RAS: REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE - OT3

O modelo hegemônico ou modelo biomédico, fragmentado, é oposto ao RAS, ou

seja, a principal característica não é a atenção primária. Tinha foco na curam
quando o problema já está instalado. Centralização no hospital. Ausência de
atenção primária.

A RAS no Brasil visa organizar a saúde de forma contínua com um objetivo único,
conjunto, acompanhando todo percurso assistencial do indivíduo. Toda pessoa do
território deve ser acompanhada pelo médico. NÃO EXISTE ENCAMINHAMENTO. A
APS COORDENA, SEM HIERARQUIA NOS PONTOS DE ATENÇÃO. O PRIMEIRO
MÉDICO É A BASE DE TUDO.

As RAS surgem como alternativa à fragmentação dos serviços do SUS, promovendo a

integração entre níveis de atenção (primária, secundária e terciária) e diferentes
serviços, com foco na Atenção Primária à Saúde (APS) como centro de comunicação
e coordenadora do cuidado. Surgimento pelo relatório de Dawson. A tripla carga de
doenças (doenças infecciosas, crônicas e causas externas) demanda um sistema
contínuo, integral e eficiente, diferente do modelo fragmentado atual.

A RAS foi criada como instrumento de superação da incoerência entre o sistema de

atenção à saúde hegemônico. Elas são organizações poliarquias de conjuntos e
serviços de saúde, vinculados com uma missão única, objetivos comuns e uma
ação cooperativa e interdependente, que permite ofertar uma atenção continua e
integral a população.

Ex. Todo território tem uma maternidade de referência, mas os pré-natais são
realizados na UBS. UBS não é ponto de atendimento.

Ela é coordenada pela APS, e aplica com humanidade e equidade.

São estabelecidas sem hierarquia entre os pontos de atenção à saúde e convocam

uma ação integral com intervenções preventivas, cuidadoras e reabilitadoras.

Seus objetivos são melhorar a qualidade de atenção e a vida das pessoas usuárias.

HIERARQUIA NÃO - POLIARQUIA. REDE HORIZONTAL DE SAUDE. E uma conformação

de uma rede horizontal de pontos de distintas densidades tecnológicas, sem
ordem de grau e importância.

Seu centro de comunicação é a APS:

A RAS foi incorporada oficialmente ao SUS em 2010 e 2011 com portarias e
regulamentações.

As RAS estruturam-se para enfrentar as condições de saúde e por meio de um ciclo de

atendimentos.

Os elementos constitutivos das RAS são:

- POPULAÇÃO: As RAS têm como elemento colocado sob sua responsabilidade a

população. Elas, independente do setor em que estejam inseridos exigem a
construção social de territórios e população. A população dessas redes vive em
territórios sanitários singulares, organiza-se socialmente em famílias e é
cadastrada em dimensionada em subpopulações. A população total de uma
RAS deve ser conhecida e registrada em sistemas de informações potentes.
Deve ser segmentada, subdividida, estratificada. Microssistema. O
conhecimento da população é um elemento básico que rompe com a
característica dos sistemas fragmentados. Os cuidados devem ser
estruturados conforme a vida dessas pessoas. População adscrita é o
conjunto de pessoas que está vinculado formalmente a uma unidade de
saúde, especialmente à Atenção Primária à Saúde (APS), e sob
responsabilidade de uma equipe de saúde, como uma Equipe de Saúde da
Família.
 - ESTRUTURA OPERACIONAL CONSTITUIDA PELOS NÓS DAS REDES E PELAS
LIGAÇÕES MATERIAIS E IMATERIAIS QUE COMUNICAM ESSES DIFERENTES
NÓS: o espaço dos fluxos é constituído por lugares interligantes que promovem
a perfeita interação de todos os elementos na rede e dos centros de
comunicação. Essa estrutura operacional se divide em cinco componentes: o
centro de comunicação, a APS, os pontos de atenção à saúde (terciários e
secundários) e ps de apoio (Diagnóstico e terapêutico).

