OBESIDADE E

SÍNDROME METABÓLICA

AULA TRANSCRITA

PAULO LARA

PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE
NUTROLOGIA
PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE
NUTROLOGIA
 PARTE 01

TRANSTORNOS ALIMENTARES EM NUTROLOGIA

Olá, eu sou o doutor Paulo Lara, sou médico nutrólogo, atuo em Curitiba, em Ponta Grossa – Pa-
raná. Hoje vou apresentar para vocês uma aula sobre transtornos alimentares e psiquiátricos em
nutrologia. Vamos abordar o que para mim são as doenças mais complexas dentro da nutrologia,
e não digo complexa do ponto de vista do tratamento em si, mas sim pela dificuldade em nós mé-
dicos conseguirmos bons resultados, o que muitas vezes é frustrante e nos deixa muito triste, isso
acontece porque os transtornos alimentares são doenças psiquiátricas caracterizadas por uma re-
lação disfuncional do paciente com os alimentos e com o seu corpo, como consequência teríamos
perturbações comportamentais e relacionadas aos hábitos alimentares que irão acabar comprome-
tendo tanto a saúde física quanto a saúde mental dos pacientes e muitas vezes da família.

DSM V: MANUAL DIAGNÓSTICO E ESTATÍSTICO DE TRANSTORNOS MENTAIS

Dentro do DSM 5, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Alimentares, nós temos classi-
ficados os seguintes distúrbios:
• o transtorno de ruminação,
• o transtorno alimentar restritivo evitativo, também conhecido como TARE,
• anorexia nervosa,
• bulimia nervosa e a
• alotriofagia, também conhecida como PICA.
• Além disso, o transtorno de compulsão alimentar.

ANOREXIA
Entre todos os transtornos alimentares, a anorexia com certeza é o mais grave, e se você se você já
tratou alguém com anorexia ou se você tem alguém na família, já deve saber o motivo. Anorexia é
um dos transtornos psiquiátricos com maior índice de mortalidade justamente pelo grau extremo
de desnutrição, esses pacientes evoluem e com risco potencial de morte seja pela própria desnutri-
ção ou até mesmo por suicídio.
Anorexia nervosa é uma doença que data desde um século antes de Cristo, na qual se imagina-
va que os pacientes possuíam algum tipo de disfunção gástrica que impossibilitava a alimentação,
etiologicamente o termo anorexia vem do grego e quer dizer ausência de apetite. Foi somente em
1691, já no século XVII, que Richard Morton descreveu uma doença com características mais se-
melhantes a da que conhecemos atualmente utilizando inicialmente o termo atrofia nervosa como
denominação.

3
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

No século XIX, Painel desenvolveu um pouco mais a ideia sobre um tipo de neurose digestiva e ape-
nas em 1873 o termo anorexia nervosa foi de fato utilizado pela primeira vez. Foi William Gull quem
primeiro descreveu uma forma peculiar da doença que acometia mulheres jovens a causar emagre-
cimento extremo, mais do que isso, Gull correlacionou os sintomas a um estado mental mórbido
e não mais a qualquer disfunção gástrica transferindo a condição da doença de meramente física
para psíquica com repercussões orgânicas severas.
Na década de 1970, critérios padronizados para o diagnóstico da anorexia nervosa com base nos
distúrbios psicobiológicos e psicopatológicos começaram a ser desenvolvidos para atender tanto as
necessidades clínicas como as de pesquisa, tais critérios trazem como pontos principais:
• perda considerável de peso,
• preocupação mórbida com o risco de engordar,
• alterações na percepção corporal e
• disfunções endocrinológicas.
A exemplo da amenorreia, esses mesmos parâmetros, com exceção da amenorreia, que foi retirada
na última revista do DSM 5 são aqueles utilizados atualmente para dar diagnóstico da doença a pre-
valência da anorexia nervosa está entre 1 a 4% da população entre 13 e 24 anos de idade.
O início deste distúrbio, geralmente, começa na adolescência. E, muitas vezes, está relacionado a
algum gatilho, eu mesmo um dia presenciei várias histórias de como a anorexia começou, em uma
das minhas pacientes de 14 anos, após uma anamnese bem completa, consegui descobrir que ela
tinha em sua memória uma cena que ocorreu aos 8 anos de idade, na qual as suas companheiras
de balé disseram que a tia, professora de dança, só deixava ela dançar porque ela tinha dó dela ser
gordinha. Agora imagina essa cena na cabeça de uma criança que tenha propensão para um trans-
torno alimentar, isso ficou remoendo dentro da cabeça dela a tal ponto que com 14 anos de idade,
a mãe foi me procurar dizendo que a filha não estava mais conseguindo comer nada, muito menos
na escola onde o alimento não era preparado por ela, e aqui mais uma vez é muito complicado você
conseguir explicar para a família o que é um transtorno alimentar e fazer os pais entenderem que a
filha pode nunca mais melhorar 100%, é um desafio gigantesco.
Nesses casos, o quanto antes nós solicitarmos a avaliação conjunta de um psiquiatra especialista
em transtorno alimentar, melhor. É muito importante você como médico entender que esses pa-
cientes não comem por frescura ou porque eles querem chamar atenção, que é o que a família
acredita, mas eles não comem porque é como se houvesse uma voz, um zumbido dentro da cabeça
deles dizendo a todo momento que comida faz mal. Outro fato muito importante de nós perce-
bemos é que os casos de transtorno alimentar vêm aumentando drasticamente nos últimos anos,
principalmente por causa das mídias sociais onde nós vemos corpos perfeitos de pessoas com uma
vida relativamente perfeita e levando a um grau de insatisfação pessoal gigantesco tanto dentre
homens quanto em mulheres.
Descrita como um tipo de transtorno alimentar, anorexia nervosa é uma doença com tratamento
complexo e com alta mortalidade. Caracterizada principalmente por uma busca excessiva de per-
da de peso corporal, fruto de uma intensa distorção da imagem corporal, os critérios diagnósticos
para anorexia nervosa segundo, DSM 5 são:
1) Restrição da ingesta calórica em relação às necessidades levando a peso corporal significativa-
mente baixo quando observados parâmetros de idade, gênero, trajetória do desenvolvimento
e saúde física;

4
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

2) Medo intenso de engordar ou comportamento persistente que interfere no ganho de peso

mesmo estando já o peso significativamente baixo; e
3) Perturbação no modo como o próprio peso ou a forma corporal são vivenciados, influência
indevida do peso ou da forma corporal na auto avaliação ou ausência persistente de reconheci-
mento da gravidade do baixo peso atual corporal.
O DSM 5 subdivide ainda o transtorno em 2 subtipos:

TIPO RESTRITIVO TIPO COMPULSÃO ALIMENTAR PURGATIVA

O tipo restritivo, no qual a perda de peso é alcança- O tipo compulsão alimentar purgativa, no qual nos
da essencialmente por dietas, jejum, exercício físico últimos 3 meses o paciente se envolveu em episó-
excessivo. dios recorrentes de compulsão alimentar purgativa,
com vômitos auto induzidos ou uso indevido de la-
xantes diuréticos enemas.

O importante aqui é você não confundir anorexia subtipo compulsão alimentar purgativa com pa-
ciente que sofre de bulimia, porque o paciente que sofre de bulimia não possui as características
relacionadas ao baixo peso da anorexia, ainda anorexia nervosa é dividida em graus de gravidade:
• nos adultos a gravidade leve são nos indivíduos com IMC igual ou acima 17,
• o grau moderado nos pacientes com IMC entre 16 e 16,9,
• o grau grave nos pacientes com IMC entre 15 e 15,9 e
• o grau extremo nos pacientes com IMC abaixo de 15 para crianças e adolescentes.
A classificação é utilizada a partir dos percentis nas curvas correspondentes, hoje mais do que nun-
ca nós temos que nos atentar a mais um grande problema da definição da anorexia nervosa.
Novos conhecimentos com os dados do IMC ou percentil do IMC para adultos e crianças, adolescen-
tes respectivamente, não são estratégias de aferição isenta de erros, isso porque podem ser iden-
tificados casos em que pacientes com sobrepeso ou obesidade também adotam comportamentos
alimentares com restrição, fazendo com que percam isso de forma muito rápida e não saudável e
de igual forma acompanhados de sofrimento psíquico e grande obsessão por serem magros. Tais
casos até então não eram diagnosticados como anorexia nervosa, mas uma luz de alerta se acen-
deu para a existência da doença também nesse grupo.
O entendimento fica mais fácil quando pensamos em números, por exemplo, quando se comparam
2 pacientes que perderam 10kg em curto espaço de tempo. O primeiro paciente partindo de 50kg
e o segundo paciente partindo de 100kg, muito provavelmente, o primeiro caso vai ser investigado
como possível caso de anorexia, enquanto o segundo não, apesar de ambos terem perdido a mes-
ma quantidade de peso, através dos mesmos comportamentos alimentares desordenados e se co-
locando ao mesmo risco de dano físico por inanição, aí pode ser que você pense, “ah, mas a pessoa
quando pesa 90kg, ainda tem muito peso para perder, então não tem problema”, e aí que mora o
perigo, se você pensar assim, você não está usando um raciocínio clínico de um médico e sim o ra-
ciocínio de um leigo, além da perda de peso acelerada e da distorção da imagem corporal, o medo
intenso do ganho de peso torna o tratamento extremamente difícil.

5
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

Uma paciente minha, uma vez ela utilizou um exemplo muito legal, que eu vou compartilhar com
vocês. Ela me pediu para eu dizer alguma coisa que eu tivesse medo, eu disse que eu tinha medo
de morrer queimado, então ela me disse: “o seu medo de morrer queimado é igual ao meu medo
de ganhar peso, cada vez que você se aproxima mais daquela casa pegando fogo, mais medo você
tem, no meu caso, quanto mais perto do peso que eu tinha antes eu vou chegando, mais medo eu
tenho, é uma voz dentro da minha cabeça e eu não consigo desligar”. E para piorar, os pacientes
com transtorno alimentar, principalmente os de anorexia, muitas vezes começam a faltar nos con-
sultas, esconder de seus familiares que eles não foram, mentem em relação à sua alimentação. Eles
começam a fazer de tudo realmente para não recuperar o peso necessário, só que eles não fazem
isso por mal, lembrem da história do fogo, exatamente o que eu faria se alguém me falasse que iria
me levar para um apartamento em chamas, eu não iria, é óbvio, é claro que em um apartamento
em chamas eu iria morrer, e com o peso ideal aquele paciente pelo contrário, seria salvo mas é jus-
tamente esse medo extremo do reganho de peso um dos critérios da doença.
A complexidade do tratamento da anorexia nervosa encontra fundamento justamente no fato
de que é impossível atribuir uma única origem para a sua existência, assim as causas parecem ser
multifatoriais com alguns possíveis determinantes que podem ser verificados, tais como influência
genética, traço de personalidade, de perfeccionismo e compulsividade, transtornos de ansiedade,
história familiar de depressão e obesidade, impressão dos parceiros dos familiares e também cul-
turais em relação à aparência. Existe um perfil de jovens que parece ser muito mais suscetível à
anorexia nervosa, geralmente são os jovens inteligentes, mas com baixa autoestima e maior dificul-
dade de enfrentamento das angústias e ansiedades, presença de grande necessidade de aprovação
externa, principalmente dos pais que cobram o perfeccionismo dos seus filhos, esses traços asso-
ciados a pressões ou cobranças externas podem compor um caminho para entender que tipo de
jovem pode constituir um suposto grupo de risco.
É muito comum que o paciente com anorexia nervosa tenha também quadros de distimia ou de-
pressão associados ou não a quadros de ansiedade, o transtorno obsessivo compulsivo, o TOC, tam-
bém aparece em cerca de 40% desses pacientes, muitas vezes, com extrema rigidez em relação à
limpeza de casa, roupas, em relação a horários e aí por diante.
Como anorexia é uma doença que começa a se desenvolver em períodos de adolescência que por
si só são períodos de muitas mudanças de personalidade e também alterações hormonais, cabe a
nós profissionais, acendermos uma luz de alerta para alguns indícios das existência do quadro, por
exemplo:
• A restrição de um número crescente de grupos alimentares sem substituí-los por outros prin-
cipalmente os mais calóricos. Isso geralmente do dia para a noite, o indivíduo deixa de comer
alimentos que antes eram habituais, sobre o pretexto de que eles não gostam mais daquilo, en-
joaram de comer aquilo ou porque simplesmente eles estão procurando manter uma alimenta-
ção melhor, geralmente os pães, massas, o arroz, os doces são os primeiros a serem eliminados
da alimentação,
• Existem também alguns rituais ao se alimentar por exemplo, marcados por cortar os alimentos
em pequenos pedaços, ficar degustando como se tivesse aproveitando aquele alimento, apro-
veitando o que eles estão comendo, quando na verdade isso é uma estratégia para comer mais
devagar e mais pausadamente, como uma forma de ingerir menor quantidade de alimentos,
utilizando o tempo para alcançar a saciedade também.

6
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

• Preste bastante atenção, é claro, nas mudanças significativas de peso, não é critério diagnós-
tico que é trazido no DSM 5, mas que de início pode parecer só uma dieta hipocalórica normal
praticada por alguém que quer perder peso para parecer mais bonito.
• Um outro fator importante é você perceber a injeção muito grande de líquidos como água
com gás, refrigerante sem açúcar, chá sem açúcar que vão servir como estratégia de burlar
fome, mantendo o estômago preenchido com líquidos, aproveitando-se também do efeito ano-
rexígeno de certos estimulantes, como a cafeína.
• Outra questão importante, idas prolongadas e repetidas ao banheiro, pelo possível uso de
laxante ou diurético geralmente, esses indivíduos costumam manter as torneiras abertas ou
uma música tocando para esconder o barulho dos vômitos, da diarreia. Isso é muito impor-
tante, um pouquinho mais fácil de você perceber, se você é parente ou amigo, que são os exer-
cícios físicos excessivos, principalmente quando associados a hábitos alimentares restritivos,
geralmente são pacientes que desenvolvem um gosto por atividades aeróbicas como corridas,
longas pedaladas, natação e até mesmo triatlon, porque gasta muita caloria, muita caloria.
• Ausência de atividades que envolvam comida também é muito comum, como evitar refeições
familiares, evitar festas de amigos justamente com o objetivo de não serem observados e te-
rem a doença descoberta, começa então a existir um distanciamento social de atividades que
envolvem a alimentação.
• As refeições passam a ser feitas preferencialmente sozinhos, geralmente esse paciente até fe-
cha a porta da cozinha, mudança física como um novo corte de cabelo geralmente serve para
marcar o início de uma nova fase, essa mudança, ela serve como se fosse um rito de passagem,
uma vez que o universo da anorexia envolve uma comunidade que se retroalimenta e se for-
talece com a utilização de dicas, dessa forma mudanças físicas levam o indivíduo a ser aceito
nesse novo grupo com suas regras com os seus estímulos então preste muita atenção,
• O gosto por culinária também é uma coisa muito comum só que quando eles adentram o uni-
verso da anorexia muitos pacientes começam a desenvolver, elaborar gostos por comidas mas
para que os outros como não é aqui vai existir sempre uma desculpa de que eles não estão com
fome porque eles ficaram comendo enquanto eles cozinhavam, uma desculpa que é plausível,
mas geralmente é utilizada por quem realmente cozinha e realmente come durante o preparo
diferente do paciente com anorexia.
Uma vez entendida todas essas informações, vamos passar para a parte do tratamento, você como
médico atuante na área de nutrologia deve ficar muito atento com os seus pacientes, porque geral-
mente você será a porta de entrada de muitos pacientes com transtorno alimentar e nem sabem
que sofrem dessa doença, então fique de olho e ligue seus sinais de alerta, pratique o seu senso
clínico todos os dias. O tratamento da anorexia deve, sempre que possível, ser feito por uma equi-
pe multidisciplinar, que é a conduta considerada como padrão ouro para abordagem, claro que
muitas vezes o paciente não tem condições financeiras para bancar todos esses profissionais, então
é imperativo que ele busque auxílio pelo menos em um psiquiatra o quanto antes, nós devemos
lembrar sempre dos critérios descritos no DSM 5 associado ou qualquer outro tipo de informação
que possa dar a ideia da gravidade ou do tempo da doença, detalhes que são de extrema importân-
cia para o prognóstico, sendo assim o diagnóstico de anorexia é feito com base na história clínica
que deve sempre que possível incluir informações dos familiares, dos amigos e dos professores, são
essas pessoas que estão a volta que poderão revelar detalhes como a supervalorização da magreza,
avaliação anormal dos alimentos, a realização de exercícios compulsivos e até às vezes de purgação.

7
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

BULIMIA
Vamos falar agora um pouco sobre a próxima doença dentro do grupo dos transtornos alimentares,
essa que provavelmente é a que tem a maior prevalência dentro desse cenário, agora nós vamos
falar sobre a bulimia nervosa, uma doença que acomete principalmente mulheres entre 20 e 30
anos de idade. A bulimia é classificada como um transtorno alimentar por apresentar um compor-
tamento alimentar ou relacionado ao comer mal adaptativo, persistente que gera prejuízos para a
saúde física, mental e social do indivíduo, apesar de ser um transtorno mental, a bulimia pode cau-
sar graves consequências clínicas e físicas ao paciente pela má nutrição em relação principalmente
alguns tipos de vitaminas.
Levando em consideração que, com o tratamento multidisciplinar, muitas dessas complicações clí-
nicas e psicológicas da bulimia podem ser revertidas, compreender o manejo terapêutico da buli-
mia é essencial entre os profissionais de saúde. A grande responsabilidade na atuação dos médicos
nutrólogo e dos médicos atuantes na área de obesidade, o nutrólogo de forma imprescindível deve
compor a equipe multiprofissional que irá intervir em casos de bulimia e deve conhecer em profun-
didade as melhores práticas para o seu rastreio, a avaliação diagnóstica e definição de condutas de
tratamento para obter o melhor prognóstico é possível.
Muitas vezes, o paciente com bulimia não vai bater na sua porta e dizer, “oi, tudo bem? eu tenho
bulimia”, muitas vezes, você terá que ter o tato clínico para fazer o paciente se abrir com você a
ponto de conseguir te contar realmente o que que está acontecendo, eu digo consegui, porque
muitos desses pacientes têm vergonha do ato da purgação, sendo que por vezes nem mesmo a
própria família ou os amigos desconfiam que isso acontece na vida daquela pessoa, em relação aos
fatores de risco, o fator genético gira em torno de 55 a 60% da suscetibilidade a bulimia, porém ain-
da não conseguiram identificar quais são os genes específicos da doença.
Biologicamente, existe a hipótese de que os episódios de comer compulsivo seriam uma forma
de manejar sensações negativas causadas pela redução da atividade serotoninérgica no cérebro,
a compulsão alimentar também está relacionada com dietas restritivas, sendo que na maioria das
vezes as dietas restritivas são ponto de gatilho para ativação de grande parte dos transtornos ali-
mentares. Preste muita atenção nisso que eu acabei de falar, esse modo é importante ressaltar que
pessoas com apetite, normalmente, quando comem menos do que o necessário, tem um desejo ou
impulso de comer, isso é natural, por isso esse evento pode ser considerado um dos principais fato-
res e precipitadores mantenedores da bulimia entre os indivíduos vulneráveis.
No campo psicossocial também estão associados à bulimia alguns traumas de infância, as relações
familiares e interpessoais disfuncionais, alguns eventos estressores, por exemplo, mudanças de ci-
dade, divórcio, falecimento de um ente querido dentre outros. E a preocupação com o peso ou com
a imagem corporal como sendo o padrão perfeito sendo muitas vezes relacionado culturalmente à
beleza e ao sucesso, a bulimia, ela também atinge pacientes com baixa autoestima, com dificul-
dades emocionais e pacientes com transtorno de personalidade histriônica e borderline, além, é
claro, dos pacientes com depressão.
Existem grupos que estão particularmente em maior risco pela relação com o trabalho e a estética
como, por exemplo:
• as modelos,
• as atrizes,
• bailarinas,

8
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

• os atletas e
• os próprios nutricionistas e médicos que muitas vezes se frustram por tentar passar um trata-
mento que nem eles mesmos conseguem seguir.
Então fiquem de olho nessas profissões.
Agora nós vamos entrar em um momento importante da aula que é o diagnóstico da bulimia nervo-
sa. Hoje a bulimia é caracterizada por episódios recorrentes e frequentes de compulsão alimentar
acompanhados de comportamentos compensatórios por pelo menos um mês, só lembrando que
um episódio de compulsão alimentar é caracterizado por:
• perdas subjetivas do controle sobre alimentação,
• ingestão de alimentos muito maior ou diferente do habitual,
• sensação de ser incapaz de parar de comer ou limitar a quantidade de alimentos ingeridos
E aqui é muito importante a gente tomar cuidado, porque muitos pacientes chegam para gente fa-
lando que tem sentido compulsão alimentar, quando na verdade eles só estão comendo mais junk
food, porque eles não se alimentam corretamente, o quadro de compulsão alimentar, por exemplo,
é uma pessoa que geralmente come 2 pedaços de pizza conseguir comer uma pizza inteira, é um
evento que nem o próprio paciente acha que é capaz de conseguir, é como se o interruptor na ca-
beça daquela pessoa fosse desligado e ele perde a consciência do que ele está fazendo, como que
ele está comendo, isso é a compulsão alimentar. Já os comportamentos compensatórios são aque-
les adotados por indivíduos com bulimia com o objetivo de evitar o aumento de peso como, por
exemplo, o vômito auto induzido que está presente em cerca de 90% dos casos, o uso indevido e
exagerado de medicamentos como laxantes, diuréticos, ou hormônios tiroidianos, agentes anorexí-
genos, os enemas e é claro que nesse contexto não foram prescritos por médicos. Os jejuns prolon-
gados e os exercícios físicos exagerados também são formas de controle do peso ou os exercícios
extenuantes e aqui você mais uma vez tem que tomar cuidado para não confundir anorexia com a
bulimia nervosa.
Em relação ao diagnóstico, associação de psiquiatria Americana, através de um manual diagnóstico
e estatístico dos transtornos mentais, que hoje está na quinta edição, que é o DSM 5, propõe os
seguintes critérios diagnósticos para a bulimia nervosa:

DIAGNÓSTICO – Associação de Psiquiatria Americana (APA)

A) Episódios recorrentes de compulsão alimentar.
Episódios recorrentes de compulsão alimentar onde um episódio de compulsão alimentar é caracterizado
por um dos seguintes aspectos:
• Ingestão em um período de tempo determinado, por exemplo, dentro de cada período de 2 horas de
uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria dos indivíduos consumiria no
mesmo período sob as mesmas circunstâncias semelhantes.
• A sensação de falta de controle sobre a ingestão durante aquele episódio, por exemplo, o sentimento
de não conseguir parar de comer ou controlar o que e quanto se está ingerindo.
B) Os comportamentos compensatórios inapropriados são recorrentes a fim de impedir o ganho de peso
como vômito autoinduzido, uso indevido de laxante, diurético ou de outros medicamentos, o jejum ou
os exercícios físicos em excesso,

9
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

DIAGNÓSTICO – Associação de Psiquiatria Americana (APA)

C) Também a compulsão alimentar e os comportamentos compensatórios inapropriados ocorrem em
média no mínimo uma vez por semana durante 3 meses e
D) A autoavaliação é indevidamente influenciada pela forma e pelo peso corporal
E)e pôr fim a perturbação não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa.

