permanência em posição recumbente – ambos

Introducao melhorando com o passar do tempo.

O retorno do conteúdo gástrico por meio do A esofagite erosiva relacionada à DRGE é um

Esfíncter Esofagiano Inferior (EEI) é chamada de importante fator de risco para o adenocarcinoma de
refluxo gastroesofágico. O Refluxo gastroesofágico esôfago: em alguns pacientes a cicatrização das
casual, de curta duração (geralmente ocorre durante as erosões acontece por meio do fenômeno de metaplasia
refeições), é dito fisiológico, sendo tipicamente intestinal, isto é, do epitélio estratificado normal do
assintomático. esôfago é substituído por um epitélio colunar dotado
de maior resistência ao pH ácido, epitélio esse
Já o refluxo interprandial recorrente, de longa normalmente encontrado na mucosa do intestino
duração, costuma originar sintomas (como pirose e delgado.
regurgitação) que resultam da agressão à mucosa
esofágica promovida pelo material refluído. Estes Quando o 1/3 distal do esôfago apresentar
episódios de refluxo são ditos patológicos, e essa alteração, tem-se a condição conhecida como
caracterizam a DRGE. Esôfago de Barret (EB). O grande problema é que o
epitélio metaplásico do EB é mais propenso a
Define-se a Doença do Refluxo evoluir com displasia progressiva de suas células, o
Gastroesofágico (DRGE) como uma afecção crônica que pode culminar em transformação neoplásica
secundária ao refluxo patológico de parte do maligna – isto é, surgimento de um adenocarcinoma.
conteúdo gástrico para o esôfago e/ou órgãos
adjacentes (faringe, laringe, árvore A infecção crônica por H. pylori de alguma
traquobrônquica), acarretando um espectro variável forma protege contra o adenocarcinoma, pois a
de sinais e sintomas esofágicos e/ou extraesofágicos bactérias coloniza tanto o antro quanto o fundo
que podem ser acompanhados ou não de lesões gástrico (pangastrite), e seus efeitos patogênicos
teciduais (ex: esofagite). diretos podem levar à redução da secreção ácida.
Assim, indivíduos com pangastrite por H. pylori que
Epidemiologia possuem DRGE ficariam protegidos do dano mucoso
ácido, com menor risco de esofagite erosiva e, assim,
A DRGE é o distúrbio mais comum do trato menor probabilidade de desenvolver esôfago de Barret,
gastrointestinal alto no mundo ocidental, displasia e adenocarcinoma.
respondendo por cerca de 75% das esofagopatias. O
sintoma “pirose” (queimação retroesternal ascendente, O risco geral de câncer de esôfago
secundário à DRGE é baixo: dos portadores pirose
indicativo de refluxo patológico) é referido por cerca
mensal a incidência gira em torno de 1 a cada 10000
de 20% da população. A DRGE pode aparecer em
pacientes/ano. Porém, na DRGE complicada com
qualquer idade (inclusive crianças), mas, sabe-se que
esôfago de Barret, a chance de adenocarcinoma
sua prevalência aumenta com a idade. Não há
aumenta muito.
preferência por sexo, mas os sintomas tendem a ser
mais frequentes e intensos na vigência de obesidade,
bem como durante a gestação (relaxamento do EEI
Etiopatogenia
promovido pela progesterona + aumento da pressão
Há 3 anormalidades básicas (não mutuamente
intra-abdominal exercido pelo útero gravídico).
excludentes) que podem originar refluxo:
Na criança, a DRGE predomina em lactentes, - Relaxamentos transitórios do EEI não relacionados à
desaparecendo em 60% dos casos até os 2 anos de deglutição;
idade, e em quase todo o restante após os 4 anos de - Hipotonia verdadeira do EEI;
idade. A principal explicação para este fenômeno é a - Desestruturação anatômica da junção esofagogástrica
imaturidade do EEI ao nascimento aliada à (hérnia de hiato).