Programas verticais se diferenciam das RAS temáticas. Programas verticais são

aqueles sistemas de saúde dirigido para especialidades, como por exemplo um
programa vertical de tuberculose, com sanatórios e laboratórios para tuberculose.
Importantes a curto prazo.

- O terceiro elemento constitutivo das RASs são os modelos de atenção à

saúde, os quais são sistemas lógicos que organizam as RAS. Relacionam os
componentes. Ele é diferenciado pelo modelo de atenção às condições
agudas ou crônicas.
- O modelo de atenção às condições agudas identificam no menor tempo a
gravidade de uma pessoa em situação de emergência e definem um pçonto de
atenção adequada para aquela situação. Classificação de risco em redes de
urgência e emergência. Ex. Classificação de manchester.
História e decodificações da Atenção Primária à Saúde (APS)

A APS é a base operacional das Redes de Atenção à Saúde (RAS) e sua eficácia
depende de uma APS bem estruturada. Sua origem moderna remonta ao Relatório
Dawson (1920), no Reino Unido, que propôs um sistema de saúde regionalizado e
hierarquizado. Esse modelo contrapôs-se ao Relatório Flexner (1910), que reforçava a
medicina especializada, mecanicista e curativa.

Ao longo do século XX, diversos movimentos sociais, científicos e políticos

influenciaram a consolidação da APS, culminando na Conferência de Alma-Ata
(1978), que definiu a APS como um direito humano e base para sistemas universais de
saúde.

Foram estabelecidas três principais interpretações da APS:

1. APS seletiva: foco em populações pobres, com serviços básicos e baratos.

2. APS como nível primário: porta de entrada do sistema, com ênfase na
resolutividade de problemas comuns.
3. APS como estratégia de organização do sistema de saúde: visão mais
abrangente, articulada às RAS, voltada à equidade e integralidade.

A Organização Pan-Americana da Saúde propõe uma renovação da APS, com foco

em direitos humanos, redução das desigualdades e enfrentamento de novos desafios
epidemiológicos.

Características da APS nas RAS

Para uma APS de qualidade, é necessário cumprir sete atributos:

• Essenciais:
o Primeiro contato (acesso facilitado)
 o Longitudinalidade (cuidado contínuo)
o Integralidade (abrangência dos serviços)
o Coordenação do cuidado (articulação na rede)
• Derivados:
5. Focalização na família
6. Orientação comunitária
7. Competência cultural

Além disso, a APS precisa exercer três funções essenciais:

• Resolubilidade: capacidade de resolver mais de 85% dos problemas de saúde

da população adscrita.
• Comunicação: ser o centro de articulação das RAS.
• Responsabilização: vínculo e compromisso com o território e a população.

A Atenção Primária à Saúde (APS) é considerada a porta de entrada preferencial e

coordenadora do cuidado dentro das Redes de Atenção à Saúde (RAS). Ela exerce
um papel central de ordenação dos fluxos assistenciais e coordenação do cuidado
longitudinal. Veja como isso acontece:

Como a APS coordena as RAS:

1. Porta de entrada preferencial

• A APS é o primeiro ponto de contato do usuário com o sistema de saúde,

atendendo a maioria dos problemas de saúde com resolutividade.
• Acolhe, escuta e classifica as necessidades, evitando encaminhamentos
desnecessários.

2. Acompanhamento contínuo e integral

• Realiza o seguimento longitudinal do paciente, mesmo quando ele é

encaminhado para níveis secundário ou terciário.
• Garante que o cuidado não se perca entre os diferentes serviços da RAS.

3. Coordenação do cuidado

• A APS articula os pontos de atenção (ambulatórios, hospitais, serviços

especializados), organizando os fluxos entre eles.
 • Recebe contrarreferência dos serviços especializados para integrar as
informações e dar seguimento ao cuidado.

