Exame Mental: Avaliação e Interpretação
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Dados gerais
Nome do paciente
Gênero
No. de expediente
Data de nascimento
Serviço
Cama
Nota de evolução
Nota de primeira vez Medicina Conductual
Género Masculino Feminino
Idade
Diagnóstico médico
Residente Originário
Religião
Estado Civil
Escolaridade
Ocupação
Inclui dados de exploração mental, bem como todas as características
observáveis.
É realizado enquanto a conversa com o paciente acontece, ao observar
distintos aspectos tanto verbais como não verbais.
O exame mental é do momento da entrevista e saber em que condições
está.
Redação:
Vai do geral ao particular, ou seja, do que é diretamente observável até o
que mediante a entrevista se identifica.
Conductual: consiste em observar o discurso e a conduta enquanto se fala com
o paciente.
Cognitivo: se relaciona com o que o paciente pensa (ou do que fala a
avaliação).
Avalia-se o grau de lucidez ou o compromisso quantitativo de consciência,
especialmente no que diz respeito à dificuldade em acordar e responder diante de
estímulos externos.
Lucidez: estado de plena alerta. corresponde à pessoa capaz de manter uma
conversa.
Sonolência: o paciente parece estar dormindo, mas ao chamá-lo ele abre os olhos.
mira al examinador, responde preguntas y luego sigue durmiendo.
Obnubilação: Já é necessário tocar ou agitar o paciente, ele abre os olhos, olha para
examinador, mas responde lentamente e está um pouco desorientado. Não mostra
interesse pelo meio ambiente.
Sopor: as respostas variáveis são lentas, ou mesmo, ausentes. Não tem
consciência de si mesmo nem do ambiente. eu me cansar ganso
Coma.
Busca apreciar se a pessoa é capaz de entender perguntas, responder
perguntas de forma pertinente (relacionada, concernente, pertencente) entender
texto escrito, escrever uma ideia, nomear objetos que mostram, fornecer
dados.
É a avaliação da fala do paciente durante a entrevista, inclui a
espontaneidade das verbalizações, padrões de entonação, volume da voz,
defeitos em verbalizações, afasias, contidas do pensamento por meio do
linguagem.
É claro, fácil de seguir e lógico. É compreensível, com uma estrutura adequada.
gramatical. A incoerência observada pode indicar mania, hipomania, psicose,
esquizofrenia, delírio ou demência.
Congruente: congruência com a realidade do indivíduo, as observações próprias
e as de um observador devem ser compatíveis
Disgregado: Falta de continuidade no sentido da orientação, linguagem
fracionado, fragmentado.
Respostas erradas: respostas inadequadas ou inadequadas às perguntas
formuladas.
Rebuscado: busca parecer originais se acompanham de modais exagerados.
Pedante: tem a intenção de mostrar superioridade, discurso arrogante,
pretensioso, arrogante.
Amanerado: falta de naturalidade, espontaneidade, infantilismo, nega seus
características pessoais.
Impositivo: se comunica através de ordens e mandatos para infundir temor ou
ganhar respeito.
Sumiso: é passivo, observa-se frágil e sem autoridade, caracteriza-se por medo e
aceitação de ideias externas.
Verborreico: a velocidade é alta e é fornecida uma grande quantidade de
informação em períodos de tempo curtos.
A alteração principal do exame mental em alguns pacientes está na
estruturação do pensamento, em seu conteúdo, em uma falha na percepção ou
interpretação que faz do meio ambiente.
Esses levam a distintas alterações da consciência, como são os estados
confusionais, os delírios e as psicoses. Pode-se incluir as distorções cognitivas.
Avalia-se o discurso assumindo que através deste pode-se valorizar o
pensamento.
Defeitos de associação
Identificar se há discurso espontâneo e favorecer que seja o mais possível.
Fuga de ideias: sucessão de múltiplas associações de modo que o pensamento
"salta" de uma ideia para outra. Geralmente, perde-se o fio da pergunta original.
Tangencialidade: a resposta parece alheia à pergunta formulada.
Pobreza do discurso: redução notável em relação à quantidade de discurso
espontâneo, a menos que se lhe instigue, não diz nada por períodos prolongados.
Otros: Bloqueo de pensamiento, Descarrilamiento, Aliteración, Ecolalia,
Neologismo, perseveração.
Velocidade e ritmo anormais
Pressão para falar: latência reduzida da resposta.
Latência aumentada da resposta: breve e lenta.
Fala circunstancial: muitos dados irrelevantes.
Fala distraída: atenção da fala que se desvia para estímulos irrelevantes
para a conversa.
