UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
DOUTORADO EM SAÚDE COLETIVA

FRANCISCA GOMES MONTESUMA

ACESSO À ATENÇÃO ESPECIALIZADA POR MULHERES COM

HIPERTENSÃO NA GRAVIDEZ

FORTALEZA – CEARÁ
2018
 FRANCISCA GOMES MONTESUMA

ACESSO À ATENÇÃO ESPECIALIZADA POR MULHERES COM

HIPERTENSÃO NA GRAVIDEZ

Tese apresentada ao Curso de Doutorado

em Saúde Coletiva do Programa de Pós-
Graduação em Saúde Coletiva do Centro
de Ciências da Saúde da Universidade
Estadual do Ceará, como requisito parcial
à obtenção do título de doutor em Saúde
Coletiva. Área de Concentração: Saúde
Coletiva.

Orientadora: Prof.ª Dr.ª Thereza Maria

Magalhães Moreira.

FORTALEZA – CEARÁ
2018
 FRANCISCA GOMES MONTESUMA

ACESSO À ATENÇÃO ESPECIALIZADA POR MULHERES COM

HIPERTENSÃO NA GRAVIDEZ

Tese apresentada ao Curso de Doutorado

em Saúde Coletiva do Programa de Pós-
Graduação em Saúde Coletiva do Centro
de Ciências da Saúde da Universidade
Estadual do Ceará, como requisito parcial
à obtenção do título de doutor em Saúde
Coletiva. Área de Concentração: Saúde
Coletiva.
Aprovada em: 15 de maio de 2018.

BANCA EXAMINADORA
In Memorium
Dedico este trabalho a minha tão amada
irmã, Verinha, a qual já dorme no Senhor
e que tinha muita admiração pela minha
caminhada. Ficava feliz em falar para as
pessoas que eu era sua Doutora. Mas
Deus a levou antes deste dia tão
importante.
Obrigada Deus pelo tempo que ela viveu
entre nós!
 AGRADECIMENTOS

Toda honra e glória para meu Deus, o senhor dos exércitos. Aquele que me sustenta
e fortalece, que ordena anjos para guardar e guiar nossos passos. Agradeço a todas
as pessoas que me cercam, que me estendem as mãos e me abraçam nas horas
difíceis.
Agradeço a minha orientadora Doutora Thereza Maria Magalhães Moreira, que com
sua mansidão e paciência acompanhou esses dias de saberes intensos, sempre
trazendo fértil contribuição literária, científica e espiritual.
Agradeço aos meus filhos, Celinho, meu fiel admirador. E as minhas meninas,
Fernanda, pela certeza que tem de que sempre estou certa. Manuela que contesta
sempre, porém de caráter reto e sabe que é minha cópia. Thaís, minha criança,
meiga, mulher corajosa, amável e pidona.
Aos meus genros, Marcelo, Elton e Thiago e minha nora Elana Paula. Aos meus
netos Gabi estrangeira, mas bernalda. Célio Neto, a doçura e leveza de quem voa
alto. Clarinha, que sorri de tudo e chora rios por nada. E, finalmente, Sofia, a flor
perfeita da inocência.
Agradeço minha grande família, índios, poetas, filósofos, antropólogos e todos os
Bernaldos.
A minha mãe pequena/grande mulher, que tem todos os adjetivos bons de um ser
humano.
A todos os meus muitos amigos e amigas „‟faceanos‟‟.
Agradeço ao nosso colegiado porque nunca esquecerão o meu tempo de
coordenação.
Agradeço aos funcionários, em especial a Vanessa Souza, que muito colaborou nos
meus primeiros passos do projeto, e a minha atual secretária Angélica Costa, que
pacientemente corrigiu dezenas de vezes os manuscritos ilegíveis. E não poderia
deixar o Haroldo de fora, pois ele me vigiava, verificando se eu estava
comparecendo às aulas e olhava minhas notas antes que eu mesma tomasse
conhecimento.
E, finalmente, sou grata a toda a humanidade.
 RESUMO

A hipertensão da gravidez é moléstia de natureza grave e com destaque negativo

para morbiletalidade materna e fetal, classificada em quatro categorias: 1- pré-
eclâmpsia (P.E) eclampsia (E); 2- hipertensão crônica de qualquer natureza (HAS);
3- hipertensão crônica com pré-eclâmpsia superajuntada (HAS+P.E) e hipertensão
gestacional (HG). Tratando-se de pré-eclâmpsia e eclâmpsia, o acesso para o
acompanhamento do pré-natal de risco em ambulatório especializado é de suma
importância para minimizar os riscos de agravamento e desfechos desfavoráveis.
Este trabalho buscou identificar o perfil sócio-demográfico dessas gestantes,
enumerar os elementos que (des)favorecem a prevenção dos agravos para a saúde
da mãe e seu concepto, caracterizar as múltiplas lógicas de acessos dessas
grávidas ao serviço especializado com ênfase nos fluxos do processo de atenção à
saúde e descrever sobre a ótica dessas gestantes a articulação entre os diversos
níveis de atendimento na rede de atenção (RA). Trata-se de um estudo de método
misto, com gestantes acometidas por quadros hipertensivos em acompanhamento
no ambulatório de alto risco de um hospital terciário de referência do Estado, tendo
como amostra 153 gestantes na fase quantitativa, que constavam no banco de
dados próprio do hospital e 16 gestantes na fase qualitativa. As técnicas de coleta
de dados se construíram de um formulário para a fase quantitativa e uma entrevista
semiestruturada para a fase qualitativa. Os dados quantitativos foram agrupados e
descritos, apresentados em gráficos e tabelas e fundamentados na literatura
pertinente. Na fase qualitativa foram extraídas categorias das falas, agrupadas por
aproximação e similitude, comentadas com base na literatura. Os resultados
evidenciaram que todas as mulheres sabiam ler e escrever, no entanto, a maioria
apresentava desinformação sobre as orientações gerais do parto e nascimento. Não
sabiam em que maternidade iriam parir, chegavam ao ambulatório especializado,
mas não eram atendidas de imediato para consulta, algumas esperavam até 60 dias
para obter vaga. Assim, percebe-se que não há garantia de manutenção de um
vínculo da gestante com o serviço e que a articulação entre a atenção básica e
atenção especializada é fragilizada, o que dificulta o acesso. É perceptível também
que o sistema de referência e contrarreferência não atende completamente à
demanda, que o acolhimento se volta apenas à marcação de consultas e retorno e
que os exames solicitados nem sempre são totalmente realizados. Além disso, a
ultrassonografia é feita em clínicas particulares, por não serem atendidas em tempo
oportuno no sistema (SUS) e há incompletude nos registros dos prontuários,
resultando em subnotificação. Conclui-se haver prejuízos na elucidação de fatos que
poderiam prevenir a morbiletalidade materna fetal e neonatal. Assim, há que se
envidar múltiplos esforços no sentido de contribuir para favorecer o acesso pleno as
gestantes na rede de atenção especializada.

Palavras-chave: Complicações na gravidez. Hipertensão arterial. Mortalidade

materna.
 ABSTRACT

Pregnancy hypertension is a serious and negative condition for maternal and fetal
morbidity and mortality, classified into four categories: 1 - preeclampsia (E)
eclampsia (E); 2 - chronic hypertension of any kind (SAH); 3 - chronic hypertension
with super-attached preeclampsia (SH + P.E.) and gestational hypertension (HG). In
the case of pre-eclampsia and eclampsia, the access for prenatal follow-up of risk in
a specialized outpatient clinic is extremely important to minimize the risks of
worsening and unfavorable outcomes. This work aimed to identify the socio-
demographic profile of these pregnant women, to enumerate the elements that (dis)
favor the prevention of the aggravations for the mother's health and its concept, to
characterize the multiple logics of access of these pregnant women to the specialized
service with emphasis on the process flows of health care and to describe the
perspective of these pregnant women about the articulation among the different
levels of care in the network. This is a mixed-method study, with pregnant women
being treated by hypertensive patients in follow-up at the high-risk outpatient clinic,
with a data collection instrument in the quantitative phase, a form for collecting
information contained in the medical records of the 153 pregnant women in the data
bank from the hospital and in the qualitative phase the semi-structured interview with
16 pregnant women who participated in the research. The research scenario was a
tertiary referral hospital in the state, with a specialized outpatient clinic for high-risk
pregnant women. The quantitative data were grouped and described, based on the
pertinent literature, presented in graphs and tables. In the qualitative phase we
extracted categories of the clusters grouped by approximation and similitude,
commented on the literature. The results show that all women were able to read and
write, but most of them presented misinformation about the general guidelines of
labor and birth. They did not know what maternity they were going to give birth, they
would arrive at the specialized clinic, but they were not immediately taken care for
consultation, some of them waited up to 60 days to get a vacancy. Thus, it can be
seen that there is no guarantee of maintaining a link between the pregnant woman
and the service and that the articulation between basic care and specialized care is
weakened, which makes access difficult. It is also noticeable that the reference and
counter-referral system does not fully meet the demand, the reception is returned to
the appointment of appointments and the returns of the requested tests are not
always fully realized. In addition, ultrasonography is done in private clinics and there
is incompleteness in the records of the medical records, resulting in underreporting. It
is concluded that there are losses in the elucidation of facts that could prevent
maternal fetal and neonatal morbidity and mortality. There is therefore a need to
make a number of efforts to contribute to this.

Keywords: Pregnancy complications. Hypertension. Maternal Mortality.

 RESUMEN

La hipertensión en el embarazo es una molestia de naturaleza grave y con destaque

negativo para morbiletalidad materna y fetal, clasificada en cuatro categorías: 1-
preeclampsia (P.E) eclampsia (E); 2- hipertensión crónica de cualquier naturaleza
(HAS); 3- hipertensión crónica con preeclampsia superajuntada (HAS + P.E) e
hipertensión gestacional (HG). Tratándose de preeclampsia y eclampsia, el acceso
para el seguimiento del prenatal de riesgo en ambulatorio especializado es de suma
importancia para minimizar los riesgos de agravamiento y desenlaces desfavorables.
Este trabajo buscó identificar el perfil sociodemográfico de esas gestantes, enumerar
los elementos que (des) favorecen la prevención de los agravios para la salud de la
madre y su concepto, caracterizar las múltiples lógicas de accesos de esas
embarazadas al servicio especializado con énfasis en los flujos del proceso de
atención a la salud y describir la óptica de esas gestantes sobre la articulación entre
los diversos niveles de atención en la red. Se trata de un estudio de método mixto,
con gestantes acometidas por cuadros hipertensivos en seguimiento en el
ambulatorio de alto riesgo, teniendo como instrumento de recolección de datos en la
fase cuantitativa un formulario para recolección de informaciones contenidas en los
prontuarios de las 153 gestantes que figura en el banco de datos propios del hospital
y en la fase cualitativa la entrevista semiestructurada con 16 gestantes que
participaron en la investigación. El escenario de la investigación fue un hospital
terciario de referencia del estado, con ambulatorio especializado para gestantes de
alto riesgo. Los datos cuantitativos fueron agrupados y descritos, fundamentados en
la literatura pertinente, presentados en gráficos y tablas. En la fase cualitativa fueron
extraídas categorías de las palabras agrupadas por aproximación y similitud,
comentadas con base en la literatura. Los resultados evidencian que todas las
mujeres sabían leer y escribir, sin embargo la mayoría presentaba desinformación
sobre las orientaciones generales del parto y el nacimiento. No sabían en qué
maternidad iban a parir, llegaban al ambulatorio especializado, pero no eran
atendidas de inmediato para consulta, algunas esperaban hasta 60 días para
obtener vacante. Así, se percibe que no hay garantía de mantenimiento de un
vínculo de la gestante con el servicio y que la articulación entre la atención básica y
atención especializada es fragilizada, lo que dificulta el acceso. Es perceptible
también que el sistema de referencia y contra-referencia no atiende completamente
a la demanda, que la acogida se vuelve a la marcación de consultas y retorno y que
los exámenes solicitados no siempre son totalmente realizados. Además, la
ultrasonografía se realiza en clínicas particulares y hay incompletud en los registros
de los prontuarios, resultando en subnotificación. Se concluye que hay perjuicios en
la elucidación de hechos que podrían prevenir la morbiletalidad materna fetal y
neonatal. Así pues, hay que hacer esfuerzos para contribuir a favorecer este marco.

Palabras-clave: Complicaciones del Embarazo. Hipertensión. Mortalidad materna.

 LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Quadro 1 – Descrição das fases do estudo. Fortaleza-Ceará-Brasil,

2017............................................................................................. 35

Tabela 1 – Número de partos/necessidade de internação....................... 41

Tabela 2 – Tipo de parto das gestantes com alterações pressóricas
segundo paridade, internação, uso de fármaco e infecção.
Fortaleza – Ceará, 201............................................................... 44
Tabela 3 – Características das gestantes entrevistadas, Fortaleza-
Ceará-Brasil, 201....................................................................... 51

Gráfico 1 – Gestantes com quadro de hipertensão segundo sua idade.

Fortaleza–Ceará (Brasil, 2015–2017)....................................... 39
Gráfico 2 – Alterações dos níveis pressóricos (%) nas gestantes.......... 47
Gráfico 3 – Comorbidades apresentadas pelas gestantes (n=100) com
quadro hipertensivo (%)……………………….......…………….. 47
Gráfico 4 – Procedência de domicílio da gestante, para a atenção
especializada (%)………………………………………………….. 49
Gráfico 5 – Procedência da gestante por regional de saúde (%)............. 50
 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACS Agentes Comunitários de Saúde

APS Atenção Primária em Saúde
CIUR Crescimento Intrauterino Restrito
FIGO Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia
MM Mortalidade Materna
MM Morte Materna
OMS Organização Mundial da Saúde
PA Pressão Arterial
PAD Pressão Arterial Diastólica
PAM Pressão Arterial Média
PAS Pressão Arterial Sistêmica
PE Pré-eclâmpsia
PSF Programa de Saúde da Família
RAS Rede de Atenção à Saúde
SAF Síndrome Anti-fosfolipídica
SHEG Síndrome Hipertensiva da Gravidez
SUS Sistema Único de Saúde
TGFB Fator de Crescimento Transformador B
UECE Universidade Estadual do Ceará
VEGF Fator de Crescimento Epitelial Vascular
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO....................................................................................... 15
2 OBJETIVOS........................................................................................... 22
2.1 GERAL................................................................................................... 22
2.2 ESPECÍFICOS....................................................................................... 22
3 REVISÃO DE LITERATURA................................................................. 23
3.1 HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO E SÍNDROME HIPERTENSIVA
ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ (SHEG).................................................. 23
3.2 ACESSO À ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM CASOS DE
HIPERTENSÃO NA GRAVIDEZ............................................................ 28
4 MÉTODO............................................................................................... 34
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO............................................................ 39
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................. 65
REFERÊNCIAS..................................................................................... 68
APÊNDICES......................................................................................... 73
APÊNDICE A – FORMULÁRIO DE CARACTERIZAÇÃO DAS
PARTICIPANTES.................................................................................. 74
APÊNDICE B – ROTEIRO DE ENTREVISTA...................................... 75
APÊNDICE C – TERMO DE FIEL DEPOSITÁRIO – FASE 1.............. 76
APÊNDICE D – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO – TERMO – FASE 2................................................... 78
ANEXOS.............................................................................................. 79
ANEXO A – FICHA DE ENCAMINHAMENTO PARA PRE-NATAL DE
ALTO RISCO......................................................................................... 80
ANEXO B – CARTA DE ANUÊNCIA.................................................... 81
ANEXO C – PARECER COMITÊ DE ÉTICA........................................ 82
ANEXO D – DADOS POPULACIONAIS E DA ÁREA GEOGRÁFICA
DAS REGIONAIS DO MUNICÍPIO DE FORTALEZA........................... 85
 15

1 INTRODUÇÃO

O acesso à saúde e seus fatores (des)favorecedores é tema relevante ao

Sistema Único de Saúde (SUS). Conforme garante a Constituição Federal Brasileira,
em seu Art. 196, a saúde é um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante
políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros
agravos e o acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde para sua
promoção, proteção e recuperação. O mesmo documento no Art. 198 prevê que as
ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e
hierarquizada e constituem um sistema único, organizado conforme as diretrizes da
descentralização, com direção única em cada esfera de governo, com prioridade
para atividades preventivas, sem prejuízo das assistenciais (BRASIL, 1988).
Mediante tal direito, há mais de 20 anos atuando na área de Enfermagem
Obstétrica e, portanto, conhecedora da vulnerabilidade de mulheres com hipertensão
na gravidez, sobretudo em seu diagnóstico, acompanhamento e desfecho clínico,
chama a atenção o acesso de gestantes com tal agravo à atenção especializada, fator
que pode determinar as condições de saúde de mãe e filho. O interesse pelo tema
emana da prática profissional como enfermeira obstetra e também como docente do
curso de Enfermagem da Universidade Estadual do Ceará (UECE) desde o ano 1997,
sendo coordenadora do curso de Especialização em Enfermagem Obstétrica há 15
anos. A atuação também, na área assistencial nessa seara, se deu do ano 1997 a
2017. O agravo da gestante por hipertensão de qualquer natureza é uma preocupação
que precede este estudo, visto que desde a Pós-Graduação Lato Sensu Especialização
em Enfermagem Obstétrica com o título „‟ Doença hipertensiva específica da gestação‟,
iniciei os primeiros passos no adentramento desse objeto. Prosseguindo nesse foco,
desenvolvi na Pós-Graduação Stricto Sensu a dissertação Intitulada „‟ A vivência da
familiar nuclear por ocasião da morte materna‟‟, o que me acrescentou ainda mais a
necessidade de uma busca do mesmo assunto em outra direção, a gravidez, a
hipertensão e o trajeto que as gestantes acometidas até chegarem até a atenção
especializada. Todo esse processo histórico tem um horizonte essencial de imersão no
desfecho da morte de uma mulher, o que envolve todo um quadro social, político e
econômico no que diz respeito a Saúde em Geral.
 16