4. Planejamento territorial

• Atua com base em diagnósticos locais, mapeando necessidades da população

e planejando ações de saúde preventiva e curativa.

5. Ações de promoção, prevenção e educação em saúde

• Trabalha na base da pirâmide assistencial, focando em evitar o agravamento

de doenças e o uso excessivo dos níveis mais complexos da RAS.

RESUMINDO:

A APS coordena as RAS ao organizar o acesso, acompanhar o paciente em todas as

fases do cuidado, articular os serviços disponíveis e garantir atenção integral,
contínua e humanizada.

Conceito e Marco Legal

• As RAS foram instituídas pela Portaria nº 4.279/2010 e regulamentadas pelo

Decreto nº 7.508/2011.
• São arranjos organizativos de serviços de saúde com diferentes tecnologias,
integrados para garantir atenção contínua, integral e resolutiva.
• Devem ser implantadas dentro de Regiões de Saúde com pactuação entre os
entes federativos via comissões intergestores (CIT, CIB, CIR).

2. Características das RAS

• Integração horizontal entre os pontos de atenção.

• Centralidade nas necessidades da população.
• Atenção Básica como coordenadora do cuidado.
• Equipes multiprofissionais, com foco em resultados sanitários e
econômicos.

3. Implantação das RAS

Requer:
 • Definição da população e território.
• Diagnóstico situacional.
• Planejamento por necessidades reais.
• Sistemas logísticos, regulação, governança e financiamento adequado.

4. Redes Temáticas Prioritárias (Pactuadas na CIT)

1. Rede Cegonha – Saúde materno-infantil.

2. Rede de Urgência e Emergência (RUE) – SAMU, UPA, portas hospitalares etc.
3. Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) – Saúde mental e uso de drogas.
4. Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência (RCPD) – Reabilitação e
inclusão.
5. Rede de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas (RPDC) – Cuidados
contínuos e especializados. (QUAIS OS PONTOS DE ATENÇÃO)

5. Componentes das Redes

Cada rede é formada por pontos de atenção específicos, como UBS, hospitais,
SAMU, CAPS, centros de reabilitação, entre outros.

7. Governança das RAS

• Baseada em três eixos:

o Governança institucional: comissões intergestores (CIT, CIB, CIR) e o
Contrato Organizativo da Ação Pública (COAP).
o Governança gerencial: grupos condutores e comitês gestores locais
para definir prioridades e elaborar Planos de Ação Regional (PAR).
o Governança do financiamento: planos com recursos definidos por ente
federado, contratualizações e regulação do acesso.

A ATENÇÃO BÁSICA E AS RAS:

Atenção básica - conjunto de ações no âmbito individual e coletivo para a promoção,

proteção, prevenção de agravos, diagnóstico e tratamento (A ESF tem ajudado). Ela
é financiada por equidade e diferencia os valores repassados aos municípios,
conforme o PIB per capita e a população em bolsa família.
Programa requalifica UBS instituído em 2011 também atuou nisso. Estímulo às Nasfs
(núcleo de apoio a saúde da família); PMAQ-AB; Mais médicos - Brasil tem uma
proporção de habitantes por médico muito menor que a necessidade da população,
iniciativa para enfrentar esses problemas.

RAS TEMÁTICAS:

1. ATENÇÃO PSICOSSOCIAL: usa como indicadores a proporção de

atendimentos a saúde mental, excesso de álcool e drogas; proporção de
álcool e drogas. Utilizam-se dos chamados consultórios na rua (PLANO CRACK,
É POSSÍVEL VENCER). PSE – programa saúde na escola; atividades sobre
bullyng, discriminação, preconceito.

Os pontos de atenção (locais ou espaços onde são fornecidos serviços) dessa rede
psicossocial são a UPA (no âmbito da atenção básica e cuidado longitudinal);
CAPS; UPA, hospitais gerais e SAMU (atendimento a crises agudas); Unidades de
acolhimento. Tal rede se mostra muito importante, já que contribuiu para substituição
do modelo manicomial.

