Capítulo 4
GONORREIA
CLARA MURTA NASSIF¹
GABRIELA MARTINS SANTOS2
GABRIELA VIEIRA PEREIRA2
MARIANA SIQUEIRA GANDRA1
1. Discente – Graduação de Medicina da Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais.
2. Discente – Graduação de Medicina da Universidade Prof. Edson Antônio Velano.
Palavras Chave: Gonorreia; Infecção gonocócica; Amamentação; Atenção básica.
25 | P á g i n a
Compreendendo a propagação da
Introdução doença
A gonorreia é uma infecção sexualmente
Epidemiologia
transmissível (IST) causada pela bactéria di-
A Organização Mundial da Saúde (OMS) es-
plococos Gram-negativa Neisseria gonor-
tima que cerca de 87 milhões de novas infecções
rhoeae (Figura 4.1), um microrganismo intra-
gonocócicas ocorreram entre pessoas de 15 a 49
celular e que geralmente encontra-se em célu-
anos em 2016. É evidente que a compreensão da
las polimorfonucleares (LASMAR et al.,
epidemiologia internacional da gonorreia é essen-
2017), como nos neutrófilos. Os casos sinto-
cial para a elaboração de estratégias internacionais
máticos apresentam acometimentos principal-
e nacionais de controle, de prevenção e de direci-
mente no trato urogenital, como uretrite e epi-
onamento de recursos.
didimite aguda nos homens e cervicite e ure-
A OMS estimou que a prevalência global de
trite nas mulheres, apesar de a maioria dos ca-
gonorreia urogenital em 2016 foi de 0,9% em mu-
sos femininos serem assintomáticos (QUIL-
lheres e 0,7% em homens, totalizando 30,6 mi-
LIN, 2018). Ademais, a infecção pode mani-
lhões de casos em todo o mundo. A prevalência
festar-se de forma extragenital, como na fa-
variou significativamente por região, sendo as
ringe, no reto e na conjuntiva ocular e, rara-
mais altas na africana, na americana e na pacífica
mente, de maneira sistêmica (UNEMO et al.,
ocidental, devido a piores infraestrutura de saúde
2019). A doença é a segunda infecção sexual-
e acesso a tratamento e sendo as mais baixas na
mente transmissível (IST) mais prevalente
região europeia. Essas estimativas de prevalência
causada por bactérias (LIN et al., 2021), o que
entre países específicos destacam ainda mais a he-
torna essencial que a gonorreia seja adequada-
terogeneidade entre as áreas geográficas (Figura
mente explorada na área da ginecologia para
4.2).
que cada vez mais profissionais da saúde es-
Ademais, é importante destacar que, historica-
tejam preparados para rastrear e tratar essa in-
mente, algumas populações têm sido afetadas des-
fecção.
proporcionalmente pela doença, desempenhando
Figura 4.1 Neisseria gonorrhoeae papéis determinantes na transmissão. Dados re-
centes de relatórios nacionais de casos de países
de alta renda indicam que uma porcentagem des-
proporcionalmente alta de infecções gonocócicas
ocorre entre homens gays, bissexuais e outros ho-
mens que fazem sexo com homens (HSH). Por
exemplo, no contexto da Inglaterra, na qual, em
2014, 51,6% dos casos de gonorreia ocorreram en-
tre HSH. Destaca-se também uma maior prevalên-
cia de gonorreia em pessoas transexuais, especial-
mente entre as mulheres transexuais, com resul-
Fonte: LABDELTHA, 2019.
tado positivo de amostras urogenitais variando de
0,1% a 2,8%, de amostras faríngeas variando de
3,5% a 37,3% e de amostras retais variando de
6,3% a 43%. Em pessoas de raça/etnia negra, as
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taxas também são particularmente elevadas, Somado a isso, a rápida mobilidade humana
principalmente em mulheres e homens jovens através das fronteiras internacionais contribuiu
de 20 a 24 anos nesse grupo. Há também uma para a propagação da doença. Tal fato é compro-
alta prevalência entre profissionais do sexo, vado por estudos que indicam que uma parcela
sendo mais alta entre mulheres nessa ocupa- significativa dos casos nos países nórdicos tem
ção, com resultado positivo para gonorreia origem em viagens, especialmente para Ásia
urogenital. (KIRKCALDY et al.; 2019).