Em meu cotidiano profissional, tenho observado empiricamente dificuldades

no acesso de gestantes com elevação dos níveis pressóricos à atenção especializada,
conhecendo as dúvidas e incertezas dessas mulheres nos diálogos informais no
ambulatório de gestação de alto risco, quando são referenciadas para as unidades
de atenção terciária. Nessa perspectiva, gerou-se a necessidade do caso ser estudado
em profundidade nessa Tese de Doutoramento em Saúde Coletiva.
A Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia são formas clínicas consideradas graves e
causas primárias de mortalidade materna no Brasil. Sua manifestação geralmente
ocorre a partir da 20º semana de gestação, quando a grávida está realizando o pré-
natal na Atenção Primária em Saúde (APS) e surge a preocupação sobre o acesso
dessa gestante para a atenção especializada, pois esse percurso é uma das
variáveis que mais precarizam a agilidade para a prevenção das injúrias que
acometem as gestantes e os fetos expostos. Sobre a morte materna, a Organização
Mundial da Saúde (OMS) e a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia
(FIGO), definem como o óbito da mulher grávida ou com até 42 dias completos do
puerpério, independente do tempo da prenhez e do sítio de implantação do ovo,
decesso proveniente de qualquer causa relacionada ou agravada pela gestação, ou
de seu tratamento, excluindo-se fatores acidentais ou nela incidentes
(MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2017).
Em pacientes hipertensas antes da prenhez a elevação dos níveis
tensionais na segunda metade da gestação o que é bastante frequente, nesses
casos sugere o agravamento, considerando a doença vascular hipertensiva com a
nomenclatura de hipertensão super ajuntada que em um ou outro caso o quadro
clínico pode ser representado apenas pelo processo hipertensivo (MONTENEGRO;
REZENDE FILHO, 2017).
Em pacientes com hipertensão prévia agravada por pré-eclâmpsia na
prenhez em curso atual pode apresentar quadro agudo de eventos hemorrágicos
provocados por descolamento prematuro da placenta (DPP) denominada por alguns
tratadistas como fator hemorrágico (MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2017).
Pré-eclâmpsia (PE) refere, especificamente, a hipertensão após a 20ª
semana de gestação com proteinúria é a mais comum em multíparas com
antecedentes familiares de pré-eclâmpsia. A doença pode evoluir para eclampsia
identificada por episódio convulsivo generalizado com risco de prosseguimento
negativo e complicações diversas que podem ocorrer no pré-parto, parto e
 17

puerpério. Sendo mais comum no final da gestação antes do parto, quando ocorre
no puerpério, sugere agravamento, visto que o principal produto desencadeante, não
mais pode ser retirado, que é o ovo (feto) (ORSHAN, 2014).
Nas mulheres que apresentam quadro hipertensivo específico da gravidez,
os níveis começam a oscilar para cima a partir da 20ª semana de gestação, daí a
necessidade de avaliação dessa gestante ser mais criteriosa com medição dos níveis
pressóricos inclusive à noite, com intervalos de 6h em 6h para precisar melhor essa
oscilação. Sendo o vasoespasmos causador dentre outros fatores da elevação da
tensão arterial por aumentar a resistência ao fluxo sanguíneo que irriga a placenta. À
medida que a hipertensão progride, o endotélio vascular cada vez mais agredido pelo
vasoespasmos e as alterações bioquímicas que acontecem permanentemente
desencadeando a cascata dos eventos de coagulação com declínio da perfusão
Trofoblástica ocasionando restrição importante do crescimento e desenvolvimento do
feto (ORSHAN, 2014).
A pressão arterial em mulheres grávidas é considerada pré-eclâmpsia P-E
quando os níveis pressóricos da pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 140mmHg e/ou
pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 90mmHg. Sendo a PE uma doença multisistêmica
relativamente comum com alto índice de morbinatalidade materna e neonatal.
Recomenda-se que em e tal situação o pré-natal deve ser realizado em centros
especializados de atenção terciaria, com cuidados específicos de
acompanhamentos, sendo necessário um maior numero de consultas e criterioso
manejo clínico, por determinar independente ou sem gravidade, riscos de morte
materna e fetal (FREITAS et al., 2011).
A eclâmpsia é caracterizada por dramático quadro convulsivo tônico e
clônico chamado tipo Grande Mal, lembrando que outros agravos de diversas
causas também provocam convulsões. O quadro convulsivo na hipertensão da
gravidez pode ocorrer no pré-parto 50% durante o parto 20% ou no pós-parto 11%.
A eclâmpsia é fator preponderante da morte materna (MM) por hipertensão, sendo
que o acidente vascular cerebral (AVC) é uma das principais causas de morte
materna. Geralmente as pacientes referem um quadro clínico com cefaleia frontal ou
occiptal, perturbações visuais, escotomos, diplopia, obnubilição e algumas vezes
apresentam amaurose que são sinais premonitórios da convulsão (FREITAS et al.,
2011).
 18

Os fatores de riscos da morbimortalidade materna e neonatal por doença

hipertensiva materna sobreposta ou gestacional dependem de fatores biológicos,
história obstétrica, condições socioeconômicas (alimentação, lazer, escolaridade),
qualidade da atenção à saúde do binômio mãe-filho, número de consultas pré-natais,
vínculo e acolhimento (FONSECA; JANICA, 2014). Dentre essas, políticas e práticas
de saúde, acesso, integralidade e vínculo são elementos que determinam os
desfechos favoráveis ou não à grávida e seu concepto (FONSECA; JANICA, 2014).
A atual estratégia preconizada no Brasil pelo Ministério da Saúde no
tocante à doença hipertensiva da gravidez é a de envolver a secretaria estadual e as
municipais de saúde para sensibilizar profissionais e capacitá-los pela educação
permanente, visando fortalecer as ações de prevenção, promoção e proteção da
saúde (CEARÁ, 2017). Assim, a formação de novos profissionais perpassa pelo
preparo técnico- cientifico focado na humanização e se pauta no desenvolvimento de
um olhar acurado das necessidades humanas básicas e no fortalecimento da
cidadania e empoderamento dos usuários do SUS sobre seus direitos (educação,
saúde, trabalho, moradia, lazer, segurança, previdência social, proteção à
maternidade e à infância, e assistência aos desamparados).
Nessa seara, a manutenção de tais direitos e a integração entre os
profissionais são essenciais e traçam a ambiência necessária a um cenário de
conquistas. Os profissionais, e mesmo os acadêmicos, são requisitados a incorporar
soluções, estratégias e ideias que impactem nos modelos de cuidado existentes,
com aprimoramento dos fluxos e processos na assistência, visando favorecer seu
censo crítico e reflexão em uma visão emancipatória participativa com vistas à
integralidade das ações de assistência. Assim, sua inserção deve ser considerada
com zelo e cuidado para o fortalecimento de sua formação e para sua participação
efetiva na construção permanente da melhoria de assistência à saúde. Para tanto,
deve usar as possibilidades a partir de suas vivências e enfrentamento de desafios,
tendo como foco uma visão produtora de saberes, que se ligam às práticas sociais e
à gestão, fortalecendo a formação e participação, construindo um celeiro de valores,
práticas e saberes. Estes viabilizam um sistema único justo e universal ao alcance
de todos, e reforçam o compromisso profissional em prol da saúde materna/infantil
como indicador relevante no contexto da saúde geral da população. Isso é
importante no dia a dia dos serviços de saúde, pois comumente há mais casos do
que vagas e é necessário saber pensar e agir de forma contextualizada.
 19

Justifica-se, portanto, a relevância da pesquisa, por ser a demanda

superior à oferta dos serviços, comprometendo diretrizes do SUS (integralidade e
acesso), estruturas de sustentação de garantia da continuidade da assistência.
Sobre integralidade, a norma operacional básica (NOB) 01 de 1993 traz em seu bojo
que a expressão “único” de que falam a Constituição e a Lei nº 8.080/90 refere-se a
um conjunto de elementos de natureza doutrinária ou organizacional, comum aos
diversos modelos ou sistemas de saúde existentes ou que possam vir a existir.
Doutrinariamente, estaria englobando a universalidade, a equidade e a integralidade
e, do ponto de vista organizacional, a descentralização, a regionalização e o controle
social (BRASIL, 1993). As dimensões da integralidade são, portanto, complexas e
perpassam pelos conhecimentos dos trabalhadores da saúde, de suas práticas e da
implementação de políticas com a participação da sociedade civil, gestores e dos
diferentes níveis de atenção em saúde na rede para a construção de uma sociedade
mais justa, com profissionais compromissados, éticos e politicamente corretos, numa
perspectiva humanística e igualitária. Sobre o acesso em rede, esse potencializará
as ações de saúde pela complexidade tecnológica, mas, sobretudo, pelos saberes
na diversificação nos diferentes níveis que envolvem os sujeitos e os setores sociais
econômicos, políticos e culturais.
É nesse plano que a gestão do cotidiano da saúde tem se conformado
como lugar de fabricação das práticas (MERHY, 2002). Para analisá-las, o acesso é
um traçador importante de inovações na gestão do cotidiano da saúde, pois constitui
um dispositivo político, de crítica de saberes e poderes instituídos, por práticas
cotidianas que habilitam os sujeitos nos espaços públicos, a engendrar novos
arranjos sociais e institucionais em saúde Sistemas municipais de saúde e a diretriz
da integralidade da atenção: critérios para avaliação
Corroborando com a ideia do valor do acesso, Silva e Almeida (2015, p. 7)
citam:

Iniciativas, como o Programa de Humanização do Parto e do Nascimento –

PHPN (2000), a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher –
PNAISM (2004) e a Rede Cegonha (2011), complementam, na medida em
que encampam ideias voltadas para a redução da mortalidade materna e
neonatal, visando qualificar a assistência ao parto e no nascimento.
Fomentam, também, a definição de novos modelos de atenção a saúde,
centrados na promoção da assistência à mulher e ao neonato até que este
complete 24 meses de vida, além de buscar o favorecimento do acesso, o
transporte seguro, o acolhimento, a integralidade e a resolutividade que
requerem esses usuários quando inseridos na Rede de Atenção à Saúde.
 20

Partindo-se da premissa de que a saúde coletiva é a fotografia fiel da

saúde da população e de que políticas, estratégias econômicas, sociedade civil,
conhecimentos práticos, costumes e valores formam o caldeirão, cujo resultado é
“parição” de um povo, há que se compreender que a pesquisa em pauta pode
contribuir para melhor assistência à saúde da gestante com níveis pressóricos
alterados, sua família e a comunidade onde está domiciliada.
É válido destacar que pesquisas nessa área devem ser realizadas desde
o diagnóstico precoce na consulta pré-natal na atenção primária em saúde (APS),
habitualmente porta de entrada na assistência à saúde da mulher, configurando o
setor que a acolhe para avaliá-la preliminarmente no diagnóstico de gravidez, na
solicitação dos exames preconizados pelo SUS e no seguimento das consultas pré-
natais. No entanto, vários fatores devem ser observados quando se trata da
continuidade e encaminhamentos sequenciais na presença de elementos clínicos
que diferem uma prenhez normal de uma anormal, principalmente na virada do 2º
para o 3º trimestre gestacional, momento onde ocorrem manifestações e os sinais
de anormalidades surgem com perturbações clínicas (FREITAS et al., 2011). No
caso da hipertensão tem-se o aparecimento das alterações pressóricas, que podem
evoluir lenta ou rapidamente (MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2017), porém
esse é um fator de risco e na presença dele a gestante deve ser referenciada à
atenção especializada com brevidade.
Portanto, este estudo buscou encontrar respostas sobre o tempo e o
caminho percorrido entre o aparecimento da sintomatologia e a pertinente
intervenção com o tratamento adequado à doença hipertensiva da gravidez na
atenção terciária. Ante o exposto, indaga-se: Quem são as gestantes que
apresentam hipertensão na gravidez? Quais os elementos que (des)favorecem a
prevenção de seus agravos para mãe e filho? Que caminhos são percorridos por
esta gestante? Como se dá seu acesso ao serviço terciário? Que medidas podem
favorecer a minimização de riscos, mitigação do sofrimento da gestante em busca do
acesso e priorização da humanização do parto e nascimento? Responder a essas
perguntas é o desafio dessa tese, que tem relevância epidemiológica, política e
social para o Estado e a clientela envolvida.
Assim, acredita-se que o estudo é relevante por tratar a investigação do
acesso de gestantes com quadro hipertensivo da gravidez à atenção terciária de
saúde, contribuirá no aprimoramento do conhecimento dos elementos que
 21

exacerbam os sintomas negativos, no sentido de construir ações na prevenção dos

agravos para mãe e filho, favorecendo o parto e nascimento saudável para a
gestante e seu concepto. Além disso, o conhecimento das múltiplas lógicas de
acesso e utilização de serviços de saúde por essas grávidas favorecerá a articulação
entre os diversos níveis de atenção em saúde na Rede de Atenção em Saúde
(RAS), contribuindo na elucidação de medidas de enfrentamento da hipertensão
gestacional em qualquer das formas clínicas, para proposição de medidas efetivas
visando à humanização e saúde plena do parto e nascimento.
 22

2 OBJETIVOS

2.1 GERAL

 Analisar o acesso de gestantes com hipertensão à atenção terciária de saúde.

2.2 ESPECÍFICOS

a) Identificar o perfil sociodemográfico das gestantes acometidas por quadro

hipertensivo oriunda da APS e referenciadas para o ambulatório de
especialidades de um hospital terciário de referência em Fortaleza-Ceará-
Brasil;
b) enumerar nessas mulheres os elementos que (des)favorecem a prevenção
dos agravos da hipertensão para a mãe e seu filho;
c) caracterizar as múltiplas lógicas de acesso dessas gestantes a esse serviço
de saúde com ênfase nos fluxos do processo de atenção;
d) descrever, sob a ótica dessas gestantes, a articulação entre os diversos
níveis de atenção em saúde na Rede de Atenção em Saúde (RAS).
 23

3 REVISÃO DE LITERATURA

O presente capítulo encontra-se organizado em dois tópicos, sendo o

primeiro relacionado à hipertensão na gestação (pré-eclâmpsia/eclâmpsia), e o
segundo sobre o acesso dessas gestantes à atenção especializada.

3.1 HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO E SÍNDROME HIPERTENSIVA ESPECÍFICA

DA GRAVIDEZ (SHEG)

A hipertensão na gravidez é moléstia que gera grande interesse dos

pesquisadores, em virtude das variadas hipóteses lançadas no contexto de sua
etiologia, até hoje não totalmente identificada. Quando se trata da pré-eclâmpsia, o
mecanismo íntimo que desencadeia a moléstia continua ignorado. Mesmo com o
empenho e intensividade das pesquisas não tem sido possível provocar a mesma
enfermidade com o quadro clínico em testes de laboratório aplicados em animais,
com semelhança clinica como ocorre nos humanos (MONTENEGRO; REZENDE
FILHO, 2017).
A doença hipertensiva da gravidez é caracterizada por variáveis
pressóricas com presença de edema e proteinúria, que ocorre durante a gestação
ou até sete dias após o parto. É denominada nesse estágio de pré-eclâmpsia.
Quando o quadro tensional é elevado a níveis perigosos, o quadro pode se agravar
e desencadear convulsões tônico clônicas, configurando o quadro de eclampsia, que
pode ser agravado pelo estado de coma (KASPER et al., 2006; MONTENEGRO;
REZENDE FILHO, 2017).
Kasper et al. (2006) afirmaram que a toxemia „‟SHEG‟‟ tem uma
frequência bimodal, com maior incidência em mulheres jovens e em multíparas com
mais de 35 anos de idade. Nos Estados Unidos a toxemia ocorre em 7% das
gestações. Há maior prevalência nas classes menos favorecidas. Cunningham et al.
(2012) referem que, embora a pré-eclâmpsia seja muito mais que apenas a
hipertensão gestacional, com proteinúria, seu aparecimento permanece como
importante critério diagnóstico objetivo.
 24

Para Montenegro e Rezende (2017, p. 278):

A hipertesão na gravidez é classificada em apenas quatro categorias: 1)

Pré-Eclampsia/Eclampsia; 2) Hipertensão Crônica (de qualquer causa/
Hipertensão; 3) Crônica com pré-eclâmpsia/Superajuntada; e 4) Hipertensão
Gestacional.

Para Freitas et al. (2011), os distúrbios hipertensivos gestacionais figuram

mundialmente entre as principais causas de morte materna (MM), sendo
responsáveis por 20% ou mais de mortalidade materna (MM). Estima-se que 100 mil
mulheres sejam tratadas para pré-eclâmpsia (PE) no mundo a cada ano e,
aproximadamente, 21 mil desenvolvem (PE) grave. A OMS estima que a cada sete
minutos morra uma mulher por complicações hipertensivas.
A PE é uma síndrome multissistêmica comum, com índice elevado de
morbiletalidade materna e neonatal. A assistência pré-natal mediante casos mais
graves e detectados precocemente durante as consultas deve ser tratada em
setores e unidades de saúde especializada em gestação de alto risco (FREITAS et
al., 2011).
Sobre sua fisiopatologia, o início da doença é silencioso, como em outros
quadros de hipertensão. Como na gestação normal, os níveis tensionais das
grávidas são geralmente mais baixos, pressão arterial acima de 125x75 mmHg
devem ser considerados altos, especialmente quando oscilam para cima no
seguimento das consultas, quando da evolução da gravidez e principalmente a partir
da 20ª semana de gestação (KASPER et al., 2006).
A maioria dos estudos aponta como fator preponderante a disfunção
endotelial sistêmica, cuja doença materna envolve vasoesparmo permanente, com
ativação endotelial e do sistema de coagulação, causando alterações nos sistemas
que controlam a pressão arterial (PA) e o volume intravascular. Dessa forma, os
tratamentos sugerem duas hipóteses que desencadeiam a ocorrência da PE: má
adaptação imunológica e a genética, corroborando as hipóteses com os dados
epidemiológicos comprovados de que a PE ocorre em mais vezes nas multíparas,
gestações por inseminação artificial com sêmen de doenças desconhecidas, em
mulheres que se expõem menos tempo aos antígenos maternos, incompatibilidade
genética, quando o parceiro já teve outros relacionamentos cujas mulheres
 25

desenvolveram PE, ou mulheres que nasceram de mães com história de PE

(FREITAS et al., 2011).
A placenta é abundantemente irrigada pelas artérias uteroplacentárias
chamadas artérias espiraladas, que são vasos que se desenvolvem pela migração
trofoblástica. Essas modificações que se processam na gestação normal produzem
uma vasta circulação com vasos de baixa resistência e, como resultado, ocorre o
aumento do fluxo sanguíneo no leito placentário. Esse evento é provocado pela
prostaciclina, prostaglandina com potente ação vasodilatadora, e tal fenômeno
fisiológico acontece a partir da metade do 2º trimestre da gravidez, na primeira onda
de migração do trofoblasto (FREITAS et al., 2011).
Por razões ainda desconhecidas, algumas gestantes desenvolvem
hipertensão arterial e/ou crescimento restrito do feto (CIUR). Embora a fisiopatologia
precisa não seja conhecida, o evento primário para o desenvolvimento da PE parece
ocorrer em torno da 16ª a 20ª semana com uma falha na segunda onda de invasão
do trofoblasto. Com a progressão da gestação, há aumento da demanda do feto e o
fluxo na placenta torna-se insuficiente, pois o diâmetro das arteríolas permanece
40% menor do que na gestação normal. Além disso, algumas arteríolas espiraladas
da década e do miométrio ficam obstruídas por material fibroide, corroborando com a
hipótese de uma irrigação deficiente da placenta ser causa importante no
desenvolvimento de hipertensão gestacional e PE (FREITAS et al., 2011).
Rezende Filho e Montenegro (2014), referiram que se deduz das
experiências que a hipóxia da placenta provoca o aparecimento de substâncias
hipertensoras e antidiuréticas, cuja natureza e mecanismo de ação escapam ao
nosso conhecimento. E ainda que a esgnemia uteroplacentária é a semelhança do
que acontece no sistema renal, provocando lesões necróticas do trofoblasto,
produzindo substâncias vasopressoras com danos em todo o sistema.
Sendo a hipertensão moléstia de natureza dramática, quando se trata de
quadro clinico de ocorrência na gestação, normalmente essa gravidez é considerada
de risco materno e fetal, pois uma placenta com irrigação sanguínea comprometida
por fatores causados pela hipertensão gera dano importante no crescimento e
desenvolvimento do feto, surgindo como principal causa de óbito materno por
hemorragia cerebral, provocando, ainda, outras complicações maternas
(descolamento prematuro da placenta, síndrome HELLP, e no feto morte fetal ou
 26

neonatal precoce, por causa do crescimento intrauterino restrito (CIUR) e hipoxia por
centralização) (FREITAS et al., 2011).
O edema, fator característico da tríade da SHEG, é explicado pelos
estudiosos. Há diversos eventos que contribuem para seu aparecimento, diferente
do visto na gestação normal, porém este só se manifesta nas últimas semanas do
período gestacional, por compressão dos grandes vasos pélvicos pelo peso do
abdômen gravídico. Já o edema gestacional na mulher com SHEG decorre da queda
de pressão osmótica do plasma e aumento da pressão capilar, que aumenta a
permeabilidade capilar. A pressão osmótica diminuída contribui para a fuga do
liquido do leito vascular para o interstício com retenção hídrica do peso corporal
(MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2017).
A lesão patognomônica das manifestações fisiopatológicas da PE é a
endotiliose capilar, no entanto a identificação do dano por biopsia renal não é real
diagnostico, em razão de que a maioria das mulheres com PE apresentam 1/3 de
diminuição da filtração gromerular. Outros elementos comuns são: pressão arterial
(PA) elevada, proteinúria, hiperatividade plaquetária, com obstrução da
microcirculação com plaquetas microtrombos de fibrina. A lesão do endotélio tem
sido demonstrada pelas pesquisas como uma lesão provocada pelo espasmo
vascular permanente e sistêmico (FREITAS et al., 2011).
Já a pré-eclâmpsia ocorre em 5 a 7% do total de mulheres grávidas.
Como a fisiopatologia ainda segue como a enfermidade das hipóteses, estudo mais
recente tem demostrado a produção de antagonistas do fator de crescimento
epitelial vascular (VEGF) pela placenta, a tirosinoquinose um solúvel e fator de
crescimento transformador B (TGFB), que desequilibram a função do endotélio renal
dando como resultado da tríade característica da PE o edema, hipertensão e
proteinúria (LONGO et al., 2013).
Fatores de riscos conhecidos continuam em evidência, apesar dos
esforços para o tratamento e prevenção da doença hipertensiva, a exemplo de
diabetes mellitus, história de doença renal ou hipertensão crônica, pré-eclâmpsia em
gestão anterior, da idade reprodutiva materna, > 35 e < 15 anos, obesidade, gestão
múltipla e síndrome ante-fosfolipidia (SAF) são malefícios que permanecem na
gênese da SHEG (LONGO et al., 2013).
 27