E aqui é claro você vai fazer uma avaliação inicial mas sempre que possível o mais prudente é en-
caminhar o paciente para um psiquiatra, para que ele feche o diagnóstico e juntos nós possamos
traçar uma linha de tratamento, é importante para nós médicos também conseguirmos determinar
o nível de gravidade da bulimia nervosa sendo que ele é dividido da seguinte forma:
• gravidade leve com 1 a 3 episódios de comportamentos compensatórios inapropriados por
semana,
• a gravidade moderada com 4 a 7 episódios de comportamentos compensatórios inapropriados
por semana,
• a gravidade grave com 8 a 13 episódios de comportamentos compensatórios inapropriados
por semana e
• a gravidade extrema acima de 14 episódios de comportamentos compensatórios um inapro-
priados por semana.
Se você como médico quiser se aprofundar um pouco mais em relação ao diagnóstico da anorexia
nervosa e da bulimia nervosa, existe uma escala que pode ser utilizada, o teste de atitudes alimen-
tares pode ser utilizado nos seus pacientes como método de rastreio em ambos os casos. Resumi-
damente, o teste indica a presença de padrões alimentares alterados com ponto de corte em 21
pontos, como sendo provável o paciente ter algum grau de bulimia ou anorexia nervosa se acima
desse valor, eu não vou me aprofundar muito no teste, mas vocês podem encontrar facilmente na
internet, é uma escala com 26 perguntas que podem te auxiliar muito no momento do diagnóstico.
Em relação à avaliação clínica da bulimia, é fundamental realizar uma anamnese completa, in-
vestigar comorbidades clínicas e psiquiátricas associadas, exame clínico deve ser realizado e deve
checar todos os sistemas ou aparelhos, inicialmente você pode e deve investigar se esta frequente
auto indução de vômitos, em pacientes graves nos estágios iniciais do transtorno podem haver cica-
trizes, calosidades ou cicatrizes no dorso da mão, isso é chamado de sinal de Russel, é decorrente
do seu uso para induzir o vômito. Na prática, é bem difícil você se deparar com esse sinal, mas é
sempre bom você estar atento ao encontrar esse sinal, é menos comum ainda em casos crônicos,
uma vez que o paciente crônico da bulimia aprende a vomitar sem a necessidade de estimulação
das mãos, só conseguindo contrair o abdômen de forma voluntária ele já consegue vomitar, tam-
bém podem estar presentes complicações dentárias, como por exemplo a lesão do esmalte dentá-
rio, hipertrofia bilateral das parótidas, sinais de gastrite ou hérnia, anemia também por deficiência
nutricional por sangramento ou por uso de laxantes, na bolinha os distúrbios hidroeletrolíticos são
causados por vômitos, mas também por abuso de laxantes ou diuréticos e por jejuns prolongados,
podendo ocorrer normalmente desidratação, fraqueza muscular, câimbras, arritmias cardíacas e
alterações no eletrocardiograma pela hipopotassemia, por exemplo.
Conforme você vai atender nos pacientes com transtorno alimentar, você vai pegando um feeling
desse tipo de indivíduo, geralmente você consegue perceber quando ele está escondendo parte do
que realmente está acontecendo, e por isso é muito importante que você crie um vínculo de con-
fiança e empatia com os seus pacientes.

10
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

PARTE 02

Em relação aos exames laboratoriais, é importante que eles sejam solicitados para avaliar as com-
plicações da bulimia, algumas anormalidades laboratoriais. Elas podem aparecer justamente por
desequilíbrios hidroeletrolíticos produzidos pelo uso inadequado de métodos purgativos, algumas
das principais alterações que devem ser investigadas são:
• ureia aumentada, por causar desidratação;
• hipopotassemia, e se for severa, ou seja, abaixo de 2,5 MEC por litro, está indicada a hospitali-
zação, estação;
• a hipomagnesemia;
• o aumento do bicarbonato sérico, por conta dos vômitos que causam alcalose metabólica;
• hipocalcemia, hipocloremia, hipofosfatemia.
• E, por outro lado, nós podemos ter também o bicarbonato sérico diminuído por conta da aci-
dose metabólica decorrente da diarreia provocada por abuso de laxantes.
Em relação aos distúrbios endócrinos mais comumente associados, nós temos o T4 diminuído, o
estradiol sérico diminuído na mulher, e a testosterona diminuída no homem. É claro que em ou-
tros exames podem e devem também ser considerados na prática clínica como um todo, mas os
principais, que você fique atento, são esses que nós comentamos agora em relação ao tratamento,
geralmente ele é feito na modalidade ambulatorial, porém em casos graves com risco iminente de
complicações, pode ser necessária a hospitalização.
As consequências dos distúrbios hidroeletrolíticos provocados pelos sintomas compensatórios, ou
tentativas de suicídio, são exemplos de indicações para internação na bulimia, e não podem pas-
sar despercebidos. A terapia nutricional geralmente não é indicada, de início, aos pacientes com
bulimia, mas ela deve, sim, ser indicada em pacientes com perda rápida e contínua de peso. E aqui
a gente considera um valor igual ou maior de 30% do peso inicial perdido em 3 meses, ou em
qualquer caso que necessite de internação do paciente, daí, obviamente, nós vamos entrar com
o suporte nutricional, muitas vezes através da via enteral, com sonda, né, quando o paciente não
conseguir se alimentar de maneira autônoma, de acordo com as suas necessidades diárias.
O plano de alimentação precisa ter em consideração a gravidade, a evolução e as comorbidades
presentes no caso daquele paciente, o principal objetivo é diminuir os comportamentos compul-
sivos e assim estabilizar os sinais e os sintomas de gravidade da doença. A nutroterapia deve ser
planejada de acordo com as características de cada caso, mas, em geral, é que você pode até achar
estranho o valor calórico, total inicial é de 1200 a 1500 calorias por dia, que, embora seja um valor
relativamente baixo, é um valor possível de ser atingido. Então, nós, como médicos, temos que ser
realistas, não adianta você querer chegar no seu paciente com uma dieta de 2000 calorias, 3000 ca-
lorias, que além de ele não conseguir chegar nesse patamar, ele vai se frustrar, ele vai ficar irritado,
e isso pode comprometer totalmente o seu tratamento.
A reposição de vitaminas e de micronutrientes deve ser aplicada de acordo com a necessidade de
cada um, a desidratação e o desequilíbrio eletrolítico são tratados realmente com a realimenta-
ção e com a hidratação, preferencialmente de forma supervisionada pelos familiares e sempre em
conjunto, para que o paciente não se sinta pressionado, mas, por outro lado, que ele consiga uma
melhora satisfatória.

11
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

Muito importante, no paciente com bulimia, verificar a necessidade da reposição de zinco, de fer-
ro, de vitamina B12, porque geralmente esses pacientes possuem déficit dessas substâncias. Boas
práticas a serem adotadas na terapia nutrológica englobam o fracionamento das refeições em 6
vezes ao dia para aumentar a sensação de saciedade e justamente, diminuir os episódios de com-
pulsão alimentar. A introdução de vegetais crus, de frutas, de linhaça e de chia, serve para aumen-
tar os níveis de saciedade das vitaminas, o aumento das fibras insolúveis em água também ajudam
para evitar constipação intestinal. Claro que não, paciente com bulimia, você tem que evitar o uso
de produtos light, produtos diet, justamente com o objetivo de se alcançar um novo padrão ali-
mentar sem restrição calórica. É importante para o paciente uma autoavaliação diária, para que
ele compreenda que ele não está fazendo nada de errado. Na abordagem com o paciente é muito
importante você realizar essa psico educação, explicando que na primeira fase do tratamento será
trabalhada ar, educação dos comportamentos alimentares, com o consumo de alimentos variados,
em diminuição da restrição dos alimentos.
No início, é muito importante ensinar como fazer uma alimentação equilibrada e estimular a prática
de exercícios físicos de maneira equilibrada, para que o paciente não se sinta totalmente pressio-
nado. O nutrólogo deve avaliar ainda a necessidade da terapia farmacológica, sendo que antide-
pressivos, tricíclicos, ou inibidores seletivos da recaptação de serotonina, e ainda os inibidores
da monoaminoxidase, ou trazodona, são muitas vezes utilizados no início do tratamento para di-
minuir comportamentos de compulsão alimentar e, principalmente, os compensatórios, também
podendo ser utilizados para prevenção de recaídas em casos de comorbidades associadas ao trans-
torno depressivo, ou de ansiedade impulsivo obsessivo. Os inibidores de recaptação de serotonina,
como a fluoxetina, em doses mais altas, 60-80 miligramas por dia, e também a sertralina em doses
de 50 a 200 miligramas por dia, são os mais seguros e mais efetivos. Aqui, é muito importante o
tratamento com antidepressivo, ele deve durar pelo menos 9 meses, poucas vezes eles vão ter bons
resultados com um período menor de tratamento.
Na área da psicologia, a terapia cognitiva comportamental, também chamada de TCC, é interven-
ção com mais evidências de eficácia no tratamento da bulimia. Essa abordagem tem como objetivo
reestruturar crenças disfuncionais relacionadas do próprio indivíduo ao mundo, ao corpo e aos ali-
mentos, que estão relacionados diretamente à origem e a manutenção da bulimia. Os tratamentos
na área de psicologia aliados à estratégias comportamentais permitem processos de mudança de
comportamento, como de eliminação de episódios de compulsão alimentar e purgação.
Em relação ao prognóstico, nós temos números muito mais animadores do que os números da
anorexia nervosa. Nos casos de bulimia, as taxas de recuperação se aproximam de 55%, após 5
anos de tratamento, e 70% após 10 anos de tratamento, ainda assim, é importante você estar cien-
te que a bulimia nervosa tem altas taxas de mortalidade. Nos casos em que o paciente não melhora
com o tratamento, principalmente, são causas relacionadas ao suicídio. Então é muito importan-
te você estar preparado para enfrentar esse tipo de situação e solicitar o quanto antes o auxílio
de uma equipe multidisciplinar. E aqui nós fechamos as 2 principais doenças dentro do grupo dos
transtornos alimentares, mas elas vão muito além da anorexia e da bulimia. Existem ainda algumas
doenças que não são nem classificadas dentro do dsm 5, mas é muito importante que nós esteja-
mos familiarizados com elas, porque elas são doenças que vêm aumentando a cada dia mais nos
últimos anos.
Agora nós vamos falar um pouco sobre algumas doenças menos conhecidas dentro dos transtornos
alimentares, mas que também têm muita importância.

12
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

ORTOREXIA
Agora nós vamos começar falando sobre a ortorexia. A ortorexia é caracterizada por uma obsessão
por comer saudável e com certas atitudes específicas em relação ao planejamento, à compra, à pre-
paração e ao consumo de alimentos que podem levar a consequências nocivas, semelhantes aos
outros transtornos alimentares por causa das restrições adotadas.
O termo “ortorexia” vem do grego, onde “orto” significa correto, e “orex” significa apetite. Esse
termo apareceu por Bratman em 1997 pela primeira vez, para definir aqueles indivíduos preocupa-
dos com a alimentação saudável, mas que se concentram muito mais na qualidade dos alimentos,
limitando a variedade de alimentos ingeridos por meio da escusa de certos grupos, como carnes,
laticínios, gorduras, carboidratos. E como o tempo essa fixação com a pureza da dieta também leva
a deficiências nutricionais, afetando a qualidade de vida da pessoa em muitas vezes, também da-
queles que convivem com esse tipo de paciente.
A ortorexia ainda não foi reconhecida no manual de referência da associação de psiquiatria ame-
ricana, o manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais ou dsm 5, com uma entidade
autônoma, mas é uma área de crescente interesse clínico e de pesquisa. Percebam que em 1997,
quando ela foi citada pela primeira vez, nós ainda estávamos relativamente longe das mídias so-
ciais, dos padrões de beleza dos aplicativos de celular, a partir do avanço dessas novas tecnologias,
com certeza a quantidade de pessoas que sofrem de ortorexia aumentou demais, por causa, jus-
tamente, das pressões externas do meio ambiente em que nós estamos vivendo. A ortorexia pode
ser diferenciada de outros transtornos alimentares, porque o foco obsessivo está na qualidade da
comida, e não na quantidade da comida, como é visto, por exemplo, na anorexia e na bulimia ner-
vosa.
A pureza dos alimentos é de extrema importância para o paciente que sofre de ortorexia. Além
disso, a ortorexia, ela não é uma estratégia de perda de peso, ela não inclui os principais sintomas
do medo de ser obeso, nenhuma preocupação excessiva com o corpo e nem principalmente, a
percepção distorcida da imagem corporal, isso a gente não tem. A ortorexia compartilha algumas
semelhanças, principalmente com o TOC, o transtorno obsessivo compulsivo, como pensamentos
intrusivos sobre alimentação, sobre a saúde, sobre comportamentos compulsivos no modo de pre-
paro e no modo de se comer os alimentos. As obsessões observadas em indivíduos com o TOC são
percebidas como sendo egodistônicas, enquanto aquelas observadas nas pessoas com ortorexia,
elas são percebidas como egossintônicas. A obsessão com uma alimentação saudável pode levar o
indivíduo a ter seus pensamentos ocupados somente com a sua dieta, levando a interferir no fun-
cionamento psicossocial.
Existe uma outra doença que pode te confundir, curto ortorexia, que é o TARE, o transtorno alimen-
tar restritivo evitativo. No entanto, o TARE e a ortorexia têm uma diferença muito importante. No
TARE, os comportamentos alimentares anormais eles resultam de alimentos que provocam ansie-
dade, ou medo, enquanto na ortorexia, tais comportamentos alimentares ocorrem devido a preo-
cupações excessivas com a saúde. A pessoa que já teve algum transtorno alimentar no passado, ou
um comportamento alimentar transtornado na adolescência e que não se recuperou totalmente,
está muito mais suscetível a apresentar um quadro de ortorexia. E não é incomum, principalmente
no momento de você montar seu diagnóstico você perceber que aquele paciente, além da anorexia
ou da bulimia, ele possui também ortorexia, isso é muito comum. E aqui é uma parte muito impor-
tante de você procurar mais uma vez o auxílio de um psiquiatra na equipe multidisciplinar, porque,
dependendo do grau de escolaridade do paciente, dos familiares, acaba sendo uma situação extre-
mamente difícil de você conseguir fazer com que eles se entendam, o que está acontecendo.

13
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

Eu, por mais de uma vez, já ouvi alguns pais de pacientes minhas falando que isso era frescura, que
elas não comiam por falta de força de vontade, que tem tanta gente no mundo passando fome e ela
se comportando dessa maneira. Nesses casos, eu sempre oriento que você, como um profissional,
reserve um tempo para conversar em separado, com a paciente em separado, com os pais, para
que você consiga explicar a situação para ambas as partes, sem criar um ambiente de guerra dentro
do seu consultório.
Alguns estudos recentes ainda mostrando que a ortorexia tem uma prevalência muito maior em
indivíduos que optam por algumas linhas alimentares, como o vegetarianismo e o veganismo. Em
relação ao diagnóstico, ele pode ser muitas vezes tarde, porque as pessoas com um comportamen-
to ortorexia acreditam que a sua alimentação é muito saudável, e muitas vezes, até é, mas dificil-
mente essas pessoas vão se consultar no início do quadro, porque elas acham que elas estão fazen-
do uma excelente escolha dos alimentos. Já que alguns deles não, eles estão aparecendo na mídia
numa visão perfeccionista como sendo super alimentos, por exemplo. Mas, infelizmente, uma in-
formação sem embasamento científico pode orientar em forma errônea e muito prejudicial à po-
pulação. Muitas vezes alguns médicos, gurus da internet, falam bem de diversos alimentos, como
por exemplo, o óleo de coco, a banha de porco, levando as pessoas a acreditar nessas informações
que não tem embasamento científico. Pior ainda é quando essas pessoas acabam acreditando nos
blogueiros e nos entusiastas alimentares, porque eles têm um poder de persuasão muito grande,
fazendo com que tudo o que eles fazem pareça que seja uma verdade absoluta.
O ortorexo pode procurar ajuda e geralmente é o que acontece quando ele está com um transtorno
maisgrave, como uma depressão, uma anemia ou o déficit de alguma vitamina. E aí, você já pode
notar alguns traços de personalidade obsessiva compulsiva em alguns pacientes que você trata na
tua prática clínica. Isso pode variar muito de pessoa para pessoa, mas eu lembro muito bem de um
paciente que só conseguia comer uma cenoura se ele cortasse a cenoura em uma direção determi-
nada, depois que ele lavasse a cenoura de uma maneira específica, que só ele sabia fazer, conforme
o próprio relato dele. Então aqui a gente tem um paradoxo, o paradoxo do paciente com caracterís-
ticas ortorexia, é acreditar que a sua dieta é extremamente saudável, quando na verdade ele está
colocando a sua saúde em risco pelos métodos alimentares nada tradicionais.
A preocupação excessiva com a alimentação saudável observada na ortorexia pode servir de gatilho
para outras doenças, como principalmente, anorexia nervosa. Psicologicamente, os indivíduos or-
toréxicos, são perfeccionistas, e eles experimentam uma frustração enorme quando as suas práti-
cas relacionadas à comida são interrompidas. Do ponto de vista nutrológico, a ortorexia pode levar
uma espécie de desnutrição oculta, quando a restrição alimentar leva a carências nutricionais de
micronutrientes, como por exemplo, a deficiência de ferro em anemia.
Esses pacientes também podem desenvolver osteopenia e osteoporose por causa da falta de cál-
cio do grupo dos laticínios. E aqui é bem comum, nós temos informações falsas na internet, fa-
lando mal sobre o leite, sobre o uso de hormônios na vaca, quando na realidade, os estudos, ter
diretrizes mais recentes de nutrologia indicam que o leite é, sim, um alimento excelente.
Eu lembro muito bem de um desses médicos aí esses gurus da internet falando que a única espécie
animal que continua tomando leite, depois de velhas são os seres humanos. Eu acho engraçado
porque, nós, seres humanos, também somos a única espécie que mexe no celular, que vai à acade-
mia, que toma antibiótico quando está com infecção, então pode perceber como muita gente tenta
demonizar certos tipos de alimentos com comparações extremamente fora de contexto, justamen-
te porque eles são mestres em neurolinguística e eles conseguem te convencer disso daí.

14
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

E como em todas as casas de transtornos alimentares, o diagnóstico da ortorexia, ele é realiza-

do através da realização de uma história clínica completa, procurando entender de maneira global
todo o contexto de vida daquele paciente. Na anamnese alimentar, geralmente nós observamos
restrições de alimentos sem a substituição adequada por alguma outra que sopra aquelas vitami-
nas, o exame físico pela avaliação antropométrica pode diagnosticar o baixo peso, ou a desnutrição,
e os resultados de exames laboratoriais podem observar deficiências ou insuficiências de vários
nutrientes.
Por fim, é necessário realizar o diagnóstico diferencial com outros transtornos alimentares e avaliar
também a presença de comorbidades psiquiátricas, como transtorno obsessivo compulsivo e a de-
pressão. Em relação ao tratamento, hoje ainda não existe nenhuma droga de escolha, até porque a
ortorexia ainda não foi classificada dentro do dsm 5, mas de qualquer maneira, nossa meta é ten-
tar reduzir ao máximo a obsessão dos pacientes por esses padrões alimentares doentios, isso fica
muito mais fácil quando nós contamos com uma equipe multidisciplinar contendo nutricionistas,
psiquiátricas e psicólogos, mas é claro que isso tudo é muito caro.

VIGOREXIA – DISMORFIA MUSCULAR

E agora, por fim, mas não menos importante, eu vou apresentar para vocês uma última doença que
vem crescendo demais no meio médico, essa provavelmente é a doença com que você mais vai se
deparar nos seus próximos anos quando o assunto é transtorno alimentar, e que se você não tivesse
tido essa aula ou não tivesse prestado atenção, com certeza você poderia deixar passar batido esse
diagnóstico. Agora nós vamos falar sobre a vigorexia na bem conhecida como dismorfia muscular.

VIGOREXIA
A vigorexia é um transtorno psiquiátrico caracterizado pela preocupação extrema com a ideia de que o
seu corpo não é suficientemente musculoso e forte como ele deveria ser.

Indivíduos com vigorexia, eles percebem assim, mesmo pequenos e fracos, mesmo que eles pare-
çam normais ou muito musculosos, como consequência, os indivíduos com dismorfia muscular, eles
se envolvem em comportamentos que visam alcançar o físico muscular desejado. Esses comporta-
mentos são compulsivos, eles são compostos por exercícios excessivos para hipertrofia muscular
e com uma dieta muito rígida na alimentação hiper proteica. O uso de alimentos de suplementos
alimentares é muito comum também a inclusão do uso de esteroides anabolizantes como conse-
quências deletérias a nível físico e psicológico, a médio e longo prazo. A vigorexia foi descrita pela
primeira vez por Pope e colaboradores em 1993 analisando uma mostra de fisiculturistas.
Nesse primeiro momento, a doença foi classificada como anorexia nervosa reversa por causa da
sua semelhança com os transtornos alimentares e com a distorção da imagem corporal. Nesse estu-
do, eles demonstraram que 4 em cada 9 fisiculturistas tinham dismorfia muscular, e eles desenvol-
veram o transtorno somente depois que eles começaram a utilizar anabolizantes, o que indica que
essas drogas facilitam, em muitos casos, a distorção da imagem corporal. E o pior, esses mesmos
indivíduos que utilizaram hormônios anabolizantes eles se mostravam com um quadro mais grave
da doença. No ano 2000, o mesmo Pope e os colaboradores, começaram a utilizar o termo comple-
xo de adônis, em referência ao Deus grego da beleza. Em 2013. A dismorfia muscular foi incluída no
dsm 5 como um subtipo de transtorno dismórfico corporal.

