Capítulo 24

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

Capítulo 24 - TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR (TEP)

CAPÍTULO 24
Palavras-chave

Tromboembolismo Pulmonar; Trombose

Venosa Profunda; Estase Venosa.

Palavras-chave
Tromboembolismo Pulmonar; Trombose
Venosa Profunda; Estase Venosa.

TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR (TEP)

PEDRO ANTONIO LEMES CAGNANI ALVES¹

FRANCISCO DA COSTA ARAÚJO NETO²
IASMIM MATZEMBACHER FERNANDES¹
LUIZ FERNANDO MORAES PEREIRA¹
1. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, PUC – MG campus Poços de Caldas, MG.
2. Faculdade de Medicina de Barbacena, FUNJOB, Barbacena - MG.

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

INTRODUÇÃO Dessa forma, o principal fator de risco para o

aparecimento de TEP é a presença de TVP. No
O Tromboembolismo Pulmonar (TEP) é um entanto, outras condições que predispõem estase
processo decorrente de uma Trombose Venosa sanguínea, hipercoagulabilidade e lesões
Profunda (TVP). Ele ocorre devido a um endoteliais podem predispor a ocorrência de
trombo, que ao se desprender da parede do vaso, TEP (LICHA et al, 2019).
interrompe o fluxo sanguíneo, podendo ser de Dessa forma, existem diversos fatores de
maneira parcial ou total, da artéria pulmonar e risco para a ocorrência de TEP, como: traumas
seus ramos, causando a estase venosa (SILVA graves, cirurgias, fraturas de membros
et al., 2021). inferiores, substituição de articulações, lesões
O TEP, depois do infarto do miocárdio e de membros inferiores, gravidez, uso de pílulas
acidente vascular cerebral, se classifica como a contraceptivas, reposição hormonal e doenças
terceira síndrome cardiovascular aguda mais cardiopulmonares crônicas. A presença de
frequente. A incidência de TEP e de sua malignidades também é um importante fator que
mortalidade aumenta de maneira exponencial predispõe a ocorrência de TEP, com variação na
com a idade na medida em que a população estratificação de risco a depender do tipo de
mundial envelhece (KONSTANTINIDES; câncer (cânceres pulmonares, cerebrais,
MEYER, 2020). gástricos e hematológicos predispõem maior
A TEP pode apresentar um amplo espectro risco) (ESC, 2020).
de manifestações clínicas, podendo ser Ademais, existem fatores genéticos que
características clássicas, como dor no peito aumentam o risco de TEP, como o Fator 5 de
pleurítica ou falta de ar, ou menos característica, Leiden, a resistência à proteína C ativada,
como exemplo falta de ar que iniciou de maneira mutação do gene 20210 da protrombina (fator
insidiosa ao longo da semana ou síncope 2), deficiência de proteína S (ESSIEN, RALI,
(HOWARD, 2019). MATHAI, 2019).
O diagnóstico de TEP permanece prati-
camente inalterado nos últimos 10 anos, sendo a EPIDEMIOLOGIA
tomografia computadorizada (TC) e angiografia
pulmonar (AP), as principais ferramentas. Os No Brasil, estima-se que a prevalência de
médicos devem ter uma suspeita alta em relação TEP esteja entre 3,9 e 16,6%. Entre os anos de
à TEP em pacientes com potenciais sintomas 2015 e 2019, o país registrou 42411 casos de
cardiopulmonares, pois a falta ou atraso de TEP, predominantemente registrados na região
diagnóstico no caso de TEP pode ser grave. O Sudeste (54,7%), sucedida pela região Sul