Figura 4.2 Casos de Gonorreia em todo o mundo
Legenda: Números estimados (em milhões) pela OMS de casos incidentes de gonorreia em adultos (15–49 anos de
idade) por região. Estes dados correspondem a 20 novas infecções gonocócicas a cada 1000 mulheres e 26 a cada 1000
homens em todo o mundo. A incidência mais elevada ocorreu na região africana, com 41 casos a cada 1000 mulheres e
50 a cada 1000 homens, seguida pela região das Américas, com 23 casos a cada 1000 mulheres e 32 a cada 1000 homens.
A menor incidência foi na região europeia, com 7 casos a cada 1000 mulheres e 11 a cada 1000 homens. Fonte:
UNEMO. et al.; 2019.
Fatores de risco • Consumir álcool;
De forma geral, os principais fatores de • Ter se contaminado previamente por outra
risco da gonorreia são: IST;
• Realizar atividade sexual sem • Estigma social sobre o assunto, gerando
proteção; desinformação e evitando a promoção da saúde
• Possuir muitos parceiros sexuais; (UNEMO, et al.; 2019).
• Usar drogas;
•
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Formas de transmissão como a ação ciliar de alguns epitélios na tentativa
A N. gonorrhoeae infecta o epitélio mu- de impedir a sua perpetuação e atuação. Assim
coso dos tratos urogenitais masculino e femi- sendo, fragmentos de peptideoglicano e lipopolis-
nino, do reto, da faringe e/ou da conjuntiva sacarídeo (LOS) são liberados pela bactéria cau-
ocular. A transmissão do gonococo é efetuada sadora da gonorreia para possivelmente impedir a
de duas formas: pelas relações sexuais despro- ação ciliar do epitélio e, consequentemente, esta-
tegidas (podendo ser oral, vaginal ou anal) ou belecer a sua colonização (LOVETT, 2019). De-
entre a mãe e o filho no momento do parto. pois do evento colonizatório, as respostas imunes
Partilhar objetos sexuais, como vibradores, inata e adaptativa utilizam seus artifícios para im-
também pode ser uma via de transmissão. pedir o crescimento da colônia. Apesar dessa apli-
Vale destacar que, durante o sexo vaginal, cabilidade do mecanismo do sistema imunoló-
as taxas de transmissão de homens para mu- gico, a fisiopatologia da bactéria, que, no primeiro
lheres são mais elevadas do que de mulheres momento se manteve restrita ao seu mecanismo
para homens. Ademais, quando indivíduos in- inicial, precisou evoluir concomitantemente com
fectados ejaculam, eles liberam milhões de o seu hospedeiro humano, o que possibilita a N.
bactérias, que são efetivamente injetadas no gonorrhoeae buscar meios para limitar a atuação
local anatômico receptor, de modo que a desse mecanismo de defesa intrínseco ao ser hu-
transmissão é facilitada. Por sua vez, a ma- mano e, por meio disso, produzir os seus efeitos
neira exata como o organismo é transmitido patogênicos.
das áreas vaginal, retal ou oral/faríngea para a
uretra masculina ainda não é completamente Mecanismos de defesa utilizados na
compreendida. tentativa de combate ao N. gonorrhoeae
Além disso, mulheres com infecção por N. Nos sistemas imunológicos inatos, os macró-
gonorrhoeae podem efetivamente passá-la fagos teciduais residentes são as primeiras células
para seus bebês durante o parto. Durante o que a bactéria terá contato durante uma infecção.
processo de nascimento, a conjuntiva do re- Sabe-se que os macrófagos, as células dendríticas
cém-nascido fica altamente exposta e a infec- e as células epiteliais produzem quimiocinas e ci-
ção da conjuntiva pelo N. gonorrhoeae resulta tocinas. Por conseguinte, os mecanismos efetores
em oftalmia neonatorum (UNEMO et al.; usados pelo hospedeiro provocam uma resposta
2019). maciça dos leucócitos polimorfonucleares
(PMNLs), o que resulta em exsudato purulento,
Fisiopatologia sendo essa uma característica da gonorreia uretral
A bactéria N. gonorrhoeae não consegue sintomática. Entretanto, a N. gonorrhoeae conse-
sobreviver por um longo período de tempo gue se manter viva mesmo com a ação do PMNL,
fora do seu hospedeiro humano, devido à sua que causa fagocitose e a liberação de espécies re-
exigência e sensibilidade a diversos fatores ativas de oxigênio, de peptídeos catiônicos e de
ambientais. Dessa forma, a infecção bacteri- enzimas antimicrobianas. A bactéria também con-
ana se inicia a partir de sua adesão ao epitélio segue moldar a apoptose de células epiteliais, ma-
mucoso. Após sua inserção nesses locais apro- crófagos, células T e PMNLs, além de bloquear o
priados para a infecção, o combate ao N. go- depósito ou a atividade de fatores complementa-
norrhoeae baseia-se em vários níveis e barrei- res.
