PRONTUÁRIO FARMACÊUTICO - MÉTODO SOAP
Paciente: Ana, 30 anos.
Data: 20/12/2024
S- Subjetivo
Queixa Principal: Dor na garganta há dois dias.
História: Paciente relata que há dois dias sente dores na região do pescoço do
tipo arranhadura ao deglutir. Relata tosse seca, cefaleia e congestão nasal.
Relata que a dor piora no período da manhã e à noite. Como fator de melhora a
paciente ingere líquidos quentes, o que ameniza a dor. Como fator de piora cita
ingerir comidas sólidas e falar. Nega febre. Nega irradiação da dor. Nega
qualquer doença crônica e alergia.
O – Objetivo
Apresenta-se lúcida, calma, orientada e comunicativa. Mucosas normocoradas
e hidratadas. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Respira em ar ambiente,
eupneica. Sinais vitais normais, PA: 120x80, FC: 80 bpm, FR: 20 rpm, Temp:
36,5ºC. Queixa-se de dor do tipo arranhadura na região do pescoço, próximo à
glote, tosse sem secreções e cefaleia. Sem sinais de febre e sem complicação.
A – Avaliação
Possivelmente uma rinite alérgica.
P – Plano de Cuidados
Orientar a paciente a manter a casa limpa de poeiras e mofos que podem
desencadear o processo alérgico da rinite. Realizar lavagem nasal e
umidificação afim de evitar o ressecamento das narinas. Dar preferências à
chás que aliviem os sintomas da congestão nasal e da dor na garganta. Lava
as mãos sempre e evitar levar ao nariz e a boca se não higienizadas. Continuar
com o uso de pastilhas para aliviar a dor de garganta e usar um antinflamatório
para reduzir a dor. Caso os sintomas persistem, encaminhar a um
otorrinolaringologista para exames minuciosos de cabeça e pescoço.
Paciente: Renata, 28 anos.
Data: 22/12/2024
S- Subjetivo
Queixa Principal: Cefaleia há 02 meses
História: Paciente relata que há dois meses sente dores na região da cabeça
do tipo pulsátil, localizada na região direita do crânio. Relata náuseas, nega
vômitos. Menciona que a dor inicia no período menstrual. A dor piora durante o
dia, quando está no trabalho com ambientes barulhentos ou com muita
luminosidade. Refere ainda que certos odores como comida e cigarro podem
piorar a dor. Como fator de melhora a paciente ingere analgésicos, porém não
alivia. Nega febre. Nega irradiação da dor. Nega qualquer doença crônica e
alergia.
O – Objetivo
Apresenta-se lúcida, calma, orientada e comunicativa. Mucosas normocoradas
e hidratadas. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Respira em ar ambiente,
eupneica. Sinais vitais normais, PA: 110x70, FC: 75 bpm, FR: 18 rpm, Temp:
36,3ºC. Queixa-se de dor do tipo pulsátil na região direita da cabeça, náuseas.
Nega febre, vômitos e sem complicação.
A – Avaliação
Possivelmente uma cefaleia menstrual
P – Plano de Cuidados
Orientar a paciente a evitar locais barulhentos ou muito iluminados durante o
período menstrual. Aplicar compressas frias para aliviar a dor. Dar preferências
a alimentos que ajudam a combater a cefaleia como cacau, chocolate amargo,
abacate, banana, peixe e ovo. Como medida medicamentosa, administrar
analgésicos e antinflamatorios para o alívio dos sintomas. Caso os sintomas
persistam, encaminhar a um ginecologista para uma consulta minuciosa.
Paciente: Milena, 48 anos.
Data: 18/12/2024
S- Subjetivo
Queixa Principal: Constipação há uma semana
História: Paciente relata que há uma semana não consegue evacuar. Relata
fezes endurecidas e secas, além de gases e cólicas intestinais no período da
noite. Nega qualquer outro sintoma. A constipação piora pois a paciente não
ingere alimentos saudáveis e não ingere líquidos regularmente. Como fator de
melhora a paciente faz uso de supositórios. Nega febre. Nega qualquer doença
crônica e alergia.