2. ATENÇÃO BÁSICA E A REDE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA:

Tem como instrumento principal o programa Melhor em Casa (componente do RUE),

portanto, tem sido debatida nos grupos condutores dessa rede. Tem como um dos
pontos de atenção a SAMU 192, um atendimento pré-hospitalar de 24 horas que
estabiliza o paciente no local e o encaminha a pontos mais complexos. A UPA
(unidade de pronto atendimento) é uma intermediária entre a APS e o hospital e é o
centro da APS e o hospital. Leitos clínicos. A UBS NÃO É UM PONTO DE ATENÇÃO -
o pronto socorro, UTI, sim. É A ÚNICA NÃO COORDENADA PELA APS. AGE DE
MANEIRA RÁPIDA.

3. Rede Cegonha: visa ampliar e qualificar o acesso às ações de planejamento

reprodutivo - pré-natal, parto, puerpério e cuidado da criança até os 2 anos.
Planejamento reprodutivo é fator de alta relevância na redução da
morbimortalidade materna e infantil. Visa a qualificação do cuidado às
gestantes e às puérperas, incluindo ações de planejamento reprodutivo às
crianças especialmente nos dois primeiros anos de vida, ampliando a
capacidade de cuidado integral às mulheres e fortalecendo a ação básica.
Casas de parto. Maternidade.
• Redes de atenção à saúde das pessoas com doenças crônicas reorganizou o
modelo de cuidado no SUS visando garantir a atenção integral, contínua e de
qualidade às pesssoas com doenças crônicas como diabetes, hipertensão,
 obesidade e câncer. Seu principal ponto de atenção é o SUS, atenção
hospitalar de urgencia para complicações agudas.
• A Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência (RCPD) é uma das Redes
Temáticas de Atenção à Saúde instituídas no SUS para garantir o cuidado
integral e contínuo às pessoas com deficiência. Foi criada pela Portaria GM/MS
nº 793, de 24 de abril de 2012 e integra a política "Viver sem Limite". Tem
como objetivo promover atenção integral a pessoas com deficiências e visa
garantir acessibilidade, autnomia, inclusão social e organizar a linha de cuidado
para a reabilitação; seus pontos de atenção são a USF, NASF, CENTROS DE
REABILITAÇÃO, OFICINS ORTOPÉDICAS. Atua em conjunto com a educação,
assistência social, transporte.

LINHA DE CUIDADO: pode iniciar com acompanhamento da atenção básica,

encaminhamento para nefrologista, terapia renal, prevenção de entrada na via de
urgência.

Muitas vezes entende-se a APS como um programa destinado a pessoas pobres de

baixas tecnologias, baixo custo, baixa qualificação e menos densidade
tecnolótecnolgica. É ela quem organiza e faz funcionar a porta de entrada ao sistema,
enfatizando a resolução dos serviços. Sobre problemas mais comuns de saúde. Ela é
uma estratéga de organização do sistema de saúde e é uma forma de ordenar todos os
recursos de saúd a fim de satisfazer uma necessidade, o que implica a articulação da
APS como parte e como coordenadora de uma RAS. Por isso, há quem sugira que a APS
deve ocupar o banco do motorista para dirigir o sistema de atenção à saúde (65) e
quem proponha RASs baseadas na APS (66).

Do ponto de vista econômico a APS utiliza tecnologias de menor densidade

tecnológica, mais intensivas em cognição; tende a ser desvalorizada num sistema de
pagamento por procedimentos que privilegia os de maior densidade tecnológica e que
oferta mais serviços e não os serviços mais necessários à população; ao incorporar
tecnologia de baixa intensidade apresenta pouco interesse para as indústrias
farmacêuticas e de equipamentos biomédicos; e não é reconhecida pelos médicos de
maior prestígio que são, em geral, os especialistas de renome.

