INFECTOLOGIA
SARAMPO
SUMÁRIO
1. Introdução ..................................................................................................................... 3
2. Etiologia ........................................................................................................................ 3
3. Epidemiologia................................................................................................................ 3
4. O retorno do Sarampo .................................................................................................. 4
5. Patogenia ...................................................................................................................... 5
Manifestações patológicas especiais: ....................................................................... 7
6. Quadro clínico ............................................................................................................... 8
7. Complicações ............................................................................................................. 10
8. Definição de caso suspeito e notificação ................................................................ 11
9. Diagnóstico.................................................................................................................. 11
10. Tratamento ............................................................................................................... 12
11. Vacinação ................................................................................................................. 13
Referências ...................................................................................................................... 16
1. INTRODUÇÃO
O sarampo é uma doença respiratória aguda, causada pelo vírus do gênero
Morbillivirus e apresenta gravidade variável em populações de diferentes níveis
socioeconômicos. O exantema morbiliforme típico generalizado, acompanhado de
febre e síndrome catarral, permite o diagnóstico clínico. É uma doença que continua
presente nos países mais pobres. O Brasil tem empreendido um grande esforço para
erradicar essa doença por vacinação, o que resultou em um significativo declínio da
prevalência dela.
Saiba mais! Até os anos de 1980 o sarampo era a terceira causa
de mortalidade infantil nos países subdesenvolvidos. No Brasil, era a terceira
causa de morte entre as doenças transmissíveis, até uma década atrás.
2. ETIOLOGIA
Em 1954, Enders e Peebles isolaram o vírus do sarampo e o cultivaram em cultu-
ras primárias de células renais de macacos, com boa reprodução do vírus. Com isso,
conseguiram obter conhecimento acerca da citopatogenia, imunologia e, em sequên-
cia, a produção de vacinas.
O vírus sarampo tem o RNA classificado na família Paramyxoviridae, do gênero
Morbillivirus espécie sarampo, com apenas um tipo conhecido. Os morbillivirus são
representados pelo vírus da peste bovina, o dos pequenos ruminantes e o da cino-
mose do cão. No entanto, sabe-se que somente o vírus do sarampo é patogênico no
homem. Trata-se de um vírus composto de um núcleo cápside helicoidal que tem um
RNA e as proteínas polimerase e L. Os peplômeros encontrados são a hemaglutinina
(H), que medeia o processo de adsorção da superfície celular; e a proteína (F), que
participa da fusão celular, da hemólise e da penetração do vírus na célula.
3. EPIDEMIOLOGIA
Trata-se de um vírus de ampla distribuição mundial, com sua incidência, evolução
clínica e letalidade aparentemente influenciadas pelas condições socioeconômicas,
além do estado nutricional e imunitário dos pacientes. No ano 2000, a Organização
Sarampo 3
Mundial da Saúde (OMS) estimou que havia de 30 – 40 milhões de casos de saram-
po no mundo, com 770 mil óbitos.
Em 2014, até o início de maio, o Brasil apresentou 194 casos confirmados de
sarampo, sendo a maioria (160) no Ceará, onde cerca de 44% dos casos ocorreram
em menores de um ano; dos outros casos, 27 foram em Pernambuco e 7 em São
Paulo. Nota-se que os indivíduos suscetíveis a infecção são aqueles que não acei-
tam a vacinação de rotina, podendo apresentar a doença em qualquer idade se não
possuírem os anticorpos produzidos pela doença ou vacina. Podem-se observar
casos esporádicos durante todo o ano, mas, no hemisfério Sul, em forma epidêmica,
está mais associado na primavera e no início do verão. Essas epidemias ocorrem,
no geral, com intervalos de quatro anos, quando cresce o número de crianças sus-
cetíveis em comunidades não vacinadas ou as emigrações para os grandes centros
populacionais.
Se liga! A maior prevalência do sarampo é na infância, poupando
lactentes menores de 6 meses pela persistência dos anticorpos maternos.
Saiba mais! O sarampo pode surgir em formas atípicas, como
púrpura, por exemplo, quando ocorrem surtos em adultos que perderam o nível
protetor conferido pela vacinação em tenra idade, ou a panencefalite esclero-
sante subaguda.
4. O RETORNO DO SARAMPO
O Brasil não é mais um país considerado livre do sarampo. Só no ano de 2018 fo-
ram 10.262 casos confirmados e no ano de 2019 foram notificados 561 casos, nos
estados do Rio de Janeiro, São Paulo e Pará. Nesse contexto, vale lembrar que o sa-
rampo é uma doença altamente contagiosa, o que reforça a importância da imuniza-
ção populacional. Por isso, um conceito é extremamente importante, a imunidade de
rebanho, que consiste em vacinar uma parcela significativa da população, contribuin-
do para a diminuição do contágio. A cobertura vacinal no país tem diminuído com o
passar dos anos.