diagnóstico e manejo da TEP tem se tornado (23,1%), Nordeste (12,8%), Centro Oeste
altamente protocolizados, mas ainda existem (7,5%) e Norte (1,6%) (BRASIL, 2020)
variáveis nas tomadas de decisão, por isso a Apesar de o Nordeste ser a terceira região
importância de um médico experiente em número de pacientes internados,
(HOWARD, 2019). compreende a primeira em letalidade com
23,38% dos óbitos registrados por TEP no país,
ETIOLOGIA ou seja, aproximadamente 1 a cada 4 internados
por TEP no Nordeste morrem (BRASIL, 2020).
A principal causa de TEP é a migração de A região Norte apresenta a segunda maior
trombos venosos para os vasos pulmonares. taxa de letalidade hospitalar com 21,28% dos
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óbitos, seguida pela região Sudeste, que apesar do pulmão por causarem vasoconstrição. Além
de ser a região com maior número de internados, disso, a concentração de mediadores
está em terceiro no que tange ao número de inflamatórios na região faz com que o
óbitos, com 18,53%, Centro-Oeste 15,5% e por surfactante seja alterado, afetando o ritmo
último a região Sul com 15,33% (BRASIL, respiratório e gerando alcalose respiratória
2021) (ESSIEN; RALI; MATHAI, 2019, VYAS;
A taxa de letalidade hospitalar em homens é GOYAL, 2021).
cerca de 1,77% maior para homens em relação Devido aos dois principais mecanismos
às mulheres. Entretanto, o número de mulheres fisiopatológicos iniciais, obstrução mecânica e
internadas é maior que o número de homens. A vasoconstrição, teremos um aumento da pós-
taxa de letalidade hospitalar total gira em torno carga do Ventrículo Direito (VD), gerando
de 18,64% (SILVA et al. 2021). aumento da tensão das suas paredes e
consequentemente aumentando a exigência
FISIOPATOLOGIA tecidual por O2. A resposta imediata gerará
então um aumento da resistência vascular
A fisiopatologia da TEP se dá pela obstrução pulmonar para manutenção da pressão arterial
da circulação pulmonar, por tumores, gordura, sistêmica (PAS), mas como as paredes do VD
ar, entre outros. No entanto, é mais comumente são de espessura normal, ele não é capaz de
afetada pela formação dos trombo,s que mantê-la por tempo prolongado. O tecido do VD
posteriormente embolizam e causam a inicia um processo isquêmico por injúria
obstrução (ESSIEN; RALI; MATHAI, 2019). hipoxêmica e diminui seu tempo de
A embolização da circulação pulmonar contratilidade. Com o acometimento do VD,
costuma ser mais comum em lobos inferiores, ocorre uma distensão do septo interventricular
com acometimento bilateral em múltiplos focos. para a esquerda, afetando a pré-carga do
A depender do tamanho do êmbolo, teremos Ventrículo Esquerdo (VE), gerando uma
diferentes sintomatologias. Êmbolos grandes redução do rendimento cardíaco. As
tendem a obstruir a artéria pulmonar principal, consequências posteriores são a redução da
denominado êmbolo em sela. Já êmbolos pressão arterial sistêmica, redução da perfusão
menores acometem a circulação periférica e a das coronárias do VD e podendo levar a um
complicação de infarto pulmonar acomete 1 em choque obstrutivo e morte (VYAS; GOYAL,
cada 10 pacientes (VYAS; GOYAL, 2021). 2021, HEPBURN-BROWN; DARVALL;
Em virtude da obstrução da circulação HAMMERSCHLAG, 2019).
pulmonar, ocorre uma assincronia entre os
A Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA)
