SOP
● Histórico: Síndrome de Stein e Leventhal (1935): Obesidade, Amenorréia, Hirsutismo e Ovários
Policísticos.
● Definição: principal causa de anovulação crônica associada ao hiperandrogenismo, presente em 5 a 10%
das mulheres em idade reprodutiva (igual pra todas as raças). 90% tem ciclo irregular, 40% tem
infertilidade.
● Diagnóstico (Rotterdam: 2 de 3): Ovários Micropolicísticos, Hiperandrogenismo (ou hirsutismo) e Opso (>
35d), Espanio (> 45d?) ou Amenorreia (3 meses).
- OBS: excluir outras causas de hiperandrogenismo + anovulação crônica: Hiperplasia Adrenal
Congênita, Síndrome de Cushing, Hipotireoidismo, Hiperprolactinemia e Tumores Secretores de
Androgênios.
- Ovários Micropolicísticos (USG): ≥ 20 folículos subcapsulares (conto de rosário) medindo 2 a 9mm ou
aumento ovariano > 10ml (cm3) ou hipertrofia do estroma ovariano (hiperecogenicidade central).
➢ OBS: pode ser encontrado em mulheres normais (ovários multifoliculares).
● Fenótipos: A (amenorreia, hiperandrogenismo e ovários policísticos), B (amenorreia e hiperandrogenismo),
A + B = 80%
C (hiperandrogenismo e ovários policísticos) e D (amenorreia e ovários policísticos). A é o mais comum.
● Fisiopatologia: multigênica + ambiental.
- Compartimento Ovariano: a enzima Citocromo P450 C17 gera hiperandrogenismo (produção
ovariana), que: inibe o FSH (folículos não vão amadurecer), altera os pulsos de GnRH, aumenta os
receptores de LH na teca ovariana (produção de androgênios). Além disso, vai ser liberado III?GF1
(inibe o fsh, reduzindo a ação da aromatase ovariana, que converteria androgênios em estrógeno: ou
seja, acumula-se mais androgênio), Inibina B (produzida pelo folículo atrésico, inibe o FSH). No fim,
fica LH > FSH (2:1, sobretudo no começo do ciclo).
- Compartimento Periférico: aumento da atividade da 5-alfa-redutase (folículo piloso: maior conversão
de testosterona em DHT - forma mais ativa que não pode ser convertida em estrógeno) e da
aromatase periférica (adipócito: converte o androgênio em estrógeno: atua no endométrio,
aumentando o risco de CA de endométrio) e redução da SHBG.
- Compartimento Adrenal: aumento da CYP 17 (causa adrenarca exagerada: amenorreia primária na
sop). Ocorre hiperresponsividade do S-DHEA em 50% dos casos.
- Compartimento Hipotalâmico-Hipófise: aumento da sensibilidade hipofisária pelo GnRH e aumento da
frequência e amplitude dos pulsos de LH.
- Resistência Insulínica: com a Hiperinsulinemia, a insulina o IGF1 se ligam nos receptores ovarianos da
teca, estimulando a atividade do LH (aumenta a produção de androgênio). Além disso, vai reduzir a
síntese hepática de SHBG (proteína transportadora de hormônios sexuais), deixando o androgênio
livre.
- Alterações Genéticas (Resistência Insulínica e Obesidade): Genes FTO (ativa a desoxigenase,
gerando compulsão alimentar), MC4R (fome hipotalâmica), FADS1 (converte a desaturase em
ômega-3, um ácido graxo poliinsaturado?) e cromossomo 2p16.3 (genes GTF2A1L e LHCCR:
aumentam os receptores ovarianos de LH, formando mais androgênio).
● Clínica:
- Anovulação: causa alteração no stv (70%: já que não ovula), infertilidade (30%: bloqueio do FSH) e
espessamento endometrial (Estrógeno: CA de endométrio).
- Hiperandrogenismo: acne, hirsutismo (5-alfa-redutase: pelos terminais escuros e ásperos, em
distribuição masculina, além de calvice central), oleosidade e virilização.
➢ Escala de Ferriman: acima de 7 tem hirsutismo.