Sobre o tratamento da SHEG (pré-eclâmpsia/eclampsia), tem-se que

geralmente o processo patológico da PE desaparece logo após o parto, pois a
cessação da atividade endócrina do ovo, pelo nascimento do feto e esvaziamento da
matriz (útero) termina com a cadeia de eventos hormonais provocadores de todos os
distúrbios da fisiopatologia. Para as grávidas com pré-eclâmpsia antes de 37
semanas de gestação, o parto resolve o problema materno, com redução da
morbidade, porém o feto se torna mais vulnerável ao nascimento pré-termo e todos
os fatores da morbiletalidade neonatal precoce (LONGO et al., 2013).
Corroborando com Longo et al. (2013) na conduta do manejo clínico da
gestante com pré-eclâmpsia, Freitas et al. (2011) referiram que, independente da
gravidade do quadro clinico, toda paciente com diagnostico de PE deve ser
hospitalizada para acompanhamento em unidade de gestação de alto risco. Embora
não haja unanimidade entre os diversos autores sobre a vantagem da internação
hospitalar de todas as pacientes com PE, essa conduta tem sido mantida, cujo
resultado tem registrado que mães que ficam internadas têm risco de morte
diminuído à metade, em comparação com fetos de mães sem internação.
O tratamento mais completo da pré-eclâmpsia ocorre pela resolução final
do parto, saída do feto e da placenta, cessando a função endócrina do ovo. No
entanto, a terapêutica de escolha que reduz os níveis críticos da hipertensão é
geralmente o sulfato de magnésio ou a hidrazalina intravenosa, quando os níveis
pressóricos atingem níveis de ≥160x110 mmhg. Também a nifedidipina é geralmente
usada durante a gravidez. Já o sulfato de magnésio é o medicamento de escolha
para a prevenção e o tratamento das convulsões, é medicação superior sobre a
fenitoina e o diazepan, sendo o sulfato de magnésio fármaco importante na redução
das crises convulsivas, diminuindo o risco de morte materna (LONGO et al., 2013).
Para Cunningham et al. (2012), a gravidez complicada pela hipertensão
gestacional deve ser tratada de acordo com a gravidade gestacional e a presença de
PE. Também deve ser considerada a lesão da célula endotelial e a disfunção de
múltiplos órgãos causados pela pré-eclâmpsia.
Freitas et al. (2011) referem que o objetivo do tratamento anti-hipertensivo
é proteger a gestante dos acidentes vasculares cerebrais, ruptura de hematoma
hepático, um controle rigoroso da hipertensão arterial, sobretudo da pressão arterial
media (PAS+2PAD/3).
 28

Assim, vê-se serem ainda necessárias pesquisas na área de todos os

casos de hipertensão na gravidez, inclusive para elucidar os caminhos percorridos
durante a assistência a essas mulheres e seus filhos, pois o acesso dessas
mulheres á atenção especializada pode definir muitas vezes o desfecho do quadro.
Notadamente, algumas referências mais antigas, na literatura específica,
de tratadistas da ciência obstétrica, explica a necessidade premente de estudos que
tragam luz sobre todos os aspectos da doença da hipertensão na gravidez. Fazendo
um paralelo entre a literatura mais antiga, em até dez anos, os avanços sobre a
etiologia e evitabilidade de agravos ominosos continuam sendo um problema grave
de saúde pública, o que justifica a imersão e necessidade de novas pesquisas.

3.2 ACESSO À ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM CASOS DE HIPERTENSÃO NA

GRAVIDEZ

O Sistema da Atenção à Saúde tem produzido padrões diferenciados no

atendimento e assistência aos usuários do SUS pela insistência organizacional no
sentido amplo do conceito da integralidade, na essência do acesso e na
sensibilização dos profissionais, a fim de olhar o usuário enxergando suas angustias
e necessidades humanas afetadas, ou seja, tendo a percepção do sujeito nas
dimensões biopsicossociais; promovendo a articulação entre tecnologia e serviços
especializados, a fim de garantir os direitos sociais já adquiridos, fortalecendo a
confiança na instituição e nos profissionais.
Alguns autores falam na longitudinalidade, conceito da relação pessoal,
do vínculo estabelecido entre profissionais e pacientes criando uma relação de
confiança pelo fato desse usuário ter liberdade de contar sua história e expor sua
realidade socioeconômica e cultural. Carvalho et al. (1991), referem que no Brasil as
experiências de avaliação vêm utilizando o conceito de integralidade com o sentido
de oferta de ações articuladas de promoção, proteção, recuperação e reabilitação.
A qualidade da atenção à saúde pressupõe a referência de um modelo
idealizado, que considera um conjunto articulado de ações, com efetividade
comprovada em determinadas situações de saúde e doença, desenvolvida dentro de
uma relação humanizada entre a equipe e os usuários, sendo percebida
satisfatoriamente por estes últimos em termos de suas expectativas (SILVA JUNIOR;
MASCARENHAS, 2004).
 29

A continuidade da atenção à saúde perpassa pelo compromisso,

desempenho e organização do serviço, com valorização máxima do processo de
acolhimento (que vai gerar a vinculação e a facilidade do acesso, desvelando a
responsabilização profissional) e do agente que executa a ação, construindo, assim,
a solidez do sistema para o sujeito em situação de adoecimento.
A avaliação é a ferramenta primordial para uma análise dos indicadores,
do ponto de vista da quantidade e da qualidade do atendimento, e a continuidade
eficiente do tratamento, prevenção ou reabilitação, minimizando sequelas e
condições de dependência temporária ou permanente do usuário.
Para Giovanella et al. (2002), o conceito de integralidade foi
operacionalizado para avaliar sistemas municipais de saúde por meio de quatro
dimensões: a primazia das ações de promoção e prevenção; a garantia de atenção
nos três níveis de complexidade da assistência médica; a articulação das ações de
promoção, prevenção e recuperação; e a abordagem integral do indivíduo e famílias.
A estratégia saúde da família constitui-se também nos espaços públicos,
postos de saúde aglomerados de pessoas interagindo os preceitos de
universalidade, equidade, materializado no dia a dia no mundo do trabalho e na
coletividade, onde acontecem as práticas da assistência à saúde e a construção de
diálogos entre usuário e profissional, medindo a pactuação e articulação,
fortalecendo os direitos dos cidadãos e o controle social. A partir desses diálogos,
emerge a realidade de cada região, seus costumes, seus anseios, bem como suas
necessidades de saúde, o que, na prática, resulta em respostas mais rápidas nos
diagnósticos, terapêuticas e na satisfação dos usuários.
A atenção primária na saúde é um marco histórico na saúde da população
brasileira e representa um avanço na atenção à saúde de maior relevância, dado o
seu alcance nas mais longínquas paragens do território brasileiro. O Programa de
Saúde da Família (PSF) foi lançado no Brasil em 1994 e sua implantação ocorreu
gradativamente com cobertura variável, porém presente nas diversas regiões do
país. O Estado do Ceará foi onde o PSF teve origem, em 1994. Foi objeto de rápida
expansão das suas equipes e em 1997 encontrava-se implantado em 105
municípios, totalizando 341 equipes, com 341 enfermeiras, 341 médicos e 3.410
Agentes Comunitários de Saúde (ACS) (ANDRADE, 1998).
 30

Segundo a OMS, a Atenção Primária em Saúde (APS) é baseada em

métodos práticos, cientificamente evidentes e socialmente aceitos e em tecnologias
acessíveis a indivíduos e famílias na comunidade por meios aceitáveis e a um
custo que as comunidades e os países possam suportar, independentemente de
seu estágio de desenvolvimento, num espírito de autoconfiança e
autodeterminação. Ela forma parte integral do sistema de serviços de saúde no
qual representa função central e principal foco de desenvolvimento econômico e
social da comunidade. Constitui o primeiro contato de indivíduos, famílias e
comunidades com o sistema nacional de saúde, trazendo os serviços de saúde o
mais próximo possível aos lugares de vida e trabalho das pessoas e constitui o
primeiro elemento de um processo continuo de atenção (MENDES, 2002). Diante
das iniquidades sociais e do recrudescimento de enfermidades já erradicadas, bem
como o surgimento de outras doenças mais agressivas, urge a necessidade de
avaliação periódica do sistema, bem como a capacitação permanente dos atores
(profissionais) diretamente ligados ao sistema, famílias, peculiaridades regionais;
idoneidade focando o homem, o sujeito como elemento principal, e não valorizando
mais a doença do que o doente.
O especialista vem em segundo plano, porque a maioria das doenças tem
início brando, quando o próprio doente estabelecerá seu esquema de tratamento sob
a orientação do generalista. Este é aquele que lhe chama pelo nome, aperta sua
mão, olha nos seus olhos, lhe escuta a história. Esse é o profissional que presta
atenção e cuida da saúde primaria, que evita o agravamento da enfermidade, ou
que, precocemente, identifica a necessidade de tratamento especializado,
construindo, assim, uma rede de atenção eficiente e humanizada.
Sobre as questões da atenção humanizada à saúde, a OMS propõe que
sejam dirigidas por valores de dignidade humana, equidade, solidariedade e ética
profissional; direcionados para a proteção e promoção da saúde; centrados nas
pessoas, permitindo que os cidadãos influenciem os serviços de saúde e assumam a
responsabilidade por sua própria saúde; focados na qualidade, incluindo a relação
custo-efetividade; baseados em financiamento sustentável, para permitir a cobertura
universal e o acesso equitativo e direcionados para atenção primária (STARFIELD,
2002).
 31

Starfield (2002) defende que a APS é o nível de um sistema de serviço de

saúde que oferece a entrada no sistema para todas as novas necessidades e
problemas, fornece atenção sobre a pessoa (não direcionada para a enfermidade)
no decorrer do tempo, fornece atenção para todas as condições, exceto as muito
incomuns ou raras, e coordena ou integra a atenção fornecida em algum outro lugar
ou por terceiros.
O acesso ao serviço de saúde para atenção especializada é uma das
mais contundentes queixas dos usuários do SUS. A acessibilidade permeia em
várias direções quando o usuário busca a atenção por tratamento que envolve mais
tecnologia e profissionais especializados. Esse acesso acontece em dimensões
multifatoriais no campo organizacional, situação geográfica social e econômica. Os
obstáculos para a referência e contra referência ocorrem tanto da parte da gestão do
serviço, como no aspecto financeiro e operacional, bem como das dificuldades
individuais do cliente: tempo de espera, postergação da decisão do profissional,
transporte, dentre outros.
No caso das gestantes, quando a gravidez agrega riscos de
complicações para a mãe e/ou para o feto, a situação da família é importante e se
reporta á dependência financeira, número de filhos menores e agregação da
família, e o estado de saúde daquela comunidade. Do ponto de vista do
profissional, é necessário o atendimento multiprofissional, educação alimentar,
exames laboratoriais específicos, aconselhamento sobre repouso, higiene,
atividade laboral, dentre outros. Todas as variáveis são somadas à gravidade da
enfermidade surgida.
Portanto, há valorização de acompanhamento multidisciplinar, pois os
casos clínicos que fogem à assistência primária, considerando a complexidade do
fator doença, como a pré-eclâmpsia/eclâmpsia, exigem assistência à gravidez, cujos
problemas identificados e conduzidos adequadamente por uma equipe ampliada e
integral visam o prosseguimento dessa assistência à saúde do binômio mãe e filho
na prevenção e empoderamento, favorecendo o atendimento na ambiência da rede
de atenção hierarquizada do cuidado, especificando uma abordagem clínica e
terapêutica para a prevenção da morbiletalidade materna e neonatal.
Nessa perspectiva, o acesso da gestante com alterações clínicas
identificadas durante a consulta pré-natal, especificamente, com oscilação dos níveis
pressóricos, alteração ponderal relevante, edema visível, devem ser encaminhadas
 32

imediatamente à atenção especializada para atendimento com especialistas, no

intuito de minimizar os riscos cujos resultados são desfavoráveis, não havendo
adequado acompanhamento multiprofissional, sabendo-se que a atenção primaria é
onde se realiza o primeiro atendimento à gestante, por ocasião da descoberta ou
suspeição da gestação.
A acessibilidade do usuário do SUS à saúde ainda é um desafio para a
gestão pública nos três níveis postulados da Atenção a Saúde no nosso país. A
demanda às necessidades de saúde do povo ainda encontra as dificuldades
conhecidas por todos os brasileiros. A ordem social é complexa e não é atendida
satisfatoriamente nem para a população, nem para os trabalhadores da saúde, que
são submetidos a jornadas injustas, exaustivas, na maioria das vezes sem as
devidas condições laborais, gerando conflitos e desânimo, interferindo na qualidade
da assistência, prejudicando o acesso, e a equidade. Tudo isso leva à grande
perturbação, gerencial dos princípios e diretrizes do SUS, embora grupos de
trabalhadores tenham envidado esforços para a mudança dessa situação,
principalmente a partir dos anos 1990 (LUZ, 2006). Essa realidade se dá na rede
pública e também na rede privada.
Embora exista uma preocupação constante, historicamente, a saúde da mulher e
criança tem merecido destaque, lembrando como exemplo a citação de Costa (2012 apud
SILVA; ANDRADE; BOSI, 2014, p. 806):

A primeira política de saúde voltada para as mulheres foi o Programa de

Saúde Materno Infantil (PSMI), criado em 1973, cujo foco se restringia à
oferta de serviços que visavam garantir a saúde do binômio mãe-filho e o
desfecho gestacional da mulher pobre não previdenciária, colocando a
maternidade no cerne do papel social da mulher. Até o início da década de
1980, as políticas de saúde voltadas às mulheres brasileiras eram
direcionadas a apenas um ciclo de suas vidas, o gravídico-puerperal.

Nessa perspectiva, o acesso à atenção especializada no caso da saúde

materno-infantil está distante do desejado, principalmente quando se trata da
gravidez de risco, especificamente pré-eclâmpsia/eclâmpsia e todas as
características injuriantes causadas pela postergação do tratamento dessa
enfermidade após diagnosticada e a pronta inserção dessa grávida no ambulatório
de pré-natal especializado.
 33

Falando ainda sobre acesso, Carvalho, Freire e Bosi (2009 apud SILVA;
ANDRADE; BOSI, 2014, p. 806): dizem:

No que tange à prática cotidiana da Estratégia Saúde à Família (ESF), o

acesso tem como um dos alicerces o acolhimento, sendo materializado por
meio de atitudes evidenciadas, no caso em tela, nas relações intersubjetivas
diariamente estabelecidas entre profissionais e usuárias dos serviços.
Longe de representar uma abstração ou utopia de materialização difícil, o
acolhimento traduz-se por gestos simples com forma cordial de
atendimento, na qual os profissionais chamam as gestantes pelo nome,
informam sobre condutas e procedimentos a serem realizados por
intermédio de uma linguagem adequada, escutam e valorizam as narrativas
das usuárias, garantem sua privacidade, dentre outras atitudes
humanizadoras passíveis de serem operadas, se respeitada a ética da
alteridade.

Lembrando que a síndrome hipertensiva manifesta-se após a 20ª

semana, ou seja, no final do 2º trimestre, é de bom alvitre que tal fator seja vigiado
pelo pré-natalista com cuidado nesse período gestacional.
Assim, é notória a relevância da atual tese, que trabalhou a interlocução
APS e atenção especializada nos casos de hipertensão na gravidez.
 34

4 MÉTODO

Trata-se de um estudo de métodos mistos com gestantes acometidas por

hipertensão na gravidez. Os estudos de métodos mistos utilizam uma modalidade
metodológica da investigação dos fatos para compreender o significado nas suas
diversas dimensões de forma específica, desvelando as evidências no sentido de
enxergá-las, ouvi-las e compreendê-las, daí partem do princípio de que a entrevista,
a observação, o diário de campo são elementos que, após leitura e análise desses
dados, dão robustez aos resultados obtidos.

Os desafios de escrever sobre a investigação com métodos mistos

permanecem grandes, porque as diferentes tradições metodológicas
envolvem tradições de comunicação bastante diferentes critérios e normas
retóricas e estéticas sobre o que faz um teste ser convincente (GREENE, p.
108, 1996).