15
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

Hoje em dia, a mídia tem um papel muito importante, induzir a insatisfação corporal, porque todos
os dias nós estamos cercados de imagens de homens e mulheres com corpos esculturais estampa-
dos em várias redes sociais. É muito comum o padrão de corpo perfeito para o homem ter aquele
corpo musculoso e o padrão perfeito, para a mulher ser aquela mulher extremamente magra e de-
finida. O apelo para o consumo de suplementos para melhorar a aparência e a performance pode
agir como porta de entrada para o mundo dos hormônios anabolizantes, que são vistos por muitos
como um acelerador do processo de ganho de massa muscular.
Vários estudos demonstraram que o uso abusivo de anabolizante em forma crônica tem, sim,
efeitos psicológicos, como:
• depressão,
• ansiedade,
• transtorno de agressividade,
• psicose,
• suicídio e
• outros transtornos alimentares também.
Os estudos demonstram também que são os homens e mulheres praticantes de fisiculturismo os
que têm maior risco potencial para desenvolver a dismorfia muscular, a idade média de início da
vigorexia gira em torno de 19-20 anos de idade. Existe ainda uma demonstração por parte dos es-
tudos, que é uma prevalência de pacientes com transtornos alimentares que desenvolvem dismor-
fia muscular. Caso você encontre um paciente em que você suspende de vigorexia, você pode estar
utilizando o inventário de transtorno dismórfico muscular ou a escala de satisfação com a aparência
muscular que avalia desde o uso de substâncias anabólicas, como também a satisfação muscular e
a dependência do exercício físico.
Alguns estudos recentes vêm demonstrando que os pacientes que sofrem de dismorfia muscular,
eles tendem a mudar completamente sua dieta, buscando padrões de dietas hiper proteicas com
baixo teor de carboidratos e de lipídios e com o uso e abuso de suplementos como a albumina, cre-
atina, aminoácidos de cadeia ramificada, o BCAA, entre outros. No mundo dos pacientes vigoréxi-
cos, existe um padrão alimentar conhecido como a dieta dos alimentos brancos, que são alimentos
ricos em proteínas e carboidratos, como por exemplo:
• o frango;
• peixe;
• macarrão sem molho;
• a clara do ovo;
• a batata;
• a banana.
Alguns fisiculturistas, por incrível que pareça, eles chegam a consumir até 10.000 calorias por dia,
na fase que eles costumam chamar de bulking, nós sabemos também que, para conseguir utilizar
tamanha quantidade de calorias, é muito comum que eles comecem a utilizar insulina, um efeito
anabólico em hipoglicemiante e outros medicamentos também para estimular a digestão.

16
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

Nos dias antes do campeonato também é muito comum que os praticantes de fisiculturismo, ele
eles parem de comer sal e comecem a tomar laxantes, diuréticos, cerca de 8 a 10 litros de água por
dia e até mesmo frequenta sauna para expelir o máximo de líquido do corpo, a fim de que a pele
fique mais grudado no musculo. Alguns anos atrás, nós tivemos uma reportagem de um rapaz de
menos de 20 anos que faleceu dentro de uma sauna em um motel enquanto ele fazia uma prepara-
ção com o seu treinador.
Falando assim, pode até parecer uma cena meio engraçada, o cara vai no motel para se desidra-
tar com o treinador, mas é real esse tipo de indivíduo, ele acaba perdendo totalmente a noção da
realidade em busca de um físico que eles acreditam ser perfeito, e para piorar ainda mais, alguns
estudos demonstram que os pacientes com dismorfia muscular eles tendem a não consultar profis-
sionais médicos para acompanhar seus exames laboratoriais nem nutricionistas para acompanhar
a sua dieta justamente porque eles sabem que a grande maioria dos profissionais sérios eles não
vão ser a favor desse tipo de atitude. É muito comum os pacientes com dismorfia muscular, eles
utilizarem anabolizantes e desenvolverem diversos problemas de saúde, como hipertensão arterial,
arritmia cardíaca, hipertrofia de ventrículo esquerdo, que pode inclusive levar à morte fulminante
por infarto Agudo do miocárdio e é o que a gente muitas vezes vê por aí na mídia. Infelizmente, não
é dentro da medicina nós ainda tratamos o uso de anabolizantes como um assunto tabu, quando na
realidade ele já está no nosso meio. Hoje é qualquer academia que você vai, existem diversas pes-
soas usando anabolizante e, do meu ponto de vista, se o profissional médico soubesse um pouco
sobre o assunto, ele poderia ajudar muito mais na relação médico paciente.
Muitas vezes, o indivíduo ele não vai se consultar justamente porque ele sabe que ele vai ser jul-
gado pelo médico e por saber que muitas vezes o médico não tem a menor ideia de cada tipo de
hormônio, anabolizante que está sendo utilizado. Para detectar pacientes com vigorexia além das
2 escalas que eu já passei para vocês, nós também devemos prestar bastante atenção em alguns
tipos de pacientes que vão com certeza, chegar na sua clínica. Geralmente são homens aí entre 18,
35 anos de idade, hoje em dia, também é muito comum as mulheres, mas são indivíduos que, por
melhor que já sejam o seu, o seu físico, eles acabam se sentindo inferiorizados, bem comum alguns
argumentos de tipo a hoje eu vou me pesar, mas eu acabei comendo um pouco mais do que eu
devia nesse final de semana. Você olha assim, você acha aquilo meio estranho. São pessoas que
praticam exercícios de maneira obsessiva, gastando boa parte do seu orçamento em suplementa-
ção em hormônios, são indivíduos também que seguem dietas extremamente hiper proteicas, que
eles acreditam que apenas a ser um modelo de alimentação é correto, são pessoas também que
utilizam medicamentos, anabolizantes e suplementos por conta própria ou por indicação de algum
amigo ou do famoso coach. Hoje em dia, são indivíduos que deixam de participar de festas ou de
eventos justamente porque eles sabem que eles vão ter uma pressão social para tomar bebida al-
coólica, para comer alguma coisa que não está no seu plano nutricional.
Geralmente essas pessoas, elas não se interessam por atividades ou relacionamentos que possam
interferir no seu propósito de estar cada dia mais musculosos. É muito comum que essas pessoas,
elas fiquem constantemente se olhando no espelho, geralmente forçando o tríceps, algo do tipo,
então, se você tem algum espelho na tua clínica, fica de olho, porque você vai ver que esse tipo de
paciente ele não tira o olho do corpo dele. Então já é um sinal de alerta aí para você também. En-
tão, assim, na prática, o paciente com dismorfismo muscular é muito fácil de você identificar, geral-
mente vai ser um paciente muito mais musculoso que os outros pacientes que costumam aparecer
na sua clínica e muitas vezes ele está infeliz com o seu corpo, buscando uma solução rápida para
ganhos extraordinários de massa muscular, sem se importar de fato com a sua saúde.

17
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

Não existe ainda um tratamento medicamentoso para a vigorexia, mas o primeiro passo é identi-
ficar o problema e se o segundo passo é conseguir fazer o indivíduo perceber a sua doença. Nem
sempre é fácil, principalmente se ele desconfiar que você está falando sobre um assunto que você
não tem propriedade. Aqui, na vigorexia o tratamento, auxiliado pelo psicólogo, é muito importan-
te a gente fazer o paciente, perceber que ele precisa de ajuda, mas não para ganhar músculo e sim
para cuidar da sua saúde.
E com isso, nós fechamos essa aula de transtornos alimentares e nutrologia mostrando para vocês
que é de extrema importância vocês estarem atentos para os diversos tipos de pacientes e os diver-
sos tipos de transtorno alimentar que podem aparecer no seu consultório.
Eu sou doutor Paulo Lara, sou médico nutrólogo. Fiquem com Deus e um grande abraço!

18
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

PARTE 03

O PAPEL DO NUTRÓLOGO E MEDICAMENTOS

QUE DIFICULTAM NO EMAGRECIMENTO

Olá! Eu sou Doutor Paulo Lara, sou médico nutrólogo, e hoje nós vamos conversar sobre alguns
medicamentos que dificultam o emagrecimento e sobre o papel do nutrólogo no emagrecimento.
O médico nutrólogo vai atuar como meio de campo, entre várias outras especialidades médicas.
É muito comum no nosso consultório nós recebermos pacientes que já estão fazendo outros tipos
de tratamento, como por exemplo, tratamento com cardiologista, com ginecologista, e psiquiatra.
A grande questão é que muitos dos medicamentos utilizados por outras classes médicas podem in-
terferir no peso do paciente e como esse não é o foco principal dos outros profissionais, muitas ve-
zes nós vamos acabar encontrando fármacos que estão dificultando o processo de emagrecimento.
Nesse momento, nós vamos ter que pesar literalmente na balança qual é a prioridade, se é o grau
de obesidade do paciente ou se é outra condição base como, por exemplo, a depressão; e, claro,
nós temos que tentar encontrar o meio termo, ou seja, o medicamento, por exemplo, que não es-
teja associado ao ganho de peso, mas que também trate as outras condições clínicas do paciente;
essa é a nossa principal função.
O que é importante nós entendermos, é que na maioria das vezes o ganho de peso é multifatorial,
ele não é apenas decorrente do uso do fármaco em si, no caso dos pacientes psiquiátricos. Nós
teremos tanto pacientes utilizando apenas um único tipo de medicamento, mas também é muito
comum que apareça um pacientes poli medicados e com diferentes graus de doenças, o que pode
dificultar um pouco nossa vida quando o foco é o emagrecimento. Dentro desses pacientes, ainda,
nós temos os casos dos que utilizam o mesmo medicamento várias vezes ao dia, como por exem-
plo, um paciente que usa o Paroxetina 20 MG três vezes ao dia, ou temos ainda casos de pacientes
que vão utilizar medicamentos de classes diferentes, como por exemplo, os pacientes, com esqui-
zofrenia, com bipolaridade, onde nós podemos ter o uso de 10 mg de Olanzapina uma vez ao dia,
Oxi carbamazepina 300 mg duas vezes ao dia, Diazepam três vezes ao dia, e assim por diante.
Então, em ambos os casos, o paciente está poli medicado, sendo um tipo de medicamento, ou vá-
rias vezes ao dia, ou sendo vários tipos de medicamentos várias vezes ao dia. Nesses casos, é muito
comum paciente ter uma vida não tão agitada, ele tem preferências por ficar isolado, por ficar em
casa, ele não quer fazer exercícios físicos, não é aquele tipo de paciente que você vai ver dando
prioridade para exercícios físicos e dietas, com certeza.
Então é muito importante, nós, como nutrólogos, avaliaremos os hábitos de vida desse pacien-
te, porque é muito frequente essa queixa de que ele começou a tomar um determinado tipo de
medicamento e ele acabou ganhando peso. Aqui, na área da psiquiatria, nós temos os medica-
mentos que tenham ganho de peso de maneira direta, que muitas vezes nós optamos justamente
nos pacientes com transtornos alimentares, como anorexia, para que eles ganhem peso. Nesses
casos, dois medicamentos que estão diretamente relacionados com grande peso de forma direta é
a Paroxetina, um antidepressivo inibidor seletivo da recaptação de serotonina, e a Olanzapina, que
por definição é um antipsicótico utilizado no tratamento da esquizofrenia, mas que comumente
vamos ver sendo utilizado em paciente com polaridade no estágio da depressão, ou até mesmo em
pacientes que sofrem de insônia.

19
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

Por outro lado, existem os medicamentos que estão ligados de maneira indireta ao ganho de peso,
como os benzodiazepínicos que hoje são muito utilizados nos pacientes com altos graus de ansie-
dade.
Mas o que acontece nesses casos?
Os pacientes acabam ficando com grau de relaxamento muscular tão grande e um grau de sonolên-
cia residual, que podem entrar em um estado basal, e nesses casos o paciente perde totalmente a
vontade e o foco para a realização de exercícios físicos. Por isso, é muito importante quando o pa-
ciente for se consultar com você, que você consiga coletar a melhor anamnese possível, tente per-
guntar quanto ele pesava antes do início dos medicamentos, quanto de peso ele ganhou, se houve
alguma mudança significativa na sua alimentação, os seus períodos de exercício físico, antes e de-
pois do início do tratamento psiquiátrico; justamente para você trabalhar de maneira conjunta com
o psiquiatra e preste bem atenção aqui no que eu falei , eu vou até repetir, nós vamos trabalhar de
maneira conjunta com o psiquiatra, não é para você chegar retirando o medicamento do seu pa-
ciente, falando que ele vai engordar, porque isso, além de ser antiético, pode prejudicar demais a
saúde do paciente e a linha de tratamento do nosso colega médico de outra especialidade.
O outro fator muito importante de ser levado em conta nesses casos, é que, além do medicamen-
to utilizado, a própria doença de base do paciente pode dificultar sua perda de peso, como por
exemplo, a esquizofrenia e a depressão. Você geralmente não vai ver um paciente com esquizo-
frenia ou depressão profunda, indo cinco vezes por semana na academia; da depressão atípica em
especial, nós temos uma condição chamada paralisia de chumbo, na qual paciente relata um nível
de cansaço tão grande e alguns tipos de dores musculares que ele sente dificuldade até de levantar
da cama quando ele acorda, tamanho o grau de exposição. Então você imagine como isso pode vir a
prejudicar o tratamento de perda de peso, é de maneira indireta, mas você, como profissional, tem
que estar ciente dessa relação.
Outra questão muito importante que acontece também é que, nos casos de depressão atípica, é
muito comum paciente ter aumento do apetite e aumento das necessidades de alimentos hiper-
calóricos gordurosos e com muito açúcar, isso pode ter relação com o aumento da liberação de
alguns neurotransmissores, como a dopamina e a serotonina, e a sensação momentânea de bem-
-estar causada por esses alimentos. A esquizofrenia também é uma condição na qual nós vamos
ter uma diminuição da disposição do paciente, principalmente relacionada ao ato de se exercitar.
Paciente com esquizofrenia só quer ficar na dele, ele quer ficar em casa, sem muito contato. Ge-
ralmente, academia é um lugar barulhento, cheio de gente, então, não que seja impossível para o
paciente com esquizofrenia ir à academia, mas com certeza ele terá uma dificuldade muito grande
nisso daí. Nesse momento, nós como profissionais médicos, temos a obrigação de buscar uma aju-
da em meio a familiares e amigos, para tentar descobrir uma atividade física que cause, nem que
seja um mínimo de prazer nesse paciente, uma caminhada, uma bicicleta, um skate, qualquer coisa
que ajude ele a gastar um pouco de energia, dessa energia que ele vem acumulando e que vai vi-
rando gordura.
Além das condições de base, existem também alguns medicamentos na área da psiquiatria que
vão aumentar o apetite um paciente de maneira direta, como por exemplo, o Valproato de sódio,
que é um anticonvulsivante utilizado também nos quadros de bipolaridade e agressividade; e a pró-
pria Mirtazapina, que é um antidepressivo muito utilizado em casos associados à insônia. Nesses
pacientes, é muito importante, também, nós avaliarmos a relação da família com a doença, é muito
comum haver certo grau de proteção em relação aos exercícios físicos, do tipo:

20
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

“Ah! Ele tem depressão, coitado, deixa ele ficar no canto dele”, “Ah! Ele tem esquizofrenia, melhor
ele não sair de casa, pode dar problema”, e com isso o paciente vai ficando cada vez mais acomoda-
do no canto dele, com um gasto energético cada vez menor, com uma ingestão alimentar cada vez
maior. E é claro que, no final das contas, esse excesso de calorias vai inevitavelmente virar gordura,
então nós, como médicos, como nutrólogos, temos sempre que frisar a importância dos exercícios
físicos, tanto para o paciente quanto para a família. Pode ser que em um primeiro momento não
faça diferença, que em um segundo momento, não faça diferença, mas aí entra aquele famoso dita-
do: “água mole em pedra dura, tanto bate até que fura”. É nossa obrigação tentar fazer os pacientes
evoluírem, dentro da condição de cada, mas sempre evoluir.
Se o paciente não faz nada de exercício, ele começa a praticar uma caminhada que seja uma vez
na semana, ainda assim é muito melhor para ele do que não fazer nada, então em vez com isso ele
começa a sentir o prazer da liberação das endorfinas causadas pela prática regular dos exercícios,
de maneira direta, isso vai nos ajudar no tratamento e na perda de peso, mesmo que sendo um tra-
balho de formiguinha. Outra alternativa muito importante é conversar com o psiquiatra desse pa-
ciente, para tentarmos encontrar outras alternativas, substituição medicamentosa, que não tenha
tanta relação com ganho de peso.
Um exemplo, muito comum é a troca da Paroxetina pela Fluoxetina em doses 60mg, além de ajudar
nas questões de depressão e ansiedade, nessa dose mais alta, também é uma das alternativas para
o tratamento da compulsão alimentar. E, mais uma vez, aqui, eu vou frisar: você não vai mexer no
tratamento do psiquiatra, você vai orientar o paciente e vai conversar com o médico psiquiatra, a
fim de, juntos, nós tentarmos encontrar o melhor tratamento para o paciente, de maneira global. E,
por fim, uma outra alternativa muito importante a ser adotada é a indicação de tratamentos não-
-medicamentosos:
• uma psicoterapia;
• o yoga;
• grupos de apoio;
• E mais recentemente, até a avaliação do uso de canabidiol em alguns pacientes.
Hoje nós já sabemos que é vindo do canabinoide, é uma via direta relacionada ao comer por prazer,
mas ainda não temos o uso desse tipo de medicamento e nenhuma diretriz. Talvez, nos próximos
anos, com o advento de novos estudos, nós consigamos ter melhores informações a respeito desse
fármaco natural. Eu, na minha prática clínica, costumo utilizar para alguns pacientes, tem obtido
bons resultados, mas como eu disse, como ele não está em uma diretriz, nós não vamos nos apro-
fundar nesse tema, por enquanto.

Como nós, nutrólogos, vamos conduzir uma conduta no paciente obeso com quadros psiquiátrico?
Nós vamos começar com básico, uma anamnese, uma avaliação nutrológica completa;
O exame físico;
Exame psíquico, buscando particularidades de como se encontra o paciente no momento da consulta, até
mesmo para a gente poder relatar ao psiquiatra;
Os exames laboratoriais de rotina, incluindo as funções hepáticas, lipidograma, já que vários desses
medicamentos tendem a desequilibrar o resultado;
Um exame que é muito interessante de ser pedindo também é ultrassom de abdome total, para detecção
de esteatose hepática e para detecção do grau de doenças.

21
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

Essa informação é importante justamente para assustar um pouco o paciente e os familiares, no

caso que vier positivo, porque dessa maneira, às vezes é muito mais fácil você convencer o paciente
e a família da necessidade de perda de peso e da introdução dos exercícios físicos. E é muito impor-
tante você focar nessa mudança de vida nossos pacientes psiquiátricos, justamente por quê? Nós
vamos estar de mãos atadas em relação a muitos desses medicamentos, nós não vamos poder
muitas vezes prescrever uma Bupropiona com Naltrexona, por exemplo; um medicamento que eu
gosto muito de usar de forma Off-Label, a Sibutramina, de maneira alguma, nem outro tipo de me-
dicamento catecolaminérgico, por mais que a grande maioria deles tenha sido já proibida no Brasil,
muitas vezes o psiquiatra vai querer manter o paciente estável daquele jeito, porque demorou,
chegar naqueles níveis de estabilidade, por menos de descompensação, mas nós, como nutrólogos,
temos o dever de lembrar também dos riscos causados pela obesidade, como:
• aumento da probabilidade de diabetes;
• hipertensão;
• aumento dos riscos cardiovasculares, de infarto agudo do miocárdio;
• de acidente vascular cerebral.
Claro que, olhando um paciente estável no tratamento psiquiátrico, nós vamos ter medo de mexer
na conduta, mas isso pensando apenas na parte da psiquiatria, nós também temos que lembrar da
parte da nutrologia e da longevidade do paciente como um todo, eu consigo resultados muito bons,
por exemplo, nos meus pacientes, trocando o Diazepam, o Rivotril, que muitos usam para dormir,
por fórmulas mais naturais, como por exemplo, Melatonina, o Gaba, Passiflora incarnata. Isso tudo
em um primeiro momento, pode ser que a gente não consiga retirar totalmente os Benzodiazepí-
nicos da vida do paciente, mas com certeza nós vamos conseguir reduzir as doses desse Benzodia-
zepínico, que é o hipnótico, ele não leva o paciente ao sono profundo. Já a melatonina, é uma dose
de uns 10 mg; o gaba, numa dose de 300mg; e a passiflora também, com 300 mg; eles vão levar o
paciente a um sono profundo, eles vão ajudar nos ciclos do sono na fase rem.
Outra opção que podemos discutir com o psiquiatra no caso do Olanzapina, que causam ganho de
peso muito maior que a Quetiapina, como eles são medicamentos utilizados pelos mesmos casos,
nós podemos então conversar com o psiquiatra, do ponto de vista nutrológico, se não temos opção
de fazer essa mudança sem causar, claro, prejuízos na área da psiquiatria, mas também buscando
vantagens de saúde no paciente na área nutrológica. Em relação ao Valproato de sódio, que nós já
comentamos agora há pouco, ele é indicado nos casos de psiquiatria para uso em epilepsia, como
estabilizador do humor, em alguns casos de transtorno bipolar, e em casos de irritabilidade sisté-
mica dos pacientes. Mas tanto na literatura quanto na bula do Valproato de sódio, nós sabemos
que ele pode causar aumento de algumas opções que podem ser utilizadas para a troca desse, são:
Carbonato de Lítio – embora a literatura não esteja muito clara a respeito disso -, temos também
Oxicarbamazepina, que é uma opção mais forte, e ainda Topiramato.
O Topiramato nós sabemos que é um medicamento que pode ser utilizado de maneira Off-Label no
uso de emagrecimento, por agir reduzindo a fome dos pacientes cerca de 40 a 60 minutos depois
da ingestão, mas, claro, mais uma vez, você, como médico nutrólogo, não vai trocar o medicamento
desse paciente e sim conversar como psiquiatra a respeito de algumas outras opções.
E lembrando sempre que, independente da troca do medicamento, é a sua função reforçar a prática
de mudanças no estilo de vida e exercícios físicos para esse paciente. Os casos de antidepressivos
inibidores da recaptação de serotonina, a Paroxetina, com certeza é um dos que mais tem relação
com o ganho do peso; a velafaxina também é o medicamento que está relacionado com certo ga-
nho de peso, menos que a paroxetina, mas que é sempre bom nós temos isso em mente.