ras impostas pelas células do hospedeiro,
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Já nos sistemas imunológicos adaptativos, Sintomatologia
há as células B e as células T, que são inte-
grantes variáveis, uma vez que, de fato, se Período de incubação
adaptam para limitar a infecção. Embora en- O período de incubação da bactéria Neisseria
tenda-se que a N. gonorrhoeae é, na maioria gonorrhoeae, na maioria das vezes, varia entre
das vezes, imunossupressora, há a presença de dois a dez dias após a infecção. No entanto, há
anticorpos anti-gonocócicos em pessoas com relatos de que esse espaço de tempo pode variar
infecção ativa ou prévia, reforçando a de- de 24 horas a mais de 20 dias (LASMAR et al.,
monstração de uma resposta imune humoral. 2017).
Ademais, são encontrados nesses indivíduos
Sinais e sintomas
três antígenos de superfície independentes e
Os sintomas da gonorreia costumam variar
de antigenicidade variáveis, os pilus tipo IV,
quando analisados comparativamente em homens
as proteínas Opa e LOS, responsáveis por pro-
e mulheres. Ainda assim, aproximadamente 10 a
duzir respostas potencialmente protetoras di-
20% dos casos se caracterizam por serem
recionadas contra esses antígenos que neces-
assintomáticos (MORRIS, 2021).
sitam de variações complexas. Dessa forma,
A infecção em homens geralmente causa
para impedir a reinfecção presumivelmente
uretrite (Figura 4.3), caracterizada por um leve
pela a mesma cepa, utiliza-se a imunidade
desconforto na uretra, que costuma evoluir para
protetora contra a N. gonorrhoeae.
sensibilidade peniana aumentada e dor ao urinar.
Ao ser avaliado em exame físico, é possível
Consequências para o hospedeiro
As bactérias secretam fragmentos de pep- constatar a eliminação de secreção uretral
tideoglicano, vesículas de membrana externa purulenta amarelo-esverdeada. Existem ainda,
(OMVs) e LOS, tóxicos para as células e ini- casos relatados de epididimite relacionados à
bidores das células ciliares nos tecidos das gonorreia, sendo apresentados sintomas como dor
trompas de Falópio. Outrossim, a atuação das escrotal unilateral, sensibilidade aumentada e
PMNL produz antimicrobianos que podem edema local.
causar danos ao tecido. Desse modo, esses fa-
Figura 4.3 Uretrite
tores auxiliam na produção de lesões e cicatri-
zes no tecido da trompa de Falópio e em ou-
tros locais de infecção.
A partir do entendimento da fisiopatologia
dessa doença, é evidente a correlação de que a
infecção por N. gonorrhoeae é um fator de
risco para adquirir e transmitir o Vírus da Imu-
nodeficiência Humana (HIV) e diversas ou-
tras ISTs. Isso acontece em decorrência dos
mecanismos patogênicos para gonorreia en-
volvem fatores depressores do sistema imune,
como a inflamação, as secreções e a destrui- Fonte: MORRIS, 2020 (Springer science + business
ção da mucosa (UNEMO et al., 2019). media).
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Por outro lado, em mulheres, a infecção Figura 4.5 Infecção gonocócica disseminada (lesões cu-
tâneas)
causa sintomas mais sutis e menos perceptí-
veis, muitas vezes não visíveis, principal-
mente nos estágios iniciais da doença (Figura
4.4). A gonorreia pode causar no organismo
feminino a cervicite, caracterizada por sinto-
mas como disúria, polaciúria e corrimento va-
ginal. No exame pélvico, é possível constatar
secreção purulenta ou mucopurulenta, além
de vermelhidão e sangramento fácil do colo
uterino. A uretrite também pode ser identifi-
cada em mulheres, marcada pela eliminação
de conteúdo purulento pela uretra, em especial
quando realizada manobra de compressão da
estrutura contra a sínfise púbica.