O local do estudo foi o Hospital Geral Dr. Cesar Cals, equipamento de

natureza terciária, credenciado como hospital de ensino, abrigando residências de
várias categorias profissionais da área da saúde com destaque para a residência
em ginecologia e obstetrícia, com alto poder de resolutividade na gravidez de risco
e nos agravos ginecológicos. Possui um centro de imagem de alta complexidade
com diagnóstico e tratamento pautado na humanização, conforme os preceitos e
diretrizes do SUS. Fica localizado no Centro da cidade de Fortaleza - Ceará. O
Hospital tem a importante e diferenciada localização geográfica, o que favorece a
população de baixa renda, visto que se localiza no centro, no corredor do transporte
coletivo de ônibus e metrô, onde há comércio com intenso fluxo de pessoas. Atende
várias especialidades e é referência do estado do Ceará para atendimento da
gravidez de alto risco. Possui alta complexidade de tratamento clinico e tecnologia
avançada de diagnóstico e tratamento da doença hipertensiva da gravidez. O seu
ambulatório atende mulheres do Ceará e de outros Estados do Nordeste.
Durante a coleta de dados, o estudo se deu em duas fases, conforme
evidencia o quadro 1.
 35

Quadro 1 – Descrição das fases do estudo. Fortaleza-Ceará-Brasil, 2017

Análise Nº
Fase do Coleta de
Objetivo Específico dos
estudo dados
dados

Identificar o perfil sócio- Formulário com 153

demográfico das respostas gestantes
Análise
gestantes acometidas pesquisadas com
estatística
por hipertensão em um nas fichas de internação
descritiva
hospital terciário de registro do
referência em hospital
Fase 1 ou
Fortaleza-Ceará-Brasil
quantitativa
Enumerar nessas Formulário com 153 = fase
mulheres os elementos respostas QT
que (des) favorecem a pesquisadas Análise 16 gestantes
prevenção dos agravos nas fichas de descritiva = fase QL
da hipertensão para a registro do
mãe e seu filho; hospital e
entrevista

Caracterizar as
múltiplas lógicas de
Análise
acesso dessas Entrevista
das falas
gestantes a esse 16 Gestantes
serviço de saúde com
ênfase nos fluxos do
Fase 2 ou processo de atenção
qualitativa
Descrever, sob a ótica
dessas gestantes, a 16 Gestantes
articulação entre os Análise
Entrevista
diversos níveis de das falas
atenção em saúde na
Rede de Atenção em
Saúde (RAS)

Fonte: Elaborado pela autora.

Na fase 1 ou quantitativa foi feito um levantamento no sistema de

prontuários eletrônicos, utilizando um formulário preenchido conforme as informações
contidas no banco de dados das gestantes para identificar o perfil sócio-demográfico
das gestantes acometidas por hipertensão, sobretudo SHEG, atendidas nesse
hospital. Esta fase recebeu análise estatística com discussão dos elementos
contributivos que (des) favorecem o agravamento do quadro clínico. Toda a discussão
do momento quantitativo foi demonstrada em tabelas e gráficos ilustrativos.
 36

Iniciando a categorização, trazemos a conceituação de autores que

corroboram com os objetivos deste estudo. A categorização é um processo de
classificação dos dados. As categorias devem considerar o material a ser analisado
e os objetivos da investigação, procurando atingi-los e respondê-los. Para Lima
(2010, p. 110) sobre categoria dia:

Nota-se que um aspecto essencial da cognição é a habilidade de

categorizar: julgar que uma coisa particular é ou não um exemplo de uma
categoria particular. Porém, o problema em compreender que critérios são
usados para agrupar as entidades em uma mesma categoria, sendo que
nesse processo as entidades distintas são tratadas como equivalentes, faz a
categorização ser considerada como um dos principais processos
cognitivos.

Na mesma linha de pensamento, a autora descreve:

Categorizar coisas é inerente aos seres humanos desde os primeiros

momentos de vida, porque o cérebro dá forma às estruturas que espelham o
ambiente externo em uma forma categorial. Nota-se que toda essa
classificação vem de nossa interação com nosso ambiente. Se nós não
interagirmos com o ambiente, nós não teremos o que classificar; o ambiente
influencia muito no modo como nós categorizamos a informação. Assim,
dependendo do ambiente em que estamos, as categorias podem mudar
para refletir o ponto de vista de uma informação, em determinado contexto.
(LIMA, 2010, p. 110).

Utilizando a fundamentação de Minayo (2014), as informações que

emergem do material coletado trazem indagações e respostas que formulam o
escopo de construção do novo conhecimento. Segundo a autora, o pesquisador
deve se manter isento, em postura de neutralidade, sem que tal atitude desvalorize a
composição das entrevistadas. Todo material deve ser minuciosamente analisado,
cada palavra, cada frase, convergindo as ideias para substanciar o texto e o
contexto, dando maior relevância à análise e aos resultados obtidos.
Após leitura flutuante, analisando criteriosamente todas as respostas das
gestantes, iniciamos a elaboração para construção das categorias, focando na ótica
de 16 mulheres.
A amostra foi de 161 prontuários das mulheres acometidas com SHEG
atendidas no hospital no período de janeiro de 2015 a julho de 2017, referenciadas
pela atenção básica, mas oito apresentaram incompletude, permanecendo ao final
153 prontuários.
 37

A fase 2 ou qualitativa se deu com a entrevista. Foi critério de inclusão na

amostra: ser gestante com hipertensão a partir da 20ª semana de gestação em
acompanhamento no ambulatório de gestação de alto risco no hospital, com ou sem
internação hospitalar.
A entrevista é uma das técnicas de coleta de dados, na qual o
entrevistador pode obter informações preciosas quando o entrevistado é estimulado
a analisar sua resposta sobre uma história de suas lembranças, ou expressa sua
opinião sobre a temática da entrevista que ajuda o pesquisador a compreender
melhor as situações, visto que ele inspira confiança ao entrevistado (STAKE, 2011).
A entrevista é utilizada como instrumento na coleta de dados da pesquisa cientifica
com a finalidade de obter informações e interpretações que deem sustentação às
respostas das pessoas entrevistadas, bem como coletar informações com um
número significativo de pessoas para que o pesquisador obtenha um vasto material,
que, a partir de um refinamento, tenha robustez para a interpretação dos dados
(STAKE, 2011).

Se existe a chance de um ou vários entrevistados fornecerem materiais

dignos de citação, então a entrevista deve ser adaptada ao que há de
especial naquela pessoa. Embora a entrevista geralmente seja estruturada
[...] em alguns casos é melhor fazer uma pergunta aberta [...] permitindo que
os entrevistados apenas comentem ou contem histórias (estruturando-as de
acordo com seus próprios problemas emic) (STAKE, 2011, p. 108).

Segundo Minayo (2014, p. 261):

Entrevista, tomada no sentido amplo de comunicação verbal, e no sentido

restrito de coleta de informações sobre determinado tema científico, é a
estratégia mais usada no processo de trabalho de campo. Entrevista é
acima de tudo uma conversa a dois, ou entre vários interlocutores, realizada
por iniciativa do entrevistador, destinada a construir informações pertinentes
para um objeto de pesquisa, e abordagem pelo entrevistador, de temas
igualmente pertinentes tendo em vista este objetivo.

Conforme Minayo (2014), a entrevista como fonte de informação fornece

dados secundários e primários de duas naturezas: (a) fatos que o pesquisador
poderia conseguir por meio de outras fontes como censos, estatísticas, registros
civis, atestados de óbitos ou (b) através da fala ao vivo do próprio entrevistado.
A escolha por esse instrumento se justifica por ser uma fonte de
informação que corrobora com as informações obtidas nos prontuários ou registros
no banco de dados no sistema do hospital.
 38

A entrevista semiestruturada, foi realizada por ocasião da consulta, no hall

de espera do atendimento, em abordagem coloquial, foram colhidas as falas em
roteiro que foi elaborado pela pesquisadora, juntamente com uma bolsista, aluna do
Curso de Graduação em Enfermagem, previamente orientada para a escuta e
anotações no impresso utilizado. Após a coleta dos dados as respostas foram
agrupadas em categorias fundamentadas conforme descreve Minayo (2014), de
acordo com a aproximação e similitude das respostas encontradas. Após a leitura
das categorias definidas estas foram discutidas e avaliadas à luz da literatura
pertinente sobre a temática.
O estudo obedeceu a todos os aspectos éticos da Resolução 466/2012 do
Conselho Nacional de Saúde, sendo aprovado no Comitê de Ética da unidade
pesquisada no parecer de nº 2.273.558. (BRASIL, 2012).
Os riscos quanto à participação dessas gestantes foram minimizados
porque a divulgação de informações pessoais somente foi feita de forma agrupada e
os dados somente foram utilizados para fins da pesquisa. Ainda assim, qualquer
constrangimento observado durante a entrevista foi minimizado e, na sua
inviabilização, esta gestante foi excluída da pesquisa. Ademais, sua participação
poderia findar em qualquer momento, segundo sua vontade. Sobre os benefícios do
estudo, estes são diretos (as gestantes puderam tirar dúvidas com a pesquisadora
sobre o tema) e indiretos (o conhecimento produzido sobre a temática). O projeto
somente teve sua coleta de dados iniciada após sua aprovação pelo Comitê de Ética
da Instituição.
 39

5 RESULTADOS E DISCUSÃO

A pesquisa ambicionou encontrar respostas tanto do ponto de vista objetivo

quanto subjetivo, construindo uma discussão baseada inicialmente em dados
estatísticos, encontrados no banco de dados dos prontuários eletrônicos das mulheres
que integraram a amostra, e que foram atendidas na unidade de saúde, cenário dessa
pesquisa. Nesse momento foram pontuados os fatores que emergiram das
informações contidas no sistema citado e anotados em formulário, de onde foram
extraídas as informações previamente e construídas para a análise descritiva por meio
da elaboração de tabelas, gráficos, fundamentados mediante a literatura pertinente,
conforme as exigências do rigor científico pretendido por este estudo.
Ao todo foram 161 gestantes com prontuário no período pesquisado com
diagnóstico de quadro de hipertensão de qualquer natureza, sendo 153 com
internação assinalada como sim ou não em prontuário. A média de idade foi 32,1 anos
e 7,1 o desvio-padrão. A idade mínima foi de 16 anos e a máxima de 44 anos. A
mediana foi de 33,5 anos. A média de internações foi de 1,76 vezes, e desvio padrão
de 0,426, sendo um o número mínimo de internações e dois no máximo. Ressalte-se
que a variável número de internações teve perda de 5% de informação. O teste de
Mann-Whitney mostrou que a idade tem efeito na internação das gestantes.

Gráfico 1 – Gestantes com quadro de hipertensão segundo sua idade.

Fortaleza–Ceará (Brasil, 2015–2017)

Fonte: Elaborado pela autora.

 40

Observa-se que a maior incidência das mulheres acometidas com algum

tipo de hipertensão está na faixa etária de 30 a 39 anos, conforme demonstrado no
gráfico 1. Confirma-se assim, o que refere a literatura pertinente sobre idade
materna como fator de risco para hipertensão. Dentre outras complicações
gestacionais, essa é mais comum em mulheres que engravidaram com idade
superior a 35 anos (SIBAI; CUNNINGHAM, 2009).
Sobre a idade da mulher gestante é importante ressaltar, conforme
Cunningham et al. (2012), que com frequência a pré-eclâmpsia afeta mulheres
jovens e nulíparas, estando as mulheres com mais idade em maior risco de
hipertensão crônica com pré-eclâmpsia superposta. Conforme o teste estatístico U
de Mann – Witney, a idade da gestante tem efeito na internação, o que demonstra o
risco para complicações de natureza sistêmica e a relevância do fator idade na
condução e manejo da gestação, que apresenta complicações dos níveis
pressóricos.
A não presteza ou postergação do atendimento e acompanhamento do
pré-natal na atenção especializada pode exacerbar o quadro, o que leva a paciente
à necessidade de internação, ao invés de um acompanhamento ambulatorial, menos
oneroso do ponto de vista social e econômico, com desfecho desfavorável para a
saúde coletiva em geral.
Em se tratando da saúde fetal, o mesmo autor enfatiza que o risco para
natimortos é maior nas mulheres multíparas e com maior número de gestações, do
que nas nulíparas. Ou seja, mulheres mais maduras têm maior probabilidade de
perder seus fetos, quando apresentam quadros de SHEG (CUNNINGHAM et al.,
2012).
Sobre a internação da gestante com quadro hipertensivo leve é indicado o
tratamento ambulatorial, em se tratando de recomendação médica para internação
nos outros casos, nos quais há evidência de agravamento dos sintomas, conforme
relata Eleutério e Kathiane (2013), ao referir que na pré-eclampsia grave, o manejo
inicial é a internação hospitalar para tratamento da emergência hipertensiva e a
avaliação do bem-estar fetal. Considera-se que a internação da gestante com pré-
eclampsia é notadamente o agravamento do quadro, aumentando o risco para mãe
e feto.
Sobre a paridade (número de partos) e a necessidade de internação,
apresenta-se a tabela 1 com os dados.
 41

Tabela 1 – Número de partos/necessidade de internação. Fortaleza, 2017

Variáveis Internações Total
Paridade1 Sim Não p = 0,274
Multípara 24 (21,4%) 89 (78,6%) 113
Nulípara 12 (30,0%) 28 (70,0%) 40
Utilizou fármacos1 p = 0,636
Sim 27 (24,5%) 83 (75,5%) 110
Não 9 (20,9%) 34 (79,1%) 43
Infecção1 p = 0,156
Sim 18 (29,5%) 43 (70,5%) 61
Não 18 (19,6%) 74 (80,4%) 92
Total 36 (23,5%) 117 (76,5%) 153 (100%)

1 Teste de Qui-quadrado de Pearson

Fonte: Elaborada pela autora.

Na tabela 1, foram 113 casos de multíparas com SHEG, sendo 89 sem

internação. Entre as nulíparas, foram 40 casos, sendo 28 sem internação. A Razão
de Prevalência (RP) entre as multíparas serem internadas = ((24 /112) / (12 / 40)) =
0,71. Na tabela 1 pode-se inferir, pelo Teste de Qui-quadrado de Pearson, a não
associação da variável Paridade com número de Internações.
Assim, quanto maior for a idade cronológica da grávida, maiores os
cuidados a serem dispensados à gestante em todo período da prenhez (pré-natal).
Porém há gestações complicadas em todas as idades, que necessitarão
de internação hospitalar para intervenções e tratamentos, tanto para a mãe, como
para o feto, ou para postergar a prenhez até o termo, ou próximo deste, ou para a
interrupção desta gravidez no intuito de preservar a vida do binômio, mãe e filho.
Para Orshan (2014), a forma como o cliente e a família vivenciam a gestação é
influenciada pela idade, antecedentes sociológicos, culturais e religiosos. Sobre
idade, diz que o potencial que uma mulher tem para engravidar pode abranger um
período de início da adolescência até o final dos 1940 anos. Se considerarmos todas
as mulheres em igual padrão, não haverá um tratamento e cuidados a esta gestante,
sensível e apropriado. Cada mulher é única, levando em considerando um dos
princípios norteadores da humanização do SUS, que é a valorização do sujeito na
sua dimensão sociocultural em todas as práticas de atenção à saúde (BENEVIDES;
PASSOS, 2005).
Ainda na tabela 1, sobre a utilização de fármacos, 110 o fizeram, sendo
83 sem internações. A Razão de Prevalência (RP) entre quem utilizou
medicamentos ser internada = ((27 /110) / (9 / 153)) = 4,17. Não houve, no entanto,
 42

associação da variável no tema, utilizou fármacos com presença ou não de

internações.
Corroborando com essa classificação, estudos de autores cearenses
admitem que o tratamento e acompanhamento de hipertensão gestacional conforme
a classificação supracitada, na pré-eclampsia leve, a terapia deve ser ambulatorial
com acompanhamento semanal e propedêutica laboratorial (ELEUTÉRIO;
KATHIANE, 2013). Então há concordância de que nem sempre a utilização de
fármacos no tratamento da SHEG será indicativa de internação hospitalar, pois
somente os casos graves e críticos necessitarão de internação na unidade hospitalar
especializada.
Ainda na tabela 1, sobre a ocorrência de infecções, foram 61 casos,
sendo 43 entre aquelas não internadas. A Razão de Prevalência (RP) entre quem
teve infecção ser internada = ((18 / 61) / (18 / 92)) = 1,51. Nesta tabela pode-se
inferir, pelo Teste de Qui-quadrado de Pearson, e confirmar a não associação da
variável infecção com internações.
Do ponto de vista epidemiológico há prejuízo na questão do acesso e
equidade, na capacidade de fazer intervenções necessárias em tempo oportuno
pelos profissionais, de modo a atender o que preconiza o SUS.
A subnotificação é um elemento nocivo e tem causado transtornos na
formulação das políticas de saúde, pois o sistema de informação pode apresentar
indicadores irreais, o que de fato prejudica o atendimento idealizado em prol da
população, nas mudanças necessárias para uma assistência digna igualitária a
saúde do povo.
Corroborando com essa ideia, Viellas et al. (2014) confirmaram que,
segundo recomendações do Ministério da Saúde, a assistência pré-natal deve se
dar por meio da incorporação de condutas acolhedoras do desenvolvimento de
ações educativas e preventivas, sem intervenções desnecessárias; da detecção
precoce de doenças e de situações de risco gestacional; de estabelecimento de
vínculo entre o pré-natal e o local do parto; e do fácil acesso a serviços de saúde de
qualidade, desde o atendimento ambulatorial básico ao atendimento hospitalar de
alto risco.
 43

As gestantes não estão imunes às infecções, pelo contrário, a gestação é

um período propício às infecções, principalmente pelas alterações fisiológicas
impostas pelo estado gestatório. O sistema urinário é um dos mais sensíveis a estas
complicações.
Segundo Lustosa et al. (2013, p. 413) os „‟principais fatores de risco são
histórias de ITU (Infecção de Trato Urinário) recorrente, diabetes, alterações
anatômicas do trato urinário, aumento do volume dos rins, dilatação do sistema
pielocalicial e ureteres (hidronefrose fisiológica, aperistalse, uretral, aumento da
capacidade vesical, glicosúria, aminoácidúria e hiporternuria)‟‟.
A enfermidade de ITU é fator de risco importante para prematuridade por
Ruptura Prematura das Membranas (RPM), CIUR (crescimento intrauterino restrito)
óbito perinatal. O diagnóstico é feito pelo exame laboratorial de urina (ELEUTÉRIO;
KATHIANE, 2013).
O tratamento ambulatorial com antibióticoterapia é mandatório para evitar
maiores riscos. Daí a necessidade do rastreamento na consulta pré-natal. O maior
risco é a infecção assintomática (bacteriúria) subclínica, o que pode desenvolver
pielonefrite. O tratamento previne em 90% as chances de progressão do mal
prognóstico (ELEUTERIO, 2013).
Partindo do princípio que das infecções no período gestacional a mais
comum, é a infecção urinária e/ou seu agravo por pielonefrite, salvo outros agravos
infecciosos mais graves, porém menos comuns. Realizou-se uma avaliação dentre
os prontuários elevados a partir das mulheres que fizeram parte da pesquisa (153 no
total), que inicialmente apresentaram quadro hipertensivo, verificou-se o número de
parto, se foram internadas durante a gestação em curso, se utilizou algum tipo de
medicamento e se apresentou algum quadro infeccioso. Fundamentada a literatura,
a respeito dessa indagação, Dodson et al. (2001 apud CUNNINGHAM, F. G. et al.
2012) comentam:

[...] constituem as infecções bacterianas mais comuns durante a gravidez.

Embora a bacteriúria assintomática seja a mais comum, a infecção
sintomática consistem em cistite ou ela pode envolver os cálices renais,
pelve e parênquima – pielonefrite. Os organismos que causam infecções
urinárias são os da flora perineal normal. Aproximadamente 90% das cepas
da Escherichia coli causam pielonefrite não obstrutiva têm adesinas, tais
como as fínbrias P e S, que intensificam sua virulência.
 44

Embora a própria gravidez não aumente estes fatores de virulência, a

estase urinária e o refluxo vesicoureteral predispõe a infecções urinárias superiores
sintomáticas Twickler et al. (1994 apud CUNNINGHAM, F. G. et al. 2012). As
diabéticas são, em especial, suscetíveis a desenvolver a pielonefrite (CZAJA et al.,
2009).