22
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

A paroxetina, a velafaxina, e outros inibidores da recaptação de serotonina, são indicados para ca-
sos de depressão, depressão associada à ansiedade, transtorno de pânico, ansiedade generalizada.
Nesses casos, nós podemos buscar outros medicamentos dentro da mesma classe, que não estão
associados a tanto ganho de peso, como por exemplo, a Sertralina, o Escitalopram e principalmente
a Fluoxetina. Sendo que a Fluoxetina, em doses acima de 60 mg, é um dos tratamentos padrão-
-ouro também para compulsão alimentar.
Em relação à velafaxina em si, nós temos a Desvenlafaxina, que é o medicamento mais recente
relacionado a menor ganho de peso, que, se comparado à venlafaxina em si...
Agora eu vou passar um caso clínico aqui, pra gente finalizar aula, mas só para você captar um
pouquinho melhor a mensagem o modo de raciocínio clínico e para potencializar o seu tratamen-
to no paciente obeso psiquiátrico...
Então chega lá no seu consultório, a senhora fulana, 50 anos de idade, casada, mãe de três filhos,
entrou em menopausa faz uns três anos. Ela vem procurar o atendimento de um nutrólogo, por-
que ela engordou 20 kg desde que ela entrou na menopausa, ou seja, nos últimos três anos. Nesse
último período, também, ela começou a utilizar alguns medicamentos antidepressivos, porque ela
estava se sentindo muito irritada, muito para baixo, muito calorão, muita insônia. O psiquiatra dela
escolheu a Paroxetina, 20mg por dia, mas não deu outras opções, e ela começou a tomar e não se
preocupou, porque confia muito no trabalho dele. Em relação à alimentação, ela disse que come
bem, até lá, por seis horas da tarde, quando o marido chega, daí em diante eles comem muito pão,
bolo, refrigerante, sanduíche, pizza, de vez em quando também come um chocolatinho, por causa
dos netos. Em relação aos exercícios físicos, ela disse que nunca fica parada, porque ela está sem-
pre cuidando da casa, tá lavando roupa, lavando calçada, não para um minuto, ela sempre vai no
mercado, cuida da roupa do marido, limpa banheiro. E a dona fulana relata que depois que ela co-
meçou a utilizar os medicamentos prescritos pelo psiquiatra, porque ela percebeu que ela começou
a ganhar bastante peso, mas pelo menos ela melhorou da insônia.
Então tá, aqui nós temos vários pequenos problemas que, no final das contas, combinam com o
ganho de peso dessa paciente. Claro que, na cabeça dela, ela vai sempre culpar o medicamento,
mas o fato demonstrado pelos estudos é que o ganho de peso causada por medicamentos em si
vai ser em média de no máximo 3,6 kg. Em cerca de três anos, essa paciente ganhou 20 kg, em três
anos. Então vamos começar por partes, essa paciente entrou em menopausa, então ela parou de
produzir estradiol, com isso, claro que ela desenvolveu fogachos, indisposição, deve ter tido dimi-
nuição da libido, insônia. Também, aqui nesse caso, com certeza teria sido interessante uma avalia-
ção da função hormonal para quem sabe, talvez, começar uma reposição hormonal na menopausa,
que poderia ter ajudado muito essa paciente na questão dos fogachos, da libido, da insônia. Depen-
dendo do hormônio utilizado, até mesmo ele daria mais disposição para que ela fizesse atividades
físicas, exercícios físicos ocasionalmente.
Em relação à alimentação dessa paciente, é péssima! Digamos que ela tenha e cerca de 1,60 m de
altura e não tenha muita massa muscular, o corpo dela vai gastar em média cerca de 1.200 a 1.300
calorias por dia, como taxa metabólica basal, vamos colocar aí também, mas somos 200 calorias,
essas atividades físicas que ela relatou. Então, gasto energético total dela ao final do dia é de cerca
de 1.500 calorias, no máximo. E a gente entra em uma outra questão, é muito importante você fa-
zer o seu paciente entender que atividade física e exercício físico não são a mesma coisa, atividade
física é qualquer atividade que movimente seu corpo, mas sem a finalidade de melhora da qualida-
de de vida, então, por exemplo, isso que ela faz, lavar roupa, lavar banheiro, ir ao mercado, isso é
atividade física, não é exercício físico.

23
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

O exercício físico é uma atividade física planejada, com a finalidade de melhorar a qualidade de
vida, de melhorar o desempenho, e melhorar a composição corporal. Então vou dar um exemplo,
para ficar mais fácil, você mora no primeiro andar e não tem elevador no seu prédio, você desce
essas escadas para ir trabalhar, isso é atividade física, você vai ter que fazer isso, você não se pla-
nejou para fazer isso. Agora, você tá em casa, e você resolveu que quer melhorar sua saúde, você
colocou um tênis, colocou uma roupa adequada e decidiu que vai ficar subindo e descendo essas
escadas, do primeiro andar até o térreo, por 10 minutos, com a finalidade de melhorar a sua saúde,
isso exercício físico.
Então aqui ficou bem claro para a gente que ela não faz exercício físico, o que ela faz é uma ativi-
dade física, que por mais que queime um pouco de calorias, não é essa a intenção dela. Voltando,
então, na questão da alimentação, nós podemos perceber que a alimentação dela é um fator muito
importante, talvez o principal no ganho de peso, e aqui, sim, como nutrólogos, nós podemos atuar
de forma direta, sem ter que mexer nos medicamentos, sem tem que pedir exercícios físicos. É nos-
sa função orientar sobre o gasto energético total diário dessa paciente e quantas calorias ela deve
consumir para eliminar gordura, aqui, sim, é o papel principal do nutrólogo. Independentemente
do medicamento, o déficit calórico diário de um paciente que quer emagrecer deve ficar entre 500
calorias e 750 calorias, no máximo, para evitar de haver depressão de massa muscular de maneira
intensa.
Então, se a dona fulana tem um gasto energético total de 1.500 calorias ao dia, ela teria que comer
no máximo 1.000 calorias ao dia para ela conseguir manter um processo de emagrecimento. “Ah,
mas 1.000 calorias é muito pouco, é impossível uma pessoa viver com 1.000 calorias”, isso é raciocí-
nio no qual você tá confundindo duas coisas:
• primeira coisa é o fato de hoje parecer ser impossível viver com 1.000 calorias;
• segunda coisa é que o nosso corpo não foi criado pro o ambiente que a gente vive hoje.
O nosso corpo foi criado pro o ambiente nômade, onde nós tínhamos que andar o dia inteiro, caçar
o nosso alimento, plantar o nosso alimento, onde não existiam alimentos industrializados, onde
não existiam aplicativos de celular, nem supermercados para entregar comida na nossa casa. Então
vamos pensar juntos aqui, 500g de melão, ou seja, meio quilo de melão, tem cerca de 150 calorias,
meio quilo de frango tem mais cerca de 850 calorias; só aqui nós já temos 1 kg de comida para ser
consumido durante o dia, que correspondem aí a 1.000 calorias. Daí você vai me falar “Ah! Mas
ninguém vai passar a vida comendo melão e frango”, e daí eu vou te responder “Tá bom, mas para
você ver que opção existe, não é fácil, mas existe, sim, solução”. Não é fácil, justamente pelo mo-
delo de vida que nós levamos hoje, talvez se você chegasse para uma pessoa antes da Revolução
Industrial, do século 18, e falasse: “Oh, tá aqui meio quilo de melão, e meio quilo de frango, para
você comer no dia de hoje”, essa pessoa ia dar pulo de 2 metros de tanta alegria, porque naquela
época isso era comida para caramba.
Hoje, nós perdemos a noção de como nós consumimos calorias em excesso, justamente porque
praticamente todos os alimentos industrializados são extremamente hipercalóricos, então é uma
conta que não bate.

24
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

E com isso, a obesidade vem crescendo cada vez mais, no mundo inteiro, então talvez o segredo
para chegar no emagrecimento de qualidade, seja justamente se afastar um pouco dos produtos
industrializados e buscar uma quantidade maior de alimentos naturais, como frutas, legumes, ver-
duras proteínas de boas qualidades. Essa coisa que todo mundo sabe, existe solução, sim, para
emagrecimento, o grande problema é que a maioria das pessoas não está disposta a seguir esse
modelo de solução, porque implica na redução dos alimentos hiper palatáveis, que muitas vezes
são utilizados como ansiolíticos durante o dia, é o chocolatinho ali, um bolinho acolá, e no final do
dia, no final do mês, a conta não bate, e a gordura aparece, excesso de energia vai virar gordura.
Então aqui a gente fechou a questão alimentar da dona fulana, mas eu ainda acho importante falar
para vocês sobre a questão do sono, e a questão medicamentosa em relação ao sono. Nós temos
alguns estudos recentes que demonstram que dormir menos de 7 horas, ou mais de 8 horas, impli-
cam em aumento do risco de diabetes e aumento do risco de resistência insulínica. É muito impor-
tante o seu paciente ter um sono de qualidade, e quando eu digo isso, eu não tô mandando você
prescrever benzodiazepínico para ele, muito pelo contrário, eu tô te orientando a buscar soluções
como as que eu já relatei, o uso da melatonina, do gaba, e até mesmo da passiflora, como fitoterá-
picos, para induzir um sono de qualidade no seu paciente. Os benzodiazepínicos são medicamentos
hipnóticos, o seu paciente fica com o olho fechado, mas ele continua superficializando, o cérebro
dele continua trabalhando, e com isso, ele não consegue fechar os 3 ciclos de sono rem que nós
precisamos durante a noite. Uma fórmula que eu gosto bastante de prescrever é uma melatonina
entre 1 até 10 mg, associada a 300 mg de gaba e 300 mg de passiflora alata. Que manipulado exce-
lente para colocar seu paciente em sono profundo! Em alguns casos, ocasionalmente nós podemos
associar o Benzodiazepínicos pro paciente pegar no sono, ou até mesmo o Trazodona, que é um
medicamento antidepressivo que não é hipnótico e pode ajudar matar dois coelhos com uma caja-
dada só, a insônia e depressão.

↓ PAROXETINA: Inibidor da Recaptação de Serotonina RELACIONADA AO GANHO DE PESO.

Fluoxetina: 20mg – 40mg – 60mg (dose padrão ouro para compulsão alimentar)
Bupropiona: 150 a 300mg (ocasionalmente chegando a 400mg)
Escitalopram: 10mg – 15mg – 20mg

E, para finalizar aqui, já puxando o gancho, vamos falar sobre a Paroxetina da dona fulana. A
Paroxetina foi uma péssima escolha, infelizmente ela é um dos inibidores de recaptação de se-
rotonina com maior potencial de ganho de peso. Eu gosto muito de usar Paroxetina no paciente
que tem algum transtorno alimentar associado à depressão, justamente pelo potencial ganho de
peso que ele favorece. Então para alguém que está tentando emagrecer, uma das últimas opções
seria Paroxetina; opções muito boas aqui seriam a Fluoxetina na dose de 60 mg.
Caso essa paciente tivesse, também, algum problema de compulsão alimentar, seria excelente, por-
que daí esse é o medicamento padrão ouro, ou alguma outra opção como a Bupropiona, o Escita-
lopram. A Bupropiona ainda seria uma opção, muito superior, justamente por ajudar na perda de
peso, atuando sobre a dopamina, sobre a serotonina. Então, assim, pessoal, coloca a cabeça para
trabalhar, cada paciente que entrar no seu consultório é um paciente diferente, você precisa detec-
tar quais são os principais problemas na história clínica daquele paciente; possíveis soluções para
que ele evolua no emagrecimento.

25
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

E, claro que muitas vezes é frustrante, muitas vezes o paciente não faz o que você pediu, muitas ve-
zes o resultado não é tão promissor quanto o paciente imaginava, mas daí entra uma frase que eu
sempre falo para os meus pacientes e eu gosto bastante: você levou três anos para engordar 20kg
e você acha que em três-quatro meses você vai conseguir emagrecer 20 kg?! É uma conta que não
bate, então seja um pouco realista no seu tratamento.
Pessoal, nós vamos finalizar essa aula por aqui, eu espero que vocês tenham gostado, tenham en-
tendido um pouquinho da importância desses medicamentos psiquiátricos. Eu sou Dr. Paulo Lara,
sou médico nutrólogo. Um grande abraço e até a próxima!

26
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

PARTE 04

MEDICAMENTOS ON-LABEL E OFF-LABEL

PARA TRATAMENTO DA OBESIDADE

E hoje nós vamos abordar um tópico muito importante, talvez um dos mais importantes no tra-
tamento da obesidade. Hoje nós vamos falar sobre os medicamentos On-Label e os medicamen-
tos Off-Label, no tratamento da obesidade. Como é uma aula muito densa com muitos detalhes,
muitas características individuais de cada tipo de medicamento, eu vou te pedir para ir com calma
nessa aula, estude um medicamento, entenda a importância daquele medicamento, então, você
evolua com a aula.

PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO

• Obesidade: Doença Nutroendocrinometabólica;
• Excesso de gordura corporal;
• Doença crônica;
• Mudança no estilo de vida;
• Alterações comportamentais como REEDUCAÇÃO ALIMENTAR e EXERCÍCIOS FÍSICOS.
Vamos, mais uma vez, começar com os princípios gerais de um tratamento de obesidade. A obesi-
dade é uma doença neuroendócrina, metabólica, caracterizada pelo excesso de gordura corporal,
pelo aumento rápido de sua prevalência, seu tratamento representa uma questão urgente, princi-
palmente em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento, nos quais os alimentos de baixo o
poder nutricional estão cada vez mais disponíveis e os alimentos orgânicos e saudáveis se tornam
cada vez mais caros. Nós devemos lembrar que a obesidade é uma doença crônica e como tal, seu
tratamento não deve ser de curto prazo, o tratamento da obesidade deve sempre incluir mudanças
no estilo de vida e alterações comportamentais, como dietas e exercícios físicos.
Perceba que a sua função como médico é indicar o melhor caminho para que seu paciente siga,
mas se ele não tiver disciplina em fazer o que deve ser feito de nada adianta. É muito frustrante
no começo dos atendimentos de pacientes obesos não obtermos resultados e é importante como
profissional você entender que tem que dar o melhor de si, mas que outra metade dos resultados
depende do comprometimento do seu paciente. É diferente você tratar uma infecção de urina e
tratar obesidade.
Para uma infecção de urina você prescreve um antibiótico e pronto! Dez ou quinze dias no máximo
seu paciente está curado, com obesidade não é assim, você tem que fazer o seu paciente entender
que os medicamentos vão ajudar no tratamento, mas não são eles que realmente vão causar a
queima de gordura. O paciente acha que vai chegar ao consultório tomar uma pílula mágica para
emagrecer e pronto vai poder continuar seguindo a mesma vida que ele segue hoje em dia sem
problema nenhum. Se o paciente não mudar a mentalidade dele em primeiro lugar, para então co-
meçar a mudar alimentação, buscar o déficit calórico diário, o tratamento vai falhar.

27
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

Você tem que tirar essa ideia de que o medicamento é a solução dos problemas do seu paciente e co-
meçar a mostrar para ele que os medicamentos vão ajudar, mas se ele não mudar e se ele não quiser
mudar de verdade, as coisas vão continuar como elas estão, segundo dados da Organização Mundial
de Saúde OMS, o tempo mínimo para melhora de saúde e qualidade de vida são 150 minutos de
atividades físicas, de leve a moderada intensidade por semana, ou 100 minutos de atividades de alta
intensidade que na maioria das vezes não poderão ser realizados no paciente obeso, inicialmente.
A obesidade é uma doença que traz muitas vezes outras doenças associadas como, por exemplo:
• o diabetes mellitus tipo 2;
• doenças cardiovasculares;
• a hipertensão arterial sistêmica;
• dislipidemia;
• vários tipos de câncer;
• apneia do sono; e
• osteoartrite.
Então, assim, os estudos demonstram que a combinação de medicamentos e o gerenciamento de
estilo de vida, que inclui dieta e exercícios e terapia comportamental tem um efeito muito maior na
perda e manutenção do peso a longo prazo do que ao medicamento de maneira isolada, por muito
tempo o tratamento farmacológico da obesidade foi tido como controversa, ele foi alvo de inúme-
ras críticas, por quê?
Por causa do uso racional dos fármacos, da generalização dos tratamentos, de práticas abusivas de
comercialização e principalmente a desvalorização da orientação do tratamento clássico, onde o
médico muitas vezes usava uma frase que eu detesto, que é “você precisa comer menos e se exer-
citar mais”. Eu sempre brinco que o paciente tem espelho em casa, até o paciente mais ignorante
sabe que ele precisa comer menos e se exercitar mais, isso não é uma recomendação médica de
um especialista, isso daí é uma frase genérica dito pelas pessoas no dia a dia, hoje como nós já
entendemos que a obesidade é uma doença crônica que requer constante cuidado, o tratamento
medicamentoso tem passado por uma reavaliação principalmente no que diz respeito ao uso medi-
camentoso a longo prazo.
Geralmente, uso de medicamentos antiobesidade, de maneira isolada, não ultrapassa 10% de peso
perdido que parece pouco, mas já é muitas vezes suficiente para melhorar a sensibilidade, à insuli-
na, o controle glicêmico, a dislipidemia, a hipertensão nos pacientes com excesso de peso, uma das
principais metas do emagrecimento que vai muito além do simples padrão estético, é a redução
nos riscos cardiovasculares e a morbimortalidade relacionada com obesidade, embora existam
muitos fatores principalmente relacionados ao ambiente que contribuem para o ganho de peso.
Um fato não pode ser negado, só haverá perda de peso quando o paciente conseguir entrar em
déficit calórico constantemente, o nosso organismo não é preparado para perder gordura, já que a
energia é algo muito importante para a manutenção da nossa vida e a propagação da nossa espé-
cie, por isso é muito importante a constante avaliação por meio da bioimpedância, para avaliar que
o peso perdido seja realmente em sua maior parte gordura e não massa muscular.
O que acontece muitas vezes quando o paciente vai tentar emagrecer sozinho, é que ele começa a
fazer dietas extremamente pouca calóricas começa a perder muito peso na balança da farmácia e
aqui ocorre uma ilusão muito grande, porque boa parte desse peso perdido é músculo e não gordu-
ra, isso é péssimo para o corpo daquela pessoa, porque ela perde peso, perde músculo.

28
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

Mas aquela capa de gordura continua lá, não existe uma única medicação que deva ser utilizado de
modo rotineiro, cabe ao profissional médico desenvolver através da anamnese uma linha racional
de uso de medicamentos para cada caso, lembrando sempre de perguntar ao paciente sobre suas
outras comorbidades, já que existem sérios efeitos colaterais relacionados ao uso dos mais diversos
fármacos antiobesidade.
O paciente deve ser avaliado detalhadamente em relação aos seus hábitos alimentares.

AVALIAÇÃO DOS HÁBITOS ALIMENTARES

O que ele come
Os horários
Por que ele opta por determinados grupos de alimentos
O que o hábito de comer significa para aquela pessoa
Quais são suas maiores dificuldades nas dietas que ela já tentou seguir

Tudo isso é muito importante de você conversar com seu paciente.

Outros fatores importantes são em relação aos exercícios físicos.

EXERCÍCIOS FÍSICOS
Uma investigação sobre os motivos que leva o paciente a fazer o que faz
Ou motivos dele não fazer exercícios físicos
Quanto tempo ele faz
Quais as atividades que mais dão prazer
Quais as atividades que ele não suportaria ter que realizar

Deve-se investigar se o paciente tem algum traço de depressão, ansiedade, se ele já teve diagnós-
tico prévio, se ele desconta suas frustrações na alimentação, suas alegrias e os seus traumas. A
escolha de um medicamento antiobesidade deve ser pautada na experiência prévia do paciente,
quanto ao uso anterior de algum tipo de medicamento e mesmo que ele já tenha utilizado em
algum momento determinadas substâncias, ela ainda assim deve ser avaliada novamente como
forma de tratamento nessa nova tentativa, sempre que você for fazer o tratamento de um paciente
com sobrepeso ou obesidade é importante que você e, principalmente, o paciente entendam al-
guns conceitos muito importantes.

CONCEITOS IMPORTANTES
O primeiro conceito: o tratamento farmacológico da obesidade não cura
obesidade, assim que o tratamento for interrompido, haverá reganho de
peso, quanto maior a mudança de vida ao paciente conseguir, menor será
1) MEDICAMENTOS NÃO
seu reganho de peso, em minha prática clínica, eu gosto de usar uma regra
CURAM A OBESIDADE
prática, para cada 1kg de gordura eliminada deverá ser mantido o trata-
mento por um mês, tanto tratamento medicamentoso, quanto os hábitos
de vida e os exercícios físicos.

29
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

CONCEITOS IMPORTANTES
Um segundo o conceito muito importante, o tratamento farmacológico não
irá emagrecer, tratamento farmacológico é uma ponte para que o paciente
2) MEDICAMENTOS DE consiga entrar em déficit calórico, reduzir o seu aporte de energia, acelerar
MANEIRA ISOLADA NÃO a sua termogênese a partir de determinados neurotransmissores, mais ne-
FAZEM MILAGRE nhum medicamento tem o potencial isolado de emagrecer, enquanto pa-
ciente continua tendo uma dieta hipercalórica ele irá continuar acumulando
gordura.
Terceiro conceito que a gente tem que observar, é que medicações anteo-
besidades devem ser utilizados sob orientação médica contínua, é muito
importante manter o paciente por perto para realização de exames laborato-
3) MEDICAMENTOS riais, manutenção da pressão arterial, dos efeitos colaterais do medicamen-
DEVEM TER ORIENTAÇÃO to e fazer o paciente sentir que ele está sob constante vigília isso também é
MÉDICA muito importante, no tratamento da obesidade, quando possível o paciente
ele deve estar presente no máximo a cada 50 dias no seu consultório, para
ele não se sentia abandonado pelo profissional e para ele entender que ele
tem metas a serem alcançadas e apresentadas ao médico.
4) PARA CADA TIPO
DE PACIENTE: UM O quarto conceito é que para cada tipo de paciente, existe um tipo diferente
TIPO DIFERENTE DE de medicamento.
MEDICAMENTO

Os riscos de cada fármaco devem ser levados em consideração, seus benefícios, seus malefícios,
a facilidade ou dificuldade do paciente utilizar o medicamento daquela forma, nós temos que to-
mar alguns cuidados dentro do tratamento, principalmente quando estamos falando em crianças
obesas, grande parte dos medicamentos antiobesidade não são recomendados para em crianças,
com exceção do Orlistate, que tem dados de segurança nos Estados Unidos já a partir dos 12 anos
de idade, um medicamento útil para o tratamento da obesidade, ele deve também seguir algumas
características:
• deve demonstrar efeito de redução do peso corporal e promover a melhora das doenças de-
pendentes do peso;
• ter efeitos colaterais transitórios ou toleráveis;
• não ter propriedade de adição;
• apresentar eficácia e segurança mantida a longo prazo;
• ter mecanismo de ação conhecido;
• ter custo acessível ao paciente.
E quais são os critérios de avaliação da eficácia do medicamento em si? Um dos principais cri-
térios de avaliação da eficácia de um medicamento antiobesidade é o da food and drug admi-
nistration UEFD, que é a perda de peso maior que 5 % em relação ao placebo e estatisticamente
significativa e aqui mais uma vez eu reforço, mudança em estilo de vida e hábitos das atividades
físicas regulares podem aumentar drasticamente esses resultados. Agora que nós entendemos os
conceitos básicos sobre o tratamento medicamentoso da obesidade, nós vamos começar a entrar a
fundo em cada família grupo medicamentoso para você ter um Arsenal completo nessa guerra que
não é nem um pouco fácil.