A concepção vigente na normativa do SUS é a de um sistema hierárquico, piramidal,

formatado segundo as complexidades relativas de cada nível, em atenção básica,
média e alta complexidade. Essa visão é completamente equivocada porque não é
verdade que a APS seja menos complexa que os cuidados ditos de médias e altas
complexidades. É a APS que deve atender a mais de 85% dos problemas mais comuns
de saúde; é aí que se situa a clínica mais ampla e onde se deveriam ofertar,
preferentemente, tecnologias de alta complexidade, como aquelas relativas às
mudanças de comportamentos e de estilos de vida em relação à saúde: cessação
do hábito de fumar, adoção de comportamentos de alimentação saudável e de
atividade física etc. Essa concepção distorcida de complexidade leva, consciente
ou inconscientemente, os políticos, os gestores, os profissionais de saúde e a
população, a uma sobrevalorização material e simbólica das práticas que são
realizadas nos níveis de "média e alta complexidades" e, por consequência, a uma
banalização da APS. O PSF opera, em geral, com baixa densidade tecnológica, o que é
incompatível com as funções de uma APS de qualidade. Isso pode ser verificado tanto
nas tecnologias cognitivas, como em tecnologias mais duras. Se tomarmos a questão
tecnológica na perspectiva dos equipamentos se verá que menos de 3% das unidades
têm os equipamentos completos para atenção aos adultos, menos de 20% para
atenção às Organização Pan-Americana da Saúde / Organização Mundial da Saúde 92
crianças, em torno da metade para atenção pré-natal e 0,7% para atenção
odontológica (226). Tecnologias leves, mas complexas, como aquelas ligadas ao
autocuidado apoiado, não são, em geral, ofertadas no PSF como rotina. A carteira
de serviços do PSF é restrita e uma boa parte dos procedimentos que se definem como
de "média complexidade", na realidade, são instrumentos essenciais para uma boa
APS. Isso não significa que esses procedimentos devam ser, necessariamente,
ofertados dentro de cada unidade, mas que devem fazer parte das ações cotidianas
dos cuidados primários com acesso pronto da população. Como exemplo, o
eletrocardiograma é um exame fundamental da APS, mas pode ser feito nas unidades
de PSF ou por meio de um sistema de teleassistência.

Tecnologias leves, mas complexas, como aquelas ligadas ao autocuidado

apoiado, não são, em geral, ofertadas no PSF como rotina.

Um dos problemas mais prevalentes na análise da APS é uma visão estereotipada

de que os cuidados primários são simples. Na realidade, os cuidados primários
cuidam das condições de saúde mais frequentes, mas isso não significa que essas
condições são, necessariamente, mais simples. Há condições simples que se
apresentam na APS, mas, também, há outras condições que são de manejo muito
complexo. A normativa do SUS expressa essa visão de APS como baixa
complexidade ao instituir três níveis de atenção: a atenção básica, de baixa
complexidade; a atenção de média complexidade; e a atenção de alta
complexidade. Essa divisão baseia-se no grau de densidade das tecnologias
utilizadas, mas nada tem a ver com a complexidade da atenção à saúde nesses
níveis. Para que se possa avançar para uma APS que seja efetivamente uma
estratégia de reordenamento do SUS, há que se romper com esta visão
simplificadora de cuidados primários. A APS nada tem de simples, nem representa
um conjunto de serviços de baixa complexidade como se verá nos capítulos
seguintes relativos à complexidade da demanda e das respostas sociais
engendradas pelos cuidados primários. A APS deve estar preparada para solucionar
a quase totalidade dos problemas mais frequentes que se apresentam no nível dos
cuidados primários. Mas não basta essa preocupação quantitativa por mais
importante que ela seja nos sistemas de atenção à saúde. É necessário que haja uma
preocupação com a qualidade da atenção prestada para que se gere valor para as
pessoas usuárias. Além disso, cabe à APS a responsabilização pela saúde da
população e a coordenação das RAS. Essa visão simplificada, quase ingênua, da
APS expressa, em boa parte, uma incompreensão da natureza complexa da
demanda por cuidados primários. Em geral, a demanda na APS é reduzida aos
cuidados dos eventos agudos (demanda espontânea) e das condições crônicas
(demanda programada); algumas vezes, trabalha-se, além disso, com a demanda por
cuidados preventivos. Conselho Nacional de Secret

