SHELYDA REBEKA TAVARES DA SILVA

#DIH 3
#ATB EM USO:
D3 Cef (Iniciado dia 08/06/2025)
D3 Azitromicina (Iniciado dia 08/06/2025)

# Admissão 08/06/2025: Dispneia progressiva inicio hoje pela manha

saturação basal 90%, piora aos minimos esforços, chegando a 76%
quando veio ao consultorio. frequencia 45 irpm. sintomas gripais, nega
febre.
Crepitos em bases. Sat 90% // taquipneia

#HPP:
- Comorbidades: nega
- Alergias: nega
- MUC: nega

# Evolução matutina 10/06/2025: Avalio paciente em leito de observação

sem acompanhante. Paciente queixa de persistência de tosse, relata
melhora do desconforto respiratório, nega episódio de febre, dispneia e
demais queixas. Refere boa aceitação da dieta. Diurese e diacorese
presentes, sem alterações.

#Exame físico:
- SSVV: PA; 120x87 mmhg, Sat 95% em aa, FC: 76 bpm, FR 19 irpm
- Ectoscopia: Bom estado geral, lúcida e orientada em tempo e espaço,
anictérica, acianótica, afebril, corada e hidratada
- ACV: Brnf, em 2 tempos, ssa
- AR: Mv+, com presença de estertores difusos, sibilos expiratórios,
saturando 95% em aa
- abd: sem dor a palpação superficial e profunda, sem visceromegalias.
- MMII: panturrilhas livres sem edema

#Exames complementares:

(10/06/2025): Hemograma: hb: 13,8 // ht: 40,1// leuco 11060// bast 1%//
seg 71%// neut 72 %// plaq 230.000
Potassio 4,02 // Sodio 137,20//Creatinina: 0,95// Ureia 25

(08/06/2025):HB 14,9/ ht 42,5 /leuc 19.820 com DE/ plaq 309.000/ PCR
10 / DIMERO 430 // COVID NEG
RX de tórax: infiltrado em bases

HD: Pneumonia atipica?

CD:
Mantenho sintomáticos
Mantenho Ceftriaxona e Azitromicina
Realizo nebulização com salbutamol
Oriento seguimento do tratamento ambulatorial com antibióticos e
nebulizações com salbutamol
Orientações Gerais e Sinais de Alarme
MARGARIDA LOPES DE OLIVEIRA
#Dih: 4
#Atb em uso:
- D4 Ceftriaxona 2g (Iniciado dia 07/06/2025)
- D2 Metronidazol (Iniciado dia 09/06/2025)

#Admissão (07/06/2025): Paciente comparece a unidade com queixa de

astenia em ambas pernas e braços iniciada no dia (07/06/2025), nega
febre, acompanhante relata que há 3 dias teve episodios de diarreia,
tendo que trocar 3 vezes no dia a fralda sendo o habituala a 1 vez na
semana. Nega demais sintomas, como disuria, dispneia, [Link]
previamente andava sozinha

#HPP:
- Comorbidades: hipercolesterolemia, has, avc prévio há 18 anos sic
- Alergias: nega
- MUC:
Enalapril 20mg (1-0-0)
HCTZ 25MG (1-0-0)

#Evolução matutina (10/06/2025): Avalio paciente em leito de obervação

acompanhada pela neta, relata persistência de astenia em membros
inferiores e algia durante troca de posição no leito. Neta refere redução do
apetite e da diurese da paciente. Ainda apresentando
hiperemia conjuntival e edema periorbitário, com secreção purulenta.
Nega demais queixas. Diacorese ausente há 1 dia.

#Exame físico:
SSVV: PA: 181x83 mmhg, Sat: 96%, Fc: 86 bpm, Tax 37,1°C
AR: Murmurio vesicular fisiológico presente sem ruidos adventicios
ACV: Bulhas Ritmicas normofonéticas em 2 tempos, sem sopros audiveis.
Abdome: Ruidos hidroaéreos aumentado, doloroso a palpação profunda
difusamente. Ausência de visceromegalias.