Dermato HP 6 – Paola Dias

 Os relaxamentos transitórios (hipotonia) do inapropriada do EEI (que passa a ficar dentro da
EEI não relacionados à deglutição representam o cavidade torácica, local onde a pressão externamente
mecanismo patogênico mais comum da DRGE, sendo exercida sobre ele é menor), facilita a ocorrência do
característicos dos indivíduos sem esofagite ou com refluxo, a partir do material contido no saco
esofagite leve. Acredita-se que tais relaxamentos sejam herniário. A hérnia de hiato nem sempre acompanha
mediados por um refluxo vavovagal anômalo (o vago DRGE, logo, seu encontro não deve levar a um
é ao mesmo tempo aferência e eferência do reflexo) diagnóstico automático de DRGE, o contrário também
estimulado pela distensão gástrica. Ao contrário dos é verdadeiro.
relaxamentos desencadeados pela deglutição, os São mecanismos de defesa contra o refluxo: 1)
relaxamentos patológicos são mais duradouros (>10 bicarbonato salivar, que neutraliza a acidez do material
seg) e não são seguidos de peristalse esofagiana eficaz refluído; 2) peristalse esofagiana. Logo, Assim, de
(a peristalse ajudaria a “limpar” os conteúdos disfunção das glândulas salivares (Síndrome de
refluídos, diminuindo a exposição da mucosa). Sjogren, medicamentos com efeito anticolinérgico)
A pressão média do EEI costuma ser normal e/ou distúrbios motores primários do esôfago,
(entre 10-30 mmHg) em indivíduos com DRGE. contribuem para piora do quadro.
Porém, alguns pacientes de fato possuem um esfíncter
constantemente hipotônico (<10 mmHg). Na maioria Clinica
das vezes, nenhuma etiologia é identificada, mas, as
seguintes condições podem justificar uma hipotonia Pirose (queimação retroesternal): é o
verdadeira do EEI: esclerose sistêmica (pela fibrose e principal sintoma da DRGE, geralmente ocorrendo
atrofia da muscula esofagiana), lesão cirúrgica do nas primeiras 3 horas após as refeições e ao deitar.
EEI (ex: após esofagomiotomia de Heler), tabagismo, Não confundir pirose com azia, tal termo que significa
drogas com efeito anticolinérgico ou miorrelaxante “queimação epigástrica”. A pirose pode ou não ser
(ex: agonistas beta-adrenérgicos, nitratos, antagonistas acompanhada de regurgitação (percepção de um
do cálcio) e a gestação. A própria esofagite erosiva é fluído salgado ou ácido na boca). Portadores de DRGE
capaz de reduzir o tônus do EEI (agressões repetidas podem se queixar também de disfagia (1/3 dos casos),
resultam em fibrose e atrofia da musculatura), gerando que sugere a ocorrência de complicações como
um ciclo vicioso. estenose péptica ou adenocarcinoma, mas pode
Hormônios como a colecistocinina (CCK) e resultar apenas do edema inflamatório na parede do
a secretina também reduzem o tônus do EEi. esôfago ou da coexistência de um distúrbio motor
“Acid Pocket”: O principal agente agressor associado. O fato é que pirose e regurgitação
da mucosa esofágica na DRGE é o material ácido constituem os chamados “sintomas típicos” da
oriundo do estômago (especialmente o com pH <4.0). DRGE. Típicos=esofagianos.
Em alguns pacientes, o refluxo de bile e secreções
Reforçam a hipótese de câncer o caráter
pancreáticas também pode contribuir para o dano
rapidamente progressivo da disfagia (primeiro para
mucoso. Sabe-se que, em portadores de DRGE, a
sólidos e depois para sólidos+líquidos, em questão de
maioria dos episódios de refluxo intensamente ácido
semanas ou meses) e, principalmente, a coexistência
ocorre nas primeiras 3 horas após as refeições, pois
de outros sinais de alarme, como perda ponderal,
durante a refeição, o alimento se mistura à secreção
sangue oculto nas fezes e anemia. Agora, uma
gástrica, neutralizando seu pH ácido como se fosse um
disfagia de início insidioso (anos) e não associada á
“tampão”, os episódios de refluxo deveriam diminuir
perda ponderal (apetite preservado), sugere estenose
nesse momento, e não aumentar. Porém, quando o
péptica.
estômago está cheio, parte do suco gástrico
produzido no fundo do órgão fica meio que Uma queixa menos frequente, mas que assusta
“boiando” por cima do bolo alimentar, criando o paciente, é a dor precordial, que pode ser
uma coleção líquida chamada “acid pocket”, este se indistinguível da dor coronariana, fazendo diagnóstico
localiza nas proximidades da cárdia, e é justamente diferencial com anginas pectoris (a DRGE é umas
ele que reflui durante o relaxamento do EEI no das principais etiologias de “dor torácica não
período periprandial. cardíaca”). Alguns pacientes têm ainda sintomas
As hérnias de hiato favorecem o refluxo na extraesofagianos, os chamados “sintomas atípicos”,
medida em que o EEi passa a não contar mais com a que podem ser relacionados ao refluxo ácido para a
ajuda da musculatura diafragmática como reforço boca (erosão do esmalte dentário), faringite, sensação
mecânico à sua função de barreira. A posição