Tabela 2 – Tipo de parto das gestantes com alterações pressóricas segundo

paridade, internação, uso de fármaco e infecção. Fortaleza – Ceará, 2018
Variáveis Tipo de Parto Total
Paridade1 Cesáreo Vaginal p = 0,871
Multípara 83 (96,5%) 3 (3,5%) 86
Nulípara 33 (97,1%) 1 (2,9%) 34
Internações1 p = 0,126
Sim 30 (100,0%) 0 (0,0%) 30
Não 86 (95,6%) 4 (4,4%) 90
Utilizou fármaco 1 p = 0,112
Sim 84 (95,5%) 4 (4,5%) 88
Não 32 (100,0%) 0 (0,0%) 32
Infecção1 p = 0,543
Sim 46 (97,9%) 1 (2,1%) 47
Não 70 (95,9%) 3 (4,1%) 73
Total 116 4 120
1 Razão de verossimilhança.
Fonte: Elaborada pela autora.

Na Tabela 2 vê-se que a variável tipo de parto teve uma perda de 25,5%
de suas informações. Observando as variáveis, percebe-se uma perda significativa
das informações nos registros, sobre a idade da gestante que passou pelo
ambulatório de risco, tem registrado o seu nome e prontuário com acompanhamento
das consultas. No entanto, o formulário não foi preenchido completamente todos os
campos, daí não foi conhecido o tipo de parto.
Para esta pesquisa, é relevante identificar o tipo de parto em grávidas
com síndrome hipertensiva de qualquer natureza, para que se investiguem os
fatores que (des) favorecem a prevenção dos seus agravos para a mãe e o feto. A
ausência do registro do tipo de parto é preocupante porque ficam na obscuridade
elementos importantes na elucidação de fatores que poderiam contribuir para a
construção de estratégias de intervenção e redimensionamento da lógica de
atendimento, perfazendo caminhos de acessos mais eficientes e preventivos de
injúrias materno/fetais.
 45

Os desafios da assistência obstetrícia continuam sendo voltados à

gestação de alto risco e os eventos que demandam maiores evidências clínicas
apontam a prematuridade e a pré-eclampsia, SHEG e eclâmpsia como fatores
danosos e persistentes de morbiletalidade materna e perinatal.
Para Queenan (2010), a respeito dos tipos de parto em mulheres com
hipertensão gestacional, comenta que as mulheres com hipertensão gestacional são
mais predispostas a taxas elevadas de indução de trabalho de parto (T.P) por razões
maternas, e de parto cesáreo, quando comparadas com mulheres normotensas. A
morbiletalidade materna e perinatal é elevada na hipertensão gestacional grave.
A gravidade e o desfecho do parto, considerando-se os níveis pressóricos
elevados caracteriza risco eminente e, quando associado a outros fatores pré-
existentes ou evidenciados durante o estado gestatório, o prognóstico é sombrio
(QUEENAN, 2010).
Do total (153), houve incompletude de dados de 33 gestantes sobre o tipo
de parto. Das 120 com dados completos, foram 116 partos cesáreos, sendo 83 em
multíparas. A Razão de Prevalência (RP) entre as multíparas terem parto cesáreo =
((82 /85) / (33 / 34)) = 0,99. Não houve associação estatística da variável Paridade
com Tipo de Parto.
Do total de 116 cesáreos, 30 foram nas gestantes internadas. A Razão de
Prevalência (RP) entre as internadas terem parto cesáreo = ((30 /30) / (86 / 90)) =
1,05.
Do total das 116 cesáreas, 84 utilizaram fármacos. A Razão de Prevalência
(RP) entre as internadas terem parto cesáreo = ((84 /88) / (32 / 32)) = 0,95.
Das 116 cesarianas, em 46 casos houve presença de infecção. A Razão de
Prevalência (RP) entre as internadas terem parto cesáreo = ((46 / 47) / (70 / 73)) =
1,02.
Sobre paridade e tipo de parto devem existir dois aspectos a serem
avaliados: A fase de dilatação, chamada o primeiro período clínico, acontece de
modo totalmente diferente: em primíparas ocorre o apagamento do colo com o
desaparecimento do espaço cervical, que será incorporado à cavidade uterina, aí
começa a dilatação com abertura gradual da cérvix. Já nas multíparas esse
fenômeno é concomitante, ao mesmo tempo em que a cérvix é incorporada ao corpo
uterino (apagando) a dilatação acompanha com o mesmo sincronismo ampliando a
abertura do colo aos poucos até completar-se (REZENDE; MONTENEGRO, 2017).
 46

Nessa perspectiva deve-se observar que a decisão da indicação da

ocorrência do parto normal ou cesáreo abrange um contexto gigantesco, tanto no
manejo clínico na condução do trabalho de parto, nas condições emocionais da
gestante, no cuidado, incluindo disponibilidade do profissional, a condição e o
histórico obstétrico da parturiente a observância conceitual de boas práticas
obstétricas, responsabilização e qualidade da atuação na saúde. Todos os
profissionais inseridos nesse processo devem ter a capacidade de escuta,
associação dos seus conhecimentos científicos com a capacidade de perceber as
demandas e seus contextos de humanização, com o olhar voltado para o
procedimento que melhore resultados do ponto de vista da gestão, ética e
biopsicossocial, tanto em multíparas, como em nulíparas. A decisão da via de parto
deve ser da mulher, salvo em situações de complicações de saúde da gestante.
No tocante ao resultado descrito na tabela 2 deve-se considerar que
mulheres que possuem registro nesse ambulatório estavam acometidas de
alterações dos níveis pressóricos, não tendo importância se eram multíparas ou
nulíparas, porque em ambos os casos o que vai decidir são os riscos eminentes, e
não o número de vezes que gestou e a via do parto contida na sua história obstétrica
(SILVA JÚNIOR, 2006).
Por vezes, o acompanhamento pré-natal transcorre de modo plenamente
habitual. No entanto, nem sempre o planejamento garante a tranquilidade da
parturição, o que eleva os eventos que tumultuam a rede de atenção especializada
nas emergências obstétricas, inclusive nas UTI neonatais. Observando estes
aspectos, a lógica de acesso das gestantes atendidas na atenção básica e que
apresentam alterações clínicas nos níveis pressóricos, no aumento exagerado do
peso corporal, no crescimento restrito do feto e em outros aspectos, são mulheres
candidatas ao encaminhamento para a atenção especializada, o que ocorre
conforme o protocolo para gestação de alto risco.
Na prática, como observaremos no teor das entrevistas posteriormente,
esse encaminhamento é feito, tanto por comunicação física, ficha de
encaminhamento (ANEXO A), como por meio eletrônico pela central de marcação de
consultas. Porém, a gestante vai agendar, espera até 60 dias para ser chamada. A
espera de até 60 dias é o determinante de embargo do acesso, pois o fluxo é
interrompido e nesse intervalo podem ocorrer ou não agravos que trarão prejuízos
maternos e fetais.
 47

Gráfico 2 – Alterações dos níveis pressóricos (%) nas gestantes. Fortaleza-

CE, 2018

Fonte: Elaborado pela autora.

Conforme descrito por Rezende e Montenegro (2017) e já mencionado

nessa tese, as quatros formas mais comuns de alterações pressóricas que
acometem a mulher na gestação, têm maior gravidade na hipertensão crônica (HAC)
associada à SHEG (pré-eclâmpsia e eclâmpsia) ou na hipertensão crônica (HAC) +
SHEG agravada com HELLP, ou HAC sobreposta com SHEG.
Das gestantes pesquisadas, 62,1% apresentaram comorbidades,
conforme veremos no gráfico 3.

Gráfico 3 – Comorbidades apresentadas pelas gestantes (n=100) com quadro

hipertensivo (%). Fortaleza-CE, 2018

Fonte: Elaborado pela autora.

 48

Das 153 mulheres que fizeram parte desse estudo, que avaliou
principalmente a trajetória de acesso desde os cuidados de saúde na atenção básica
(pré-natal) até atendimento referenciado da gestante acometida de distúrbios
pressóricos atendida na atenção especializada pelos riscos à saúde materna e fetal
identificados nas consultas anteriores. A gestação de alto risco tem
acompanhamento diferenciado por causa de agravos que surgem durante o período
gestacional, ou enfermidades clínicas, antecedentes e não próprias do estado de
prenhez, mas que se agravam e interferem no curso normal da saúde da mãe e do
feto.
Em destaque o gráfico 3 revela um percentual importante de
comorbidades em 100 mulheres das 153 pesquisadas. Das 100 com co-morbidades,
32 mulheres desenvolveram diabetes mellitus gestacional (DMG) e 29 com diabetes
tipo 2. O diabetes ou hiperglicemia é enfermidade frequente na gravidez. Ou a
mulher que já é acometida antes da gestação (diabetes pré-gestação) ou aquela que
apresenta distúrbios glicêmicos durante a gestação (diabetes gestacional). Estes
fatores de risco têm relação direta com obesidade, pois mulheres que adiam a
gestação após 30-35 anos de idade, comumente tem mais peso. Isso eleva
consideravelmente o abortamento, prematuridade, morte fetal em mulheres com
diagnóstico de diabetes mellitus pré-gestacional (FREITAS et al., 2011).
Para Cunningham et al. (2012), não é questionado se o diabetes é pré-
gestacional ou clínico, pois o embrião, o feto e a mãe comumente experimentam
complicações graves diretamente atribuídas ao diabetes.
Nessa mesma linha de evidências, há mostras de que o estado diabético
gestacional em mulheres, mesmo tratado com dieta e com rastreamento dos níveis
glicêmicos desde o início do pré-natal apresenta risco aumentado para pré-
eclampsia, distócia e macrossomia fetal (CUNNINGHAM et al., 2012).
Assim, surgem como elementos que (des)favorecem a prevenção desses
agravos: o fluxo de referência e contra-referência obstruído por falta de vagas, a
demora que se apresenta no atendimento às gestantes referenciado, a parte da
atenção básica por clínica especializada.
O acesso depende de muitos fatores, no entanto, no caso dessa
pesquisa, existem elementos que favorecem a chegadas das pacientes no
ambulatório das especialidades, considerando principalmente os pontos favoráveis
como o atendimento na unidade é no centro da cidade, significa que
 49

geograficamente é muito bom pelo fluxo de transportes variados, como ônibus,

metrô, ponto de taxi, estacionamentos (03) particulares. O horário de funcionamento
é de 8h às 16h.
Fatores desfavoráveis, observados foram principalmente, a falta de vaga
no ambulatório para iniciar o acompanhamento do pré-natal, a demora no
atendimento as gestantes é muito longo, levando em conta o desconforto das
cadeiras e o calor, visto que não tem climatização no corredor de espera.

Gráfico 4 – Procedência de domicílio da gestante, para a atenção especializada (%).

Fortaleza-CE, 2018

Fonte: Elaborado pela autora.

Avaliando a situação geográfica do domicílio das gestantes atendidas na

referência especializada, a maior demanda procede da capital, Fortaleza, seguida da
região metropolitana. Esse dado reflete a facilidade que representa um hospital que
se localiza no centro da cidade, com melhor acesso do transporte coletivo, ônibus,
metrô, taxi, UBER, dentre outros, que, mesmo com uma demanda reprimida, como
já foi comentado, ainda assim é uma unidade de saúde do Estado com alto poder de
resolutividade, dado também suas características históricas, de ser um hospital
antigo que sempre atendeu às mulheres carentes, vulneráveis, moradoras de rua,
prostitutas, que buscavam socorro na antiga maternidade João Moreira, cuja
instituição era ligada a gestão da Santa casa de Misericórdia, era a maternidade,
para atender as mulheres pobres. Então, mais tarde, a unidade recebeu o nome de
Hospital Geral Dr Cesar Cals (HGCC) e acolheu a antiga maternidade e hoje é a
maior referência de obstetrícia, com o maior número de leitos disponíveis desta
especialidade.
 50

Gráfico 5 – Procedência da gestante por regional de saúde (%)

Fonte: Elaborado pela autora.

Fortaleza é dividida em regionais de Saúde, o que também influencia a

dinâmica de acesso das pessoas às unidades de saúde, e envolve diretamente as
condições socioeconômicas e culturais dessas populações.
Conforme o gráfico 5, gestantes da Regional V, procuraram mais o
atendimento desse serviço, o que demonstrou que a localização do hospital de
referência é um fator que favorece essas mulheres.
Sobre o modelo de criação das regionais, publicitada no site:
[Link] há registro de dados populacionais e da área
geográfica das regionais do município de Fortaleza (ANEXO D). Vale ressaltar que
esse modelo de gestão em saúde foi criado na segunda gestão do Prefeito Dr.
Juraci Magalhães, em fevereiro de 1997.
Atualmente, as Regionais têm caráter ainda menos executivo. Segundo
Renato Lima, elas fazem “política de acolhimento”: é o órgão ao qual o cidadão se
dirige quando precisa da Prefeitura. Como espécie de ouvidoria, buscam soluções
para as reivindicações, seja articulando com outras secretarias, fiscalizando ou
mesmo executando obras ou reformas de menor porte (FORTALEZA, 2017).
Em referência ao acesso, é palavra constante no âmbito da saúde, que
abrange um contexto complexo, pois conforme a constituição de 1988, a saúde é um
direito universal para todos os brasileiros (BRASIL, 1988). Conceitualmente, o
acesso à saúde pressupõe uma integração do serviço, situação geográfica, pessoas
usuárias do sistema, profissionais, gestores, compreendendo transporte, qualidade e
quantidade de postos e unidades menos e mais complexos para facilitar a oferta das
 51

especialidades da rede de atenção dos níveis primário, secundário e terciário

(TRAVASSOS et al., 2004).
Após a análise e discussão quantitativa, passamos a analisar as falas
contidas nas entrevistas, obtidas com as gestantes, buscando uma articulação dos
fatores objetivos com as subjetividades próprias da pesquisa qualitativa. Vejamos as
características dessas gestantes na tabela 3.

Tabela 3 – Características das gestantes entrevistadas, Fortaleza-Ceará-Brasil,

2018
n Pessoas IG (início do
IG atual Fármaco
Entrevista Procedência Escolaridade Trabalha comodos que pré-natal-
(semanas) (Metildopa)
na casa trabalham semana)
1º grau
01 Capital
incompleto
Sim +5 2 13 13 Não
1º grau
02 Capital
incompleto
Não 4A5 2 28 5 Sim
Região
03
metropolitana
2º grau completo Não 4A5 1 39 8 Sim

04 Interior 2º grau completo Não +5 1 21 8 Sim

05 Interor 1º grau completo Não +5 1 31 8 Sim
06 Interior 2º grau completo Sim +5 2 39 4 Sim
1º grau
07 Interior
incompleto
Não +5 1 21 7 Sim
Região
08
metropolitana
2º grau completo Sim 4a5 2 21 13 Sim
Superior
09 Interior
incompleto
Não +5 1 35 12 Sim
Superior
10 Interior
completo
Sim +5 2 31 1 Sim
Superior
11 Capital
incompleto
Sim 4a5 1 28 10 Sim
12 Capital 2º grau completo Sim +5 1 22 12 Não
13 Capital 2º grau completo Não 4a5 1 22 1 Não
14 Capital 2º grau completo Não 4a5 2 32 12 Sim
15 Capital 2º grau completo Sim 4a5 1 22 5 Sim
16 Capital 2º grau completo Não +5 2 30 13 Sim
Fonte: Elaborada pela autora.
 52

Na tabela 3 é possível conhecer as 16 mulheres entrevistadas, sendo

metade (oito) da capital, seis do interior e duas da região metropolitana. Todas
sabiam ler, embora quatro tivessem somente até o ensino fundamental II, nove o
ensino médio e três o ensino superior. Apenas sete trabalhavam. Do total, 13
usavam o fármaco metildopa. Sobre a idade gestacional atual, uma estava no
primeiro trimestre da gravidez, seis no segundo e nove no terceiro. Todas iniciaram
o pré-natal no primeiro trimestre. Sete delas moravam em casa com 4 a 5 cômodos
e nove com mais de cinco cômodos. Dez das gestantes moravam com até três
pessoas na mesma residência e seis delas com até cinco pessoas. Nove das 16
gestantes disseram que apenas uma pessoa da casa trabalhava e para sete delas
duas pessoas trabalhavam.
Após leitura das entrevistas houve profunda imersão nas respostas,
trazendo à memória todo o processo visual de gestos, pausas, divagações das
entrevistadas no ato em forma de conversação, para a construção das etapas
emergidas do material, no intuito de definir as categorias, para comparação dos
conteúdos e significados das respostas em recortes das falas das gestantes.
Atendendo a essa orientação de Minayo (2014), foi utilizada a entrevista
semiestruturada por possibilitar elaborar as categorias que fluíram das respostas
obtidas nas mulheres entrevistadas, com perfil descrito, que se encontravam no
corredor de espera para atendimento no acolhimento, que mesmo referenciadas,
estavam ali para marcar a primeira consulta ou retorno.
Percebe-se existir uma lacuna no processo de articulação na rede de
atenção básica e o segmento na rede especializada, revelada nas falas das
mulheres entrevistadas.
Corrobora com essa afirmativa, Camargo Júnior et al. (2005), ao afirmar
que esses conceitos operacionais podem ser observados por meio de observação
participante, entrevistas com gestores, profissionais e usuários, pesquisa de
documentos e prontuários. Condições traçadoras, como atenção pré-natal e
hipertensão arterial ajudam a entender a cadeia produtiva do cuidado e as escolhas
tecnológicas.
Não existe um vínculo efetivo de garantia de continuidade imediata de
ações articuladas entre os vários atores que participam desse processo, gerando a
incerteza e produzindo insegurança, quando se trata da referência como certeza de
um atendimento com boa qualidade e resoluções adequadas.
 53

Observando todos esses aspectos, Silva Júnior (2004), afirmam que a

qualidade da atenção à saúde pressupõe a referência de um modelo idealizado que
considera um conceito articulado de ações com efetividade comprovada em
determinada situação de saúde e doença, desenvolvida dentro de uma relação
harmonizada entre a equipe e os usuários, sendo percebida satisfatoriamente por
estes últimos.
Assim, é preocupante essa quebra no acesso e acolhimento,
prejudicando a referência e contrarreferência, impossibilitando a acessibilidade para
continuidade do fluxo do atendimento a essas grávidas. Ainda podemos citar nesse
contexto a carência de leitos de maternidades, a distribuição de polos de assistência
inadequada em determinadas regiões, a ausência de unidades de saúde, fator
determinante de complicações, gerando a peregrinação dessas mulheres por
demora nos diagnósticos, postergando as ações e intervenções necessárias, o que
pode elevar os indicadores negativos para a boa qualidade da assistência à saúde
da gestante.
Sobre acolhimento, CARVALHO et al., 2008; BARALDI; SOUTO, 2011, diz:

O acolhimento possibilita uma reflexão acerca dos processos de trabalho

em saúde, pois estabelece uma relação concreta e de confiança entre o
usuário e o profissional ou a equipe, estando diretamente orientado pelos
princípios do SUS (BRASIL, 2010), podendo atender às demandas da
sociedade e estabelecer relação com os outros serviços de saúde, de
maneira regionalizada e hierarquizada. É um recurso destinado a apoiar a
qualificação do sistema de saúde, pois possibilita ao usuário o acesso a um
cuidado justo, ampliado e integral, a partir do reconhecimento de que esse
acesso é um direito humano fundamental.