30
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

MEDICAMENTOS CATECOLAMINÉRGICOS
Nós vamos começar falando sobre os medicamentos catecolaminérgicos, então se você já ficou
cansada até aqui dá uma respirada, vai tomar um cafezinho que agora é uma parte muito importan-
te para a aula, preparada? Então vamos lá, o arsenal terapêutico antiobesidade infelizmente ainda
é pequeno, os medicamentos catecolaminérgicos são com frequência deixados em segundo plano
é considerado fármacos que nunca deveriam ser utilizados, principal motivador desse preconceito
inclui problemas de ordem ética, o Brasil até a proibição desses medicamentos em 2011, é um dos
maiores consumidores de anorexígenos do mundo. Boa parte desse consumo no Brasil se dava pela
venda ilegal desses medicamentos tanto em farmácias clandestinas, pela internet, vendidos até em
borracharias, postos de gasolina, restaurantes de estrada, para que os motoristas de caminhão uti-
lizassem esses medicamentos como o Rebite para ficarem acordados, além desses problemas de
venda ilegal.
Os medicamentos catecolaminérgicos também eram frequentemente prescritos em fórmulas ma-
gistrais, associados a diuréticos, laxantes, hormônios tireoidianos, benzodiazepínicos, até hoje pou-
cos estudos de longa duração foram realizados com o uso dos catecolaminérgicos e o fato desse
tipo de medicação não ter mais patente e ser de baixo custo, pode explicar o interesse limitado por
parte da Indústria Farmacêutica em realizar estudos de longo prazo para o uso desses medicamen-
tos no combate da obesidade.
Em meados de 2013, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, a ANVISA alegou várias razões para
a suspensão dos registros dos medicamentos catecolaminérgicos entre eles falta de eficácia, uso
não terapêutico como estimulantes ou uso recreacional, falta de prescrição, não cumprimento das
normas legais para renovação dos registros, efeitos colaterais e, principalmente, a dependência
química e o aumento do consumo desenfreado dessa classe medicamentosa.
A diretoria da ANVISA com base em conclusões da nota técnica sobre a eficácia e a segurança dos
inibidores do apetite, propôs a suspensão do registro dos medicamentos antiobesidade de ação
central em uma audiência pública realizada em 2011, de um lado ficou comunidade médica, pre-
sente na audiência, apontando vários erros de interpretação dos estudos clínicos e de publicações
citadas no documento, discordando do posicionamento da Anvisa, do outro lado a Anvisa querendo
proibir a manutenção do registro das medicações, sem valorizar a opinião da classe médica, a deci-
são da Anvisa foi publicada no Diário Oficial da União em outubro de 2011 como resolução, proibin-
do a fabricação, a importação, a exportação, o aviamento, a manipulação e a comercialização dos
medicamentos à base de Anfepramona, Femproporex, Mazindol e todos os seus derivados, com
exceção dos medicamentos Off-Label. Nós, médicos brasileiros, ficamos com uma única opção de
medicamento de ação central, a sibutramina atrelada a uma série de exigências, como receituário
B2 exclusivos e termo de responsabilidade, para tratar uma doença crônica que isoladamente au-
menta a mortalidade, além de acarretar números comorbidades também.
Entre 2014 e 2017, houve vários embates entre Anvisa, senadores, meio médico, mas para resumir
tudo o que aconteceu, hoje a Anvisa não mais proíbe o uso dos medicamentos, como Anfepramo-
na, Femproporex e Mazindol, porém é necessário que a indústria farmacêutica registre solicitação
para produção nacional dos compostos e demonstra também a sua eficácia, como nenhuma indús-
tria farmacêutica demonstrou interesse, talvez devido à baixa do lucro pela perda das patentes,
hoje nós continuamos na mesma, não temos esses medicamentos no nosso arsenal de medica-
ções, embora teoricamente seja permitido.

31
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

Como na prática clínica nós não temos esses compostos no Brasil, mas eles são liberados em outros
países, eu vou explicar um pouco sobre uma Mazindol e o Femproporex para vocês, porque eles
são realmente medicamentos muito bons em relação a resultados e facilita o entendimento de
como agem os medicamentos catecolaminérgicos. Em relação ao Mazindol, ele tem sido consi-
derado o medicamento catecolaminérgico com menor potencial de abuso e dependência, tendo
sido aprovado pela FDEI, em 1973.
O efeito do Mazindol foi investigado em animais, em dois tipos de obesidade, a obesidade hipo-
talâmica e a obesidade dieta induzida. Após oito semanas de uso do Mazindol, a perda de peso foi
significativamente maior nos animais com obesidade hipotalâmica, indicando o melhor efeito da
medicação nesse tipo de obesidade. O principal efeito catecolaminérgico observado, consiste na
diminuição do apetite com consequente perda de peso, além disso, os estudos também demons-
tram aumento da ação termo gênica em animais, o Mazindol tem uma estrutura química muito
parecida com a dos antidepressivos tricíclicos, mas diferentemente de outros medicamentos cate-
colaminérgicos, a sua ação acontece por inibir a recaptação da noradrenalina aumentando o pool
de moléculas na fenda sináptica e atingindo os receptores pós-sinápticos. Com a ação dos núcleos
hipotalâmicos relacionados à fome, a doze do Mazindol é de um grama a três gramas ao dia, mas
lembrando mais uma vez, no momento, pelas determinações da Anvisa, não temos mais esse medi-
camento circulando no nosso país.
Em relação ao Femproporex:
• Ele é um medicamento com ação anorexígena muito potente.
• Ele apresenta o menor custo entre os medicamentos anorexígenos.
• Na sua estrutura química existe um ponto de clivagem para anfetamina.
• Então, sua administração resulta na detecção de anfetamina na urina com pico de concentra-
ção em 6 a 20 horas após dose.
Os estudos com o medicamento Femproporex são bastante escassos na literatura médica. Como
todas as medicações catecolaminérgicas, o Femproporex deve ser utilizado com cautela em pa-
cientes com antecedente de adição. O Femproporex é um medicamento do grupo derivado Beta
phenylethylamine Kuhn e tem relação direta com ação noradrenérgica e dopaminérgica, agindo
diretamente na redução do apetite e aumento da atividade do sistema nervoso simpático. Ele é
classificado como sendo uma Amina simpatomimética, um agente predominantemente noradre-
nérgico, com ação no núcleo lateral hipotalâmico que é uma região inibitória da fome.
Antes de nós passarmos para o próximo medicamento On-Label, liberado para o tratamento de
obesidade no Brasil, eu vou frisar mais uma vez, mesmo com aprovação da Lei 13454, de 2017, ne-
nhuma indústria farmacêutica solicitou o registro de Anfepramona, Mazindol ou do Femproporex
no Brasil até o momento.

SIBUTRAMINA
E agora nós vamos para um dos grandes coringas no tratamento da obesidade no Brasil, a sibu-
tramina. Eu chamo de coringa, porque particularmente não é um medicamento que eu gosto de
utilizar, eu tenho contado nos dedos quantas vezes eu prescrevi a sibutramina para os meus pacien-
tes, eu acho ela uma medicação muito agressiva do ponto de vista de receptores, ela é uma droga
muito pouco seletiva e causa muitos efeitos colaterais, mas de qualquer maneira eu não estou aqui
para dar minha opinião e sim para ensinar vocês sobre os riscos e benefícios de cada medicamento.

32
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

Então, nós vamos começar a falar agora um pouquinho sobre a sibutramina.

Ela é um inibidor da recaptação de noradrenalina e serotonina, que exerce efeitos predominan-
temente pela ação de metabólitos primários e secundários. Em modelos animais ela reduz o peso
corporal por ação dupla, ela diminui a ingesta de alimento e aumenta o gasto energético-calórico. É
muito importante você entender que a sibutramina entra na classe de medicamentos considerados
agentes serotonérgicos e não da classe dos medicamentos catecolaminérgicos, que é um erro mui-
to comum, geralmente é um erro comum nas provas de título. A sibutramina promove a redução
da ingestão de alimento por uma elevação da resposta sacietógena, decorrente do aumento da
função noradrenérgica, pela inibição da recaptação de noradrenalina na terminação pré-nervosa
sináptica e também serotoninérgica, pela inibição da recaptação da serotonina na terminação ner-
vosa também pré-sináptica no sistema nervoso central. Mediada por receptores serotoninérgicos
e adrenérgicos beta, um na célula nervosa pós-sináptico, em um dos primeiros estudos realizados
com a sibutramina, lá por 1994, no Reino Unido, foi demonstrado que após um ano do uso do me-
dicamento nas doses de 10mg e 15mg ao dia, houve uma perda média de peso entre 4,8kg e 6,1kg,
respectivamente, enquanto nos pacientes do grupo-controle perderam em média 1,8kg no mesmo
período.
O fato que chamou mais atenção é que um quarto desses pacientes que utilizou a sibutramina
nesse período conseguiu perder doses superiores a 10kg de peso, houve também estudos de-
monstrando o potencial de melhora no perfil lipídico dos pacientes em uso de sibutramina, nos
quais houve redução dos triglicerídeos, redução do colesterol total e do LDL, além do aumento do
colesterol HDL. O estudo Storm, demonstrou um aumento médio de 20% do colesterol HDL, nos
pacientes em uso de sibutramina após dois anos de tratamento, embora o tratamento com sibutra-
mina possa estar associado ao aumento discreto de pressão arterial sistólica e diastólica, além do
aumento da frequência cardíaca, segurança do fármaco tem sido demonstrada inclusive em pacien-
tes obesos com hipertensão arterial controlada. Vários estudos demonstram a mesma conclusão, a
perda de peso induzida pela sibutramina, apesar do aumento do tônus simpatomimético, promove
o efeito redutor da pressão arterial que contrabalanceia o efeito da medicação, tornando medica-
mento seguro em pacientes hipertensos controlados.
Nós temos que tomar muito cuidado com os pacientes que têm compulsão alimentar e que dese-
jam fazer uso da sibutramina. Nós vamos falar mais sobre a compulsão alimentar na nossa aula de
transtornos alimentares, porém, entre os estudos houveram casos em que os pacientes aumenta-
ram as calorias consumidas durante os episódios da crise, mesmo em uso da sibutramina, em rela-
ção ao mecanismo de ação, a sibutramina exerce as suas ações farmacológicas predominantemente
através de seus metabólitos Amino primário e Amino secundário que são inibidores da recaptação
de noradrenalina, serotonina e dopamina, a Sibutramina é um potente inibidor da recaptação de
serotonina, em tecido cerebral humano M1 e M2 inibem também a recaptação de dopamina in
vitro, mas como a potência três vezes mais baixa do que a inibição da recaptação de serotonina
ou noradrenalina, algumas amostras plasmáticas obtidas de pacientes tratados com sibutramina,
causaram inibição tanto na recaptação de noradrenalina, quanto na recaptação de serotonina, mas
sem inibição significativa da recaptação de dopamina.
A sibutramina e seus metabólitos amino M1 e M2, não apresentam afinidade para um grande nú-
mero de receptores de neurotransmissores, incluindo os receptores serotoninérgicos, os adrenér-
gicos, Beta1, Beta2 e Beta3, Alfa1 e Alfa2 e os dopaminérgicos D1 e D2, além dos muscarínicos, his-
taminérgicos, benzodiazepínicos e do glutamato, e por que que eu digo sempre que a sibutramina
é um medicamento coringa? Principalmente por também atingir vários receptores indesejáveis no
nosso organismo e com isso tem um potencial enorme de causar diversos efeitos colaterais.

33
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

Dentre os principais efeitos colaterais, nós temos:

• a taquicardia;
• as palpitações;
• o aumento da pressão arterial;
• vasodilatação.
E isso só falando na parte cardiovascular. Nós também temos vários outros efeitos colaterais, como:
• a constipação intestinal,
• a boca seca,
• a xerostomia,
• insônia,
• delírios,
• cefaleia,
• ansiedade,
• aumento de sudorese.
Então, existem muitos e a principal que eu mais tenho medo é a síndrome serotoninérgica. Então,
assim, são muitos efeitos colaterais, a gente tem que tomar muito cuidado. Essa foi à explicação so-
bre a sibutramina para vocês, o medicamento com muitos efeitos colaterais, mas praticamente um
único medicamento serotoninérgico de possível uso no emagrecimento, hoje no Brasil.
Em relação ao modo de uso da sibutramina, ele é bem simples 10 a 15mg por dia, preferencial-
mente pela manhã, em casos selecionados nós podemos aumentar a dose para 20mg por dia, mas
nesses casos se for em dose única é uma dose de 20mg que deve ser manipulada. A partir de 2011
começou a ser solicitado o termo de responsabilidade do prescritor para ser liberado o medica-
mento para o paciente na farmácia, para dificultar um pouco mais o tratamento. A partir de 2014
a Anvisa começou a liberar no máximo 60 cápsulas de tratamento por vez para o paciente realizar
o tratamento. Então, você pode ver que, na prática, esse é o medicamento com rigor muito gran-
de para ser prescrito e comprado. Eu sempre brinco que hoje no Brasil é mais fácil você conseguir
comprar um fuzil no centro da cidade, do que você conseguir fazer um tratamento com sibutramina
no caso do paciente obeso, mas enfim, é um medicamento que existe, é um medicamento que está
aí, use com moderação.
Então, vamos seguir para o próximo medicamento agora. O próximo medicamento que nós vamos
estudar é também um medicamento On-Label e é também um medicamento que pode dar alguns
efeitos colaterais bem indesejáveis, mas que quando bem empregado pode ajudar bastante os pa-
cientes, principalmente os que têm histórico de hipercolesterolemia.

ORLISTATE – INIBIDOR DE ABSORÇÃO

Agora nós vamos falar sobre o Orlistate. A gestão excessiva de gordura tem se tornado importante
na crescente incidência da obesidade, já que ela representa um macronutriente com mais alta den-
sidade de energia. A gordura tem 9 calorias por grama, a dieta e atividade física são fundamentais
no controle do peso, mas geralmente falham em manter a perda de peso no longo prazo de manei-
ra isolada e a influência da composição energética da alimentação tem sido crucial na determina-
ção de bons resultados.

34
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

Orlistate é um agente antiobesidade com ação não sistêmica, ele atua reduzindo a absorção de
gordura da dieta no trato gastrintestinal e foi desenvolvido a partir de uma pesquisa sobre micror-
ganismos que apresentavam atividade inibitória sobre lipase gastrointestinal no processo de diges-
tão de gordura, as lipases gastrintestinais se ligam nos triglicerídeos da dieta quebrando eles em
ácidos graxos e monoglicerídeos que serão, então, absorvidos pela mucosa intestinal, a semelhança
estrutural do Orlistate com os triglicerídeos, possibilita que esse fármaco se ligue nas enzimas di-
gestivas, nas se lipase, impedindo a quebra dessas gorduras, o que reduzem até 30% absorção dos
triglicerídeos e acarreta, portanto, um maior potencial de déficit calórico. O Orlistate não atua em
outras enzimas no trato gastrintestinal, motivo pelo qual ele não interfere na absorção de outros
nutrientes, esse medicamento deve ser sempre utilizado de preferência durante ou até uma hora
depois das refeições, período em que ocorre a secreção das lipases intestinais, o seu efeito é má-
ximo quando é utilizado na dose de 120mg três vezes ao dia. Junto das principais refeições e aqui
eu acredito que seja um dos principais efeitos negativos do uso do Orlistate, você vai escrever um
medicamento para o seu paciente e tem um grande potencial de causar diarreia explosiva quando
associado a uma alimentação rica em gordura. Você vai ter que falar isso para o seu paciente, mas o
paciente sabendo disso, muitas vezes, ele não vai aderir corretamente ao medicamento, justamen-
te com medo do principal efeito colateral do Orlistate e em geral a gordura não digerida no intesti-
no, ela pode causar evacuações oleosas, flatulência com perda oleosa, urgência para evacuar, em
alguns casos até mesmo incontinência fecal. Agora imagina o seu paciente tomando Orlistate em
um jantar com os amigos no restaurante, quando de repente ele sente alguma coisa correndo pelas
pernas, convenhamos que não é um medicamento fácil de ser utilizado no dia a dia.
Um dos grandes diferenciais do Orlistate é que ele é um medicamento aprovado pelo FNDE, para
uso já a partir dos 12 anos de idade, desde que o paciente apresente dois desvios acima do per-
centil 95 de peso, para sexo e idade. No caso dos pacientes que utilizam a dose mais alta tera-
pêutica de 360mg por dia, é muito importante ficar atento para a manutenção da reposição de
vitaminas lipossolúveis, a vitamina A, D e K. Diversos estudos avaliaram a eficácia do Orlistate
na perda de peso, em comparação com placebo e utilização de dietas hipocalóricas, os dados mais
relevantes de meta análise com 4.230 pacientes, mantendo uma dieta hipocalórica entre 500 e
800 calorias ao dia, demonstraram que após 28 semanas de tratamento o grupo placebo deixou de
perder peso e muitos pacientes começaram a ter reganho de peso, enquanto os pacientes do grupo
farmacológico a perda de peso se estender por até 36 semanas aproximadamente, tendendo então
a se estabilizar.
Vários outros estudos e metanálises foram realizados com Orlistate, em sua grande maioria houve
maior perda de peso associando o medicamento aos hábitos alimentares corretos e a prática de
atividades físicas. Muito se fala do papel do Orlistate e seus efeitos da melhora da resistência insulí-
nica, independente da perda de peso. Em 2009, um estudo realizado por Jacob colaboradores, com
2.550 pacientes diabéticos do tipo 2, demonstrou que após 6 meses e 12 meses de tratamento, os
pacientes em uso do Orlistate na dose de 120mg três vezes por dia, tiveram uma melhora significa-
tiva na glicemia de jejum entre das primeiras 4 semanas de tratamento, que se manteve por todo o
período durante o qual medicamento foi utilizado. Em relação aos lipídios séricos, pode-se perce-
ber que o Orlistate ajuda na redução do colesterol LDL nos pacientes obesos, não só pela perda de
peso, mas também pela alteração da formação de micelas necessárias para absorção do colesterol
dietético, reduzindo esse conteúdo em até 25% é bastante. Em relação à doença gordurosa hepá-
tica, o Orlistate tem demonstrado também bons resultados na abordagem da esteatohepatite não
alcoólica.

35
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

Em 2006, Zelber Sagi Colaboradores demonstraram que uma mesma perda de peso em pacien-
tes do grupo controle e do grupo placebo, os que estavam em uso do medicamento tiveram uma
maior regressão dos níveis de gordura do fígado, avaliados por ultrassonografia e também tiveram
uma melhora muito maior nos níveis da enzima hepática TGP. A melhora da sensibilidade à insulina
com Orlistate parece ser a melhor explicação para o padrão na redução do TGP sérico que também
acompanhou uma diminuição da resistência insulínica através dos níveis.
Para gente finalizar, em relação Orlistate, a mensagem que fica é de que o Orlistate é sim o medica-
mento efetivo e seguro no tratamento da perda de peso e deve ser também considerado como uma
boa estratégia na redução da resistência insulínica e da melhora do perfil lipídico. Por outro lado,
nós temos que tomar bastante cuidado porque, como nós comentamos, ele é um dos medicamen-
tos com efeitos colaterais muito mal tolerados pelos pacientes, o que pode ser uma das causas de
grande parcela dos usuários interromper o uso deste medicamento no tratamento da obesidade.

36
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

PARTE 05

LIRAGLUTIDA
Agora, o próximo medicamento que não foi inventado para tratar obesidade e, sim, o diabetes, mas
que nos últimos anos vem se tornando uma das grandes estrelas no tratamento dos pacientes aci-
ma do peso é a liraglutida.
Existe um grande interesse no potencial terapêutico dos hormônios incretínicos para o tratamento
de diabetes mellitus tipo 2 e de obesidade, particularmente do GLP-1 (Glucagon-like peptide 1),
semelhante ao glucagon que, após a secreção, a partir de células l gastrointestinais, o GLP-1 se liga
ao seu receptor nas células beta pancreáticas para estimular a síntese e a liberação de insulina e,
ao mesmo tempo, inibe a síntese e a liberação do glucagon de modo dependente de glicose, então,
ele só funciona se tiver glicose, onde muitos pacientes com diabetes tipo 2 mostram uma resposta
deficiente de incretina depois das refeições, atribuíveis à resistência ao Peptídeo insulinotrópico
dependente de glicose, o jipe. Nesses casos, a fusão contínua do GLP-1 em investir farmacológicos
que normalizam a glicemia de jejum.
No entanto, o potencial terapêutico do GLP-1 nativo é limitado pela curta duração de um a dois mi-
nutos de sua meia-vida e pela degradação rápida pela enzima peptidil, a peptidase-4 e DPP-4. Para
superar essa meia-vida curta, desenvolveram-se duas classes de terapias em críticas, os inibidores
da DPP-4 que aumentam o nível endógeno de GLP-1 plasmático e de jipe. Por exemplo, a Sitaglipti-
na e a Vildagliptina e, nesse caso, nós estamos aumentando o tempo de ação do GLP-1 nativo por
inibir a enzima que degrada esse componente.
No segundo caso, os agonistas do receptor de GLP-1 resistentes ao inibidor de DPP-4 são, por exem-
plo, a Liraglutida, Exenatida e a Semaglutida. Os primeiros se destinam ao tratamento do diabetes
tipo 2 e a Liraglutida também ao tratamento da obesidade e, tanto a Liraglutida quanto a Exenatida
compartilham com GLP-1 humano nativo a sequência de aminoácidos com homologia de 97% e
53% respectivamente, modificações estruturais desse GLP-1 sintético, no qual garantem um perío-
do de ação prolongada em vivo.
Os estudos clínicos de fase 3 demonstraram melhora do controle do diabetes tipo 2 em pacientes
tratados com agentes de ambas as classes, mas, como eficácia maior com os análogos do receptor
de GLP-1, que promovem o benefício adicional de ocasionar perda de peso, pela localização gene-
ralizada de receptores de GLP-1, em muitos tecidos os efeitos sistêmicos adicionais acompanham o
uso de terapias incriatinicas, às quais ainda que, em sua maioria favoráveis, como aqueles relatados
para o sistema cardiovascular, gastrointestinal, sistema nervoso central, sistema renal, podem ser
adversas quando relacionados com o sistema gastrintestinal, algo relativamente comum. Sobre-
tudo, no início do tratamento, é muito comum que alguns pacientes sintam náusea, diarreia, mas
são justamente esses pacientes que demonstram uma maior perda de peso em relação aos outros
pacientes que usam o mesmo medicamento.
Eu vou contar para vocês agora, em linhas gerais, um pouco das funções da liraglutida, que vão
além do emagrecimento. Pela grande quantidade de receptores de GLP-1, vários estudos têm suge-
rido e demonstrado diversos benefícios ao uso desse medicamento em relação ao risco cardiovas-
cular.