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de globus), laringite (rouquidão, granuloma de corda diferencial com as condições que simulam os
vocal) e árvore traqueobrônquica (tosse crônica, sintomas de refluxo. As principais indicações formais
broncoespasmo, pneumonite aspirativa). O Esfincter à realização de uma EDA em pacientes com
Esofagiano Superior (EES) é encarregado de proteger diagnóstico suspeito ou confirmado de DRGE são os
o trato respiratório do refluxo, assim, nesses casos, há da tabela abaixo:
também uma incompetência desse esfíncter.

Além da agressão à mucosa traqueobrônquica

promovida pelo material refluído, o broncoespasmo
pode ser desencadeado indiretamente por um
reflexo esofagopulmonar mediado pelo nervo vago.

Pode haver anemia ferropriva por perda

crônica de sangue nos pacientes que desenvolvem
esofagite erosiva grave, com formação de úlceras
profundas. Raramente estes indivíduos evoluem com Diz-se que o paciente tem esofagite de refluxo
perfuração do esôfago. quando ele desenvolve alterações inflamatórias na
mucosa esofagiana visíveis pela endoscopia. Nem
Os principais diagnósticos diferenciais da sempre essas alterações possuem correspondência
DRGE direta com as manifestações clínicas: a maioria dos
pacientes sintomáticos apresenta EDA normal,
enquanto outros, a despeito de uma esofagite grave,
podem não referir qualquer queixa. Por esse motivo,
Doença coronariana; este exame não é obrigatório ao diagnóstico de
DRGE. A EDA geralmente é normal, e isso não
Diante disso, verifica-se que essas condições descarta a existência da doença.
podem coexistir com a DRGE. Um importante indício
de que isso pode estar acontecendo é a ausência de A esofagite de importância clínica é aquela
resposta ao tratamento, que justamente é uma das que possui erosões (definidas como soluções de
principais indicações à realização de exames continuidade limitadas à mucosa), com pelo menos 3
complementares na suspeita de DRGE. mm de extensão).

Diagostico e Exames A classificação de Los Angeles é a mais usada

na atualidade para estadiar a gravidade da esofagite de
Na maior parte das vezes o diagnóstico de refluxo:
DRGE pode ser feito somente pela anamnese, quando
o paciente refere pirose pelo menos 1 vez por
semana, por um período mínimo de 4 a 8 semanas. A
resposta à prova terapêutica (redução sintomática
>50% após 1-2 semanas de uso de IBP) é considerado
o principal teste confirmatório.

Alguns exames complementares estão

indicados em situações específicas. Os principais
métodos usados são: 1) Endoscopia Digestiva Alta
(EDA), pHmetria de 24h (com ou sem
impedanciometria); Esofagomanometria; e
Esofagografia Baritada.