#Exames complementares:
07/06/2025: -hemograma: hb: 11,00 // ht: 33,10% // leuco: 18,110 // seg:
77,00% // plaq: 398.000

08/06/2025: -hemograma: hb: 10,00 // ht: 29,40% // leuco: 21.040 // seg:

78,00% // plaq: 358.000
Ac. Latico: 7,5 // cr: 0,78 // pcr: 214,28 // u: 31,5
Gasometria a: pH: 7,41 // pO2: 86,00 // pCO2: 22,3 // HCO3: 14,4 // SpO2:
97
Na: 130,0 // k: 3,10

09/06/2025: HMG hb 9,7 ht 29,4 anisocitose +++ microcitose ++++

hipocromi + macrocitose+ // leuc 21.760 // plaq 277.000 // cr 0,88 // k
3,54 // pcr 192 na 128,3 / ur 36
Rx abdominal- sinais de distensão de alça intestinal sem evidencia de
abdome agudo obstrutivo

10/06/2025: Hemograma: hb: 9,3// Ht: 28,3/vcm 65// hcm 21,38// / leuco
15900// bast 6%// seg 79%// neut 85%// plaq 272000
Potassio 3,03// Sodio 128,70// Proteina C Reativa 384,0// Creatinina: 0,75//
Ureia 37

HD: Gastroenterite? Obstrução?

#Conduta:
Mantenho antibioticoterapia e sintomáticos
Mantenho tobramicina colírio oftálmico
Prescrevo Anlodipino?
Solicito vaga em Hospital Municipal?

ORCINA GUEDES DA CRUZ

#DIH - 15 (27/05/2025)
#Datb: Antibióticos suspendidos dia 05/06/2025 (Fez uso de CeftriaxonA e
Metronidazol por 07 dias)

#Admissão (27/06/25): Paciente apresentou quadro de dor em andar

superior do abdome com exames laboratoriais compatíveis com sindrome
colestática: dor abd, ictericia e febre , evoluindo com prostaçao , nauseas ,
vomitos. Entretanto, apresentou também aumento muito importante de
troponina. Não sendo possível descartar quadro de síndrome coronariana
associada. Possui USG de via biliar com dilatação da via biliar. evidenciado
em colangio rm quadro de coledocolitiase. Diante de um quadro de dor
epigástrica e aumento MUITO expressivo de troponina, foi indicada pelo
cardiologista assistente, primeiramente prosseguir com investigação da
doença coronariana com cateterismo para em seguida ser abordada pela
cirurgia geral com CPRE caso confirmada coledocolitiase. Trata-se de caso
complexo e com necessidade de duas especialidades envolvidas. Paciente
mantendo estável, sem necessidade de UTI no momento. Em uso de
ceftriaxona e metronidazol. Assim como medidas para SCA (exceto
clopidogrel, caso haja necessidade de abordagem cirurgica).
Converso com cirurgiao risco de choque septico da realizaçao da cirurgia
primeiramente devido maior risco de vida e seguir para uti apos ,aguardo
confirmação , mantenho pct em regulaçao via gerinte para tmb
encaminhar para centro de referencia com suporte para cirurgia e leito
coronariano ,

#HPP :
- Comorbidades: HAS, Histórico de IAM há 02 anos
- Alergias nega

# MUC:
Alendronato de sodio 70mg 1x semana
Carbonato de calcio 600mg + vit. D3 400ui 0.1.0.
Glicosamina+condroitina
Hidroclorotiazida 25mg 1.0.0
Losartana 50 mg1.0.1
Sinvastatina 40 mg 0.0.1
AAS 100mg após almoço
Anlodipino 5mg 1.0.1
Nega alergias medicamentosas

#Evolução matutina(10/06/2025): Avalio paciente em leito de observação

acompanhada pela filha. No momento da visita, apresentou-se chorosa e
com desejo de deambulação, porém filha relatou dificuldade em auxiliar a
paciente. Nega dispneia, dores abdominais, náuseas, vômitos e demais
sintomas. Refere boa aceitação da dieta via oral. Diurese presente através
de sonda vesical. Diacorese sem alterações.