37
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

Os pacientes em uso da liraglutida demonstraram:

• Redução dos níveis de colesterol LDL,
• Redução da disfunção endotelial,
• Redução dos níveis de pressão arterial, tanto da pressão sistólica, quanto diastólica.
• Além disso tudo, a liraglutida também reduziu o risco de morte por infarto agudo do miocár-
dio; e
• Demonstrou melhora no padrão da insuficiência cardíaca congestiva.
Em relação ao efeito nos rins, a liraglutida demonstrou:
• Redução ao dano renal; e
• Diminuição da hiperfiltração glomerular, principalmente nos pacientes diabéticos tipo 2.
E, não fosse apenas isso, estudos vêm demonstrando efeitos benéficos também em relação ao
sistema nervoso central na proteção contra neurodegeneração, por melhorar a sensibilidade insu-
línica no cérebro de pacientes com Alzheimer.
Foi documentado que a liraglutida conseguiu atravessar a barreira hemoliquórica, ativando o re-
ceptor GLP-1, com reversão da sensibilização do receptor de insulina neuronal, podendo fornecer
proteção contra a neurodegeneração, isso é muito legal!
E vamos falar agora em relação ao modo de uso da liraglutida. Por definição, a liraglutida está in-
dicada em pacientes com IMC acima de 30 ou maior, ou seja, pacientes obesos e pacientes com
IMC acima de 27, mas com alguma comorbidade, como por exemplo, pré-diabetes, diabetes, hiper-
tensão arterial, dislipidemia ou até mesmo apneia obstrutiva do sono. Na prática, nós vemos que
muitos pacientes que não se encaixam nessas categorias têm buscado a liraglutida com a finalidade
estética do emagrecimento, mas como nós somos médicos, é importante saber quais as indicações
formais do uso do medicamento.
Uma informação muito bacana é que a liraglutida pode ser utilizada em pacientes já acima dos 12
anos de idade, desde que esses pacientes tenham um acompanhamento nutricional e de exercícios
físicos também. No caso dos adolescentes, eles devem preencher o critério de estar acima do peso
corporal de 60kg e dentro dos níveis de obesidade para idade.
A liraglutida é um medicamento de aplicação diária, deve ser guardada na geladeira e a sua ca-
neta de aplicação possui doses de 0,6 mg, 1,2 mg, 1,8 mg, 2,4 mg e 3 mg. Seus estudos demons-
tram que as doses acima de 1,8 mg em relação ao emagrecimento não são justificadas, porque a
diferença entre a perda de peso obtida com o uso de 1,8 mg e 3 mg é muito próxima e como é um
medicamento de alto custo, utilizar doses mais altas pode acabar sendo um fator de impedimento
para continuidade do tratamento do paciente. A dose inicial é de 0,6 mg uma vez ao dia e deve ser
aumentada a cada semana em busca da melhor dose para o paciente, com dose máxima de 3 mg
uma vez ao dia em intervalos de pelo menos uma semana para o aumento da dose, para melhorar
tolerabilidade gastrointestinal. Mas como eu disse agora a pouco, na prática, a dose máxima efetiva
gira em torno de 1,8 mg.
Os principais efeitos colaterais do uso da liraglutida incluem:
• náusea,
• vômito,
• diarreia ou constipação.

38
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

Também é muito comum que o paciente apresente gastrite, dor abdominal, flatulência, eructação
e distensão abdominal. Nos primeiros dias de tratamento também não é incomum que o paciente
apresente um certo grau de insônia, tonturas, astenia, fadiga e também quadros de hipoglicemia,
que tendem a melhorar com o avanço do tratamento.
Vamos parar aqui um pouquinho, porque por aqui termina a lista dos nossos medicamentos on-la-
bel para tratamento de obesidade no Brasil. É uma lista pequena que poderia ser muito maior, mas
vários medicamentos têm sido retirados do mercado, sendo o mais recente deles, o Locarsserina,
que eu vou acabar nem comentando, porque também foi retirado de circulação, a partir de agora,
nós vamos para os medicamentos off-label para o tratamento de obesidade.
Quando nós falamos off-label, parece que nós vamos para um mercado negro, né? Um medicamen-
to que vai fazer muito mal para o seu paciente, mas esse termo significa apenas que esse medica-
mento não foi inventado para o tratamento da obesidade, mas ele pode ajudar demais no trata-
mento.
Então agora, mais uma vez o Brasil e suas nuances, nós vamos falar de um mesmo medicamento
que começou a ser utilizado como off-label para obesidade na forma injetável, que tem o nome
comercial Ozempic, com o princípio ativo semaglutida, mas que teve a mesma molécula, pela mes-
ma empresa, desenvolvido na forma oral como tratamento on-label da obesidade, com o nome de
Rybelsus, realmente o Brasil não é para amadores.

SEMAGLUTIDA
Então agora, nós vamos falar um pouco sobre a semaglutide. Esse medicamento que agora é on-
-label, mas tem hora que é off-label, dependendo do modo de administração, na prática, isso não
vai fazer diferença nenhuma para nós, mas pelo menos você, como especialista em tratamento da
obesidade, pelo menos vai estar ciente do que que está acontecendo. As principais diferenças es-
truturais da semaglutida em relação à liraglutida é a troca do composto ala por A e B na posição
8, e o aumento da cadeia de ácido graxo de 16 para 18 átomos de carbono. Com isso, a semagluti-
da mantém 94% de homologia com GLP-1, um nativo humano.
A finidade da semaglutida com albumina foi aumentada em cinco, seis vezes, conferindo uma meia-
-vida de 165 a 184 horas (aproximadamente uma semana), um tempo médio para concentração
máxima de 24 a 36 horas, que é, geralmente, quando o paciente começa a apresentar os primeiros
efeitos colaterais no início do tratamento. Sua longa duração permite a administração semanal de
semaglutida na forma injetável com doses estabelecidas em estudos pré-clínicos. Em adultos, sua
dose inicial é de 0,25 mg, aumentada para 0,5 mg depois de quatro semanas, e ainda podendo ser
aumentada para 1 mg, se necessário depois de pelo menos mais quatro semanas nesta dose.
A ocorrência de insuficiência renal ou hepática não altera significativamente a biodisponibilidade
da semaglutida, que é excretada principalmente na urina, sendo cerca de 3% na dose excretada na
forma de semaglutida intacta e nas fezes também. Da mesma forma que a liraglutida, a semagluti-
da exige que o paciente selecione a dose no dispositivo de injeção, remova e descarte a agulha de-
pois de cada injeção. Ela está disponível em duas canetas diferentes para dosagem adequada, uma
que aplica dose de 0,25 mg e 0,5 mg, destinada ao início e durante as primeiras quatro semanas, e
0,5 mg como primeira dose de manutenção e a outra caneta que aplica dose de 1 mg para melhorar
ainda mais o controle glicêmico e, caso seja necessário, com semaglutida na dose semanal de 1 mg,
onde a perda de peso foi pelo menos o dobro do respectivo comparador em cada estudo clínico.

39
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

Um estudo chamado sustento, o principal estudo que avaliou os efeitos da semaglutida, a redu-
ção do apetite foi descrita como um possível mecanismo de perda de peso corporal, o que levou
a uma menor ingestão diária de energia, uma redução com cerca de 25%, mas não houve evidên-
cia de aumento do gasto energético. A semaglutida levou a preferência relativamente menor por
alimentos ricos em gordura quando comparado ao placebo, onde não houve diferença na taxa de
náuseas durante as refeições, como uma possível causa para a redução da ingestão de energia.
Agora vamos parar um pouquinho aqui, a gente sabe que nem sempre os estudos clínicos e a prá-
tica clínica coincidem.
Eu gosto de usar todos os medicamentos antes de prescrever para os meus pacientes e com a se-
maglutida não foi diferente. Para vocês terem uma ideia, meu prato de almoço geralmente pesava
cerca de 500 gramas na hora do almoço, na primeira semana de uso do Ozempic, eu não conseguia
comer mais que 200 gramas e ainda assim eu me sentia muito nauseado, eu não conseguia nem
sentir o cheiro da comida.
Claro que existe muita variação de pessoa para pessoa, e o que a gente percebe na prática é que,
quanto mais enjoado e nauseado o paciente ficar, melhores serão os resultados. Mas aí nós temos
que tomar cuidado com outro viés. Como eu não conseguia comer, eu não conseguia fazer o meu
treino de musculação corretamente e, depois de três semanas, eu já tinha perdido cerca de 6 kg,
sendo que 5 kg disso tudo que foi embora era massa muscular. Tudo bem que eu tinha uma quan-
tidade muito maior de músculo relacionado à gordura para ser eliminado, mas ainda assim, nem
tudo são flores nesse tratamento, né? Por isso é importante você, como médico, ficar em cima
do seu paciente, justamente se preparando para todas essas adversidades no caminho que pode
acontecer. Mas voltando então para a literatura, o esvaziamento gástrico pode ser retardado após
a administração da semaglutida e, além da redução da glicose, a semaglutida promove também a
perda de peso por diminuição da ingestão total de energia, que parece ser atribuído a supressão do
apetite e não às náuseas ou aversão alimentar e aqui, claro, eu vou discordar, porque eu tive muita
náusea usando o Ozempic, onde eu emagreci por causa das náuseas.
O tratamento com semaglutida induz menos fome e menos desejo por comida, assim como uma
menor preferência por alimentos ricos em gordura, tendo sido, então, associado a um melhor con-
trole da alimentação durante as refeições. Pelo fato de a eficácia da perda de peso da semaglutida
ser demonstrada principalmente pela ativação de neurônios que expressam a própria melanocor-
tina, a POMC, e o transcrito relacionado com cocaína e anfetamina, o card, no núcleo arqueado do
hipotálamo e não pela ação periférica sobre o nervo vago gastrintestinal, os efeitos mencionados
na semaglutida na supressão do apetite podem ser dependentes de um mecanismo central rele-
vante que envolve o hipotálamo.
Além disso, a perda de peso induzida pela semaglutida nos estudos sustentam que foi mais pronun-
ciada em indivíduos que tiveram náuseas ou vômitos em comparação àqueles que não experimen-
taram tais eventos, indicando nos estudos que náusea ou vômitos, possivelmente contribuem, sim,
indiretamente para a redução do peso ou sinaliza indivíduos mais sensíveis ao efeito da semaglu-
tida em relação ao Rybelsus, a forma oral da semaglutida, na qual, a base farmacológica é muito
semelhante, mas o tempo de meia-vida do composto e o tempo de ação são diferentes. Nesse caso,
durante um mês, o tratamento se inicia com um comprimido de 3 mg ao dia em jejum e o paciente
só vai poder comer 30 minutos depois de ter tomado o medicamento. Depois de um mês de trata-
mento nós podemos 7 mg ao dia, chegando até a dose máxima de 14 mg ao dia em casos específi-
cos mais relacionados com a dificuldade da manutenção da glicemia do paciente, lembrando que
a forma oral da semaglutida já entra como um medicamento on-label para o tratamento da obesi-
dade, enquanto que Ozempic, que é a forma injetável, entra com um medicamento de tratamento
off-label mais uma vez por questões burocráticas da ANVISA.

40
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

MEDICAMENTOS OFF-LABEL PARA O EMAGRECIMENTO

MEDICAMENTO OFFLABEL:
Medicamento que não foi criado com aquela finalidade específica, mas um de seus efeitos “colaterais”
inclui o efeito padrão esperado de outras classes medicamentosas.

Agora nós vamos fazer uma pequena pausa mental aqui e dar uma respirada para passarmos para o
próximo tópico da aula e aqui para mim, na prática, acaba me ajudando muito mais no tratamento
da obesidade do que os medicamentos on-label em si.
Nós vamos começar a falar agora dos medicamentos off-label para emagrecimento, que nada mais
são do que medicamentos que foram desenvolvidos para outra finalidade, mas que na prática aca-
bam tendo como efeito colateral o emagrecimento. Nós vamos começar falando de um dos medi-
camentos que eu mais gosto, que me ajuda demais na minha prática clínica, mas que, claro, tam-
bém possui alguns efeitos colaterais.

BUPROPIONA + NALTREXONE: CONTRAVE®

Vamos falar sobre a combinação de bupropiona e naltrexona. Nos Estados Unidos, esta combinação
já é vendida sob o nome comercial de Contrave e foi aprovada pela ANVISA em 2021 para ser co-
mercializada no Brasil, no qual, ele deve começar a circular pelas farmácias no finalzinho de 2022. E
só lembrando aqui uma informação importante: a combinação de bupropiona e naltrexona já pode
ser manipulada nas farmácias de manipulação aqui no Brasil.
A bupropiona é aprovada como uma medicação para o tratamento de depressão e para cessação
do tabagismo em conjunto com a Terapia Cognitivo Comportamental. O seu mecanismo de ação se
dá pela inibição da recaptação de norepinefrina e dopamina na fenda sináptica, na qual a norepine-
frina ativa os neurônios hipotalâmicos produtores de POMC, a própria melanocortina e do card, o
transcrito regulado por cocaína e anfetaminas.
Neurônios de primeira ordem presentes no núcleo arqueado do hipotálamo que ativarão, toda-
via anorexígena inibindo a fome, uma vez liberada a POMC, será clivada em algumas substâncias,
como alfa-MSH, o alfa melanotropina, as beta-endorfinas e o hormônio liberador de corticotrofina,
o CRH.
O alfa-MSH é uma substância reconhecidamente anorexígena e capaz de aumentar o metabolis-
mo, pois estimula os receptores MC3R em MC4R, receptores dos neurônios de segunda ordem
do hipotálamo e esse núcleo, núcleo arqueado, uma vez estimulado, causará a ativação da sacie-
dade e estimulará o aumento da secreção de hormônios catabólicos, como o hormônio liberador
de tireotrópica (TRH) e o CRH, ou seja, ativando o gasto energético do organismo, dessa maneira
o aumento de norepinefrina do sistema nervoso central ativará a via anorexígena e aumentará o
gasto energético basal ao mesmo tempo, onde vai ocorrer também a inibição dos neurônios agRP,
o peptidium relacionado ao agouti e do neuropeptídeo Y, os neurônios de primeira ordem da via,
o orexigenica, a via da fome, também localizado no núcleo arqueado no hipotálamo, quando esses
neurônios são inibidas a menor sensação de fome e menor produção dos hormônios anabólicos e
poupadores de estoque de energia, como um MCH e as orexinas A e B, por sua vez, a dopamina vai
atuar sobre os receptores D2 hipotalâmicos, que uma vez ativados, ativaram a via da POMC, ativan-
do a via orexígena, a via da saciedade e inibindo a síntese de neuropeptídeo Y, inibindo, então a via
orexigenica, a via da fome.

41
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

Gente, estas informações são um pouco complexas para serem entendidas logo de cara, mas são
informações extremamente valiosas para você como médico, atuante na área de emagrecimento e
nutrologia. Isso aqui vai mudar sua visão e o seu tratamento da obesidade.
E por que esse medicamento é tão legal? Porque eu gosto tanto da bupropiona com naltrexona?
Porque nós temos um efeito duplo com essa medicação, onde você consegue fazer a ativação da via
anorexigênica e a inibição da via orexigênica, contribuindo para que o paciente consiga, na maioria
das vezes, seguir o plano alimentar proposto para o seu emagrecimento. Já a naltrexona é um anta-
gonista, um opióide, usada classicamente para ajudar no combate ao alcoolismo.
Se você usar o notrexona de maneira isolada, ele não vai provocar absolutamente nenhuma mu-
dança no peso do indivíduo, no entanto, comprovou-se que, quando associado à bupropiona com
notrexona, otimiza muito o efeito perdedor de peso da bupropiona isolada também. Isso acontece
porque a bupropiona, ao ativar o receptor D2, ativa a POMC, a qual, após ser clivada, da origem à
uma série de substâncias, incluindo o alfa-MSH, que vai ativar o receptor MC4R no núcleo hipo-
talâmico paraventricular da via anorexigênica e as beta-endorfinas, que são responsáveis pelo pra-
zer que a pessoa tem em comer, dá um reforço, o motivo à ingestão alimentar e promovendo um
feedback negativo, inibindo a POMC, como uma via de retroalimentação negativa de ação curta.
Em outras palavras, as beta-endorfinas acabam aumentando a ativação da via anorexigênica da
POMC pela bupropiona com o uso do naltrexona, um antagonista opióide e, portanto, antagonista
da ação das beta-endorfinas endógenas.
É possível cortar essa alça de feedback negativo, possibilitando uma maior ativação da via anore-
xigênica da POMC pela bupropiona e reduzindo o reforço positivo que se tem ao ingerir determi-
nados tipos de alimentos mais palatáveis, como açúcares e gorduras. Traduzindo tudo isso daí, se
você ficou confuso, o paciente vai perder totalmente o prazer pela alimentação, aquela pizza já não
dá mais prazer, aquele x-bacon já não causa aquela sensação de felicidade e com isso o paciente
não vê mais necessidade em consumir esse tipo de alimento e digo mais, é bem comum o paciente
dizer que parou de comer doces, porque o sabor do açúcar começou a ficar muito forte. Ele não
consegue mais comer mais que um brigadeiro, por exemplo, o paciente que comia cinco ou seis bri-
gadeiros sem problema nenhum, por esse motivo uso dessas duas medicações, a bupropiona com
naltrexona que, associadas, fornecem um grande benefício na perda de peso. Mas como eu sempre
digo: nem tudo são flores.
Agora eu vou contar para vocês sobre os principais efeitos colaterais e gostaria de frisar uma in-
formação muito importante aqui para vocês: os pacientes que têm um histórico de convulsão ou
crise epiléptica não podem, de maneira nenhuma, fazer o uso da bupropiona, porque ela reduz o
limiar de ativação sináptica para novas crises. Então, antes de prescrever esse medicamento para
todo mundo, lembre-se sempre de perguntar, porque vocês sabem que os pacientes sempre esque-
cem que fornecer esse tipo de informação, não tem relação nenhuma crise convulsiva com emagre-
cimento, ele não vai te falar.
Em relação aos efeitos colaterais principais no tratamento, a bupropiona geralmente causa sensa-
ção de:
• xerostomia;
• boca seca;
• tremores;
• taquicardia;

42
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

• aumento transitório da pressão arterial;

• constipação intestinal;
• cefaleia; e
• irritabilidade.
Na prática clínica, algumas vezes eu costumo ter que parar o tratamento por causa de fortes cefa-
leias em alguns poucos pacientes que não melhoram depois de duas a três semanas de tratamento.
Alguns poucos pacientes também, principalmente mulheres, relatam que ficam muito mais irrita-
das que o normal e aí também precisamos abandonar o tratamento. Em relação à naltrexona, utili-
zado de maneira conjunta, é muito, mas é muito comum mesmo, a queixa de constipação intestinal
pelo paciente. Eu já tive alguns pacientes que mesmo em uso de laxantes osmóticos ou motores
tiveram que ir até o pronto-socorro e fazer lavagem intestinal de tanto que o intestino ficou preso.
Para você ter uma ideia, o Contrav é vendido na dose inicial de 8 mg de naltrexona para ser usado
duas vezes por dia na dose total de 16 mg, mas muitas vezes se manipula dose diária de 6 mg e
o paciente apresenta uma constipação intestinal que prejudica o tratamento a ponto de termos
que abandonar a medicação, porque realmente o paciente não consegue ir ao banheiro. Até existe
um medicamento chamado Naloxegol, o nome comercial dele é Movantik, no qual ele foi liberado
pela Anvisa para caso de constipação intestinal causada por opioides. Mas assim, na prática, além
de ser um pouco caro, ele pode causar diarreia explosiva nos pacientes, então eu prefiro parar o
tratamento com a bupropiona e naltrexona do que prescrever Naloxegol, porque não é incomum
paciente de diarreia no carro, no ônibus, nesses tipos estilo lugares, que era ruim, ficou ainda pior,
né? Têm algumas coisas que nós, como médicos, podemos e devemos evitar.
Em relação ao modo de uso, geralmente a bupropiona é utilizada na dose de 150 mg duas vezes por
dia e o naltrexona eu oriento a começar com uma dose bem mais baixa de 3 mg, duas vezes por dia,
justamente para dar tempo de ver como o intestino do paciente vai responder. As cápsulas, é muito
importante que você se lembre, elas devem ser prescritas como liberação lenta e o paciente deve
tomar uma vez depois do café da manhã e uma vez depois do almoço, evitando tomar depois das
16 horas, porque a bupropiona pode causar insônia também.

LOCARSERINA

Um outro medicamento que eu vou comentar agora, mas que eu não vou entrar muito a fundo é
a Locarsserina, e adivinhe por quê? Eu não vou entrar muito a fundo, mas é porque a Anvisa proibiu
a comercialização dela no Brasil também.
A Locarsserina é um medicamento com alta afinidade pelo receptor serotoninérgico 5-HT2C. O au-
mento da produção da POMC pelo agonismo 5-HT inicia uma sinalização de segunda ordem em ou-
tras áreas hipotalâmicas, que afeta outros receptores no sistema nervoso central e que influencia o
balanço calórico, principalmente pela diminuição do apetite e da ingestão de alimentos.
Com algumas evidências que apoiam uma elevação no gasto energético, a Locarserina é altamente
seletiva pelos receptores 5H1, encontrados no plexo coroide, no córtex cerebral, nos gânglios da
base e no sistema límbico. Acredita-se que a Locarserina atua sobre a área do núcleo arqueado,
alterando funções de balanço energético, como nos neurônios que expressam a POMC e o Card,
ativando especificamente os neurônios da própria Melanocortina, o que resulta em uma sinaliza-
ção de segunda ordem, com aumento de alpha melanocortina, o alfa-MSH, que ativa os receptores
melanocortina do tipo 4 (MC4R), reduzindo o apetite.