Figura 4.4 Manifestações da gonorreia no organismo
feminino Fonte: MORRIS, 2020 (imagem cedida por cortesia do Dr.
S.E. Thompson e J. Pledger via public. health image library
of centers for disease control and prevention ).
Diagnóstico
Em casos sintomáticos, é possível a realização
de um diagnóstico sindrômico, pautado no con-
junto de sintomas e sinais característicos da mani-
festação clínica, medida que economiza tempo e
custos. Porém, em casos assintomáticos, que são
recorrentes na infecção gonocócica, os testes la-
Fonte: MORRIS, 2020 (Springer science + business
boratoriais ganham papel importante na detecção
media).
da doença. Dentre as possibilidades, é possível ci-
Em casos de disseminação da doença, na tar: a microscopia, os testes de amplificação de
chamada infecção gonocócica disseminada ácidos nucleicos (NAATs) e os testes no local do
(IGD), a bacteremia reflete em sintomas como atendimento (POCTs).
febre, mal-estar, poliartralgia migratória e le- Em testes de microscopia, são realizados es-
sões cutâneas. De modo geral, essas feridas fregaços uretrais, genitais ou anais, que são poste-
epidérmicas são pequenas e pouco dolorosas, riormente corados com azul de metileno, a fim de
apresentando uma base hiperêmica, podendo evidenciar os diplococos gram-negativos caracte-
ser papulares, pustulares ou vesiculares, e rísticos da N. gonorrhoeae, identificados através
sendo localizadas nas extremidades distais da microscopia óptica. A sensibilidade e a especi-
(Figura 4.5). ficidade da coloração de Gram podem variar a
depender da amostra infectada, sendo relatadas
maiores em esfregaços de pacientes sintomáticos,
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o que é explicado pela carga bacteriana Tratamento
reduzida em pacientes assintomáticos.
O tratamento rápido e eficaz da gonorreia, que
Os NAATs são atualmente considerados
corresponde a uma infecção comunitária, previne
padrão-ouro para diagnóstico de gonorreia,
complicações e transmissão da infecção aos par-
principalmente por se tratarem de testes com
ceiros sexuais. No caso de mulheres grávidas,
coleta não invasiva de amostras, permitindo a
também é eficiente para evitar a contaminação das
realização pelo próprio paciente. Além disso,
crianças no momento do nascimento. O teste e o
apresentam resultados rápidos e que podem
tratamento de parceiros sexuais recentes são uma
identificar simultaneamente outros patógenos
parte crucial da gestão da gonorreia nas comuni-
associados a ISTs. Os chamados testes de am-
dades, dado que a transmissão da doença é, muitas
plificação de ácidos nucleicos detectam, a par-
vezes, consequência do sexo com um parceiro que
tir da amplificação, o material genético da
não tem conhecimento de sua própria infecção.
bactéria em amostras infectadas. Assim, tor-
Logo, como não há vacina disponível, a erradica-
nam os organismos mais fáceis de serem de-
ção depende da detecção e do diagnóstico preciso,
tectados e são recomendados para a triagem
seguidos de tratamento antimicrobiano adequado
de pacientes assintomáticos ou sem apresen-
(UNEMO et al.; 2019).
tações clínicas.
Os tratamentos para a gonorreia foram histo-
Por fim, existem ainda os chamados testes
ricamente baseados em compostos curativos, in-
rápidos ou testes no local do atendimento
cluindo remédios populares, como a oleorresina
(POCTs), que são recomendados onde apenas
de copaíba (VICENTINI et al; 2019). Entretanto,
o manejo sindrômico está disponível ou em
a terapia antimicrobiana dupla – principalmente
casos nos quais os pacientes exigem diagnós-
ceftriaxona 250–500 mg × 1 mais azitromicina 1–
tico e início do tratamento rápidos. Os POCTs
2 g × 1 – é, nos protocolos atuais, recomendada
são testes imunocromatográficos de fluxo la-
em muitos países. Essas terapias duplas têm taxas
teral, baseados na detecção do antígeno pre-
de cura elevadas e provavelmente estiveram en-
sente em amostras do paciente, que podem ser
volvidas na diminuição do nível de resistência às
de sangue ou de secreção urogenital. De forma
cefalosporinas a nível internacional, além de ini-
simplificada, os testes de imunocromatografia
birem a propagação de estirpes gonocócicas com
de fluxo lateral consistem na interação entre o
resistência antimicrobiana (RAM). Embora essa
analito investigado e os anticorpos anti-ana-
medicação tenha sido eficaz, surgiram cepas resis-
lito presentes na membrana de leitura do teste
tentes à ceftriaxona, em sua maioria associadas a
(Figura 4.6).
