MOTIVO DO ATENDIMENTO
Paciente:
Queixa Principal (ou motivo principal da consulta) e História da Queixa Principal Descrever e
ordenar no tempo os fatos relacionados ao(s) problema(s) do paciente;
- Início, desenvolvimento dos sintomas, reações aos sintomas:
Acontecimentos Relevantes Relacionados ao Início do Transtorno:
- Na família, no trabalho, nas condições financeiras, na vida amorosa, perdas, pressões.
Rede de Apoio Social: com quem tem podido contar, para quem se sente importante, rede de
amigos, vida social, ambiente de trabalho, grupo religioso:
AVALIAÇÃO
Exame neurológico (lembrar que as assimetrias são aspectos muito relevantes: assimetria da
força muscular nos membros, dos reflexos miotáticos profundos e da sensibilidade, marcha,
parkinsonismo, movimentos involuntários e tiques.):
Exame Psíquico (Exame do Estado Mental Atual) Aspecto geral: verificar aspectos do cuidado
pessoal, higiene, trajes, postura, mímica, atitude global (atitude calma, tensa, ansiosa, hostil,
desconfiada, assustada, beligerante, apática, desinibida, indiferente, etc.)
Nível de consciência: normal, obnubilação leve, torpor. Histórico de estados dissociativos.
Orientação: alopsíquica (quanto ao tempo – dia da semana, do mês, mês do ano, ano – e
quanto ao espaço – cidade em que estamos, bairro, distância da residência ao hospital) e
autopsíquica (quanto a si mesmo – nome, quem é o pai e a mãe, profissão, amigos, etc.).
Expectativas de recuperação e promoção da saúde: inclui crenças, concepções e expectativas
específicas em relação aos tipos de tratamento e seus resultados, bem como aspirações sobre o
estado de saúde e qualidade de vida no futuro próximo. Motivação para o tratamento,
temores em relação à dependência ou efeito colateral dos medicamentos. Avaliar a possível
adesão ao tratamento:
Situação conjugal:
( ) solteiro; ( ) casado/amasiado; ( ) viúvo; ( ) separado/divorciado (há quanto tempo:
________________
Cor da pele: ( ) branca; ( ) parda; ( ) negra; ( ) de origem oriental.
Profissão:
Ocupação: ( ) do lar; ( ) sem ocupação; ( ) bicos/trabalho ocasional; ( ) ocupação
regular/constante; ( ) aposentado: (Se aposentado, motivo: ( ) por doença; ( ) por idade); ( )
fastado por doença (aposentado/afastado há quanto tempo: _________)
Escolaridade: , anos de escolaridade com sucesso: ______________.
Com que pessoas reside atualmente:
Religião: Prática religiosa: ( ) não pratica; ( ) sim, pratica (quantas vezes vai ao culto por mês:
). A sra.(sr.). tem fé/religiosidade?: ( ) nada; ( ) pouca; ( ) média; ( ) muita.
Reza/ora: ( ) não; ( ) sim (frequentemente: ; raramente: )
Nível socioeconômico:
O paciente e/ou a família tem:
1. casa própria: ( ) não, ( ) sim; n° cômodos: .
2. tem carro próprio: ( ) não, ( ) sim;
3. computador: ( ) não, ( ) sim;
4. empregada doméstica: ( ) não, ( ) sim
Telefone: ( ) não, ( ) sim (n°: )
Renda familiar: Renda per capita:
Outros antecedentes psiquiátricos/emocionais relevantes:
Antecedentes Familiares de Problemas Psiquiátricos
Em familiares consanguíneos: ( ) algum transtorno não característico; ( ) transtornos
esquizofrênicos/esquizofreniformes; ( ) mania/maniatiforme; ( ) depressão; ( ) alcoolismo, ( )
retardo mental; ( ) outros (qual: ) Caso positivo, descrever:
Em familiares não consanguíneos: ( ) algum transtorno não característico; ( ) transtornos
esquizofrênicos/esquizofreniformes; ( ) mania/maniatiforme; ( ) depressão; ( ) alcoolismo, ( )
retardo mental; ( ) outros: Caso positivo, descrever:
_________________________________________________________________
Descrever o Perfil de Relacionamentos Familiares:
Descrever o pai do paciente:
Descrever a mãe do paciente:
Descrever o cônjuge do paciente:
Descrever o perfil da família:
HISTÓRIA CLÍNICA
História de vida (Dados relevantes apenas:
a) problemas na gestação e/ou parto:
b) infância, desenvolvimento escolar,
c) adolescência,
d) desenvolvimento profissional,
e) casamento,
f) filhos,
g) trabalho, adultice e velhice
Antecedentes Pessoais: Problemas e Doenças Físicas
a. Diabetes: () não, ( ) sim. b. Hipertensão arterial: () não, ( ) sim. [Link]: () não, ( ) sim
d. Crise convulsiva: ( ) não, ( ) sim. e. Arritmias cardíacas: () não, ( ) sim
f. Lombalgia: ( ) não, ( ) sim. g. Dores articulares: ( ) não, ( ) sim. h. TPM: ( ) não, ( ) sim
i. Cefaleias: ( ) não, () sim. j. Reações a medicamentos: ( ) não, ( ) sim (a quais:
_______________). k. Aids: ( ) não, ( ) sim. l. Hepatite: ( ) não, ( ) sim
(qual:_______________________) ( ) Outros = Caso tenha algum outro antecedente positivo,
ou reações a medicamentos, descrever:
Problemas Psiquiátricos e Emocionais Internações psiquiátricas anteriores: ( ) nunca, (X) sim
(quantas: ); uso de psicofármacos: ( ) nunca, () sim (quais: ) Tratamentos psicológicos
(psicoterapia ou outros) anteriores: ( ) nunca, () sim Qual/Quando-ano:
Tentativa de suicídio anterior: ( ) nunca, ( ) sim (quantas: ) Como foi:
Uso de Substâncias e Dependências (Como é o seu uso de bebidas alcoólicas, dias da semana
em que usa, quantidade, se já teve sintomas de abstinência. Já usou maconha ou
cocaína/crack alguma vez? E outras substâncias? Benzodiazepínicos? Relatar o uso no último
ano, no último mês e nos últimos dias:
Paciente fuma? ( ) não, ( ) sim (caso sim, quantos cigarros por dia: ______). Deseja parar de
fumar? ( ) não, ( ) sim
Café: ( ) não toma, ( ) só de manhã, ( ) mais vezes ao dia (quantas xícaras de café por dia:
____), à noite: ( ) não, ( ) sim X.
PLANO
Tratamento: Planejamento
Indicado psicoterapia: ( ) não, (x) sim
Indico grupo: ( ) não, () sim Quais?
Orientação ao paciente e familiares (descrever):