mecanismos ventilatórios e de perfusão, onde os é uma possível complicação da instabilidade
mecanismos ventilatórios permanecem hemodinâmica do TEP. Os êmbolos de menores
normais, mas a taxa de fluxo pulmonar nos tamanhos que normalmente afetam a circulação
capilares decai, acarretando em hipoxemia. distal são responsáveis por criar áreas
Ademais, a obstrução também afeta a pressão hemorrágicas e o paciente pode apresentar
arterial pulmonar, fazendo-a elevar a depender hemoptise. Já a dispneia em repouso e pleurite
do tamanho da obstrução da luz da artéria (30- são sintomas comuns em ambos os
50%). Mediadores químicos como a serotonina acometimentos. A complicação do quadro
e o tromboxano A2 são liberados durante o clínico não tratado leva a comprometimento
processo e afetam a circulação de outras áreas sistêmico, apresentando alteração de estado
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mental, queda da temperatura e oligúria/anúria quando a embolia for central, e branda caso o
(KONSTANTINIDES; MEYER, 2020). acometimento seja periférico. Pacientes que já
apresentam alguma patologia pulmonar, como a
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC),
podem apresentar-se apenas com uma
As manifestações clínicas do TEP são exacerbação da dispneia já presente (ESC,
variadas e, portanto, a avaliação e diagnóstico 2020). A dor pleurítica é caracterizada devido
precisam ser rápidos e certeiros para que a ao acometimento mais periférico da embolia,
terapia correta seja iniciada, reduzindo o risco causando uma irritação da própria devido ao
de complicações. O paciente pode apresentar-se infarto isquêmico. Já em caso de embolia
desde assintomático até em choque, mas há um central, a sintomatologia pode ter característica
quadro clínico clássico de TEP no qual deve-se anginosa e é importante que o diagnóstico
sempre direcionar o raciocínio para o provável diferencial seja feito (STEIN & HENRY, 1997).
diagnóstico. A sintomatologia clássica seria
dispneia e tosse, associadas a dor torácica de DIAGNÓSTICO
caráter pleurítica (KLINE & KABRHEL,
2015). Em casos de comprometimento Os sintomas de TEP como dor no peito,
hemodinâmico severo, o paciente pode hemoptise, dispneia, tosse e síncope são pouco
apresentar síncope, e muitas vezes, a TEP pode específicos, o que dificulta o diagnóstico
ser descoberta como diagnóstico diferencial em assertivo. Dessa forma, em pacientes
pacientes que apresentaram síncope apenas hemodinamicamente estáveis, são aplicados
(PRANDONI et al., 2016). Vale destaque o fato escores que determinam a probabilidade pré-
de que a avaliação clínica sozinha possui teste de os indivíduos terem TEP, classificando-
especificidade de 50% e sensibilidade de 85% e os em baixa, intermediária ou alta probabilidade
exames complementares devem ser utilizados para TEP. Dentre os escores, há o Escore de
quando bem indicados (LUCASSEN et al., Wells, o escore simplificado de Wells e o escore
2011). revisado de Geneva (PALM, 2020).
A dispneia, assim como todos os outros Segue abaixo o Escore de Wells (Tabela
sintomas, pode ser severa ou discreta. De- 24.1), que permanece como o mais reco-
pendendo da localização anatômica do TEP a mendado pelos guidelines internacionais.
sintomatologia varia. A dispneia pode ser grave