#Exame físico:
SSVV: Pa: 131X72 mmhg, Fc: 74bpm, Sat: 98%, Tax: 37.1°C
Regular estado geral, chorosa, lote, ictérica +/4, hipocorada, hidratada.
Ac: Brnf em 2t ss audíveis.
Ar: Mv+ sra, bilateralmente. Sem sinais de esforço respiratório.
Abd: Globoso, rha presentes, normotimpânico. Doloroso a palpação
profunda de hipocôndrio direito . Sem presença de vcm, apresentando
sinal de murphy negativo.
Extremidades: sem edema, pulsos palpáveis e simétricos bilateralmente,
sem sinais de tvp. TEC <3s, panturrilhas livres

#Exames Laboratoriais:

10/06/2025: Hemograma: hb: 10,6// Ht: 30,8// leuco 4480// bast 5%// neut
51%// plaq 225000
Potassio 5,15// Sodio 138,10// Fosfatase Alcalina 135// Gama GGT
257//Creatinina: 1,05// Ureia 42

09/06/2025: Hemograma: hb 10,2 / ht 29,5 / leuco 5050 / bast 2% / neut

61% / plaq 238000
Potassio 4,53 // PCR <6 // sodio 132,2 // ureia 44 // creatinina: 0,93

Lab (08/06/25): Hm 3,58 // Hb: 11,3 // Ht 32,8 // Leuco 5210 // Seg: 52,5//
Lt: 34,4 // Pqt 258.000
Cr 0,86 // FA 97,51 // Gama GT 321,8 //K 4,51 // Na 138 //Ur 42,4

Lab (07/06/25): Hb: 11,4// Ht 32,6 // Leuco 5290 // Seg: 50,6 // Lt: 37,8 //
Pqt 219.000
Cr 0,68 // K 4,16 // Na 140,2 // PCR:3,71 // Ur 34,8

Lab (06/06/25): Hg: 11,1 // Ht 32,6 // Leuco 5130 // Neutro 49% // Seg: 44
% // Lt: 45%// Pqt 187.000
Cr 0,86 // K 3,69 // Na 135,7 // Ur 44 // PCR: 12

Lab (05/06/25): Hb: 12,5 // Ht 31,4 // Leuco 6110 // Neutro 55% // Pqt
151.000
Cr 0,96 // BT 1,02 // BD 0,75 // BI 0,27 // FA 126 // GGT 361 // K 3,55 // Na
138,7 // TGO 35 // TGP 44 // Ur 42

Lab (04/06/2025): HMA: 3,48 // HG: 10,6 // HT: 31,6 // LEUCO: 5490// SEG:
33% // NT: 42% // EOSINOFILO : 4% // LT: 56%: MONOCITOS: 3% //
PLAQUETAS: 128000
Creatinina: 0,76 // PCR:24 // BT: 1,12 BD: 0,86 BI: 0,26 // FA: 146 // GGT:
424 // Potássio: 3,30 // Sódio: 137,80// TGO: 50// TGP: 64 // Ureia: 32

Lab (03/06/2025): HMA: 3,45 // HG: 10,6 // HT: 31,1 // LEUCO: 4070 // SEG:
35% // NT: 42% // EOSINOFILO : 5% // LT: 46%: MONOCITOS: 7% //
PLAQUETAS: 102000
Creatinina: 0,73 // Troponina: 0,22 // BT: 1,09 BD: 0,73 BI: 0,36 // FA: 126 //
GGT: 310 // Potássio: 3,20 // Sódio: 139,90 // TGO: 50// TGP: 64 // Ureia: 27

02/06/25
Hemograma: ht 11,2 / ht 32,3 / leuco 2800 / bast 9% / neut 57% / plaq
88000
Amilase 66 // fosfatase alcalina 173 // potassio 3,1 // PCR 48 // sodio
135,8 // ureia 31 // creatinina 99
Bilirrubina total e frações: BT 1,18 / BD 0,83 / BI 0,35
Coagulograma: TP 12,5 seg / INR 0,98 / atividade 99% / TTPA 34,7

Lab (31/05/2025) :
Coagulograma: TAP: 8,5 // RNI: 1 // TTPA: 43,1 // paciente/normal: 1,33 //
plaquetas 80000
Dengue NS1: Negativo // Dengue IGG não reagente e IGM: reagente

31/05/2025:
hemograma: Hm 43,24 // Hb 9,8// Ht: 30,4 // Leuco 2640 // Seg: 44 // Lt: 40
// Plaq 52000
Ac. Lático: 6,0 // BT: 1,23 // BD:0,62 // BI:0,61
Ureia 34,8 // Cr 0,97// pcr 120,78
FA:168,15 // GAMA GT:572,7 // PCR: 97,55 // TGO: 46,5 // TGP: 96,7