Conteúdo de pensamento
Confusão: não é capaz de julgar corretamente sua situação e apresenta
desorientação no tempo e no espaço, é incapaz de reconhecer pessoas e
objetos que lhe deveriam ser familiares, não se concentra e sua memória falha.
Psicose: a pessoa apresenta uma desorganização profunda do julgamento crítico e de
sua relação com a realidade. Isso está associado a transtornos de personalidade e de
pensamento. A pessoa pode ter ideias delirantes e alucinações.
Delírios: é uma crença fixa e falsa que a cultura e educação do paciente não
podem explicar. Outras pessoas da mesma cultura consideram a ideia
evidentemente falsa. Considera-se delírio quando o paciente sustenta uma
explicação evidentemente falsa e se reconhece que posso estar errado. Não
se classifica como delírio. (Mortes, Grandeza, Culpa, Má saúde ou mudanças
corporais
Pobreza, Autorreferência, Transmissão do pensamento, Controle do
pensamento).
Tipos de alteraciones sensoperceptuales
Ilusões: distorções de uma imagem real, não corresponde ao objetivo é que
evocou.
Despersonalização e desrealização: sentimentos extremos de desarraigo de um
mesmo que o dos outros, sensação de desconhecimento ou estranheza de si mesmo e
do ambiente.
Alucinações: são a presença de algumas sensações sem objeto ou estímulo que
as evoque, podem ser auditivas, visuais, olfativas ou cinestésicas.
Memória
É a capacidade de recordar (acontecimentos recentes ou mais antigos) e de
reter nova informação.
Memória de fatos remotos: resultado de experiências; para investigá-las se
pergunta sobre aniversário, fatos nacionais memoráveis, em relação à família
onde estudou onde trabalhou, etc.
Memória de fatos recentes ou mediatos: permite reter informações novas
construindo memórias; pergunta-se sobre acontecimentos que ocorreram no dia ou
do dia anterior (seria adequado retificar os fatos).
Memória imediata: refere-se à recordação de informações que acabaram de ser recebidas
tem capacidade limitada em torno de 7 +/- 2 elementos e no tempo também é
limitado.
Memórias conservadas / diminuídas
A memória conservada em… não assim em… encontra-se diminuída
Funções cognitivas superiores
Pensamento concreto: tem como âmbito de incidência a situação particular,
coloca em jogo objetos reais, ou imediatamente representados, se situa no
presente imediato, pode classificar e fazer séries, mas não sintetizar nem fazer
enunciados que expressam hipóteses. Não pode generalizar as coisas para outros
contextos, situações).
Pensamento abstrato: é alterado em situações em que a consciência e a
concentração está comprometida. Reflete a capacidade de formular conceitos e
generalizar. Aqui pode incluir-se a impressão do nível de inteligência. Pode
generalizar a outras situações.
Estado de ânimo e afeto
À medida que se convence com o paciente, analisa-se o conteúdo de suas
observações e se aprecia sua linguagem não falada através de seus gestos seu
apresentação, entre outros.)
Se identificam aspectos de sua personalidade, seu estado de ânimo (referido) e afeto
(observado) nem sempre são coerentes entre si.
Através deste processo, pode-se plantar, por exemplo, se o paciente estiver
angustiado ou depressivo.
Coerência entre afeto e o diagnóstico (eutímico - sem diagnóstico aparente).
Estado de espírito
Estado emocional, é como a pessoa refere sentir-se (subjetivo).
Afectou
É objetivo que descreve a comunicação das emoções através da
expressão facial, tom de voz e movimentos corporais. É como a pessoa
parece sentir-se.
Eutímico: adequado ao contexto, “normal”, sem alteração.
Disfórico: ânimo desagradável, mal-estar excessivo, a pessoa se refere de mal
humor (não é necessário ser exagerado).
Ansioso: a pessoa está predisposta a que ocorra algo negativo, excessivamente
preocupada.
Hipotímico: deprimido/triste. Ânimo diminuído com excessiva tristeza.
Eufórico: ânimo elevado com excessiva alegria.
Expansivo: ânimo com tendência à desinibição, alegria desproporcional.
Irritável: a pessoa tende facilmente à ira e se encontra vulnerável a qualquer coisa.
situação ou comentário.
Anedônico: não há interesse nas atividades habituais.
Labil: aplica à pessoa que é mutável, pouco firme em suas decisões ou
ações.
Introspecção e julgamento
Às vezes é considerado como consciência da doença.
Julgamento
Capacidade para decidir sobre um curso de ação apropriado na realização de metas
realistas.
Pode-se estabelecer como resultado da entrevista.
Complementos ao exame mental
Nocão vs consciência
Noção: conhecimento da doença pelo nome ou por algum atributo básico,
no entanto, o paciente desconhece as implicações do tratamento ou
consequências.
