MINISTÉRIO DA SAÚDE PROTOCOLO
FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE
Coordenação Regional de Pernambuco
REQUERIMENTO
Nome do requerente: Matrícula SIAPE
Nome da mãe:
Nome do instituidor (quando o requerente for beneficiário de pensão):
Cargo/Função: Admissão Lotação
Situação Ativo Aposentado Pensionista Requisitado Temporário
Órgão de
origem
FSESP SUCAM OUTRO Qual?
CPF Identidade Órgão expedidor Data da expedição
Título de Eleitor Zona Seção Data da emissão
Nº
Endereço Nº Complemento
Bairro Cidade Estado CEP
Telefone residencial Celular E-mail
( ) ( )
Tipo de Solicitação
1 Afastamento (93 a 95) 8 Licença gestante (207)
2 Anotação de diploma e/ou curso 9 Licença para trato interesse particular (91)
3 Auxílio-Natalidade (196) 10 Licença Prêmio – concessão (87/89)
4 Auxílio pré-escolar 11 Licença Prêmio – gozo (87/89)
5 Averbação Tempo de Serviço (100 a 103) 12 Licença Paternidade (208)
6 Certidão (esclarecer finalidade) 13 Remoção (36)
7 Horário especial (98) x 14 Outros
Observações
1. Os números entre parênteses referem-se aos artigos da Lei 8.112/90, com as alterações da Lei 9.527/99.
2. Licença Prêmio – especificar o qüinqüênio.
3. Licença para interesse particular – mencionar o prazo.
4. Outros (afastamento para curso; licença adotante; licença por afastamento do cônjuge ou companheiro (a); licença para
atividade política; capacitação; mandato classista; etc.)
5. No caso de pedido de exoneração, reconhecer firma.
Anexo os documentos necessários a solução do assunto e presto as seguintes informações complementares:
.
Recife_______ de ___________________ de________ . Ciente, encaminhe-se. Em
____/ ____/ ____
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Assinatura do requerente ____________________________________________
Assinatura e carimbo da chefia