Lab Gasometria ( 31/05/2025): pH7,38 // pO2: 62 // pCO2: 33 // HCO3: 19,8

// TCO2: 21,0 , base excess : -5,0 // sat : 92,0 // sódio : 141 // Potassio:
2,70 // Calcio iônico

Lab (30/05/25): Hm 3,31 // Hb 10,6 // Ht 29 // Leuco 3290 // Seg 80% // Nt

86% // Lt 9% // Pqt 59.000
Troponina I 1,1 // Cr 1,0 // Ur 52 // BT 1,90 // BD 1,26 // BI 0,64 // FA 138 //
TGO 77 // TGP 183// Potassio: 3,15 // PCR: 384,0 // SODIO: 139,10 // UREIA:
49

Lab (29/05/25): Hm 3,41 // Hb 10,7 // Ht 30,1 // Leuco 6290 // Seg 81% //

Nt 87% // Lt 11% // Pqt 77.000
Troponina I 1,1 // Cr 0,96 // Ur 52 // amilase 34 // BT 4,56 // BD 3,02 // BI
1,54 // FA 138 // GAMA GT 357 // LIPASE 12 // K 3,08 // Na 137,4 // TGO
77 // TGP 183
EAS: TURVO // NITRITO NEGATIVO // PROTEINA (+) // LEUCO 02 // HM 01 //
FLORA ESCASSA

Lab (28/05/2025): HM: 3,43 // HG: 10,7 //HT: 30,8 // LEUCO: 89700 // SEG:
75 % // NT: 88% // LT: 9% // PLAQUETAS: 86000
Potassio: 3,33
PCR: 768
Sódio: 131,90
Ureia 60
Coagulograma TP: 15,90 // INR: 1,39 , atividade: 61 , TTPA: 37,6 //
plaquetas: 86000
Creatinina: 1,02

LAB (27/05/2025): Amilase: 39,0 BT: 5,22 // BD: 2,43 // BI: 2,79 Creatinina:
1,41 FA: 182 Gama GT: 556 Lipase: 60 TGO:207 // TGP: 354 Ureia: 62,0

LAB ( 27/05/2025): HM: 3,58 // HG: 11 //HT: 32,5 // LEUCO: 8260 // SEG: 71
% // NT: 85% // LT: 13% // PLAQUETAS: 82000
TROPONINA: 7,46 PCR: 96
TROPONINA: 7,96 - 7,46
EAS: Amarelo escuro // turvo // deposito presente// nitrito negativo //
proteinas (+) // cel. Epiteliais : raras // leuco: 5 // hm: 3 // muco + // flora
bacteriana moderada // urato amorfo (+++)

27/05/2025 (21:37)
Troponina: 930,70

#Exames complementares :
Colangio RM:29/05: coledocolitiase leve / moderada dilataçao das vias
biliares a monte - multiplos pequenos calculos enfileirados no interior do
ducto hepatocoledoco , concentrados principalmente n seu terço medio e
distal , medindo 0,3 cm e 1,6 cm , associado a leve/moderado dilataçao
das vias biliares a monte
vesicula biliar hipodistendida

ECG (01/06/2025): Ritmo sinusal. Condução AV normal , progressão lenta

da Onda R no plano horizontal. Desvio do SAQRS para a esquerda.
Artefatos por linha de nase vibrada

ECG: ritmo sinusal. Condução av normal, sobrecarga ventricular esquerda,

zona inativa na parede anterosseptal , artefatoos/oscilações da linha de
base.

HD:
Coledocolitiase
Colangite
Dengue

CD:
- Mantenho internação
- Mantenho sintomáticos: analgesia e antiemeticos
- Mantenho aas, estatina
- Aumento Clonazepam para 10 gotas?
- Prescrevo SF 0,9% 500 ml com vitamina B e vitamina C
- Paciente teve vaga liberada para o dia 15/06/2025 para o HUGO
MARIA JOSE DE SOUZA

#Dih: 4 (07/06/2025)
#Atb: Não está em uso

#Admissão (07/06/2025): Paciente transferida da sala amarela para a sala

vermelha no dia 07/06/2025, com confusão mental, astenia, diminuição de
forças de MMII que teve inicio há 1 dia. Relata insônia nessa última noite.
Na manhã da internação fez uso de AAS, com melhora do quadro. Em sala
vermelha, foi reavaliada, apresentando pupilas não reagentes e
anisocóricas, com desvio da rima labial. Em contato com neurologista da
unidade, foi orientado a realização de angiotomografia de crânio e coluna
cervical e transferência para a mesma. Em tempo, acompanhantes
referem que a paciente apresenta paralisia facial dese a infância.