Todos esses fatores precisam ser corrigidos, sob pena de continuarmos

com as mesmas dificuldades para cumprimento das diretrizes do SUS de acesso,
vínculo, referência e contra referência, elementos determinantes para ações de
intervenção dos processos deletérios da saúde no SUS ou exacerbação os agravos
maternos e fetais nas mulheres acometidas de SHEG pré-eclampsia, com desfechos
para eclampsia, HELLP e morbinatalidade materna e parinatal.
Para atender os objetivos dessa pesquisa, destacamos três categorias
elencadas para concentrar os múltiplos fatores de acesso, articulação, fluxos nos
níveis de atenção na rede de saúde.
 54

1º. CATEGORIA: Procedência/Acolhimento/Acesso

Nessa primeira categoria foram obtidos os seguintes achados mediante

essa indagação. Qual a trajetória da gestante, partindo do seu domicílio até a
atenção especializada? Obteve-se as seguintes respostas sobre procedência e o
porquê do encaminhamento:

G1: – ‟Foi do posto.

– Porque eu tenho pressão alta.
G2: – Vim do posto.
– Porque eu tenho pressão alta.
G3: – Pra assim buscar um atendimento por conta de onde eu morar não ter
recurso, pra uma possível complicação.
– Vim de lá mesmo do posto.
G4: – ‟Vim por indicação, é porque minha tia já trabalhou aqui no hospital, aí eu já
conheço.
– Vim do posto do João XXIII.
G5: – „‟Sim porque me transferiram do posto pra cá, porque é gravidez de risco, por
causa da diabetes e da hipertensão.
– Vim do posto.‟‟
G6: – Venho por causa da primeira gestação, eu tive pré eclâmpsia e tenho a
pressão alta.
– Vim do hospital de Alto Santo.
G7: – Eu fazia o pré-natal lá em Pindoretama e por conta da pressão que subiu né, e
eu comecei a sangrar pelo nariz, aí eles me encaminharam com medo da eclampsia
ou coisa do tipo.
– Vim do posto mesmo, de Pindoretama.
G8: – Devido a pressão, ela deu muito alta ai me encaminharam pra cá.
– Vim do posto de saúde.
G9: – Por causa da pressão que ficou alta demais.
– Vim do PSF do Metrópole.
G10: – Por quê? Devido à pressão, eu tive a primeira gravidez ai eu tive
deslocamento devido a pressão que era muito alta, aí agora tava com a pressão alta
e encaminharam eu pra cá.
– Vim do posto de saúde.
G11: – Por causa da pressão.
– Eu fiz a consulta nos posto aí uma menina lá me encaminhou pra cá porque tava
muito alta quando tirou.
G12: – Por causa da pressão alta me indicaram pra cá né? É gravidez de risco.
– Vim do posto de saúde lá da 25 de março.
G13: – Por causa da pressão muito alta, me mandaram vir para o Cesar Cals.
– Eu vim do posto de saúde da Caucaia.
G14: – Com pressão alta, me indicaram pra cá pro Cesar Cals, porque é gravidez de
risco, eu fazia no posto.
– Vim do posto da 25 de março.
G15: – Porque eu tenho hipertensão e eu já tive eclampsia nas outras duas
gestações, aí eu fui encaminhada logo para o Cesar Cals.
– Vim do posto do Mondubim para Campos eu era de lá.
G16: – Minha pressão estava muito alta, eu moro no interior aí me mandaram para
cá pro Cesar Cals.
– Eu era do posto de Itatira, fazia pré-natal lá.
 55

Conforme já descrito, procedentes do interior ou Região Metropolitana:

das 16 mulheres, 06 vieram encaminhadas do interior e 02 da Região metropolitana.
As outras restantes (08) procediam de Fortaleza.
Das 6 pacientes do interior, 02 foram encaminhadas pelo médico pré-
natalista e 01 foi encaminhada pela enfermeira pré-natalista. Do diagnóstico de
gestação de risco até o atendimento da 1ª consulta na Atenção Especializada, foram
registradas as seguintes falas das mulheres, a respeito do espaço de tempo.
Demora relatada:

a) Até 30 dias (1 mês) – 05 pacientes;

Não demorou não, foi um mês eu acho.
Mais ou menos um mês depois do encaminhamento.
Mulher, quando foi? Minha irmã que sabe, acho que fez um mês.
Acho que faz uns 15 dias que fui encaminhada.
Foi rapidinho, porque eu tive pré-eclâmpsia, na outra vez eles marcaram
logo, mais ou menos uma semana.

b) Até 60 dias (2 meses) – 06 pacientes;

Eu acredito que foi um mês ou dois meses.

Foi de mais de um mês depois da ficha de encaminhamento.

c) Até 90 dias (3 meses) – 01 paciente.

As outras quatro grávidas foram chamadas entre 7 e 20 dias após o

diagnóstico de gravidez de risco. Para ilustrar, trazemos na íntegra a fala de uma
gestante que denominamos G1, que disse:

Foi 2 meses atrás que me deram o encaminhamento pra cá (César Cals).

Disseram que eu tinha que ficar na fila.

Observa-se que o espaço de tempo para o atendimento da primeira

consulta da grávida de risco na atenção especializada é variado, revelando não
haver garantia de uma padronização para o atendimento solicitado, o que prejudica
a referência/contrarreferência e o acesso da atenção básica para a atenção
especializada. Essa lacuna pode postergar uma ação em tempo oportuno para
mitigar as injúrias causadoras de desfechos indesejáveis para o binômio mãe e filho.
 56

O acolhimento, acesso e acessibilidade são movimentos que

(des)favorecem a prevenção de agravos. Parafraseando Starfield (2002), acesso e
acessibilidade confundem-se como termos ambíguos, com significados que se
distanciam do imaginário comum.
A acessibilidade é o meio pelo qual as pessoas chegam ao serviço. Já o
acesso permite o uso pleno do serviço no tempo oportuno com boa qualidade e
satisfação da clientela, com resoluções que se alongam em um contexto ampliado,
de ordem econômica, social e cultural.
Na fala da G1, há uma queixa ou insatisfação nas entrelinhas. Vale
ressaltar que a ficha de encaminhamento não lhe garante a vaga de imediato, esse
é um fator desfavorável ao acompanhamento adequado na atenção especializada,
pois a SHEG tende a se exarcebar no último trimestre da gravidez. A senhora G1,
em outro item refere-se a sinais clínicos evidentes do agravamento da pré-eclâmpsia
(SHEG), tais como: tontura, cefaleia e vômito, inclusive foi internada duas vezes por
febre não esclarecida e sofreu um acidente de carro durante a gravidez.
Corroborando com a observação deste caso, vale ressaltar os preceitos
de saúde/doença preconizados pelo SUS. Nessa perspectiva, as ações de saúde
perpassam por vários cenários e muitos processos, pois a ação não pode ser
dicotomizada, tem que ser integralizada com efeitos positivos e repercussões
benéficas aos profissionais e às instituições que favorecerão aos usuários e à
coletividade em geral, com tratamento digno e de excelente qualidade, com
acolhimento ético, humano e com alta resolutividade (GOLDMAN, 2004).
Sobre pré-natal é necessário enfatizar

A assistência pré-natal constitui-se como espaço fundamental para fomentar

mudanças no núcleo do cuidado, com vistas a acolher a gestante,
garantindo seu direito a uma atenção de qualidade, como componente da
cidadania (BRASIL, 2000). Tal entendimento só se tornou possível mediante
modificações nas políticas de saúde e rupturas paradigmáticas no modelo
assistencial (SILVA; ANDRADE; BOSI, 2014, p. 806).

Quanto ao acesso, as diretrizes do SUS visam como princípio primordial o

acesso universal e a garantia de oferta adequada de cenários de boa qualidade.
Entretanto, esse é um fator desafiador para gestores e trabalhadores, embora sejam
envidado esforços por todos os atores componentes do estado e coletividade
(GOLDMAN, 2004).
 57

Quando se trata de acolhimento, emerge a questão das informações, das

orientações sobre a trajetória percorrida por essas gestantes, como solicitação,
realização e resultado dos exames, orientações gerais nas várias fases da gestação,
cuidados de higiene, alimentação, atividades laborais e de lazer, visitas dos agentes
de saúde, imunização e outros, bem como o fortalecimento das consultas aprazadas
para garantia de um pré-natal com ações preventivas de injúrias complicadoras,
tendo em vista já ser classificada como gestação de alto risco (BRASIL, 2014).
Ainda segundo Merhy (2002 apud SILVA; ANDRADE; BOSI, 2014, 806):

A noção de acolhimento assume lugar de destaque na reorientação do

Sistema Único de Saúde (SUS), visto que busca superar a hegemonia do
modelo biomédico centrado na doença, no tecnicismo e na verticalidade das
ações entre profissionais de saúde e usuários (BOSI; MERCADO, 2006). A
alteração desse modelo assistencial vigente só é possível com suporte em
uma mudança no núcleo tecnológico do cuidado fundamentada no
acolhimento como modo de se produzir saúde.

Das 16 participantes, reportaram-se ao acolhimento de forma quase

monossilábica, mesmo tendo sido esclarecido conceitualmente de forma sutil a
todas do grupo, isso para não induzi-las a respostas inverídicas.
Sobre informações e orientações durante a consulta na atenção
especializada e a devolutiva para o posto de origem na Atenção Básica, que
receberam na consulta. Das 16 gestantes, 11 afirmaram ter recebido essa
orientação e três disseram não ter recebido essa informação.
Destacamos a seguir algumas falas das gestantes que ilustram esse item:

Tudo que eles me dizem aqui, eu chego lá e falo pra minha enfermeira. (G3)
Não levo, eles olham meu cartão. (G4)
Levo além de fazer o acompanhamento aqui eu faço lá, e tudo que é
passado aqui eu passo lá. (G5)
É a primeira aqui, mas eu vou pro posto ainda. (G6)
Não, só aqui que eles dizem alguma coisa. (G7)
Sim, levo e digo lá. (G8)
Levo sim e passo lá no posto. (G9)
Não, não me disseram nada não. (G10)
Levo sim. Eles dizem como estou e botam no cartão. (G11)
Recebi na primeira consulta, falaram sobre o pré-natal daqui. (G12)
Levo sim, eu digo a enfermeira e o médico dela. (G13)
Não, lá não, só aqui no Cesar Cals. (G14)
Sim, eu tenho consulta lá também, fora a daqui. (G15)
Sim, eu levo no cartão e digo lá também. (G16)
 58

Considerando as respostas obtidas, percebe-se que as orientações,

dadas às gestantes não enfatizarem as necessidades mais importantes, que não
importam ou alertam a gestante sobre os riscos da hipertensão para a gestação.
Esse é um fator que desfavorece a consulta pré-natal como item importante na
prevenção dos agravos da gestação.

2) Categoria: Articulação/níveis de atenção na saúde

Os cuidados primários da saúde da população iniciam-se pela atenção

básica, porta de entrada, estrutura fundamental e sustentáculo do eixo principal na
distribuição sistemática dos três níveis da atenção a saúde. No caso das gestantes,
o acompanhamento pré-natal merece o destaque das políticas públicas e
específicas para proporcionar assistência integral, garantindo a melhoria dos
indicadores incomodativos da morbiletalidade materna/perinatal.
Nessa perspectiva, foi instituída a portaria 569/2000 do Governo Federal,
do programa de humanização do parto e nascimento (PHPN), com objetivo de
garantir acesso, maior cobertura da consulta pré-natal, parto, nascimento e
puerpério (SANTOS et al., 2010).
Todas as garantias visam proporcionar assistência de maior alcance,
melhor qualidade, principalmente às mulheres em condição de carências sociais e
econômicas, que são as mais vulneráveis aos agravos do período gestacional,
elevando os índices da gravidez de alto risco.
Sobre Atenção Primária é importante lembrar as realidades existentes
hoje, tanto o contexto nacional como internacional, como corrobora Mendes (2013
apud COUTINHO; BARBIERI; SANTOS, 2015):

Tanto em países desenvolvidos quanto em menos desenvolvidos, é

unanimidade que a Atenção Primária à Saúde (APS) seja o modelo-chave
de um sistema de saúde eficaz (OPAS, 2007). Quando os sistemas de
saúde de um país estão organizados com base na APS, apresentam
melhores possibilidades de desempenho, devido principalmente à
acessibilidade, à integralidade e à própria organização e otimização dos
recursos (LIMA, 2011), além de apresentarem melhores resultados em
indicadores de saúde, como redução da mortalidade, diminuição dos custos
da atenção, maior acesso aos serviços, redução das internações e
atendimentos de urgência (MENDES, 2013, p. 515).
 59

As dificuldades encontradas para a realização do acompanhamento pré-

natal perpassam por multifatores apontados na literatura pertinente que, em função
dos objetivos desta pesquisa, mostram fatores correlatos com articulação entre os
serviços e os atos protocolares executados pelos profissionais, como a visita
domiciliar, busca ativa de casos por alguns componentes da equipe saúde da família
(ESF) e conhecimento do agente de saúde da área do domicílio das gestantes.
Nesse sentido, das 16 mulheres entrevistadas, quatro receberam a visita
domiciliar da agente de saúde e duas receberam essa visita antes do parto e
durante o puerpério. Doze mulheres não receberam visita na gravidez, nem no
puerpério.
Sobre a visita domiciliar, uma das diretrizes do SUS no Cap. I, Art. 2º (AD)
refere: modalidade de atenção à saúde integrada as Rede de Atenção à
Saúde (RAS), caracterizada por um conjunto de ações de prevenção e
tratamento de doenças, reabilitação, paliação e promoção à saúde,
prestadas em domicílio, garantindo continuidade de cuidados. (BRASIL,
2016).

O não atendimento desta normativa fere naturalmente um direito da

gestante ou puérpera, trazendo-lhe prejuízo a sua saúde.
As necessidades da visita a gestante em acompanhamento pré-natal de
risco é incontestável, para garantia dos cuidados, não só na gravidez, mas também
o puerpério e período de aleitamento, como diz no Cap. II Art. 5º A (AD):

[...] é indicada para pessoas que, estando em estabilidade clínica,

necessitam de atenção à saúde em situação de restrição ao leito ou ao lar
de maneira temporária ou definitiva ou em grau de vulnerabilidade na qual a
atenção domiciliar é considerada a oferta mais oportuna para tratamento,
paliação, reabilitação e prevenção de agravos, tendo em vista a ampliação
de autonomia do usuário, família e cuidador (BRASIL, 2016).

A visita domiciliar é um cuidado importante durante a gestação e o

puerpério, segundo os preceitos e diretrizes do SUS, fator mandatório da boa
qualidade da assistência a saúde materno/infantil (BRASIL, 2014).
Sobre a visita e a devolutiva, as gestantes responderam:

Não, porque eu só „to‟ em casa a noite, aí eu não conheço a agente de

saúde. (G1)
Não é porque todo mês eu vou fazer pré-natal todo aí no Cesar Cals, aí só
vou receber visita depois que a gente tirar o bebê. (G2)
Recebi a visita da a gente de saúde somente, que é da área. (G3)
 60

Sim, recebi a visita duas vezes pra me falar que não tavam fazendo exame
de sangue porque estavam sem equipamento. Não conheço a agente de
saúde, porque mudaram agora. (G4)
Recebi visita da agente de Saúde sim. (G5)
Não recebi nada, nem conheço a agente de saúde. (G6)
Não recebi visita não, mas conheço a agente de saúde. (G7)
Lá não recebi, porque eu moro em cima do posto. (G8)
Não recebi visita, mas conheço a agente de saúde. (G9)
Não! Não existe isso não. (G10)
Não! A gente só recebe visitas do médico e da enfermeira só depois do
parto. (G11)

3) Categoria: Provisão/assistência/responsabilização

A provisão dos serviços de saúde na rede de atenção no contexto da

assistência materno/fetal perpassa por um processo de gestão inovadora das
políticas públicas e o fortalecimento dos atores sociais e trabalhadores, bem como a
qualificação destes para o desenvolvimento de novas tecnologias e transformações,
buscando oferecer um atendimento com mais eficiência e eficácia, ampliando a
interdisciplinaridade no intuito de promover mais saúde para a consolidação do SUS
e melhoramento dos indicadores em todos os níveis de atenção à saúde coletiva.
Nesse sentido, a pesquisa buscou compreender alguns elementos verbais
capturados nas entrevistas, incluindo a realização de exames, e a questão do
vínculo que caracteriza a responsabilidade profissional e de gestão. Nos diálogos
percebemos que, das 16 mulheres, onze não apresentaram nenhuma intercorrência
digna de nota, mesmo sendo mulheres diagnosticadas com gestação de alto risco,
com acompanhamento em ambulatório especializado.
A assistência adequada na rede especializada inclui a realização e
recebimento dos resultados dos exames, que devem ser acompanhados durante as
consultas do pré-natal, nessa perspectiva o mero reordenamento da formação e
ampliação das redes de atenção, incluindo a assistência especializada, no intuito de
melhorar o fluxo dos usuários e os itinerários terapêuticos e a humanização do
atendimento, visa atender o que preconiza os princípios do SUS, sobre integralidade
e universalidade de atenção a saúde (BRASIL, 2014).
Nos casos de hipertensão gestacional/pré-eclâmpsia é recomendável o
tratamento conservador até a 37ª semana de gestação. Para qualquer forma clínica
é mandatatório: consultas semanais com avaliação materno/fetal, mensuração dos
 61

níveis pressóricos, contagem de plaquetas e enzimas hepáticas, com vigilância da

função renal e dos sinais neurológicos do empoderamento da toxemia, avaliando
cefaleia, distúrbios visuais, náuseas e vômitos (RESENDE; MONTENEGRO, 2017).
Três gestantes apresentaram alterações clínicas, sendo que G1
apresentou sangramento transvaginal conforme seu relato: “Com 3 meses eu tive
um começo de deslocamento (de placenta), fui pro Gonzaguinha na emergência e
no mesmo dia elas me mandaram voltar pra casa”. O que ela chama de
deslocamento é definido como descolamento prematuro de placenta (DPP), que
sinaliza agravo clínico de natureza hemorrágica proveniente de área de infarto
placentário ocasionados pela hipertensão, excluídos traumas e outros eventos
externos acidentais ou por agressões.
O diagnóstico de DPP baseia-se em sinais e sintomas, como
sangramento, dor abdominal e pode ter apresentação com maior ou menor
gravidade, dependendo da área deslocada, com irritabilidade uterina, levando a
paciente ao choque hipovolêmico e à morte materna e fetal (FREITAS et al., 2011).
A segunda gestante (G2), apresentou intercorrência, com necessidade de
internação, por apresentar cefaleia intensa por crise hipertensiva.
Para Cunningham et al. (2012), A pré-eclâmpsia, descrita como síndrome
hipertensiva da gestação (SHEG), pode afetar quase todos os sistemas orgânicos
embora a pré-eclampsia (PE) seja mais que hipertensão gestacional com
proteinúria, o aparecimento desta permanece critério diagnóstico objetivo.
Uma terceira gestante (G3) refere sangramento nasal e internação.
Independentemente da causa, a hemorragia nasal é evento clínico
associado à elevação dos níveis pressóricos, com ruptura da microcirculação das
vias nasais, provocando episódios hemorrágicos por vezes intermitentes e de menor
risco, por ser de pequena monta.
Na categoria 3, sobre responsabilização, foi perguntado às 16 gestantes
se tinham realizado todos os exames solicitados e se tinham conhecimento sobre
em que maternidade seria realizado o parto. Das 16 mulheres, nove disseram não
saber onde seria realizado seu parto, quatro delas tinham dúvidas se seria no César
Cals, porque não foram informadas, mas acreditavam que seria lá, conforme as falas
descritas:
 62

G1: Mulher, ele disse que talvez seja aqui.