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Tabela 24.1 Escore de Wells

ITENS PONTOS

Embolismo pulmonar ou trombose venosa profunda prévia. 1,5

Frequência Cardíaca maior que 100 bpm 1,5
Cirurgia ou imobilização dentro das últimas 4 semanas 1,5
Hemoptise 1,0
Câncer ativo, em tratamento, tratado nos últimos 6 meses ou paliativo 1,0
Sinais clínicos de trombose venosa profunda 3,0
Diagnóstico Alternativo menos provável que TEP 3,0
Fonte: Adaptado de Howard, 2019.

Pacientes com TEP improvável devem critérios enumerados acima (FREUND et al,
ser submetidos à dosagem de D-dímero e ao 2015).
escore PERC (Pulmonary Embolism Rule Em pacientes com alta probabilidade de
Out Criteria), uma vez que o D-dímero com TEP, a dosagem de D-dímero não deve ser
valores normais tem alto valor preditivo utilizada, uma vez que resultados normais
negativo para a exclusão de TEP. No en- não excluem TEP. É necessário, portanto,
tanto, caso o D-dímero seja positivo, o paci- iniciar a investigação com exames de ima-
ente deve ser submetido, na ausência de gem (ESC, 2019).
contraindicações, à Angiografia Computa- Já os pacientes com suspeita de TEP
dorizada Arterial Pulmonar, para excluir ou hemodinamicamente instáveis, devem ser
confirmar TEP. É importante, no entanto, submetidos ao exame ecocardiográfico, a fim
ressaltar que o D-dímero pode estar inespe- de se avaliar outras causas da instabilidade,
cificamente elevado em pacientes hospitali- como tamponamento pericárdico e disfunção
zadas ou grávidas, por exemplo (HOWARD, valvar e de procurar sinais de sobrecarga de
2019; PALM et al. 2020). ventrículo direito (PALM et al. 2020).
O Escore PERC é composto por oito va-
riáveis, com pontuação igual a um ponto
cada, são elas: idade menor que 50 anos, EXAMES COMPLEMENTARES
pulso menos que 100 bpm, saturação arterial
A tromboembolia pulmonar (TEP) é uma
de oxigênio maior que 94%, ausência de
doença de diagnóstico predominantemente
edema unilateral em membros inferiores,
clínico. Entretanto, os exames complemen-
ausência de hemoptise, ausência de cirurgia
tares auxiliam na confirmação, afastamento
ou internação recentes necessitando de intu-
bação oro traqueal nas últimas quatro sema- da suspeita ou nos diagnósticos diferenciais
nas, ausência de episódios prévios de embo- (SILVA et al., 2012).
lia pulmonar ou trombose venosa profunda e Entre os exames mais frequentemente
ausência de reposição de estrogênio. Para que solicitados, está os exames associados a pa-
o paciente seja classificado como PERC cientes com sintomas torácicos agudos, co-
negativo, ele necessita preencher os oito

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

mo, por exemplo, Tomografia computa- ventrículo direito, sendo, dessa maneira,
dorizada e Radiografia de tórax. Os exames bastante importante (SILVA et al., 2012).
desempenham função imprescindível na Cintilografia Pulmonar de Ventilação e
conduta do médico responsável pelo caso Perfusão: Exame que classifica em quatro
(BARRETO et al., 2011). diferentes níveis a probabilidade de o paci-
Radiografia de Tórax: Apesar de a Radi- ente apresentar quadro de TEP. No caso de o
ografia, em muitos casos, apresentar achados resultado obtido ser “alta probabilidade de
inespecíficos, torna-se importante sua TEP”, e o quadro clínico apresentarem indi-
realização para afastar suspeitas de outras cações da doença, o diagnóstico poderá ser
causas de dor torácica e dispneia. Além de feito. Da mesma forma, em casos de obtenção
útil para diagnóstico diferencial, a Radiogra- de “baixa probabilidade de TEP” como
fia pode apontar alguns indicadores de TEP, resultado, além de quadro clínico favorável,
como por exemplo, oligoemia regional, di- a TEP pode ser descartada (SILVA et al.,
latação de artérias pulmonares e, em certos 2012).
casos, o sinal de Humpton (PORTO, 2009). Angiotomografia de Tórax: Possibilita a
Gasometria Arterial: A gasometria arte- visualização do êmbolo no interior do vaso.
rial, em quadros de TEP, pode apresentar-se Além disso, torna possível a análise de outras
com valores pertencentes aos valores de estruturas torácicas, de forma que a in-
referência. Apesar disso, pode ser utilizada vestigação descarta outros possíveis diag-
em situações em que o paciente apresente nósticos com o quadro clínico apresentado
hipoxemia ou hipocapnia, auxiliando, dessa (BARRETO et al., 2011).
maneira, a alcançar o diagnóstico preciso Arteriografia Pulmonar: Raramente utili-
(PORTO, 2009). zada por ser tratar de um procedimento in-
Eletrocardiograma: Sua principal contri- vasivo e pouco acessível financeiramente,
buição é afastar a suspeita de infarto agudo além de pouco acessível no que diz respeito à
do miocárdio. Em determinados casos, pode aparelhagem necessária. Costuma ser rea-
ter resultados normais, porém, pode indicar lizada em casos nos quais os exames de
sinais de sobrecarga do coração direito, além imagem são inconclusivos (BARRETO et
de, em alguns pacientes, mostrar taquicardia al., 2011).
sinusal, que diante do quadro clínico, inspira
investigação (PORTO, 2009).
EcoDoppler de Membros Inferiores: O TRATAMENTO
exame pode evidenciar Trombose Venosa No tratamento de grande parte dos paci-
Profunda (TVP), frequente em pacientes com entes com TEP os anticoagulantes orais não
TEP. Dessa maneira, dá-se início ao antagonistas da vitamina K (NOACs) são os
tratamento (SILVA et al., 2012). favoritos, tanto em longo prazo quanto na
Ecocardiograma: Tem como principal fi- fase aguda podendo ser após um curto tempo
nalidade a detecção e classificação de paci- de introdução de heparina parental ou
entes de acordo com os parâmetros de risco. fondaparinux, ou também sem este período.
Pode, ainda, detectar trombos intracavitários, A heparina não fracionada é administrada
além de mostrar sinais de sobrecarga do com um boulos de 80 U/kg seguido por uma