Na vigência de esofagite erosiva devem ser

Sua principal finalidade é identificar as coletadas biópsias da mucosa esofágica. As biópsias
complicações da DRGE, como esofagite (30-40% dos costumam revelar hiperplasia da camada basal do
pacientes), estenose péptica, esôfago de Barrett e epitélio estratificado, associada à papilomatose. A
adenocarcinoma. Também é útil para o diagnóstico alteração histopatológica mais precoce é o aumento

Dermato HP 6 – Paola Dias

do espaço intercelular no epitélio estratificado, indicação de se associar as duas está nos pacientes
mostrando que o ácido refluído “penetra” por entre refratários ao tratamento com IBP. Em tais casos,
as camadas de células escamosas. A biópsia é pode-se demonstrar que os sintomas estão sendo
ocasionados por refluxo não ácido.
imprescindível para confirmar o diagnóstico de
esôfago de Barrett (metaplasia intestinal) bem como Lembrando que na DRGE o principal fator
para a pesquisa de displasia/neoplasia nesse tecido. agressivo à mucosa do esôfago é a secreção ácida do
estômago (que geralmente é bem controlada com os
IBP), porém, em alguns pacientes a bile e o suco
pancreático (que não sofrem influência dos IBP)
Trata-se do método padrão-ouro para assumem esse papel. Quando nenhum refluxo é
confirmação diagnóstica de DRGE (sensibilidade e detectado (ácido ou não ácido), o mais provável é que
se trate de um distúrbio funcional (equivalente à
especificidade acima de 90%). Contudo, na maioria síndrome do intestino irritável), o que (exceto se
dos pacientes não é preciso fazer qualquer exame houver efeito placebo) pode NÃO ser resolvido com o
complementar (logo, uma pHmetria não é feita de aumento na dose dos medicamentos, tampouco por
rotina). Suas principais indicações formais estão na uma cirurgia antirrefluxo.
tabela abaixo. Usuários de bloqueadores do receptor H2 de
histamina devem interromper a medicação 3 dias
antes do exame, e usuários de IBP precisam parar a
medicação 14 dias antes. Na avaliação de
refratariedade ao tratamento clínico, o exame pode ser
feito na vigência das medicações, a fim de detectar a
persistência de refluxo ácido. Dieta e atividades físicas
não devem ser modificadas, para reproduzir as
condições habituais do dia a dia do paciente. O
registro das curvas de pH é feito por uma unidade
externa portátil, tal qual num ECG-Holter.

- É passado um
Este exame não serve para diagnosticar a DRGE,
fino cateter com 2
que não confirma a ocorrência de refluxo em si,
sensores de pH;
contudo, tem o importante papel de auxiliar no
- O sensor mais planejamento cirúrgico, ajudando a selecionar o tipo
distal fica a 5 cm de fundoplicatura que deverá ser feita. Além disso,
do EEI, e o mais pode esclarecer o diagnóstico diferencial,
proximal a 20 cm. identificando um distúrbio motor primário do esôfago.
A esofagomanometria usa um cateter especial capaz
de medir a pressão em diversos pontos ao longo do
O refluxo é detectado pela queda do pH órgão. Com ela se quantifica o número e a intensidade
intraesofágico (pH<4.0). Nesse método, 6 variáveis das ondas peristálticas, além de ser conseguir medir
são aferidas (percentual do tempo total de refluxo, diretamente o tônus do EEI.
percentual do tempo de refluxo em ortostase,  Suas principais indicações:
percentual do tempo de refluxo em posição supina,
número de episódios de refluxo, número de episódios
de refluxo com > 5 min de duração e duração do
maior episódio). Por meio de uma fórmula
matemática, calcula-se o chamado “índice de refluxo”
(Índice de De Meester), que sintetiza num único
parâmetro todas as anormalidades encontradas.
O diagnóstico de DRGE é objetivamente
estabelecido quando o índice de De Meester é > 14,7.
Outra maneira de se confirmar é demonstrando que o
pH intraesofágico permanece abaixo de 4.0 por mais A esofagomanometria define se a fundoplicatura
do que 7% do tempo de exame. deverá ser parcial (270º ou 180º) ou completa (360º).
Impedanciometria: detecta a ocorrência de Indicam-se fundoplicaturas parciais na vigência de
refluxo gastroesofágico independentemente do pH do fatores de risco para acalasia pós-operatória, como: 1)
material refluído. Quando aparelhos combinam menos de 60% das ondas peristálticas atinge a porção
pHmetria com impedanciometria, acabam sendo mais final do esôfago; 2) a pressão das ondas peristálticas é
sensíveis do que pHmetria isolada. A grande
inferior a 30 mmHg.