#Hpp:
- Comorbidades: HAS// DM // IAM prévio
- MUC:
AAS 100 mg
Forxiga 10mg (1-0-0)
Ablok 25 mg (0-0-1)
Holmes H (Olmesartana medoxomila + hidroclorotiazia: 20mg + 12,5mg)
(1-0-0)
Insulina NPH 20UI pela manhã e 12 UI a noite
Alergias medicamentosas: Ampicilina, Benzentacil, Soro glico

#Evolução matutina (10/06/2025): Paciente avaliada em leito de

observação, apresentando bom estado geral, lúcida e orientada em tempo
e espaço. Apresentando melhora da fala (verbalizando frases completas),
retorno de força de MMII e MMSS, colaborativa. Apresenta assimetria labial
por sequelas de paralisia infantil. Nega queixas no momento. Boa
aceitação da dieta por via oral. Diurese presente através de sonda vesical.
Diacorese ausente há 2 dias.

#Exame físico:
SSVV: Pa: 102x63 mmhg// Sat: 98%// Fc: 91 bpm// Tax: 36,1°C
Bom estado geral, anictérica, acianótica e afebril.
Cabeça e pescoço: Ptose palpebral a esquerda (sequela de paralisia facial)
e desvio de rima labial (sequela de paralisia facial)
AR: MV+, sem RA. FR: 22 irpm.
ACV: RCR 2T, sem sopros audíveis, BNF.
Abdome: plano, normotenso, indolor a palpação, sem presença de
nodulações e visceromegalias. Sinal de blumberg e rovising negativos.
Ext: pulsos periféricos palpáveis e simétricos, TEC preservado, sem edema
de MMII, panturrilhas livres. Força muscular preservada.

Exames laboratoriais:
(07/06/2025): Hb 15,6// ht 43// leuco 5540// creat 1,07// PCR 1,49// Ureia
28,5// troponina t 12,13// Eas leuco 64// potassio 4,36// sodio 132,5

(08/06/2025): Hm 5,91 // Hg 15,40 // Ht 43,30 // VCM 73,3 // HCM 26,1 //

Leucócitos: 7.770 // Segm 65% // Linf típicos 26% // Plaquetas 187.000
Cr: 1,10 // Ur: 38.6 // Potássio: 3.48 // Sódio: 132

(09/06/2025): Hm 5,18 // Hg 13,8 // Ht 39,20 // VCM 76 // HCM 26,64 //

Leucócitos: 6820 // Segm 46% // Linf: 38% // Plaquetas 142.000
Cr: 1,44 // Ur: 47 // Potássio: 4,05 // Sódio: 128,6 // PCR: 2

Exames complementares:
ECG (07/06/2025): ritmo sinusal. Bloqueia av de primeiro grau. Alterações
difusas da repolarização

Tomografia de crânio (07/06/2025):

Alteração volúmetrica encefálica global sem predomino lobar de aspecto
lobar de aspecto habitual para faixa etária . Altera
Alteração da subastancia branca provavelmente relacionada á
leucomicroangiopatia/gliose
Ateromatose carotidea intracraniana e no sistema vertebrobasilar

Angiotomogragia computadorizada dos vasos cervivais (carótidas e

vertebrais) - 07/06/2025: Estenose de aproximadamente 60% da origem
da artéria carótida direita. Placas ateromatosas difusas, calcificadas e não
calcificadas, que não determinam estenoses significativas ou aneurismas
caracrterizáceis ao método.

Angiotomogragia computadorizada arterial intracraniana - 07/06/2025:

Palcas ateromatosas difusas, calcificadas e não calcificadas, que não
determinam estenoses significaticas ou aneurismas caracterizados ao
método.

HD: AVC isquêmico

Encefalopatia hipertensiva - Sd. PRESS?

CD:
Suporte clinico
Mantenho sintomáticos
Prescrevo Anlodipino se PA >160?
Aguardo resultado de ressonancia