G2: Acredito que seja aqui porque é de risco.
G3: Não! Deve ser aqui, não me falaram nada.
G4: Não! Mas eu acho que tem pra cá, pro César Cals, por ser gravidez de
risco, eu acho que deve ser aqui. O Dr. fulano disse que talvez seja
cesárea, né? Por causa da hipertensão.

Somente duas pacientes tiveram a certeza de que o parto seria no César

Cals porque receberam essa informação previamente.
Como se percebe nos discursos, a falta de comunicação interfere no
acesso e pode desencadear a incerteza e gerar sofrimento à grávida. Isso expõe a
mulher à situação de tolhimento de suas escolhas e significados, por falta do vínculo
que deveria estar consolidado, articulado entre a atenção básica e especializada,
quebrando assim a qualidade da atenção em rede, ferindo o direito da gestante na
garantia da assistência integral a sua saúde, conforme os princípios do SUS.
Silva Júnior et al. (2006) reportam-se ao acesso à informação quando
referem que facilitando o acesso às informações do usuário, evita-se a necessidade
de reencontrar sua história em cada atendimento, encaminhando e possibilitando os
diálogos entre os profissionais e equipes envolvidos nos atendimentos. Lembram
que a informatização é importante, porém não é imprescindível à circulação de
informações na rede de serviços, sendo que seu uso burocrático pode, inclusive, se
tornar uma barreira de acesso à população.
A capacitação dos profissionais pela instrumentalidade da educação
permanente é uma ferramenta de grande valia, tanto para o desenvolvimento de
tecnologias, como de conhecimentos e práticas capazes de desencadear resoluções
de problemas ou agravos estruturados ou manifestados ressalte-se a necessidade
de uma visão individual com relações e capacidade de diálogo e percepção das
necessidades dos usuários em encontrar soluções capazes de atendê-los em
qualquer situação, para a produção de cuidados, pactuando fluxos e vínculos com
responsabilização (STARFILD, 1979).
Sobre os exames solicitados no pré-natal na atenção básica e na
especializada, extraiu-se o seguinte resultado quanto à realização destes:
Todas as 16 gestantes fizeram os exames solicitados no pré-natal, porém
seis delas fizeram exames laboratoriais pelo SUS, seis fizeram na rede privada e
quatro fizeram exames em ambos. Salientamos que todas as 16 gestantes fizeram
 63

os exames de ultrassonografia na rede privada durante as consultas de pré-natal.

Nessa perspectiva, descrevemos o que as gestantes usuárias do sistema SUS,
atendidas no ambulatório de atenção especializada, tem a seguinte visão, conforme
as seguintes falas:

G1: Nunca fui internada, e fiz a ultrassom pelo particular.

G2: Fiz os exames, mas a ultrassom fiz particular.
G5: Sim, consegui fazer todos os exames que pediram tudo aqui.
G7: Não! Eu fiz os exames tudo aqui, até a ultrassom.
G9: Eu fiz alguns pelo particular, porque lá não tinha, aí eu preferi fazer o
particular.
G10: Não fiz nenhum exame de sangue ainda.
G12: Não todos, teve um de urina que não tava fazendo lá por falta de
material, aí eu acabei não fazendo, e as ultrassons, sou eu que to fazendo
no particular, até eu to com o papel desde que eu fiquei grávida e ainda não
fiz.
G15: Sim. Fiz os exames, menos a ultrassom que fiz no particular .

Em se tratando de gestação de alto risco, tratamos nessa pesquisa dos

fatores que podem (des)favorecer o seu acompanhamento.
A gestação é um fenômeno fisiológico. Essa é a máxima de qualquer
conceituação inicial nos campos de saberes e práticas obstétricas. Partindo dessa
pesquisa, a gravidez ocorre na maioria das vezes com evolução tranquila em 90%
dos casos. No entanto, não há que se ignorar aquelas que já de início apresentam
anormalidades e/ou que são desencadeadas ao longo da gestação com desfechos
desfavoráveis para o binômio mãe e filho. A atenção pré-natal é instrumento valioso,
hoje com alta tecnologia para evitar complicações que possam causar impedimento
na saúde da gestante e de seu concepto.
Para corroborar com a necessidade da consulta pré-natal como fator
preponderante para identificação da gestante de risco habitual e gestante de alto
risco, Silva e Gama (2018), referem que

[...] a identificação de indivíduos de alto e baixo risco faz com que a equipe
de saúde disponha de instrumentos discriminadores no processo de
recomendar, gerar e fornecer cuidados à saúde de maneira diferenciada. No
seguimento das gestações de risco na sua transcendência, onde o rótulo de
risco é estressante, identificam-se repercussões mútuas entre a doença e a
gravidez.
 64

Ainda a respeito dos riscos de saúde no período gestacional, a atenção

pré-natal é fator que (des)favorece os encaminhamentos e as decisões para uma
assistência de boa qualidade. Percebe-se uma preocupação em todos os níveis e de
todos os profissionais da área de atenção a saúde materna, como se reportam Silva
e Gama (2018, p. 71):

Contudo, a atenção pré-natal ressente-se de instrumentos que possibilitem

avaliações dos processos, em especial do processo de referencia e contra-
referência, evitando a duplicidade de meios para fins idênticos. A melhor
forma para investigar-se o conteúdo da atenção oferecida em todos os
níveis de assistência e suas inter-relações é pela aplicação de conceitos e
métodos epidemiológicos na avaliação de serviços, programas e
tecnologias. A triagem das gestantes com risco pré-natal é realizada na
origem, isto é, na unidade básica onde foi inicialmente atendida.

Percebe-se a falha no acompanhamento pré-natal quando a gestante

procura a clínica particular para realização dos seus exames, onerando seus custos
e saúde. Uma vez afetado seu emocional, sua pressão arterial (PA), pode-se gerar
alteração estrutural do endotélio vascular sistêmico (capilares glomerulares),
aumento nos fatores de coagulação (endotolina), risco de coagulabilidade e
microtrombos, e riscos iminentes de síndrome HELLP (FREITAS et al., 2006).
O atendimento às gestantes de alto risco, mesmo com política pública
específica, tem lacunas, que demandam mais que manuais e resoluções editados,
pois envolve interdisciplinaridade, saberes e práticas diversificados, relações sociais
de afeto e também de poderes constituídos, de corporações imanados dos
costumes, culturas, valores, crenças e etnias. Tudo isso forma o caldeirão filosófico
que almejamos capturar para a efetivação da criação de um modelo de atenção à
saúde mais verdadeiro e mais próximo da nossa realidade, factível a nossa
coletividade.
 65

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A pesquisa foi realizada em um hospital público de natureza terciária para

compreender a trajetória de gestantes com elevação pressórica, analisando o
acesso dessas mulheres, desde o atendimento na atenção primária até o
diagnóstico de gravidez de risco, e o encaminhamento para a atenção especializada.
Na primeira fase do estudo foi identificada a falta significativa de registros
importantes de informações primordiais nos prontuários, no cartão da gestante
(quando inserido no sistema). Tais informações visavam elucidar agravos
fundamentais para minimizar injúrias, morbiletalidade materna/fetal/neonatal
evitáveis, pelas intervenções adequadas e precisas em tempo oportuno.
O sistema de informação, banco de dados próprio do Hospital Geral
César Cals (HGCC), contempla espaços para todas as informações necessárias, no
entanto, as lacunas demonstram falha humana de observação e descrição e,
principalmente, do entendimento do valor desses dados para o sistema de saúde
como um todo.
Quanto ao acesso dessas mulheres à atenção especializada, obedece a
um fluxo estruturado pelo sistema nacional de referência e contra referência do SUS.
Contudo, esse caminho é um entrave ao atendimento da grávida, pois,
mesmo encaminhada pela atenção básica, algumas esperam até três meses, ou
seja, elas não ficam sem assistência, pois permanecem sendo atendidas na atenção
básica, mas o risco de agravamento é iminente, considerando que elas precisam de
uma atenção mais complexa, com aparato tecnológico de ponta. Então há falhas
que não podem continuar, pois temos no sistema em rede uma regulação de leitos.
Deve-se priorizar a atenção especializada à gestante de risco, pois ela não pode
aguardar vaga, pois essa vaga deve estar garantida sempre. O vínculo, a referência,
o transporte, o leito e a equipe completa são elementos indispensáveis à boa
qualidade da assistência especializada. Mas a conduta humanística, o compromisso
e a responsabilização, perpassa pela formação, capacitação e, principalmente, pela
sensibilidade de cada profissional.
Na segunda fase do estudo, 16 mulheres descreveram como e porque
foram encaminhadas para o ambulatório pesquisado. Todas sabiam que foram por
conta da hipertensão. Percebeu-se nas falas de algumas que elas não foram
orientadas quanto ao seu local de parir, o que demonstra que a vinculação na
 66

prática não acontece, embora esteja pautada na política nacional de saúde

materno/fetal e infantil. Sabe-se que a demanda é superior à capacidade instalada
na maioria das vezes, e também se compreende que a precarização é do sistema de
emprego/trabalho e da deteriorização física/estrutural das unidades de saúde
pública. Entende-se que o cuidado que faz a diferença é a satisfação da clientela,
quando da recuperação e reabilitação, o que o ser humano pode oferecer sem maior
ônus financeiro, e a relação cliente/profissional independe, muitas vezes, da
estrutura física e da tecnologia, e vai além dos protocolos, dos manuais, cartilhas,
livretos, folhetos e outros, que são importantes, mas a interação de pessoa a pessoa
favorece a comunicação entre os „‟poderes‟‟ e a população, mais do que qualquer
outro recurso já citado.
O trabalho deve incentivar novas pesquisas que serão provocadas a partir
dos resultados obtidos neste estudo, em se tratando das dificuldades apontadas
quando se analisou quão difícil é o acesso das Gestantes para a atenção
especializada, cuja garantia é mencionada nas diretrizes da atenção à saúde da
mulher e criança (SUS).
Vale salientar ainda o valor da qualidade da consulta pré-natal, na
perspectiva de orientar, para viabilizar a informação, a disponibilidade de vagas, para
atender todas as necessidades das gestantes com agravos hipertensivos, sempre
destacando que a hipertensão, principalmente na gravidez pré-eclâmpsia/eclâmpsia
são transtornos que elevam significativamente e morbiletalidade materna
fetal/neonatal.
O tempo de espera para atendimento, a precariedade do ambiente para o
acolhimento, a demora na realização dos exames em tempo oportuno, bem como os
resultados, são fatores que estão diretamente ligados ao fluxo dos processos que
(des)favoreceram a qualidade da assistência à saúde materna com prejuízos para
parto e nascimento e puerpério.
Os empecilhos para a pesquisa foram mais estruturais, pois o ambulatório
é improvisado do ponto de vista físico, não há um local específico de acolhimento
para gestantes. Todos os outros pacientes das diversas especialidades ficam no
mesmo corredor, que pelo elevado número de pessoas se torna quente e
desconfortável. Embora haja divisão dentro dos consultórios, algumas mulheres se
queixavam das acomodações nas cadeiras e reclamavam do calor e da fila para
verificar o peso e sinais vitais.
 67

Vale salientar que todos os objetivos foram atingidos, pois as

incongruências mostradas na estatística revelam o quanto está distante a boa
qualidade da atenção especializada para as gestantes de risco principalmente as
que apresentam quadro de hipertensão, pois recebem assistência por excelentes
profissionais, mas a falta de vagas e de outros recursos materiais são elementos
que perpassam pela gestão superior de distribuição de recursos financeiros para a
saúde.
Recomenda-se a capacitação dos profissionais na perspectiva da rede de
atenção preconizada hoje pelo sistema, que inclui atenção primária, secundária e
terciária especializada, que essa capacitação, seja precedida de oficinas de
sensibilização em todos os níveis dos cuidadores da saúde, inclusive os
responsáveis pelo sistema de informação, no sentido de alerta-los sobre o valor do
preenchimento de todos os campos dos impressos nos prontuários, zelando pelas
informações pessoais de cada gestante.
E por fim, contribuir com a divulgação dos resultados desta pesquisa, no
intuito de melhorar a assistência, a informação, o acolhimento e acesso as gestantes
com gravidez de alto risco.
 68

REFERÊNCIAS

ANDRADE, F. M. O. Programa Saúde da Família no Ceará: uma análise de sua

estrutura e funcionamento. Fortaleza: CONASEMS, 1998. 220 p.

BARALDI, D. C.; SOUTO, B. G. A. A demanda do acolhimento em uma unidade de

saúde da família em São Carlos, São Paulo. Arq. Bras. Cienc. Saúde, Santo André,
v. 36, n. 1, p. 10-17, 2011.

BENEVIDES, R.; PASSOS, E. A humanização como dimensão pública das políticas

de saúde. Ciênc. saúde coletiva, v. 10, n. 3, p. 561-571, 2005.

BOSI, M. L. M.; MERCADO, F. J. Avaliação qualitativa de programas de saúde:

enfoques emergentes. Petrópolis, RJ: Vozes, 2006.

BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 466, de

12 de dezembro de 2012. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. Dispõe sobre
diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos.
Disponível em: <[Link]
bvs/saudelegis/cns/2013/res0466_12_12_2012.html> Acesso em: 17 jun. 2017.

______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Departamento de

Ações Programáticas Estratégicas. Manual e classificações de risco em
obstetrícia. Brasília: Ministério da Saúde, 2014.

______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Política Nacional de

Atenção Integral a Saúde da Mulher. Princípios e diretrizes. Brasília: Ministério da
Saúde, 1993.

______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da

Política Nacional de Humanização. Acolhimento nas práticas de produção de
saúde. 2. ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2010.

______. Ministério da Saúde. Portaria nº 825, de 25 de abril de 2016. Redefine a

Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e atualiza as
equipes habilitadas. Brasília, Ministério da Saúde, 2016.

______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Política Nacional de

Atenção Integral a Saúde da Mulher. Princípios e diretrizes. Brasília: Ministério da
Saúde, 1988.

CAMARGO JÚNIOR. et. al. Gestão em redes: práticas de avaliação, formação e

participação na saúde. São Paulo: CEPESC, 2006.

CARVALHO, B. L.; FREIRE J. C.; BOSI, M. L. Alteridade radical: implicações para o

cuidado em Saúde. Physis, Rio de Janeiro, v. 19, n. 3, p. 849-865, 2009.
 69

CARVALHO, C. A. P. et al. Acolhimento aos usuários: uma revisão sistemática do

atendimento no Sistema Único de Saúde. Arq. Ciênc. Saúde, São José do Rio
Preto, v. 15, n. 2, p. 93-98, 2008.

CARVALHO, M. R. Modelos assistenciais de unidades básicas e integralidade.

Estudo de caso: a área de planejamento 3.1 (RJ/RJ), contribuição para sua
distritalização. 1991. 243 f. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) – Escola
Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 1991.

CEARÁ (Estado). Secretaria da Saúde do Estado do Ceará. 2017. Boletim

epidemiológico de mortalidade materna, infantil e fetal. Fortaleza: SESA, 2017.
<[Link]
boletim_mortalidade_06_04_2017.pdf>. Acesso em: 12 nov. 2017.

COSTA, A. M. Política de saúde integral da mulher e direitos sexuais e reprodutivos.

In: GIOVANELLA, L. et al. (Orgs.) Políticas e sistemas de saúde no Brasil. 2. ed.
Rio de Janeiro: Fiocruz, 2012. p. 979-1010.

COUTINHO, L. R. P.; BARBIERI, A. R.; SANTOS, M. L. M. Acolhimento na atenção

primária à saúde: revisão integrativa. SAÚDE DEBATE, Rio de Janeiro, v. 39, n.
105, p. 514-524, abr./jun. 2015.

CUNNINGHAM, F. G. et al. Obstetrícia de Williams. 23. ed. Porto Alegre: McGraw-

Hill, Artmed, 2012.

CZAJA, S. J. et al. Development of the risk appraisal measure: a brief screen to

identify risk areas and guide interventions for dementia caregivers. J Am Geriatr
Soc., v. 57, n. 6, p.1064-1072, jun. 2009.

ELEUTÉRIO, J. C. F; LUSTOSA A. K: Temas em obstetrícia: manual de condutas

para médicos e estudantes de medicina. Fortaleza: EdUECE, 2013. 413 p.

FIGUEIREDO, P. P.; ROSSONI. E. O acesso à Assistência pré-natal na Atenção

Básica à Saúde sob a ótica das gestantes. Rev. Gaúcha Enferm., Porto Alegre, v.
29, n. 2, p. 238-245, 2008.

FONSECA, A. S.; JANICA, R. C. S. V. Saúde materna e neonatal. São Paulo:

Martinari, 2014.

FORTALEZA. Secretaria Municipal de Saúde. Anuário de Fortaleza 2012-2013.

Disponível em: <[Link]
publica/[Link]>. Acesso em: 17 mar. 2017.

______. Secretaria Municipal de Saúde. Criadas há 20 anos, regionais estão

esvaziadas. Disponível em:
<[Link]
[Link]>. Acesso em: 14 nov. 2017.
 70

FREITAS, F. et al. Rotinas em obstetrícia. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. 680
p.

______. Rotinas em obstetrícia. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011. 903 p.

GIOVANELLA, L. L. et al. Sistemas municipais de saúde e a diretriz da integralidade

da atenção: critérios para avaliação. Saúde em Debate, v. 26, n. 60, p. 37-61, 2002.
Disponível em:
<[Link]
sSa% C3%[Link] >. Acesso em: 20 set. 2016.

GOLDMAN, R. E. Compreendendo o Acesso às Maternidades no Município de São

Paulo: os dilemas da saúde coletiva no parto. Saúde Coletiva, v. 1, n. 2, p. 24-28,
2004.

GREENE, J. Qualitative evaluation and scientific citizenship: reflections and

refractions. Evaluation, v. 2, p. 277-289, 1996.

GUIZARDI, F. L.; PINHEIRO, R. Cuidado e integralidade: por uma genealogia de

saberes e práticas no cotidiano. 2003.

KASPER, D. L. et al. Harrison: medicina interna. 16. ed. Rio de Janeiro: McGraw-
Hill, 2006.

LIMA, O. B. A. G. Modelos de categorização: apresentando o modelo clássico e o

modelo de protótipos. Perspectivas em Ciência da Informação, v. 5, n. 2, p.108-
122, maio/ago. 2010.

LONGO, D. L. et al. Medicina interna de Harrison. 18. ed. Porto Alegre: McGraw-
Hill, 2013.

LUZ, M. T. Demanda em saúde: construção social no campo multidisciplinar da

saúde. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. (Orgs.). Gestão em redes: práticas de
avaliação, formação e participação na saúde. Rio de Janeiro: CESPESC;
ABRASCO, 2006, v. 1, p. 27-31.