Uma linha de cuidado é uma estratégia organizativa no sistema de saúde que

coordena ações e serviços de forma contínua e integrada, desde a promoção da
saúde até o tratamento e a reabilitação, com foco nas necessidades do usuário.

“É a organização das práticas de atenção à saúde que orienta o percurso do usuário

nos diferentes pontos da rede, garantindo o acesso, a integralidade e a continuidade
do cuidado.

É COMPOSTA POR:

1. Promoção da saúde
2. Prevenção de agravos
3. Diagnóstico precoce
4. Tratamento adequado
5. Atenção especializada (se necessário)
6. Reabilitação e acompanhamento
7. Paliativos (quando aplicável)

Essas ações são articuladas entre os diferentes níveis de atenção (primária,

secundária, terciária) e entre setores (educação, assistência social, etc.), quando
necessário.

SEUS OBJETIVOS:

• Garantir continuidade e longitudinalidade do cuidado;

• Evitar a fragmentação do atendimento;
 • Favorecer o acesso oportuno e resolutivo;
• Humanizar o percurso do usuário no sistema de saúde;
• Integrar os diversos pontos de atenção em uma lógica centrada no usuário.

Linha de cuidado Abrangência

Saúde da mulher Pré-natal, parto, puerpério, climatério
Diabetes mellitus Prevenção, controle glicêmico, complicações
Rastreio, acompanhamento, tratamento
Hipertensão arterial
contínuo
Saúde mental Acolhimento, CAPS, medicação, reinserção
Pessoa com
Triagem, reabilitação, inclusão
deficiência
Doença renal crônica Detecção precoce, nefrologia, hemodiálise

1. Tecnologia Leve

São as relações e interações humanas no cuidado em saúde. Envolvem

acolhimento, escuta, vínculo, diálogo, empatia, ou seja, tudo que não é palpável,
mas essencial no processo de cuidado.

Exemplo:

• Um profissional que acolhe bem um paciente, ouve suas queixas, respeita sua
cultura e constrói vínculo de confiança.
• Um agente comunitário que conhece a realidade das famílias e atua com
sensibilidade.

⚙️ 2. Tecnologia Leve-Dura

Definição:
São os saberes estruturados e protocolos clínicos usados nos atendimentos.
Referem-se ao conhecimento técnico-científico, como diagnóstico, raciocínio clínico
e condutas baseadas em evidência.

• O uso de classificação de risco na triagem de pacientes em UPA.

• O saber do médico sobre como tratar uma pneumonia.
• O uso de protocolo de manejo de diabetes.

3. Tecnologia Dura

Definição:

São os equipamentos, máquinas, materiais e estruturas físicas utilizados na prática

de saúde. É a parte palpável e visível do sistema. SEGUEM UM PADRÃO NORMATIVO.

Exemplo:

• Um raio-X, uma ressonância magnética, leitos hospitalares, sala de cirurgia,

ambulância, computadores de prontuário eletrônico.
💡Resumo em Tabela:

Tipo de
Definição Exemplo
Tecnologia
Leve Relação e vínculo Acolhimento, escuta ativa, empatia
Protocolo clínico, raciocínio
Leve-Dura Saber técnico e clínico
diagnóstico
Equipamentos e Raio-X, leito hospitalar,
Dura
infraestrutura ambulância