43
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

O aumento da ativação do receptor MC4R também é capaz de aumentar a atividade nervosa sim-
pática, o que pode promover a lipólise nos adipócitos e o tecido adiposo não são inertes e sim me-
tabolicamente ativos.
Reduções no tamanho dos adipócitos e na expansão no tecido adiposo com ativação do MC4R au-
mentam potencialmente a funcionalidade dos adipócitos e do tecido adiposo e, portanto, melho-
ram os parâmetros metabólicos, como por exemplo, a hiperglicemia. Além disso, durante a restri-
ção calórica, a atividade do sistema nervoso simpático que se eleva pela ativação do MC4R, pode
promover aumento da taxa metabólica em redução do tecido adiposo, especialmente o visceral,
enquanto a perda de gordura pode isoladamente promover melhora de múltiplos parâmetros
metabólicos. A ativação do MC4R consegue afetar o nível de glicose, além de ter efeito sobre o
peso corporal, mecanismos potencialmente independentes do peso, como ativação dos receptores
MC4R, podem levar a um aumento da sensibilidade à insulina, aumento da expressão do transpor-
tador de glicose quatro, o glut 4 e redução da produção de glicose hepática.
Então, como vocês podem ver, a Locarserina era uma excelente opção. Eu adorava trabalhar com
Locarserina, na qual ela estava ajudando muito a nós, médicos, no combate da obesidade, mas
Anvisa, mais uma vez, jogou contra nossa classe, sendo assim, eu não vou entrar em detalhes em
relação a dose do medicamento, porque a gente não vai poder usar por enquanto, né? Mas a gente
já conseguiu ter um panorama geral e bem profundo até, em relação à Locarserina.
Então, muito bem pessoal, com isso aqui, nós terminamos a nossa aula sobre medicamentos on-
-label e off-label para o tratamento da obesidade no Brasil.

TOPIRAMATO

Alguns de vocês podem estar esperando eu falar sobre o Topiramato, mas como a indicação do To-
piramato é ser utilizado em associação ao phentermine, no qual o phentermine também não está
liberado no Brasil por ser catecolaminérgico, então nós vamos parar por aqui, tá? Essa aula foi mui-
to densa, cheia de conteúdos complexos, cheio de receptores e nomes de um monte de coisa com-
plexa, então acho muito importante você assistir essa aula, pelo menos esses pedaços mais de uma
vez. Mas vocês sabem, em caso de dúvida, podem contar comigo! E como eu sempre digo: a finali-
dade principal do medicamento é fazer com que o paciente consiga se adequar ao plano alimentar
correto, medicamento por si só não faz milagre! Eu sou o Doutor Paulo Lara, médico e nutrólogo e
foi um prazer ter a sua presença por aqui em mais uma aula!

44
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

PARTE 06

EXAMES LABORATORIAIS ESSENCIAIS NO EMAGRECIMENTO

Sou doutor Paulo Lara, médico nutrólogo, e nessa aula vamos falar um pouco sobre exames labo-
ratoriais, emagrecimento, quais exames tem evidências, o que é charlatanismo, vamos falar sobre
alguns hormônios que o pessoal costuma pedir, testosterona total, livre, vai ser uma aula bem ba-
cana, espero que vocês gostem.
Nessa aula eu vou te ensinar a não ser um médico prescritor de exames ineficazes, e inúteis. Cada
dia mais eu recebo pacientes vindos de outros profissionais com listas de exames absurdos, pági-
nas e mais páginas de exames totalmente desnecessários, que só me mostram uma coisa, existem
médicos que por não saber o que fazem acabam pedindo uma quantidade enorme de exames sem
necessidade nenhuma, aumentando os gastos dos convênios, e pior ainda, aumentando o gasto do
próprio paciente quando ele vai pagar do bolso dele. Eu já recebi paciente que pagou R$2 mil em
exame que ele não precisava, que não fariam a menor diferença no tratamento.
O pior, o paciente não tinha nem queixas relativas àquele exame, muito exame não te torna um
médico melhor, te torna um médico que atira para todo lado, justamente por não ter a menor ideia
do que você está fazendo na sua prática clínica.
Como sempre, entendo que aquela velha frase clichê: “a clínica é soberana”; sendo assim, antes
de sair pedindo um milhão de exames, faça sua parte bem-feita. Faça uma anamnese bem-feita,
um exame físico decente, e é nisso que você vai conquistar seu paciente.

PRINCIPAIS EXAMES E SUAS CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS

Vamos começar falando sobre os exames básicos que eu gosto de pedir para os pacientes com obe-
sidade. Vou passar para vocês os exames e vou comentar sobre algumas peculiaridades de cada um
quando houver.

HEMOGRAMA

Para começar, é muito importante você pedir o hemograma. Nele conseguimos detectar se ele tem
algum caso de anemia, infecção, geralmente na prática é difícil encontrar alguma alteração no he-
mograma de um paciente obeso, mas é sempre bom ficar de olho.

GLICEMIA DE JEJUM E A HEMOGLOBINA GLICADA

Outros exames muito importantes no paciente com sobrepeso e obesidade são a glicemia de jejum
e a hemoglobina glicada. Os pacientes com obesidade tendem a ter níveis muito desregulados,
grande parte chegando até você com níveis de pré-diabetes ou diabetes sem diagnóstico.

TESTE DE INSULINA BASAL X

Aqui um erro bem comum, eu vejo muitos médicos solicitando teste de insulina basal no paciente,
mas isso não significa nada na prática para nós, porque não é a insulina sérica que vai determinar
para a gente se o paciente tem ou não resistência à insulina.

45
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

RESISTENCIA INSULÍNICA

Você olhar um exame de insulina sérica alta e falar que o paciente tem resistência insulínica, mostra
que você não tem a menor ideia do que você está fazendo. A resistência à insulina ocorre em nível
celular, é algo que nós não conseguimos detectar com exame, por isso muitos pacientes têm insu-
lina sérica baixa, mas são obesos e possuem resistência à insulina alta em nível celular, é um pro-
blema. Por outro lado, muitos pacientes têm níveis altos de insulina sérica no exame e baixos níveis
de resistência à insulina em nível celular, então, hoje você já vai sair daqui um médico melhor, sair
daqui sem fazer essas besteiras sem evidências clínicas e sem embasamento de nenhuma diretriz
que temos visto por aí.

METFORMINA

Nos pacientes com sobrepeso e obesidade, mesmo que os exames não tenham alterados, você já
pode considerar o uso de metformina, porque o excesso de adiposidade por si só já é um marcador
de resistência à insulina em nível celular, o excesso de gordura pode liberar diversas ‘internocinas’ e
causa por si só o aumento da resistência insulina, se você já entrar com 500mg de metformina para
o seu paciente, para ele tomar antes de dormir, pode ter certeza que seu tratamento de obesidade
vai ser muito melhor que o dos médicos de hoje em dia por aí.

CURVA DE DUAS HORAS DE GLICEMIA

Outra coisa, a curva de duas horas de glicemia do paciente será que é importante você pedir isso
aí? Não, não é. Na grande maioria dos casos, a curva de glicemia não faz parte de nenhuma diretriz
de obesidade e não deve ser pedida de rotina. Eu particularmente gosto de pedir esse tipo de exa-
me para os pacientes que relatam alguns sinais condizentes com hipoglicemia pós-prandial, porque
neste exame podemos detectar se o paciente tem uma queda bruta nos níveis de glicemia.
Claro, é muito importante a redução do índice glicêmico, e a inclusão de fibra para que ele melhore
desses sintomas.

LIPIDOGRAMA

Outro exame comum é o lipidograma, é muito importante você pedir e é extremamente importan-
te você solicitar na dosagem do colesterol total, LDL, HDL, triglicerídeos, e explicar para o paciente
sobre tudo isso aí.

APOLIPROPROTEÍNA A E APOLIPOPROTEÍNA B

Alguns médicos gostam agora de pedir exame laboratorial da Apolipoproteína A e B, mas na prática
eu vejo que eles nem sabem o porquê de estarem pedindo esse exame.
Se o paciente vai fazer um exame pelo método particular, só lipidograma já está excelente. Se o pa-
ciente tem convênio e principalmente histórico familiar de infarto, ou acidente vascular cerebral, aí
sim nesse caso você pode ter algum interesse em pedir o exame da Apolipoproteína A e B, nesses
casos se a Apolipoproteína A tiver aumentado, é um sinal positivo cardiovascular para o paciente, e
se a B estiver aumentada, isso é um sinal de risco maior, risco cardiovascular maior para o paciente.

46
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

Ambas as lipoproteínas estão dispostas na camada externa do colesterol HDL e LDL, por isso para
mim na maioria das vezes só o lipidograma já é suficiente, mas lembrando que a lipoproteína não é
um exame pedido por nenhuma diretriz. Para você saber o que fazer com lipidograma é importante
você conhecer também as calculadoras de risco cardiovascular das sociedades brasileiras de cardio-
logia, a Cardiol. Tendo em mãos os exames laboratoriais e os dados de anamnese do paciente, você
vai pegar tudo isso e jogar os resultados dentro dessa calculadora para, aí sim, você determinar
exatamente qual o risco cardiovascular daquela pessoa. Isso é muito importante, porque são infor-
mações que podem fazer com que realmente ele mude de vida.

EXAMES HORMONAIS

TESTOSTERONA

Em relação a parte hormonal, a testosterona é importante pedir? Depende, é importante, mas

mais importante ainda é você saber os detalhes por trás desse exame, olhar uma testosterona
baixa e dizer que ela está baixa não é suficiente. Você tem que entender como médico o que
ocorre.
Aqui, vamos dividir os pacientes entre homens e mulheres.
No homem é importante você pedir os exames de testosterona total, livre de hidrotestosterona,
LH e FSH. Isso aqui é muito importante e você só vai saber por ter tido essa aula. Os adipócitos se-
questram testosterona, sendo assim os homens com sobrepeso e, principalmente com obesidade,
com certeza vão ter níveis menores de testosterona circulante, porque os adipócitos estão rouban-
do essa testosterona na circulação.
Se você é um médico normal, você vai olhar aqueles resultados e pediria uma reposição, mas você
estaria dando um tiro no seu pé. Agora como você é um médico diferenciado, vendo essa aula, você
vai saber que quanto mais testosterona exógena você der para esse paciente, mais ele vai converter
em estradiol pela enzima aromatase, presente nas células de gordura.
Então, em primeiro momento no paciente com sobrepeso e obesidade, você não vai fazer repo-
sição de testosterona, a menos que você queira bagunçar com todo o tratamento e a saúde do
paciente. A partir do momento que esse paciente começar a emagrecer, naturalmente os níveis
de testosterona total vão começar a subir, você não precisa repor a testosterona porque ela está
baixa. Muitas vezes ela está lá, mas sendo sequestrada. Vai ficando cada vez mais difícil conforme a
idade do paciente for passando porque aí você não sabe se ele está perdendo testosterona para a
circulação da célula de gordura ou por causa da andropausa, e daí é legal você pedir o LH e LSH para
diferenciar isso.
Em relação à dihidrotestosterona, a gente vai chamar ela de THT, ela nem sempre é importante ser
pedida, mas é importante em alguns casos, porque é uma testosterona 10 vezes mais anabólica
que a testosterona base. Qual o problema? A dihidrotestosterona é um tipo diretamente relacio-
nado com acne e queda de cabelo. Então, se o seu paciente está sofrendo desses problemas, deve
evitar altos níveis de testosterona, é importante que você avalie o uso de THT como medicamento
redutor da conversão de testosterona em THT, para homens e mulheres. Mulheres também podem
usar testosterona se tiverem nível de testosterona muito alto.

47
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

Qual a importância de dosar o FSH e LH?

Esses hormônios estão ligados com a produção de testosterona e de espermatozóide, se eles tiverem
níveis muito baixos a não produção de testosterona pode ocorrer por falta do estímulo de LH e LSH,
nesse caso você não precisa fazer terapia de redução de testosterona de maneira exógena, injetável.
Você precisa fazer um tratamento para que o seu paciente volte a produzir seus níveis de testosterona
natural, em níveis mais altos, mas isso é um assunto para outra aula.

Então, saiba que é importante você pedir o LH e SLH justamente para você diferenciar se realmente
o paciente está em andropausa ou está produzindo testosterona e o corpo está sequestrando. Por
outro lado, as mulheres também têm algumas particularidades em relação ao hormônio da testos-
terona. Muita gente pode se questionar, mulher não precisa de testosterona, não tem nenhuma di-
retriz que diz sobre a testosterona etc. Realmente, não existe ainda nenhuma diretriz de reposição
de testosterona em mulheres, a não ser nos casos de queda de libido.
Mas eu sempre gosto de lembrar o seguinte, por mais que a mulher produza 10 vezes menos tes-
tosterona que o homem, ela continua sendo um dos principais sinalizadores de hipertrofia, tanto
no homem quanto na mulher ele continua sendo um dos sinalizadores de queima de gordura e
ganho de massa muscular.
O estradiol por si só é um hormônio poupador de gordura. Se a relação de Estradiol e testosterona
estiver igual, a sinalização que a mulher terá é para ela poupar energia, se acumular gordura, isso é
natural do corpo da mulher.
Por isso, o tratamento de perda de gordura na mulher é bem mais complexo que no homem, por
questões hormonais e fisiológicas também.
Mas, voltando à lista de exames, na mulher é importante que além de dosar testosterona total,
dose a biodisponível que vai efetivamente ter efeito no corpo dela. Os níveis de SHBG, a globulina
ligadora de hormônios sexuais. Ela é responsável por se ligar e inativar a testosterona líquida livre
no corpo da mulher. Quanto mais altos os níveis de SHBG na mulher, menores serão os níveis de
testosterona biodisponível. Essa informação é extremamente importante para você.
Agora, talvez, nas informações mais importantes de todas as aulas sobre emagrecimento, preste
bastante atenção no que direi agora. Anticoncepcionais orais combinados tendem a aumentar
o nível de SHBG, por causa dos derivados de estradiol nas pílulas. Sendo assim, as mulheres que
tomam esse tipo de pílula geralmente têm uma testosterona biodisponível praticamente zerada,
é como se não chegasse à sinalização da testosterona para queima de gordura, ganho de massa
muscular nas células dessa paciente. Elas têm uma dificuldade maior em queimar gordura, porque
estão vivendo em ambiente dominado pelo estradiol, um hormônio poupador de energia.
Isso é muito engraçado, eu sempre pergunto para minhas pacientes se elas estão tomando algum
medicamento, e elas dizem que toma só o anticoncepcional que a ginecologista passou quando ti-
nha 14 anos. Sei lá, há 20 anos essa paciente mantém o corpo dela em um ambiente extremamente
obesogênico, com a sinalização do estradiol para pílulas. Ela não tem a menor ideia de que isso está
acontecendo porque para o ginecologista é muito cômodo passar esse tipo de anticoncepcional
sem levar em consideração o mal que ele faz para essa paciente a longo prazo. Isso aqui gera um
atrito muito grande entre nutrólogo e ginecologista porque se essa paciente puder ter um método
anticoncepcional sem pílula, mantendo apenas derivados de projetista, ou mesmo um DIU, mesmo
que o DIU hormonal, pode ter certeza de que você vai ter feito toda a diferença na vida dessa mu-
lher, o processo de emagrecimento vai acabar ficando muito mais fácil.

48
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

É claro, quanto mais tempo ela tiver sido exposta a esses altos níveis de estradiol, mais tempo pode
demorar para o tratamento de queima de gordura fazer efeito. Então, eu acho que só com essa
informação em mãos, valeu seu tempo e dinheiro investido, com certeza você vai sair um médico
muito melhor estando em posse dessas informações.
Só lembrando que isso ainda não está em nenhuma diretriz, porque não tem nenhum grande es-
tudo em relação ao estradiol, mas eu acredito que nos próximos anos isso já comece a entrar em
alguma diretriz médica.

HORMÔNIOS DA TIREÓIDES
E agora vamos mudar um pouco o foco, mas continuando nos exames laboratoriais. Vamos con-
versar um pouco sobre os hormônios da tireóides. É muito comum a paciente chegar no nosso
consultório e falar a famosa frase, eu não emagreço porque eu acho que meu metabolismo é lento,
devo ter algum problema de tireóides, com certeza você já ouviu isso daí. Na maioria dos casos, os
pacientes emagrecem por causa dos hábitos alimentares deles. A probabilidade de ele ter alguma
manifestação relacionada à tireóide é bem pequena, mas em primeiro momento é sim importante
você pedir um exame de TSH. Na prática, eu vejo os médicos seguindo TSH, T3, prova de autoanti-
corpo. Mas, gente, vamos com calma. Tudo que pedimos como médicos, alguém vai pagar. Vai sair
do bolso do paciente ou do convênio, você tem que levar isso em consideração.
Pedir apenas o TSH no primeiro momento, quem sabe o T4 livre já vai solucionar a maioria dos ca-
sos. E aqui entra um outro problema que eu sempre vejo em meu consultório, pede o TSH, ele vem
em níveis próximos, 5 ou 6 ml, o profissional já diz que o paciente tem hipertireoidismo, manda ele
tomar levotiroxina pelo resto da vida. Gente, vamos com calma. TSH é um hormônio que tem um
pico de produção pela manhã, se os valores vierem realmente alterados a conduta mais sensata é
pedir para o paciente repetir esse exame depois de 15 dias, de preferência em outro laboratório,
até no máximo às 9h da manhã. Caso realmente os níveis de TSH venham aumentados, aí sim, você
pode pedir as provas de doença autoimune, anti tpo, ou melhor ainda, encaminhar o paciente para
um endocrinologista de referência. É muito melhor você ter esse tipo de atitude do que querer re-
solver tudo por conta, sem saber direito o que faz, e acabar dessa maneira prejudicando a saúde do
paciente.
Ainda em relação à tireoide, temos que ter certeza de uma coisa, a partir do momento que o pa-
ciente tem níveis de TSH e T4 controlados, não tem uso de medicamento, o emagrecimento dessa
paciente segue as mesmas regras que pacientes que não têm problemas de tireoide. Achar que não
está emagrecendo por ter tireoidismo ou por ter tido câncer de tireoide sendo que isso já está con-
trolado, é um erro muito grande.
Dentro dos exames laboratoriais, acho muito válido se você tiver creatinina para avaliação da fun-
ção renal, caso seu paciente pratique musculação ou exercícios físicos, é relativamente normal
qualquer aumento dos níveis de ureia e creatinina acima dos valores fisiológicos. A ureia pode estar
aumentando caso o paciente venha a se alimentar de fontes mais ricas em proteínas, porque a de-
gradação das proteínas vai causar um aumento das bases nitrogenadas de qualquer maneira.
Sempre há recomendação para que o paciente continue bebendo pelo menos 30ml de água por
quilo de peso, todos os dias, para ajudar em situações de privação renal.

49
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

Para finalizar essa aula, vamos falar a respeito das principais vitaminas que vamos solicitar no exa-
me de rotina do paciente com sobrepeso e obesidade. Sempre vejo médicos solicitando avaliação
de potássio, sódio e cálcio. Esses são exames para pacientes internados, dificilmente você vai en-
contrar pacientes com alteração hidroeletrolítica no dia a dia, não tem necessidade nenhuma de
você pedir esse monte de exames.
Em relação à solicitação de metais e minerais, cobre, chumbo, selênio, fósforo, isso não costuma
ser pedido de rotina na prática clínica, são exames extremamente caros. Para pacientes internados
e com algum quadro clínico condizente com aquela condição, cai na mesma questão dos níveis séri-
cos das substâncias, não significam níveis celulares dessas substâncias, inclusive o fósforo é um exa-
me pedido apenas se o paciente tem risco de síndrome de realimentação. Solicitado em pacientes
extremamente debilitados e acamados, desnutridos, não faz sentido nenhum você pedir para um
paciente na sua clínica. Sempre que eu vejo isso eu dou risada, porque o médico não tem a menor
ideia do que faz.
O que realmente faz sentido pedir e não pode deixar o paciente ir embora e não pedir em relação
às vitaminas é a dosagem da 25 OH, vitamina D e também da vitamina B12. A vitamina D cai em
uma questão que hoje em dia todo mundo quer ter um protocolo e sugerir alguma dose da vitami-
na D, principalmente depois da vitamina B12.
Agora depois da pandemia começaram a aparecer vários médicos com vários protocolos com níveis
diferentes de otimização de vitamina D. vamos mais uma vez para as diretrizes de nutrologia, sem
enrolação. As recomendações gerais para os níveis de vitamina D são para que ele forneça acima
de 30 nanogramas por ml, nos casos específicos como gestante, paciente com insuficiência renal
crônica, paciente submetido à cirurgia bariátrica pode necessitar de um nível um pouco mais alto
dessas vitaminas chegando a pelo menos 50 nanogramas.
Só mais uma informação muito importante também em relação à vitamina D, ela sendo uma vita-
mina lipossolúvel, boa parte vai ser sequestrada pelos adipócitos, sendo assim, seu paciente com
sobrepeso e obesidade vai ter um sequestro de vitamina D conforme ele emagrece, naturalmente
esses níveis séricos tendem a aumentar. Em relação à vitamina B12, ela tem uma taxa de variação
muito grande no exame laboratorial, sendo normal entre os 200 a 900 nanogramas por ml.
Então, esses são os principais exames laboratoriais que pedimos para os pacientes. Exames que
vão me ajudar na prática clínica, que eu sei que terão alguma importância e principalmente que
eu como médico posso atuar para que eles melhorem.
Não adianta nada você pedir um milhão de exames, se você não sabe o que eles fazem ou o que
fazer com eles se vierem alterados, e principalmente se o paciente não tem nenhuma queixa rela-
cionada a aquilo. Não adianta você pedir exame de tireóide, exame disso e daquilo se ele não tem
nenhuma clínica de doença relacionada.
Para de achar que pedir exame em excesso vai te tornar um médico melhor, na verdade, quanto
menos você fizer o paciente gastar, com mais resultado que você conseguir entregar, melhor será
a sua relação com aquele que te procura.
Eu sou doutor Paulo Lara, sou médico nutrólogo, e essa foi a nossa aula de exames laboratoriais
para pacientes com sobrepeso e obesidade, qualquer dúvida estou à disposição.
Fiquem com Deus e um grande abraço.

