GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO

2 - Nº Guia no Prestador
85-1717803
1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
335479 85-1717803
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Valid. da Senha
14/01/2025 17/03/2025
Dados do Beneficiário
7 - Número da Carteira 8 - Validade da Carteira 9 - Atendimento de RN
054.6226.117248.00-8 31/07/2025 N
50 - Nome Social

10 - Nome
MARIA FERREIRA MORAES
Dados do Contratado Solicitante
12 - Código na Operadora 13 - Nome do Contratado
240019 PEDRO BADDINI COLOPROCTOLOGIA LTDA
14 - Nome do Profissional Solicitante 15 - Conselho Profissional 16 - Número no Conselho 17 - UF 18 - Código CBOs
PEDRO HENRIQUE FERREIRA BADDINI 06 857874 RJ 225280
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
19 - Código na Operadora / CNPJ 20 - Nome do Hospital / Local Solicitado 21-Data sugerida para internação
276023 HCTCO - FUNDACAO ED SERRA DOS ORGAOS HOSP CL TERES 28/02/2025
22 - Caráter do Atendimento 23 - Tipo de Internação 24 - Regime de Internação 25 - Qtde. Diarias Solicitadas 26 - Previsão de uso de OPME 27 - Previsão de uso quimioterápico
1 2 1 007 S N
28 - Indicação Clínica
paciente c neoplasia de colo proximal

29-CID 10 Principal 30 - CID (2) 31 - CID (3) 32 - CID (4) 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
R68
Procedimentos
34 - Tabela Solicitados
35 - Código do Procedimento ou 36 - Descrição 37 - [Link]. 38 - [Link].
Item Assistencial
1 - 00 00419982 PROT ET OR DE INCISAO SURGISLEEVE MEDIO - WPMD509 1 1
2 - 00 00643645 T ROCAT ER VERSAONE SEM LAMINA CANULA FIXACAO UNIVERSAL 4 4
3 - 00 00795119 DRENO CILINDRICO EM SILICONE MLA BALAO 100ML T UBO 19FR YDS - 1 1
4 - 00 00932892 DISSECT OR ULT RASSONICO MANDIBULA SONICISION CURVA 1 1
5 - 22 30914159 LINFADENECT OMIA RET ROPERINEAL 1 1
6 - 22 31003583 APENDICECT OMIA POR VIDEO 1 1
7 - 22 31003621 COLECT OMIA PARCIAL SEM 1 1
8 - 22 31003680 ENT ERO-ANAST OMOSE (QQ SEGM) 1 1
9 - 22 31102298 URET EROLISE UNILAT ERAL 1 1
10 - 19 70156476 APLICADOR DE CLIP AUT O SUT URE - 176657 1 1
11 - 19 71502629 RECARGA GRAMPEADOR ENDO GIA UNIVERSAL T RI-ST APLE T ECIDO 4 4
12 - 19 72547588 DISPARADOR GRAMPEAMENT O SIGNIA SIGPSHELL 1 1
Dados da Autorização
39 - Data Provável da Admissão Hospitalar 40 - Qtde. Diárias Autorizadas 41 - Tipo da Acomodação Autorizada
007 33
42 - Código na Operadora / CNPJ 43 - Nome do Prestador Autorizado 44 - Código CNES
276023 HCTCO - FUNDACAO ED SERRA DOS ORGAOS HOSP CL TERES 0641863
45 - Observação / Justificativa
autorizado: 31003621x01+30904159x01+31003583x01+31003680x01+31102298x01+ 07 diaria enf + opme: 4xcanula de fixacao universal + 4xcarga tri staple 60mm roxa +
1xdisparador para grampeamento + 1xdissector ultrassonico + 1xdreno cilindrico em silicone + 1xgrampeador automatico + 1xprotetor de incisao surgisleev + 1xtrocarte versaone
optico sem lamina - forncedor :suprimed - rj

46 - Data da Solicitação 47 - Assinatura do Profissional Solicitante 48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
14/01/2025 _________________________ ___________________________ ___________________________