O – Objetivo
Apresenta-se lúcida, nervosa, orientada e comunicativa. Mucosas hipocoradas
e desidratadas. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Respira em ar ambiente,
eupneica. Sinais vitais normais, PA: 130x70, FC: 90 bpm, FR: 19 rpm, Temp:
36,7ºC. Queixa-se de constipação com presença de cólicas intestinais e
gases.
A – Avaliação
Constipação intestinal.
P – Plano de Cuidados
Orientar a paciente a mudar a alimentação, dar preferência para uma dieta
balanceada, rica em fibras como frutas, vegetais, legumes, ingerir muito líquido
e praticar atividades físicas. Explicar para a paciente que deve-se seguir uma
rotina como hábitos intestinais, e não ignorar a vontade de ir evacuar. Como
medida medicamentosa, administrar laxantes para facilitar a evacuação.
Paciente: Emerson, 25 anos.
Data: 10/12/2024
S- Subjetivo
Queixa Principal: Diarreia há 02 dias
História: Paciente relata que há dois dias sofre de diarreia, com frequência de
04 vezes ao dia e fezes de consistência líquida. Relata náuseas,
empachamento e astenia. Nega vômitos. Relata que a diarreia iniciou após
ingerir feijoada e comidas muito temperadas. Não houve melhora do quadro.
Nega febre. Nega presença de sangue nas fezes. Nega qualquer doença
crônica e alergia.
O – Objetivo
Apresenta-se lúcido, agitado, orientado e comunicativo. Mucosas hipocoradas
e desidratadas. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Respira em ar ambiente,
eupneica. Sinais vitais normais, PA: 120x60, FC: 80 bpm, FR: 19 rpm, Temp:
36,6ºC. Queixa-se de diarreia e náuseas.
A – Avaliação
Possivelmente uma infecção intestinal.
P – Plano de Cuidados
Orientar o paciente a realizar reposição de líquidos a cada evacuação para
evitar desidratação. Ingerir alimentos leves como sopa de arroz, maça, banana
e torradas. Evitar alimentos como café, pimentas e alimentos industrializados.
Dar preferências a chás, água de coco e água somente. Como medida
medicamentosa, administrar soro do tipo sachê 200 mL a cada evacuação,
probióticos e para alívio do mal-estar gástrico.
Paciente: Vania, 52 anos.
Data: 25/12/2024
S- Subjetivo
Queixa Principal: Tosse há duas semanas
História: Paciente relata tosse há duas semanas. Relata presença de secreção
e sangue, astenia e calafrios. Como fator de piora menciona o cheiro da
fumaça de cigarro. Como fator de melhorar, ingerir líquidos mornos, como chá.
Relatar ter usado medicação antitussígeno e antialérgico, mas não houve
melhora da tosse. Nega febre. Nega qualquer doença crônica e alergia.
O – Objetivo
Apresenta-se lúcido, calma, orientada e comunicativa. Mucosas normocoradas
e hidratadas. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Respira em ar ambiente,
eupneica. Sinais vitais normais, PA: 110x60, FC: 65 bpm, FR: 20 rpm, Temp:
36,6ºC. Queixa-se de tosse com secreções e astenia.
A – Avaliação
Não há um diagnóstico certo, mas pode ser sugestivo com tuberculose e
pneumonia.
P – Plano de Cuidados
Orientar a paciente a procurar o médico para elucidação do caso. Realizar
exames para descartar o diagnóstico de tuberculose. A depender do caso,
orientar a paciente a tomar os devidos cuidados como usar máscara, ingerir
líquidos e se alimentar frequentemente para evitar a queda da imunidade.
Orientar também a tomar os medicamentos prescritos pelo médico e não
abandonar o tratamento, para que tenha uma recuperação completa do quadro
de saúde.