Dermato HP 6 – Paola Dias

 O paciente deglute contraste baritado e são Inibem a H+/K+ATPase (“bomba de
obtidas imagens radiológicas que revelam a anatomia prótons”) bloqueando a via final à secreção de ácido
do esôfago. O principal papel da esofagografia é na pelas células parietais do estômago. Constituem as
caracterização das hérnias de hiato. Pode-se drogas de escolha quando o paciente é muito
também solicitar este método em pacientes com sintomático, e também quando apresenta esofagite ou
disfagia (caso uma EDA não possa ser imediatamente outras complicações da DRGE. A melhora da pirose é
feita). vista em 80-90% dos pacientes, desaparecendo por
Medidas anti-refluxo completo em cerca de 50%. A resolução da esofagite
é esperada em >80% quando a dose padrão é usada
A maioria dos portadores de DRGE apresenta (1x ao dia, 30 min antes do café da manhã), e quase
uma forma mais ou menos branda (e sem todo o restante melhora quando a dose é dobrada (2x
complicações), evoluindo com melhora dos sintomas ao dia, 30 min antes do café e 30 min antes do
após o início de medidas gerais antirrefluxo e drogas jantar).
antissecretoras gástricas. A maioria (80%) também
apresenta recidiva do quadro após a suspensão da
terapia, beneficiando-se, no entanto, do retorno da
mesma. A cirurgia antirrefluxo é essencialmente
reservada aos casos refratários ou com complicações,
mas muitos autores (principalmente cirurgiões)
advogam seu emprego nos portadores de DRGE leve e
Raramente IBP produzem efeitos adversos.
bem controlada com o tratamento clínico, desde que
Cefaleia, diarreia e dor abdominal são os paraefeitos
eles sejam jovens e se mostrem dependentes da
agudos mais comuns, e podem ser resolvidos com
medicação.
uma simples troca da medicação. Em relação aos
paraefeitos crônicos, os mais importantes são: 1)
maior risco de enterocolite infecciosa, incluindo
infecção por Clostridium difficile; 2) maior risco de
pneumonia (por enteropatógenos gram- que passam a
colonizar a mucosa gástrica e podem ser aspirados
para via aérea, 3) má absorção intestinal de ferro,
cálcio, magnésio e vitamina B12, provocando
Tratamento anemia (ferropriva e/ou megaloblástica),
hipomagnesia e fraturas osteoporóticas, especialmente
fraturas de quadril.

Bloqueiam os receptores H2 de histamina nas Os antiácidos (ex: hidróxido de alumínio

células parietais gástricas, inibindo, assim, uma das 3 e/ou magnésio, como o Mylanta Plus 10-20 ml VO)
vias de estímulo neuroendócrino à secreção ácida (as neutralizam diretamente a acidez do suco gástrico,
sem interferir na secreção cloridropéptica das
células parietais. Logo, não são úteis no tratamento
prolongado da DRGE, pois seu efeito é de curta
duração (cerca de 2h). Porém, podem ser usados
como SOS para alívio imediato, lembrando que
formulações contendo magnésio devem ser evitadas
outras 2 são mediadas por acetilcolina e gastrina). São em portadores de doença renal crônica, pelo risco de
comprovadamente menos eficazes do que os IBP, não causar hipermagnesemia.
devendo, assim, ser prescritos na vigência de esofagite
grave ou outras complicações (ex: esôfago de Barrett).
Os principais fármacos e suas posologias estão na
tabela abaixo: (OBS: os BH2 devem sempre ser
tomados 2x ao dia).

Dermato HP 6 – Paola Dias