Consciência aceitação do rótulo doença, sobre percepção de
importância e necessidade de tratamento efeitos do mesmo, identificação dos
sintomas atribuídos de benefícios ou cooperação ao tratamento.
Estilo de enfrentamento
Esforços cognitivos e comportamentais, constantes, mutáveis, desenvolvidos pelo
indivíduo para controlar, reduzi-lo, minimizar as demandas específicas externas
y/o internas, valorizadas como estressantes, assim como o conflito entre elas.
Recursos de enfrentamento
positivas ou de esperança; técnicas de solução de problemas e habilidades
sociais.
Propriedades do ambiente: apoio social e recursos materiais.
Estilo de enfrentamento: predisposições gerais que levam a pessoa a
pensar e agir de forma mais ou menos estável entre diferentes situações.
Estratégia de enfrentamento
Ações concretas que são realizadas mudam de acordo com a avaliação
da situação e dos recursos.
Estilos e estratégias
A) Centradas no problema: manipula ou altera o problema, controla a fonte
de estresse.
Busca por apoio social
Busca de Centradas
B) Centrada na emoção: regulou as emoções estressantes associadas a
solução.
Autocontrole: controle dos sentimentos.
Distanciamento: distrair-se para não pensar no problema.
Reavaliação positiva: avaliar a problemática de maneira positiva.
Autoinculpação: culpar a si mesmo.
Escape e evitação: evitar o problema, não quer saber.
Locus de controle
Envolve a representação subjetiva das próprias habilidades para controlar e
modificar fatos importantes da vida.
Expectativas de controle de reforço, evitativo ao mesmo tempo punição e
experiências negativas.
Locus de controle interno: se percebe que o acontecimento é contingente com seu
conduta ou suas próprias características.
Locus de controle externo: quando um reforço é percebido como seguindo alguma
ação pessoal, mas não sendo inteiramente contingente com ela, é tipicamente
percebida em nossa cultura, como o resultado da sorte ou do que os outros fazem.
Apoio social
Presença ou ausência relativa de recursos de apoio psicológico provenientes de
outras pessoas significativas.
Tipos:
Avaliativo: ajuda a tomar decisões.
Instrumental: pode-se incluir econômico, apoio com tarefas.
Emocional: com quem conta os problemas e o que sente.
Informativo: quem lhe fornece informações ou pode ajudá-lo a encontrá-las.
Análise
Apresentação da impressão diagnóstica ou diagnóstico (com análise funcional ou
critérios do DSM). Também é possível adicionar dados de instrumentos e comportamentos
problemas relevantes.
A: IDX: Transtorno adaptativo com humor depressivo. (DSM)
Déficit de habilidades sociais e assertivas que afetam o cumprimento
terapêutico. (AF)
A: Se identifica pensamentos catastróficos em relação aos seus filhos e a estadia
hospitalar que fortalece a presença de pneu e sentimentos de desespero.
(AF)
A: A depressão foi avaliada através do BDI, encontrando manifestações leves da
mesma; se identifica choro contínuo verbalizações de inutilidade.
Em caso de não ter certeza:
A. Para o DX diferencial
(Impressão Diagnóstica) IDX: A descartar pd.___ vs pd.___ (Diagnóstico Provável)
[Link] o DX: I (Quando só temos uma opção mas não estamos certos)
Dx: Pd.______
Quando não têm ideias ou estão à espera de algum dado médico ou informação
adicional
DX Aplazado (Nem todos podem ficar nessa condição e quando se tiver
a informação se modifica recabando informações na segunda sessão
Quando o paciente não tem nada:
Sem transtorno psicológico aparente (deve ser coerente com as informações anteriores)
Plano
Incluem as ações realizadas nessa sessão, assim como
recomendações/sugestões para as próximas sessões.
Estabelecem-se componentes de relação, Psicoeducação do modelo ABC e debate
de pensamentos. Foi atribuída como tarefa a identificação de pensamentos
catastróficos e a geração de pensamentos alternativos. Em 2 dias será verificado
a avaliação. (são exercícios ou componentes é difícil implementar a técnica
como tal).
Adicionais ao Plano
O que foi realizado (avaliação, intervenção, monitoramento)
Somente para intervenção e monitoramento
- Para que ____ Objetivo e mediante que (técnicas e passos específicos de a
técnica).
Que resultados se obtiveram e qual é o plano a seguir. (EVA, ERA, escalas)
- Tarefas, acompanhamentos em quanto tempo, consulta aberta etc.
- Aqui se colocam as interconsultas ou encaminhamentos pertinentes, também se
notifica a médicos tratantes e como se pede o apoio deles ou se diz
trabalhar em conjunto para um objetivo determinado.