viagens para a Ásia, tornando a RAM de Neisseria
Figura 4.6 Exemplificação de teste de imuno- gonorrhoeae uma preocupação global de saúde
cromatografia lateral pública (UNEMO et al., 2019).
Há, portanto, outros desafios voltados a esse
tratamento. Dentre eles, destacam-se a falta de
acesso a cuidados de saúde, o estigma social, a
relutância dos pacientes e médicos em discutir a
infecção e o tratamento excessivo devido à
coinfecção com outras bactérias, como C.
Fonte: Telelab (Ministério da Saúde), 2013.
trachomatis e M. genitalium.
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Sendo assim, a necessidade de novos anti- Figura 4.7 Preservativo feminino
microbianos é crucial, sendo a zoliflodacina
uma promissora alternativa. Estratégias holís-
ticas incluem defesa reforçada, prevenção, di-
agnóstico precoce, rastreamento de contatos,
gestão antimicrobiana e vigilância, além da
pesquisa intensiva para desenvolver novos
tratamentos e uma vacina eficaz contra a go-
norreia (UNEMO et al., 2019).
Profilaxia
Fonte: Minha Vida, 2017.
Apesar da resposta positiva ao tratamento
em muitos pacientes, a pressão seletiva exer- Quanto à educação sexual para jovens, os mé-
cida pelos antibióticos, a qual propicia o sur- todos educativos sobre sexo seguro, se combina-
gimento de cepas mais resistentes, deve ser dos ao ideal de abstinência de práticas sexuais,
sempre evitada. (COSTA-LOURENÇO et al., mostram-se mais efetivos para educar os adoles-
2017). Alguns exemplos de antibióticos aos centes sobre a importância da prevenção de ISTs
quais algumas variantes da N. gonorrhoeae já (PERRY, 2017). Além disso, é importante infor-
desenvolveram resistência são: sulfonamidas, mar a população sobre o prazo de validade dos
penicilinas, espectinomicinas (aminoglicosí- preservativos, visto que perdem suas propriedades
deos), tetraciclinas, fluoroquinolonas (quino- protetoras com o tempo e tornam-se mais suscetí-
lonas), azitromicina (macrolídeo), cefixima veis a rompimentos. Sem integralidade do mate-
(cefalosporina de 3ª geração) e ceftriaxona rial, a transmissão de ISTs, como da gonorreia, é
(cefalosporina de 3ª geração). Dessa forma, o mais provável (SECRETARIA DE SAÚDE DO
investimento na prevenção da transmissão da GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JA-
doença deve ser uma prioridade do sistema de NEIRO, 2018).
saúde para a redução do número de novos ca- O desenvolvimento de vacinas contra a bacté-
sos. ria N. gonorrhoeae ainda está em fase de teste.
Como a gonorreia é uma IST, os métodos Um dos alvos das vacinas sendo criadas é o con-
profiláticos de sua contaminação se aplicam junto de componentes da interação do antígeno
também às outras enfermidades do grupo com o hospedeiro, como os glicanos das células
(LASMAR, 2017; FEBRASGO, 2018). As infectadas, os inibidores de lisozimas da bactéria
principais medidas preventivas para homens e e seus lipooligossacarídeos. Outro alvo são os ele-
mulheres são: mentos do mecanismo intrínseco da bactéria,
• Uso de preservativos femininos como transportadores e proteínas específicas.
(Figura 4.7) e masculinos; Esses mecanismos de ação estão sendo analisados
• Tratamento do parceiro; por diversos estudos com a esperança da criação
• Educação sexual para adolescentes e de uma vacina de boa eficácia (LIN et al., 2021).
adultos.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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