50
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

PARTE 07

USO DA TESTOSTERONA NO EMAGRECIMENTO

Hoje eu vou falar com você a respeito do uso da testosterona no emagrecimento, mas antes de
mais nada, nós temos que tirar aquela visão antiga de que a testosterona causa câncer, ou que
testosterona sempre faz mal. Testosterona é um hormônio como tal, ela é um mensageiro dentro
do nosso tratamento da obesidade. Nós vamos sempre prezar pelo equilíbrio em todos os aspectos
seja ele o alimentar, os exercícios físicos, os medicamentosos ou os hormônios.
Dentro do mundo da testosterona, temos que tomar alguns cuidados nos homens com baixo nível
de testosterona e altos índices de estradiol, geralmente ocorre o aumento da resistência à insulina,
o que na prática pode culminar com o acúmulo de gordura, por outro lado, níveis muitos altos de
testosterona também podem causar o aumento da resistência à insulina, por isso, mais uma vez,
sempre digo, o segredo é sempre buscar o equilíbrio. É muito comum que pacientes obesos che-
guem no meu consultório pedindo para fazer uso de hormônios anabolizantes, mas que esses pa-
cientes não entendem é que os hormônios são a cerejinha do bolo e só quando necessário.
Imagine que nós vamos construir uma casa, primeiro, nós precisamos trabalhar bem a fundação
dessa casa, construção das paredes, das janelas para só depois nós começarmos a se preocupar
com a pintura da casa, com a testosterona é a mesma coisa, você não vai começar a sua casa pela
pintura da parede, certo? No seu paciente também, na maioria das vezes, você não vai começar
utilizando o hormônio. Eu digo isso porque a testosterona tem um potencial de desregular várias
outras vias, como por exemplo, a produção do colesterol. É importante você colocar na cabeça do
paciente que primeiro ele tem que estar preparado para mudar de alimentação, começar a realiza-
ção dos exercícios físicos, para que, aí sim, depois de alguns meses, caso seja justificável você come-
çar o uso da testosterona, quando necessário, sempre quando necessário.
Quando nós falamos em testosterona, é importante você ter em mente que ela vai atuar não
só no músculo, mas em vários outros tecidos que possuem os receptores androgênicos. Parte
da testosterona será convertida em estradiol pela enzima aromatase, presente principalmente nas
células de gordura. Uma outra parte da testosterona será convertida em dihidrotestosterona, um
hormônio muito mais androgênico, que possui o dobro da afinidade da testosterona pelo receptor
androgênico, esse conceito é muito importante ser entendido, porque o estradiol é um hormônio
relacionado com as características sexuais femininas, então imagina você aumentar a testosterona
em um paciente obeso, sendo que ele é rico em tecido adiposo e rico em aromatase.
As chances desse paciente aromatizar, ou seja, converter a testosterona em estradiol são chances
enormes, sendo assim, a melhor maneira de você aumentar a testosterona total e livre em um
paciente obeso é fazendo ele emagrecer. Para começar, vamos discutir um pouco agora sobre a fi-
siologia da testosterona nos homens, depois nós vamos passar para a fisiologia da testosterona nas
mulheres.

51
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

FISIOLOGIA DA TESTOSTERONA NOS HOMENS

FISIOLOGIA DA TESTOSTERONA NOS HOMENS

95% sintetizada nos testículos a partir do Colesterol
Estimulada pelo Hormônio Luteinizante (LH)
Maior parte na circulação está ligada à Albumina e ao SHBG (globulina de ligação do hormônios sexuais)

Um homem, cerca de 95% da testosterona é produzida nos testículos sintetizada a partir do coles-
terol. Essa testosterona tem sua produção estimulada pela ação do hormônio luteinizante, liberado
pela hipótese sobre o estímulo do GNRH, o hormônio liberador de gonadotrofinas, que por sua vez
é liberado de forma pulsátil pelo hipotálamo. A maior parte da testosterona presente na circula-
ção está ligada a duas proteínas plasmáticas:
• sendo a primeira a albumina; e
• a segunda o SHBG, também chamada de globulina de ligação dos hormônios sexuais.
Isso é válido tanto para homens quanto para mulheres.

Nos homens, cerca de 50 a 70% da testosterona está ligada à albumina, e 30 a 40%

TESTOSTERONA está ligada ao SHBG. Cerca de 1 a 3% da testosterona está na forma livre, sendo con-
LIVRE: siderada a forma biologicamente ativa, ou seja, são esses 1 a 3 por cento que vão ter
potencial de ação nas células do nosso corpo.
TESTOSTERONA A testosterona total que solicitamos ao exame laboratorial é a soma das testostero-
TOTAL: nas ligadas a albumina, ao SHBG e também a testosterona livre.
A testosterona biodisponível do exame laboratorial corresponde a testosterona livre
TESTOSTERONA e também a testosterona ligada à albumina, porque essa ligação da testosterona
BIODISPONÍVEL: com a albumina é de baixa afinidade, sendo assim, conforme o organismo tenha
necessidade, ele irá poder utilizar a testosterona, que está ligada com albumina.

A testosterona é um hormônio presente tanto em homens quanto em mulheres, porém, pelo seu
efeito sinalizador hormonal, ele irá determinar diferentes efeitos de acordo com as suas doses.
São os altos níveis de testosterona nos homens que causam a diferenciação sexual com o desenvol-
vimento dos ductos de Wolf.
• A testosterona também está diretamente relacionada com essa questão da libido;
• Com o desenvolvimento da laringe;
• Com o engrossamento da voz;
• Com os efeitos anabólicos no músculo; e
• Com a estimulação da espermatogênese.
Isso aqui é muito importante, a testosterona tem um papel muito importante de emagrecimento
por aumentar o número de receptores lipolíticos-adrenérgico e inibir as células precursoras de
adipócitos.

52
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

A maioria dos efeitos da testosterona são mediados pela sua ligação com o receptor androgênico, lo-
calizado no interior da célula, quando a testosterona se liga ao receptor no citoplasma é formado um
complexo hormônio receptor, que é então transferido para o núcleo da célula, regulando a expressão
de genes alvo no DNA. Esse é o processo que dá início ao aumento da síntese de proteínas, então va-
mos parar para montar um raciocínio clínico juntos aqui.
• Testosterona é um hormônio presente tanto nos homens quanto nas mulheres;
• Sendo que os homens produzem 10 vezes mais testosterona total;
• Ela tem um potencial de aumentar a quantidade de receptores lipolíticos adrenérgicos;
• Ela inibe as células precursoras de adipócitos;
• Ela aumenta a síntese proteica;
• Ela aumenta o potencial do ganho de massa muscular.

ENTÃO POR QUE EU NÃO VOU UTILIZAR TESTOSTERONA PARA TODO MUNDO?

Porque a testosterona sozinha não faz milagre, não adianta você pegar um paciente que fica jogado
no sofá o dia inteiro e aumentar a testosterona dele, porque a única coisa que vai acontecer é que
você vai aumentar os efeitos colaterais do hormônio no corpo dele, sem de fato, ter uma resposta
efetiva.

FISIOLOGIA DA TESTOSTERONA NAS MULHERES

TESTOSTERONA NO ORGANISMO FEMININO

Produção 10x menor que no corpo masculino
Maior produção de Estradiol, conferindo as características secundárias femininas
95% do Estradiol é produzido nos ovários
Nenhuma Diretriz indica testosterona para mulheres, entretanto, em casos de redução do desejo sexual,
ela vem sendo utilizada de maneira mais usual.

A gente vai conversar sobre os principais efeitos colaterais do uso da testosterona daqui a pouco,
mas primeiro eu quero explicar um pouco mais sobre a testosterona, mas agora no corpo das mu-
lheres.
Então, como eu acabei de dizer agora a pouco as mulheres, elas produzem 10 vezes menos testos-
terona que um homem, mas elas produzem testosterona. Se o corpo feminino produz testosterona,
é porque ela é importante para alguma coisa, se não a mulher não precisava produzir.
O principal órgão secretor de hormônios femininos é o ovário, onde mais de 95% do estradiol é pro-
duzido. Já nos homens, a maior produção de estradiol ocorre pela conversão da testosterona em
estradiol, nos adipócitos pela ação da enzima aromatase, o estradiol desempenha um papel muito
importante no perfil lipídico, no sistema cardiovascular e no sistema nervoso central, e por isso
nós não devemos diminuir esses hormônios a níveis muito baixos, nem nos homens, nem princi-
palmente nas mulheres. Não existe em uma diretriz indicando o uso de testosterona em mulheres,
mas, nós sabemos que, na prática, muitos médicos vêm utilizando de vários de testosterona, como
a oxandrolona com a finalidade estética.

53
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

REPOSIÇÃO DE TESTOSTERONA NOS HOMENS E NAS MULHERES

Agora que você já aprendeu e relembrou um pouco sobre a testosterona no corpo masculino e
feminino, eu vou te explicar como eu costumo fazer a reposição de testosterona nos homens e nas
mulheres quando preciso, e é claro, isso é minha prática clínica, você pode concordar, pode discor-
dar, mas o que eu vou falar aqui agora é para você ter uma base, isso daqui não é uma diretriz, não
está vindo de nenhuma diretriz. Geralmente, para os pacientes do sexo masculino, eu sempre apre-
sento 2 opções para o paciente escolher.
• Primeira opção se baseia em tentar estimular a produção própria de testosterona pelo pró-
prio testículo, e
• A segunda opção se baseia no uso exógeno da testosterona, seja ela na forma de implante de
gel de injeção, se o paciente prefere utilizar meios para aumentar sua produção natural de tes-
tosterona, nós vamos ter que abrir mão do uso do HCG e do clomifeno, que são medicamentos
que vão estimular a espermatogênese e também a produção testicular de testosterona.
Durante o uso do clomifeno, o paciente deverá realizar aplicações de HCG nas farmácias, também
indica que o paciente utilize 5000 unidades uma vez por mês, que é a dose padrão do HCG, tem
alguns protocolos que indicam 1000 unidades, mas não tem, então ele vai acabar perdendo 4000
unidades. Até que nós consigamos retomar a produção de testosterona pelo organismo daquele pa-
ciente. No caso de optar por essa opção, é muito importante você avaliar no exame laboratorial do
paciente os níveis de LH e FSH, porque é o aumento desses 2 hormônios que vão estar relacionados
com o aumento da produção de testosterona endógena. Uma vez que os investi, LH e FSH aumen-
tem e a testosterona total chega em valores adequados, o paciente não precisa mais utilizar HCG,
ele pode manter utilizando o clomifeno por cerca de mais uns 10 dias até ele fazer a retirada. Esse
método de produção natural da testosterona,,,,,,, muitas vezes, pode demorar até 6 meses para
surtir efeito e é um processo mais lento em pacientes que já estão na andropausa, principalmente.
Os pacientes que não estão em andropausa é comum esse processo levar em média de 1 a 2 meses
para dar os efeitos desejados, e é importante lembrar que, nesses casos, como a testosterona irá
aumentar de maneira mais fisiológica e não irá ultrapassar níveis suprafisiológicos de testosterona,
a preocupação com o controle de estradiol no paciente obeso, ela é menor.
Já no segundo caso, em que você e o paciente optem por fazer a reposição de testosterona por via
exógena, é importante que você saiba que, no momento em que você parar o uso, o eixo hipotála-
mo, hipófise, gonadal do seu paciente irá sofrer uma desregulação. Então, de qualquer maneira,
você terá que usar a estratégia do clomifeno com acabei de passar. Caso você queira fazer uma
reposição hormonal baseada nas diretrizes brasileiras de Urologia, o indicado é a utilização do
deposteron ou durateston, que são vendidos em farmácia. Por definição, essa aplicação deve ser
feita a cada 14 dias, porém, na prática, esse tempo é muito distante, porque o seu paciente, nos úl-
timos 3 dias da aplicação, ele pode ficar com níveis muito baixos da testosterona por causa da meia
vida do medicamento.
Em relação ao uso de manipulados de derivados da testosterona para finalidade estética, hoje nós
contamos com oxandrolona, com a metenolona, que é o primobolan com a oximetolona, que é o
hemogenin, e com stanozolol nas farmácias de manipulação, caso você opte por realizar o uso des-
ses medicamentos no seu paciente, é muito importante que você entenda que você está utilizando
medicamentos de maneira off label para uma finalidade que não é indicada dentro dos conselhos
de medicina. Eu vou comentar um pouco mais sobre cada um desses tipos de testosterona para
você entender sobre elas, mas a opção é sempre sua e lembrando sempre que elas podem ter efei-
tos colaterais muito prejudiciais para a saúde, principalmente no paciente obeso.

54
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

TESTOSTERONA “BASE”
Vamos começar então com a testosterona base, por definição, a testosterona ela deve ser empre-
gada na forma de reposição hormonal, em homens com deficiência, da produção do hormônio,
condição chamada hipogonadismo. Os níveis séricos de limite da testosterona pressa iniciar uma
reposição são abaixo de 300 monogramas por ml por definição, mas é muito importante levar em
consideração também a clínica do paciente, testosterona pode ser considerada um hormônio se-
guro em relação à toxicidade hepática e os principais efeitos colaterais tenham relação com a sua
conversão em dihidrotestosterona, chamado de DHT, pela enzima 5 alfa reductase, presente princi-
palmente na pele e também pela sua conversão em estradiol pela enzima aromatazi, presente prin-
cipalmente nas células de gordura. Entre os efeitos colaterais mais comuns no uso da testosterona
estão aumentando a oleosidade da pele, a acne em a queda de cabelo, a hipertrofia da próstata
tem relação direta com os níveis de DHT circulantes, então é muito importante você tomar cuidado
com essa conversão e se necessário, você terá que utilizar o (inaudível) para inibir a sua conversão
enzimática a nível prostático, principalmente.

PRINCIPAIS EFEITOS COLATERAIS E O USO EM MULHERES

As mulheres são muito mais sensíveis à testosterona e os efeitos colaterais relacionados à viriliza-
ção, como aumento dos pelos, aumento do clítoris, engrossamento da voz, são muito mais comuns,
mesmo com poucas variações da dose. Eu nunca indiquei o uso de testosterona injetável em mu-
lheres, não é uma diretriz, não é uma indicação, mas eu sei que algumas mulheres na academia e
na prática costumam usar. Esses pacientes, eles estão aparecendo para a gente, a gente tem que
saber o que fazer. Nesses casos, as doses máximas para as mulheres não devem de maneira alguma
ultrapassar 30 miligramas por semana, porque, como eu disse, as mulheres produzem 10 vezes me-
nos testosterona que os homens. Só lembrando mais uma vez, eu não uso testosterona injetável em
mulher, eu não te indico usar, mas é importante que você conheça e tenha experiência com esses
detalhes, porque cada vez mais aparecem pacientes fazendo besteira dentro do nosso consultório.
Alguns outros efeitos colaterais da testosterona, tanto em homens quanto em mulheres, têm rela-
ção com os níveis de colesterol. É muito comum haver redução nos níveis HDL e aumento dos níveis
LDL, que a curto prazo podem não causar nenhum problema grave, mas a longo prazo, e o longo
prazo que eu digo, é o uso por anos, pode vir a aumentar o risco de morte cardiovascular também.
A testosterona também pode aumentar o número de hemácias, hemoglobina e o hematócrito, po-
dendo predispor o paciente a maiores eventos trombóticos. Isso ocorre em doses mais altas, não
em níveis de reposição, é sempre bom você saber em que ambiente que você está se metendo a
utilizar derivados da testosterona. Eu não falei sobre todos os efeitos colaterais da testosterona,
porque isso não caberia em uma aula eu teria que fazer um curso só sobre esse assunto. Mas é
uma das informações mais importantes para você extrair dessa aula é que é um medicamento
que pode sim, causar muitos efeitos colaterais, quanto maiores as doses, maiores as chances de
isso acontecer. E agora eu vou falar para vocês um pouco a respeito dos derivados de testosterona
manipulados em farmácia.
É importante frisar, mais uma vez que uso da testosterona para a finalidade estética não é recomen-
dado pelo Conselho Federal de Medicina, mas é algo que ocorre muito, então eu preciso te explicar
para você saber com o que está lidando. Uma questão muito importante para você memorizar é
a seguinte, sempre que você utilizar um desses derivados de testosterona que eu vou apresentar
agora, se ele for utilizado de maneira isolada, sem uma testosterona base, como depois deposte-
ron, um gel de testosterona a tendência é haver queda na testosterona total do exame laboratorial.

55
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

OXANDROLONA
Agora nós vamos começar falando sobre a oxandrolona que eu acredito que seja um anabolizan-
te mais utilizado pelos pacientes que buscam iniciar no mundo dos medicamentos derivados da
testosterona, tanto em homens quanto em mulheres.
A oxandrolona é comercializada desde 1964 sob o nome de Anavar, então, perceba como é um
medicamento relativamente antigo. A oxandrolona foi criada inicialmente para ser utilizado em
pacientes com perda muscular associada a doenças como HIV, osteoporose e para tratamento de
queimaduras. Ela é, por definição, um esteroide oral, 17 alfa alquilado, derivado da dihidrotestos-
terona. Oxandrolona é um dos esteroides anabolizantes menos androgênicos e por esse motivo,
é muito comum ser utilizado para as mulheres que buscam emagrecer, mesmo ela já sendo uma
derivada da dihidrotestosterona e não converter em DHT, ainda assim, ela pode causar efeitos co-
laterais androgênicos, como acne, queda de cabelo e virilização, mas sendo derivada do DHT, ela
também não vai se converter em estradiol. É importante você entender que, mesmo ela sendo um
medicamento 17 alfa alquilado, ela tem um baixo potencial hepatotóxico e ela também retém mui-
to pouca água. Como a oxandrolona tem um potencial grande de queima de gordura, muita gente
acha que pode abusar dela, e tomar oxandrolona igual balinha tic tac, mas nós temos que tomar
muito cuidado, principalmente nas mulheres, pelo risco de virilização ele é baixo, mas ele existe. No
meu consultório, isso é uma prática minha, eu não costumo utilizar nossas maiores que 10 miligra-
mas ao dia em mulheres, mas eu já vi mulheres de academia utilizando doses de até 40 miligramas
por dia, que são doses utilizadas em homens.
Em relação ao modo de uso, é importante você conhecer os tempos de meia vida dos medica-
mentos. No caso da oxandrolona, o tempo de meia vida é em torno de 8 horas, por isso, o ideal se-
ria dividir a ingestão do medicamento em 3 vezes ao dia. Um dos principais efeitos da oxandrolona
é o aumento da síntese de fosfocreatina, que aumenta rapidamente as reservas de ATP e a disponi-
bilidade dele no músculo, tornando possível que os treinos fiquem muito mais intensos.

METENOLONA
Próximo medicamento que eu vou comentar é sobre a metenolona. Também conhecida no mundo
do fisiculturismo como primabolan. A metenolona, ela foi inventada também na década de 1960
e era utilizada em pacientes com sarcopenia, osteoporose e até mesmo com câncer de mama. Ela
é um medicamento derivado do DHB da dihidroboldenona, com poucos efeitos androgênicos e
moderadamente anabólico. Ele não se converte em dihidrotestosterona e também não aromati-
za. Você não é assim, é um fármaco incrível do ponto de vista estético, mas o grande problema é
encontrar a matéria-prima original. Se você encontrar uma farmácia de manipulação de confiança
com uma boa matéria prima, pode ter certeza que a metenolona é uma carta na manga incrível
para te auxiliar com as mulheres.
O principal problema da metenolona é o custo relacionado à dose, para você ter ideia, as doses
mais efetivas por via oral ficam em torno de 100 a 100 e miligramas por dia em homens, entre 20 a
30 miligramas em mulheres, como isso tem um custo muito alto, eu costumo utilizar metenolona
apenas para as mulheres nas doses máximas de 10 miligramas por dia. Como a metenolona tem
uma meia vida de 2 a 3 horas, na prática, dificilmente alguém vai tomar o medicamento oito vezes
durante o dia. Então, na prática, eu costumo manipular juntamente com oxandrolona e dividir em 2
tomadas ao dia de 5 miligramas de metenolona para mulheres cada uma das vezes.

56
 PÓS-GRADUAÇÃO ONLINE | NUTROLOGIA

Mesmo ela sendo um fármaco dos mais seguros dentro de todos os tipos de testosterona, ainda
assim, existem riscos de acne, queda de cabelo e outros efeitos colaterais comuns da testostero-
na. Isso vai ter muita relação com a parte genética de cada paciente em relação a oximetolona do
hemogenin, aí sim você vai ter que começar a ter bem mais cuidado.

OXIMETOLONA
A oximetolona foi criada em 1959 para os pacientes com casos de anemia e para pacientes com
casos de caquexia. Ela tem um potencial muito grande de aumentar a quantidade de glóbulos ver-
melhos e esse é um dos motivos que você tem que ter muito cuidado, ela é um medicamento 17
alfa alquilado, isso significa que ela tem que fazer um mecanismo de segunda passagem pelo fígado
para manter suas propriedades com isso ela acaba sendo uma droga muito mais hepatóxica que as
outras que nós vimos até aqui, ela tem um potencial muito alto e rápido de ganho de massa e peso
muscular, então, para o paciente que quer apenas queima gordura, pode não ser uma boa opção.
Ainda assim, a maior parte do ganho de peso relacionado com a oximetolona é água e assim que
o paciente parar de utilizar o medicamento, ele vai literalmente murchar. Ocorre um ganho de vo-
lume com baixa qualidade muscular, justamente o que você não quer no seu paciente obeso, na
maioria das vezes. O hemogenin é um medicamento que mesmo não aromatizando, pode causar
um risco elevado de ginecomastia, isso provavelmente acontece pelo aumento de prolactina. Eu
não costumo utilizar hemogenin na minha prática clínica, nem homens, nem mulheres.

STANOZOLOL
E por último, mas não menos importante, foi de explicar um pouco a respeito do stanozolol, tam-
bém conhecido pelo nome de um winstrol. Stanozolol, é um esteroide androgênico derivado da
dihidrotestosterona, e também é um medicamento 17 alfa alquilado. Foi inventado em 1959 e co-
meçou a ser comercializado em 1962 com os Estados Unidos. Ele acabou virando um dos esteroides
preferidos no mundo das academias por causa da baixa retenção de líquido, bons ganhos de massa
muscular, excelente queima de gordura. Em relação ao tempo de meia vida na via oral, em média
de 8 horas, mas com muito cuidado, porque esse é um dos esteroides anabolizantes mais agressi-
vos para o colesterol, ele joga os níveis de HDL lá para baixo e os níveis de LDL lá pra cima.
Então o pessoal aqui a gente acabou discutindo bem a fundo várias questões relacionadas aos hor-
mônios anabolizantes, tanto em homens quanto em mulheres. Como é um assunto muito vasto e
com muitos detalhes, ele merece até um curso. Assim eu não indico que vocês usem hormônios em
mulheres, é claro, isso não está em nenhuma diretriz, em homens, tome muito cuidado, não é real-
mente para ver se aquele homem precisa ou não tá usando aquele hormônio. É cerejinha do bolo.
Então, se o homem está com andropausa, pode ser que ajude ele, mas só para o emagrecimento,
eu acredito que não seja uma opção interessante e além do que, também não é uma recomenda-
ção de diretriz médica, então, pelo menos agora, você sabe um pouco sobre alguns tipos de tes-
tosterona, sobre os perigos assim desses tipos de testosterona, porque está cada vez mais comum
em nosso meio a aparição de pacientes que já vem utilizando esse tipo de estratégia para tentar
emagrecer. Tomem muito cuidado.
Então eu sou o doutor Paulo Lara, sou médico, nutrólogo, espero que vocês tenham gostado dessa
aula. Fiquem todos com Deus e um grande abraço.

57