- Acne: hiperqueratose (produção excessiva de sebo: obstrução dos poros) e proliferação do
propionibacterium.
- Obesidade: IMC > 27, CA > 88, HAS, DLP, RI (e intolerância à glicose), sem obesidade infantil.
- Acantose Nigricans: manchas escuras, aveludadas e salientes em áreas de flexão. 50 a 70% das
pacientes tem RI.
➢ Síndrome de HAIR-AN: hiperandrogenismo, resistência insulínica e acantose nigricans.
- Síndrome Metabólica (40%, 3/5): CA > 88, TG ≥ 150, HDL < 50, PA ≥ 130x85 e GJ ≥ 110.
● Diagnóstico (Clínico): Oligo/anovulação (oligo/amenorreia), Hiperandrogenismo (hirsutismo, acne e
oleosidade) e Ovários Policísticos (USG endovaginal).
- OBS: se não tiver hiperandrogenismo clínico, pode dosar Testosterona Livre x Testosterona Total >
200ng/ml.
- Laboratoriais: SDHEA (> 700: tumor de adrenal), TSH/T4/PRL, FSH-LH (afastar hipogonadismo), 17
Hidroxiprogesterona > 200 (hiperplasia adrenal congênita), Cortisol (urina de 24h > 90: síndrome de
cushing) e perfil glicêmico (GJ e TOTG) e lipídico (colesterol total/frações e TG).
● Tratamento Não Medicamentoso: MEV (dieta para perder 5 a 10% do peso, atividade física e psicoterapia).
● Tratamento Medicamentoso:
- Suprimir Produção Androgênica: ACO (progesterona antiandrogênica: drospirenona, acetato de
ciproterona, clormadinona, dienogeste e nomegestrol) para reduzir o LH, aumentar a síntese de
SHBG, regularizar o ciclo e proteger o endométrio.
➢ OBS: Mirena vai regularizar o ciclo e proteger o endométrio, mas não trata a SOP. Implanon
também não trata a SOP.
➢ Hirsutismo: Espironolactona (antagonista do receptor de androgênio e inibidor da
5-alfa-redutase), Inibidor da 5-alfa-redutase (finasterida), eflornitina (creme) ou laser.
- Restaurar Função Ovulatória (Fertilidade): Citrato de Clomifeno (50 - 150mg/dia: 2° melhor, ocupa os
receptores hipofisários de FSH para que, quando o estrógeno/androgênio forem tentar bloquear o
FSH, não consigam: ou seja, o FSH consegue sair e maturar o folículo), Tamoxifeno (20mg) ou
Letrozol (2,5mg: inibe a aromatase periférica, restaurando o ciclo menstrual, sendo o melhor para
infertilidade). Monitorar com USG, máximo 6 meses (3° ao 7° dia, 2cp de cada, para maturar o
folículo), pode associar metformina. Quando maturar o folículo (2cm no USG), faz injeção de HCG que
atua como LH (promove a ovulação). Taxa de ovulação 73% e gravidez 36%. Efeito antiestrogênico no
muco cervical e endométrio.
➢ Pct Virgem de Tratamento com Anovulação: faz 6 meses de ACO e Anti-Insulínico para
diminuir a função androgênica. Depois disso, vê se ela tá ovulando normalmente.
➢ Fármacos Adjuvantes na Indução da Ovulação:
➔ Inositol: melhora dos perfis hormonais e da RI em obesas com SOP. Usar junto com
ácido fólico.
➔ N-Acetilcisteína: melhoria significativa da taxa de ovulação.
➔ Vitamina D: pq a deficiência de 25-hidroxivitamina D é prevalente na SOP.
- Regularizar os Ciclos Menstruais e Proteger o Endométrio: ACO Contínuo (desogestrel 75mg: não é
muito antiandrogênico), Progesterona (AMP do 14 ou 24d do ciclo: também tem efeito
antiandrogênico) ou DIU de Levonorgestrel. Pode usar também drospirenona isolada (protege o
endométrio e trata a SOP).
- Reduzir os Riscos de DCV e DM2: