Diabetes Mellitus Gestacional
10.1 Introdução
● Definição: Intolerância a carboidratos de gravidade variável diagnosticada na
gestação.
● Dois tipos de hiperglicemia:
○ DMDG – Diabetes mellitus diagnosticado na gestação (diabetes prévio).
○ DMG – Diabetes mellitus gestacional.
● Prevalência: No Brasil, ~18% das gestantes do SUS preenchem critérios de DMG.
● Fatores de risco principais:
Obesidade, idade > 25 anos, história familiar/pessoal de DM, gestação múltipla,
hipertensão, dislipidemia, tabagismo, sedentarismo, macrossomia prévia, óbito fetal
sem causa aparente.
● Fisiopatologia:
○ Gestação normal → hormônios placentários diabetogênicos ↑ (lactogênio
placentário, progesterona, cortisol, prolactina) → aumento da resistência
insulínica.
○ A partir da 24ª semana, se o pâncreas não aumenta a produção de insulina
→ hiperglicemia materna.
● Riscos da hiperglicemia:
Eleva morbidade materna e perinatal, com repercussões de curto, médio e longo
prazo para mãe e filho.
Quadro – Repercussões
● Mãe: aborto espontâneo, pré-eclâmpsia, hipertensão gestacional, polidrâmnio,
infecção urinária, parto prematuro, cesárea, hemorragia pós-parto, risco futuro de
DM tipo 2, doença cardiovascular e alterações no metabolismo de glicose/lipídios.
● Feto/Neonato: crescimento excessivo, distócia de ombros, lesão de plexo braquial,
hipóxia, óbito fetal, hipoglicemia neonatal, icterícia, policitemia, trombose,
prematuridade, distúrbio respiratório, óbito neonatal.
● Longo prazo (filho): maior risco de sobrepeso, obesidade, DM tipo 2 e doenças
cardiovasculares.
10.2 Diagnóstico
● Investigação: no início da gestação e entre 24–28 semanas.
● Rastreamento: universal, independentemente de fatores de risco.
● 1ª consulta:
○ Glicemia de jejum (GJ):
■ ≥126 mg/dL → DMDG (diabetes prévio).
■ 92–125 mg/dL → DMG.
● Se GJ < 92 mg/dL:
Fazer TOTG 75 g entre 24–28 semanas (medir jejum, 1h e 2h).
○ Critérios DMG:
■ Jejum ≥ 92 mg/dL
■ 1h ≥ 180 mg/dL
■ 2h ≥ 153 mg/dL
(basta 1 valor alterado).
○ GJ ≥ 126 mg/dL ou 2h ≥ 200 mg/dL → diabetes prévio.
● Recursos limitados: repetir GJ na 24–28 semanas com mesmos valores de corte.
10.3 Tratamento
● Objetivos: manter normoglicemia, evitar cetose, garantir ganho de peso adequado,
desenvolvimento fetal e prevenir desfechos adversos.
● Início: imediato após diagnóstico.
● Envolvimento familiar: discutir riscos e benefícios para melhorar adesão.
10.4 Controle glicêmico
● Metas:
○ Jejum < 95 mg/dL
○ 1h pós-prandial < 140 mg/dL
○ 2h pós-prandial < 120 mg/dL
● Método: automonitorização com glicosímetro (SUS fornece insumos).
● Frequência:
○ Sem fármacos: perfil 3x/semana (jejum + pós-café, pós-almoço, pós-jantar).
○ Com insulina: preferencialmente diário.
○ DM1 ou DM2: incluir pré-prandiais.
● Contar tempo das pós-prandiais a partir do início da refeição.
10.5 Medidas não farmacológicas
● Primeira linha: dieta + exercício.
~70% controlam glicemia só com essas medidas.
● Orientação nutricional:
○ Individualizar por IMC, idade, atividade física, condição clínica,
socioeconômica e cultural.
○ Dieta equilibrada com macro e micronutrientes; priorizar alimentos in
natura/minimamente processados.
○ Distribuição de macronutrientes:
■ 40–55% carboidratos
■ 15–20% proteínas
■ 30–40% lipídios
○ Incluir cereais, legumes, verduras, frutas, leites e derivados, carnes/ovos,
óleos vegetais.
○ Estimular sementes (linhaça, chia, girassol, gergelim) e oleaginosas
(castanhas, nozes).
○ Açúcar → substituir por edulcorantes (máx. 6 sachês ou 15 gotas/dia).
○ Ceia noturna: 25 g carboidratos + proteína/lipídio (previne hipoglicemia em
insulinodependentes).
● Exercício:
○ Incentivar início ou manutenção se não houver contraindicação.
○ Caminhada moderada 5+ dias/semana, 30–40 min.
10.6 Tratamento farmacológico
● Primeira escolha: Insulina (segura na gestação).
Indicada quando medidas não farmacológicas não atingem metas (≥ 30% das
glicemias alteradas).
● Insulinas mais utilizadas no DMG/DMDG:
○ NPH (ação intermediária) – controle de jejum e pré-prandial.
○ Regular (ação rápida) – controle pós-prandial.
○ Análogos ultrarrápidos (asparte, lispro) – indicados em casos de hipoglicemia
persistente/difícil controle.
○ Análogo prolongado detemir – seguro em DM tipo 1, mas não avaliado no
DMG.
● Esquemas de aplicação:
○ Dose inicial: 0,5 UI/kg/dia, fracionada (ex.: 2/3 manhã, 1/3 à noite) ou 4
aplicações (rápida nas refeições + NPH à noite).
○ Ajustes de dose conforme perfil glicêmico, avaliados a cada 15 dias até 30ª
semana, e semanalmente após.
● Antidiabéticos orais:
○ Não liberados rotineiramente (falta de evidências de segurança a longo
prazo).
○ Metformina pode ser usada em casos muito específicos: difícil acesso à
insulina, incapacidade de aplicação, estresse com insulina, altas doses (>100
UI/dia) sem controle.
○ Uso deve ser discutido com paciente/família e registrado em prontuário com
termo de consentimento.
10.7 Cuidados obstétricos pré-natais
● Foco principal:
○ Crescimento fetal (principalmente excessivo).
○ Oxigenação intrauterina.
○ Momento adequado do parto.
● Ultrassonografia precoce: confirmar idade gestacional e avaliar morfologia fetal.
● Risco no DMG: crescimento fetal excessivo (GIG ≥ P90 ou peso > 4.000 g) →
aumenta risco de trauma de parto, hipoglicemia neonatal, distúrbios respiratórios.
● Causas: excesso de glicose materna → aumento da insulina fetal → crescimento
exagerado.
● US obstétrica: avaliar crescimento a partir de 24–28 semanas; usar circunferência
abdominal como parâmetro mais sensível.
● Avaliação do bem-estar fetal: indicada no DMG tratado com insulina ou mal
controlado; iniciar 32ª semana, 1–2x/semana.
● Método mais comum: perfil biofísico fetal simplificado (cardiotocografia de repouso +
líquido amniótico).
● Doppler de artéria umbilical: só em casos com risco de insuficiência placentária.
10.8 Cuidados obstétricos no momento do parto
● Decisão do momento: equilibrar riscos do parto tardio (natimorto, trauma por
macrossomia) e indução precoce (prematuridade, cesárea).
● Indicação de parto:
○ DMG bem controlado sem fármacos → não induzir antes de 39 semanas;
pode aguardar até 40 6/7 semanas com monitoramento.
○ DMG em tratamento farmacológico → parto entre 39 0/7 e 39 6/7 semanas.
○ DMG mal controlado → parto a partir de 37 semanas.
10.9 Controle glicêmico no parto
● Meta intraparto: glicemia entre 100–120 mg/dL.
● Condutas:
○ Se < 70 mg/dL → infusão contínua de glicose (5% a 10%).
○ Se ≥ 120 mg/dL → insulina regular rápida SC.
● Intraparto espontâneo: infusão glicose 5% (125 mg/h), monitorar glicemia 1–2h.
● Cesárea programada: jejum ≥ 8h, administrar ½ ou ⅓ da dose de NPH, glicemia a
cada 2h, infusão glicose 5% (125 mg/h).
● Indução do parto: seguir esquema da cesárea para insulina e glicose.
● Pós-parto: suspender medicação na maioria dos casos; monitorar glicemia por
24–72h se hiperglicemia persistir.
● Reavaliação pós-parto: 6–8 semanas com TOTG 75 g.
○ DM: jejum ≥ 126 mg/dL ou 2h ≥ 200 mg/dL → iniciar tratamento.
○ Normal: orientar prevenção de DM tipo 2 e manutenção de hábitos
saudáveis.
RESUMO
Seção Conteúdo-chave
Definição (10.1) Intolerância a carboidratos de gravidade variável
diagnosticada na gestação. Inclui: DMDG (diabetes
prévio detectado na gestação) e DMG (início na
gestação).
Prevalência ~18% das gestantes do SUS atendem critérios.
Fatores de risco Obesidade, idade > 25 anos, histórico familiar/pessoal
de DM, gestação múltipla, HAS, dislipidemia,
tabagismo, sedentarismo, macrossomia prévia, óbito
fetal inexplicado.
Fisiopatologia Hormônios placentários (lactogênio placentário,
progesterona, cortisol, prolactina) → resistência
insulínica ↑ (24ª semana) → se pâncreas não compensa
→ hiperglicemia.
Complicações maternas Curto prazo: aborto, pré-eclâmpsia, polidrâmnio, parto
prematuro, cesárea, infecção urinária/pós-parto. Longo
prazo: DM tipo 2, doença cardiovascular, obesidade.
Complicações fetais/neonatais Curto prazo: macrossomia, distócia de ombros,
hipoglicemia, icterícia, policitemia, óbito fetal/neonatal.
Longo prazo: obesidade, resistência insulínica, DM tipo
2.
Tópico Pontos-chave
Diagnóstico - Rastreamento universal.1ª consulta:• GJ ≥ 126 mg/dL
→ DMDG (diabetes prévio)• 92–125 mg/dL → DMG• < 92
mg/dL → TOTG 75 g (24–28 sem.).Critérios TOTG
(DMG):• Jejum ≥ 92 mg/dL• 1h ≥ 180 mg/dL• 2h ≥ 153
mg/dL (1 valor alterado confirma)• GJ ≥ 126 mg/dL ou 2h
≥ 200 mg/dL → diabetes pré[Link] falta de TOTG: repetir
GJ 24–28 sem.
Tratamento (geral) - Objetivo: normoglicemia, evitar cetose, ganho de peso
adequado, desenvolvimento fetal normal, prevenir
complicações.- Início imediato após diagnóstico.-
Envolver família para adesão.
Controle glicêmico - Metas: Jejum < 95 mg/dL; 1h < 140 mg/dL; 2h < 120
mg/dL.- Automonitorização com glicosímetro (SUS
fornece insumos).- Sem fármacos: 3x/semana, 4
pontos/dia.- Com insulina: diariamente.- DM1/DM2:
incluir pré-prandiais.
Medidas não farmacológicas - Nutrição:• 40–55% carboidratos, 15–20% proteínas,
30–40% lipídios.• Alimentos in natura/minimamente
processados.• Fracionar refeições, incluir fibras e
oleaginosas.• Ceia noturna para insulinodependentes
(25 g carboidrato + proteína/lipídio).• Edulcorantes
liberados (máx. 6 sachês/dia).- Exercício: caminhada
moderada, 30–40 min, ≥ 5 dias/semana, se sem
contraindicação.
Tratamento farmacológico - Primeira escolha: insulina (NPH, Regular; análogos
ultrarrápidos asparte/lispro; detemir seguro no DM1).-
Dose inicial: 0,5 UI/kg/dia, fracionada.- Ajuste de dose a
cada 15 dias até 30ª semana; semanalmente depois.-
Antidiabéticos orais não indicados; metformina só em
casos especiais com termo de consentimento.
Cuidados pré-natais - Monitorar crescimento fetal (risco GIG/macrossomia).-
US precoce (idade gestacional/morfologia).-
Circunferência abdominal = melhor parâmetro.-
Bem-estar fetal (DMG com insulina/mal controlado):
iniciar 32ª semana, 1–2x/semana.- Doppler só se risco
de insuficiência placentária.
Cuidados no parto - DMG bem controlado sem fármacos: ≥ 39 semanas
(pode até 40 6/7 sem.).- DMG com fármacos: 39 0/7 a 39
6/7 sem.- DMG mal controlado: ≥ 37 semanas.- Via de
parto definida por indicação obstétrica.
Controle glicêmico no parto - Meta: 100–120 mg/dL.- < 70 mg/dL → infusão glicose
5–10%.- ≥ 120 mg/dL → insulina regular rápida SC.-
Pós-parto: suspender insulina na maioria, monitorar
24–72h se hiperglicemia.- Reavaliação 6–8 semanas
com TOTG 75 g.- Orientar prevenção de DM tipo 2 se
resultado normal.