MENDES, E. V. 25 anos do Sistema Único de Saúde: resultados e desafios.

Estudos Avançados, São Paulo, v. 27, n. 78, p. 27-34, 2013.

______. A atenção primária à saúde no SUS. Fortaleza: Escola de Saúde Pública

do Ceará, 2002.

MERHY, E. E. Em busca do tempo perdido: a micropolítica do trabalho vivo em

saúde. In: MERHY, E. E.; ONOCKO, R. (Org.). Agir em saúde: um desafio para o
público. São Paulo: Hucitec, 2002. p. 71-112.
 71

MERHY, E. E. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. São Paulo: Hucitec, 2002.

MINAYO, M. C. S. Desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 14.

ed. São Paulo: Hucitec, 2014.

MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Obstetrícia fundamental. 13. ed.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. 751 p.

______. Obstetrícia fundamental. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.
102 p.

ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. Renovação da atenção primária

em saúde nas Américas: documento de posicionamento da OPAS/OMS.
Washington, DC: OPAS, 2007.

ORSHAN, S. A Enfermagem em saúde da mulher, das mães e dos recém-

nascidos. Porto Alegre: Artmed, 2014.

PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. Gestão em redes: práticas de avaliação, formação e

participação na saúde. Rio de Janeiro: CEPESC, 2006.

QUEENAN, J. T. Gestação de alto risco: diagnóstico e tratamento baseados em

evidências. Porto Alegre: Artmed, 2010.

SIBAI, B. M, CUNNINGHAM, F. G: Prevenção de pré-eclâmpsia e eclâmpsia. In:

LINDHEIMER, R. J. M, CUNNIGHAM, F. G. (Orgs.). Desordens hipertensivas de
chesley gravidez. 3. ed. Nova York, Elsevier, 2009. 215 p.

SILVA JUNIOR, A. G.; MASCARENHAS, M. T. M. Avaliação da atenção básica em

Saúde sob a ótica da integralidade: aspectos conceituais e metodológicos. In:
PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs.). Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio
de Janeiro: UERJ, 2004. p. 241-257.

SILVA JÚNIOR, C. Gestão em redes: práticas de avaliação, formação e

participação na saúde. Rio de Janeiro: CEPESC, 2006.

SILVA, A. L. S.; ALMEIDA, L. C. G. Vivência de mulheres frente à peregrinação para

o parto. Rev. Eletrôn. Atualiza Saúde, Salvador, v. 2, n. 2, 2015.

SILVA, E. C.; GAMA, A. V. Pré-natal e a prevenção da mortalidade materna: uma

revisão de literatura. Revista de Patologia do Tocantins, v. 5, n. 1, p. 70-75, 2018.

SILVA, M. Z. N.; ANDRADE, A. B.; BOSI, M. L. M. Acesso e acolhimento no cuidado

pré-natal à luz de experiências de gestantes na Atenção Básica. Saúde Debate, Rio
de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 805-816, out./dez. 2014.
 72

STAKE, R. T. E. Pesquisa qualitativa: estudando como as coisas funcionam, Porto

Alegre: Penso, 2011.

STARFIELD, B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços

e tecnologia. Brasília: Ministério da Saúde, 2002.

TRAVASSOS, C. et al. Desigualdades geográficas e sociais na utilização de

serviços de saúde no Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 5, n. 1,
p. 133-149, 2000.

VIELLAS, E. F. et al. Assistência pré-natal no Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de

Janeiro, v. 30, Sup.1, p. 85-100, 2014.
APÊNDICES
APÊNDICE A – Formulário de caracterização das participantes

1. Nome
2. Endereço
( ) Sem escolaridade/analfabeto
1º grau
( ) – 1º ano
( ) – 2º
( ) – 3º
( ) – 4º
( ) – 5º
( ) – 6º
3. Escolaridade ( ) – 7º
( ) – 8º
( ) – 9º
2º grau
( ) 1º ano
( ) 2º ano
( ) 3º ano Superior
( ) Superior incompleto
( ) Superior Completo
(( )) SIM
Não sabe/ Não lembra
4. Trabalha?
( ) NÃO
5. Que tipo trabalho faz?
6. Quantas pessoas moram na sua ( ) 1 a 3 pessoas
casa? ( )2a5
pessoas
7. Quantas pessoas de sua casa (( )) Duas pessoas
mais de 5
adultos trabalham? ( ) Mais de três pessoas
( ) 2 a 3 cômodos
8. Na sua casa tem quantos
( ) 4 cômodos
cômodos?
( ) 5 cômodos
9. Nº de semanas gestacionais atuais
10. Nº de semanas gestacionais
quando iniciou o Pré-Natal
11. Tomou algum fármaco na ( ) SIM Qual? ________________
gestação? ( ) NÃO
APÊNDICE B – Roteiro de Entrevista

1. Por que está no serviço de pré-natal do Hospital

César Cals? (Tema 1)
2. De que local foi encaminhada para o serviço de
pré-natal do Hospital César Cals? (Tema 1)
3. Qual o profissional que a encaminhou ao
serviço de pré-natal de risco? (Tema 1)
4. Quanto tempo de gravidez tinha quando foi
encaminhada ao Hospital César Cals? (Tema 1)
5. Como ficou sabendo da marcação da consulta
do pré-natal de risco no Hospital César Cals?
(Tema 1)
8. Quanto tempo demorou entre o
encaminhamento para cá e sua primeira
consulta aqui? (Tema 1)
9. Há quanto tempo passou pela última vez por
uma consulta nesse serviço? (Tema 1)
10. Após a consulta, leva alguma informação de
volta para os profissionais do seu posto, centro
ou unidade de saúde? (Tema 2)
11. Durante a gestação recebeu visita domiciliar de
alguém do posto, centro ou unidade de saúde?
De quem? (Tema 2)
12. Conhece o Agente Comunitário de Saúde
(ACS) da área em que você mora? (Tema 2)
13. Alguma vez passou mal nesta gravidez e
precisou procurar um serviço de saúde? (Tema
2)
14. Foi internada alguma vez por causa desta
gravidez? (Tema 2)

15. Já foi informada aonde vai parir? (Tema 2)

16. Conseguiu realizar, no SUS, todos os exames

solicitados no serviço de pré-natal de risco?
(Tema 2)
APÊNDICE C – Termo de Fiel Depositário – Fase 1

Você (a) está sendo convidado (a) a participar da pesquisa “Atenção

primária à saúde e acesso à atenção especializada de gestantes com síndrome
hipertensiva da gravidez”.
O objetivo geral deste estudo consiste em analisar o acesso das
gestantes com SHEG atendidas na atenção primária em saúde em direção à
atenção especializada, e os objetivos específicos consistem em identificar o perfil
sócio-demográfico das gestantes acometidas por SHEG do município de Fortaleza-
Ceará; enumerar os elementos que (des) favorecem a prevenção dos agravos da
SHEG para mãe e filho; caracterizar as múltiplas lógicas de aceso a utilização de
serviços de saúde para o atendimento a essas gestantes com ênfase nos fluxos do
processo de atenção; descrever a articulação entre os diversos níveis de atenção
em saúde na Rede de Atenção em Saúde (RAS); elucidar medidas de
enfrentamento da SHEG para minimização de riscos e sofrimento; propor medidas
que favoreçam a humanização do parto e nascimento, e a melhoria dos indicadores
de saúde materna infantil no município de Fortaleza.
Caso você autorize, você irá: responder a um questionário e uma
entrevista e participação no grupo focal. A sua participação não é obrigatória e, a
qualquer momento, poderá desistir da participação.
Tal recusa não trará prejuízos em sua relação com o pesquisador ou com
a instituição em que recebe cuidados de saúde. Há riscos quanto a sua participação
sendo esses a divulgação de informações pessoais ou constrangimento durante a
entrevista. Tudo foi planejado para minimizar os riscos da sua participação, porém
se sentir desconforto emocional, dificuldade ou desinteresse poderá interromper a
participação e, se houver interesse, conversar com o pesquisador. Os dados só
serão utilizados para fins da pesquisa.
Você não receberá remuneração pela participação. Sua participação
pode contribuir para o acesso a atenção especializada se torne mais efetivo. As suas
respostas não serão divulgadas de forma a possibilitar a identificação. Além disso,
você está recebendo uma cópia deste termo onde consta o telefone do pesquisador
principal, podendo tirar dúvidas agora ou a qualquer momento.
O pesquisador me informou que o projeto foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa em Seres Humanos da UECE que funciona na Av. Dr. Silas
Munguba, 1700, Campus do Itaperi, Fortaleza-CE, telefone (85) 3101-9890, email
cep@[Link]. Se necessário, você poderá entrar em contato com esse Comitê o
qual tem como objetivo assegurar a ética na realização das pesquisas com seres
humanos.
 Eu, ________________________________________________ declaro
que entendi os objetivos e riscos de minha participação e concordo em participar
da pesquisa.

Fortaleza, ____ de _____________ de 2017

Assinatura da participante

Assinatura da pesquisadora

Contato:
MS Francisca Gomes Montesuma: (085) 999881222
[Link]@[Link]
Pesquisadora
 APÊNDICE D – Termo de consentimento livre e esclarecido – Termo – Fase 2

Você (a) está sendo convidado (a) a participar da pesquisa “Atenção

primária à saúde e acesso à atenção especializada de gestantes com síndrome
hipertensiva da gravidez”. O objetivo geral deste estudo consiste analisar o acesso
de gestantes com SHEG à atenção terciária de saúde. E os objetivos específicos
são: Identificar o perfil sócio- demográfico das gestantes acometidas por SHEG
em um hospital terciário de referência em Fortaleza-Ceará-Brasil; Enumerar
nessas mulheres os elementos que (des) favorecem a prevenção dos agravos da
SHEG para a mãe e seu filho; Caracterizar as múltiplas lógicas de acesso dessas
gestantes a esse serviço de saúde com ênfase nos fluxos do processo de atenção;
Descrever, sob a ótica dessas gestantes, a articulação entre os diversos níveis de
atenção em saúde na Rede de Atenção em Saúde (RAS); Propor medidas de
enfrentamento da SHEG para minimização de riscos/sofrimento e para
favorecimento da humanização do parto e nascimento. Caso você autorize, você:
responderá um formulário e a uma entrevista. Além disso, poderá ser observado e
participar de grupo focal. A sua participação não é obrigatória e, a qualquer
momento, poderá desistir dela. Tal recusa não trará prejuízos em sua relação com
o pesquisador ou com a instituição em que recebe cuidados de saúde. Há riscos
quanto a sua participação sendo esse constrangimento durante a entrevista. Tudo
foi planejado para minimizar os riscos da sua participação, porém se sentir
desconforto emocional, dificuldade ou desinteresse poderá interromper a
participação e, se houver interesse, conversar com o pesquisador. Você não
receberá remuneração pela participação. Sua participação pode contribuir para
que o acesso à atenção especializada se torne mais efetivo. As suas respostas
não serão divulgadas de forma a possibilitar a identificação. Além disso, você está
recebendo uma cópia deste termo onde consta o telefone do pesquisador
principal, podendo tirar dúvidas agora ou a qualquer momento. O pesquisador me
informou que o projeto foi aprovado por um Comitê de Ética em Pesquisa em
Seres Humanos que funciona na Av. Dr. Silas Munguba, 1700, Campus do Itaperi,
Fortaleza-CE, telefone (85) 3101-9890, email cep@[Link]. Se necessário, você
poderá entrar em contato com esse Comitê o qual tem como objetivo assegurar a
ética na realização das pesquisas com seres humanos.

Eu, ____________________________________________ declaro que

entendi os objetivos e riscos de minha participação e concordo em participar da
pesquisa.

Fortaleza, _____ de ____________ de 2017

Assinatura da participante

Assinatura da pesquisadora

Contato:
MS Francisca Gomes Montesuma: (085) 999881222
[Link]@[Link]
Pesquisadora
ANEXOS
ANEXO A – Ficha de Encaminhamento para Pré-Natal de Alto Risco
ANEXO B – Carta de Anuência
 9

ANEXO C – Parecer Comitê de Ética

10
11
 12

ANEXO D – Dados Populacionais e da Área Geográfica das Regionais do Município de Fortaleza

SER I Bairros População / Área Dados Econômicos²

Endereço: rua
Área Total: 24,4
Dom Possui 3.693
Km2
Jerônimo, 20. estabelecimentos na
População 2008:
Otávio Bonfim/ capital e gera 48.398
Vila Velha, Jardim Guanabara, Jardim Iracema, Barra 402.666
Farias Brito empregos. A atividade
do Ceará, Floresta, Álvaro Weyne, Cristo Redentor, Vila População 2010:
CEP: 60011- predominante na
Ellery, São Gerardo, Monte Castelo, Carlito Pamplona, 363.912
170 regional é a indústria de
Pirambu, Farias Brito, Jacarecanga e Moura Brasil. Domicílios 2000:
Telefone: (85) transformação, tendo
95.873
3433.6894 / gerado 14.337
Domicílios 2010:
3433.6800 / empregos em 2008.
109131
6856

SER II Bairros População / Área Dados Econômicos²

Endereço: rua Responde por 18.572

Professor Área Total: 44,42 dos estabelecimentos
Juraci de Km2 da capital. Tendo
Oliveira, 01. Aldeota, Joaquim Távora, São João do Tauape, População 2008: gerado no ano de 2008,
Edson Meireles, Praia de Iracema, Dionísio Torres, Varjota, 369.173 241.669 empregos. O
Queiroz. Mucuripe, Cais do Porto, Vincente Pinzón, Papicu, População 2010: setor de serviços possui
CEP: 60811- Cidade 2000, Salinas, Guararapes, Praia do Futuro I e 334868 maior destaque na
450 II, Cocó, Luciano Cavalcante, Dunas e Bairro De Domicílios 2000: regional, tendo
Telefone: (85) Lourdes. 87.898 empregado em 2008
3216.1871 Domicílios 2010: 125.498 pessoas num
Fax: 119855 total de 9.044
3216.1808 estabelecimentos.
 13

SER III Bairros População / Área Dados Econômicos²

Endereço:
Área Total: 25,85
avenida Jovita Responde por 22.388
Km2
Feitosa, 1264. empregos formais em
População 2008:
Parquelândia. Jóquei Clube, Pici, Bela Vista, Presidente Kennedy, Fortaleza, num total de
403.118
CEP: 60455- Parquelândia, Amadeu Furtado, Rodolfo Teófilo, Parque 2.338 estabelecimentos.
População 2010:
411 Araxá, Antônio Bezerra, Autran Nunes, Dom Lustosa, Predomina o setor de
360551
Telefone: (85) Henrique Jorge, Quintino Cunha, João XXIII, serviços que
Domicílios 2000:
3433-2500/ Bonsucesso e Padre Andrade. correspondeu em 2008
95.981
3433-2501/ a 9.145 postos de
Domicílios 2010:
3433-2520 / trabalho gerados.
112167
3433-2502

SER IV Bairros População / Área Dados Econômicos²

Agrega 99.968
trabalhadores em 5.571
Área Total: 33,07
Endereço: estabelecimentos. A
Km2
Avenida Dedé atividade de destaque é
População 2008:
Brasil, 3770. Parangaba, Vila Peri, Montese, Itaperi, Damas, Bom o serviço, com 45.859
307.600
Itaperi. CEP: Futuro, Benfica, Jardim América, Parreão, Bairro de empregados gerados
População 2010:
60740-000 Fátima, Vila União, Aeroporto, José Bonifácio, em 2008. No tocante ao
281645
Telefone: Panamericano, Couto Fernandes, Demócrito Rocha, número de
Domicílios 2000:
85)3232.6021 Itaoca, Serrinha e Dendê. estabelecimentos,
73.238
Fax: (85) destaca - se o setor de
Domicílios 2010:
3131.7802 comércio, com 2.441
9270
postos de trabalho
criados em 2008.
 14

SER V Bairros População / Área Dados Econômicos²

Responsável pela geração

Endereço:
Área Total: 56,11 de 19.421 empregos, a
avenida
Km2 regional V registra 2.777
Augusto dos
Granja Lisboa, Granja Portugal, Bom Jardim, População 2008: empresas, de acordo com
Anjos, 2466.
Canindezinho, Genibaú, Conjunto Ceará I, Conjunto 536.134 dados do Ministério do
Siqueira.
Ceará II, Parque São José, Bonsucesso, Parque População 2010: Trabalho e Emprego
CEP: 60720-
Santa Rosa, Conjunto Esperança, Vila Manoel Sátiro, 541511 (MTE). A atividade
600
Maraponga, Mondubim, Novo Mondubim, Jardim Domicílios 2000: econômica de maior
Telefone: (85)
Cearense, José Walter e Parque Presidente Vargas. 127.651 destaque da Regional é o
3433.2917
Domicílios 2010: comércio, responsável por
Fax: (85)
167170 6.980 empregos num total
3433.2918
de 1.448 estabelecimentos.

SER VI Bairros População / Área Dados Econômicos²

Área Total: 119,98

Endereço: rua
Aerolândia, José de Alencar, Alto da Balança, Ancuri, Km2 Possui 3.728 empresas e
Padre Pedro
Barroso, Cajazeiras, Cambeba, Cidade dos População 2008: 39.952 empregos formais.
de Alencar,
Funcionários, Coaçu, Curió, Dias Macedo, Edson 516.398 A atividade mais
789.
Queiroz, Guajeru, Jangurussu, Jardim das Oliveiras, População 2010: significativa é a de
Messejana.
Lagoa Redonda, Boa Vista, Messejana, Parque Dois 541160 serviços, com 14.488
CEP: 60840-
Irmãos, Parque Iracema, Parque Manibura, Passaré, Domicílios 2000: postos de trabalho, num
280
Paupina, Pedras, Sabiaguaba, Sapiranga/Coité, 122.952 total de 1.151
Telefone: (85)
Conjundo Palmeiras, São Bento. Domicílios 2010: estabelecimentos.
3488.3181
167347
 15

SER do
Centro - Bairros População / Área Dados Econômicos²
Sercefor

Área Total: 4,85

Endereço: O Centro é frequentado
Km2
Rua em 80% por classes C e
Limites do Centro: LESTE, Rua João Cordeiro; OESTE, População 2008:
Guilherme D. Quem vai de carro ao
Padre Ibiapina e Filomeno Gomes; NORTE, Avenidas 29.330
Rocha, 175 - Centro corresponde a
Historiador Raimundo Girão, Almirante Barroso, Poplação 2010:
Centro 5% dos frequentadores;
Humberto Castelo Branco (Leste-Oeste) e Pessoa Anta, 28.538
CEP: 60030- ônibus, 70%; trem, 15%.
Ruas Adolfo Caminha e Santa Terezinha; SUL, Antônio Domicílios 2000:
140 O Centro abriga 20%
Sales e Domingos Olímpio. 6.938
Telefone: (85) dos empregos formais
Domicílios 2010:
3252.3081 do município.
12.078
2 - Em números totais Fortaleza possui 39.367 estabelecimentos e 614.690 empregos formais, segundo a SDE
3 - Os dados demográficos (população/área) disponibilizados pela Secretaria de Planejamento e Orçamento (Sepla) são referentes ao ano de 2010.
Nota: os dados populacionais são referentes ao censo do IBGE de 2010.
Fonte: Secretaria do Desenvolvimento Econômico (SDE) / Prefeitura Municipal de Fortaleza (PMF)