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infusão em de 18 U/kg/h ou uma dosagem indicações são a contraindicação ou falha na

baseada no peso para heparina de peso mo- trombólise sistêmica, também pode ser cho-
lecular (LMWH), como enoxaparina. Na que cardiogênico que pode causar morte
abordagem em caso de TEP aguda três são os antes do efeito da trombólise sistêmica
principais componentes: suporte cardio- (KONSTANTINIDES; MEYER, 2020,
pulmonar, anticoagulação (prevenindo ex- LICHA et al., 2019).
tensão e recorrência) e reperfusão da artéria O tratamento de reperfusão primária
pulmonar (LICHA et al., 2019, KONS- (maior parte das vezes a trombólise sistê-
TANTINIDES; MEYER, 2020, ESSIEN; mica) é o tratamento de escolha, mas segundo
RALI; MATHAI, 2019). atualizações da American Heart Association
O tratamento deve ser iniciado com su- e da European Society of Cardiology a
porte cardiopulmonar com abordagens como embolectomia cirúrgica deve ser indicada
oxigênios suplementares e agentes inotrópi- quando houver: falha na trombólise,
cos. Quando não há uma boa resposta a essa instabilidade hemodinâmica,
abordagem deve se considerar iniciar medi- contraindicações para trombólise, trombo em
das alternativas mais agressivas como oxi- trânsito nas câmaras cardíacas do lado
genação por membrana extracorpórea direito, forame oval patente e nos casos em
(ECMO) ou cirurgia. A anticoagulação na que a previsão de morte do paciente antes dos
qual normalmente se usa heparina deve ser efeitos dos trombolíticos. Há durante a
iniciada no momento em que houver possi- cirurgia o risco de descompensação súbita,
bilidade de TEP, excluindo casos em que os esse risco pode ser eliminado por meio de
pacientes tenham fortes contraindicações. virilhas bilaterais preparadas para acesso
Para finalizar, a reperfusão da artéria pul- vascular rápido ou iniciando ECMO antes da
monar deve ser alcançada rapidamente, por indução. O pinçamento aórtico e a parada
meio de: trombólise sistêmica, trombólise cardioplégica são indicados somente quando
dirigida por cateter (LICHA et al., 2019). outros procedimentos cardíacos forem reali-
As abordagens terapêuticas não cirúrgi- zados. A colocação de um filtro na veia cava
cas funcionam com sucesso na maior parte inferior é um cuidado após a cirurgia, isso
dos pacientes, sendo a mais frequente a devido ao risco de TEP recorrente nos paci-
trombólise sistêmica. No entanto, isto pode entes. De acordo com a recomendação da
acarretar em preocupações como sangra- American College of Chest Physicians
mentos, desnecessária exposição sistêmica (ACCP) o filtro a ser utilizado deve ser o
do agente trombolítico. Levando em conta recuperável é ao invés dos permanentes, e
essas limitações junto com o avanço da tec- estes devem ser removidos quando não mais
nologia, se teve o desenvolvimento da trom- indicados (LICHA et al., 2019,
bólise dirigida por cateter, na qual se tem a KONSTANTINIDES; MEYER, 2020,
administração do agente trombolítico dire- ESSIEN; RALI; MATHAI, 2019).
tamente no sistema arterial pulmonar. Suas

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

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