Sarampo 4
Se liga! Quais as principais causas da epidemia do sarampo no
Brasil nos anos de 2018 – 2019? Cobertura vacinal abaixo do esperado e casos
importados.
Em 2019, a maioria dos casos de sarampo ocorreu nos estados do Rio de Janeiro
e em São Paulo, com uma concentração dos casos na faixa etária de adultos jovens
(15 – 29 anos). Esses dados apontam para um dos principais motivos do surto, a
baixa cobertura vacinal.
Estados e distribuição por faixa etária
Sarampo no Brasil
Casos confirmados por
(SE 23 a 34 de 2019)
faixa etária, residentes no MSP
Ministério da Saúde
Brasil – 2331
SP – 2299
RJ – 12
< 6m – 49
PE – 5
7 a 11m – 140
SC – 4
1 a 2 – 223
DF – 3
3 a 4 – 51
GO – 1
5 a 9 – 41
PR – 1
10 a 14 – 29
MA – 1
15 a 29 – 926
RN – 1
30 a 39 – 262
ES – 1
40 a 49 – 87
BA – 1
SE – 1
PI – 1
Fonte: CVE, Nota Técina - Sarampo. 2019
5. PATOGENIA
O vírus do sarampo coloniza as vias aéreas superiores e a sua replicação ocorre
no epitélio da mucosa. As células suscetíveis são agredidas e destruídas pela in-
tensa replicação viral, ao mesmo tempo em que há fusão das membranas celulares
Sarampo 5
com formação de sincícios de células gigantes. Contudo, ocorre desorganização
do cromossomo, destruição do citoesqueleto e aparecimento de corpúsculos de in-
clusão no núcleo e no citoplasma. As células gigantes multinucleadas encontradas
no tecido reticuloendotelial, nos epitélios, são chamadas de células de Warthin-
Finkeldey e são características da lesão do sarampo.
Se liga! Os principais tecidos atingidos na infecção pelo sarampo
são: pulmões, fígado, baço, linfonodos, timo, pele, mucosa e conjuntiva.
Saiba mais! Durante as primeiras 72 horas da doença, o vírus po-
de ser isolado do lavado faríngeo e do sangue, sendo cultivado em células de
rins de macacos e células Vero, nas quais produz os efeitos descritos acima.
Após a replicação viral, ocorre a viremia e, através do sistema linfático, o vírus
atinge a medula, vísceras abdominais, pele e sistema nervoso. O vírus do sarampo
é encontrado no sangue desde o período prodrômico até o quarto dia do exantema,
sendo que os linfócitos T e B, os monócitos e os leucócitos polimorfonucleares es-
tão colonizados, mas não apresentam citólise. A resposta imunológica é baseada
em produção de IgM, IgG e IgA específicas, que são detectáveis após 4 – 6 dias dos
pródromos e depois da aplicação da vacina. No entanto, vale lembrar que é a respos-
ta celular (TH1) a de importância na evolução da infecção para eliminação dos vírus
e das células infectadas. Essa resposta celular específica é a responsável pelo surgi-
mento das lesões maculopapulares.
Se liga! A supressão da resposta celular, como ocorre na imunode-
pressão, resulta em uma maior morbidade e letalidade.
Os vírus são encontrados, em microscopia, nas células endoteliais dos capilares
da derme nas áreas exantemáticas e antígenos específicos são encontrados por mé-
todos de imunofluorescência.
Os pacientes desnutridos, bem como os imunocomprometidos, cursam com
uma baixa imunidade celular, o que leva a infecções prolongadas, com aumento
Sarampo 6
de infecções pneumônicas por vírus e bactérias, assim como complicações
gastrointestinais.
Os anticorpos são detectados nos primeiros dias e atingem a titulagem máxima
em torno de 2 – 3 semanas da infecção e, embora persista com títulos baixos, a pre-
sença dos anticorpos neutralizantes está associada à imunidade duradoura conferi-
da pela infecção.
Manifestações patológicas especiais:
• Vasculites resultantes do efeito das citocinas;
• Processos devidos à infiltração das células de Warthin-Finkeldey no trato respi-
ratório, culminando em pneumonias intersticiais severas;
• Lesões encefálicas, ocasionadas, provavelmente, por reação imunológica.
PATOGENIA DO SARAMPO
Inoculação do Replicação local no Disseminação
Viremia
trato respiratório trato respiratório linfática
Conjuntiva, trato respiratório
Células endoteliais
e urinário, pequenos vasos
infectadas pelo vírus Disseminação ampla
sanguíneos, sistemas
mais células T
linfático e nervoso central
Exantema
Pan-encefalite
Encefalite esclerosante Infecção aguda
Recuperação pós-infecciosa subaguda (infecção sem resolução
(imunidade perene) (etiologia do SNC pelo vírus devido a imunidade
imunopatologia) defeituoso celular defeituosa
do sarampo)
Sarampo 7
6. QUADRO CLÍNICO
O sarampo possui um período de incubação que varia de 7 – 18 dias, quando se
iniciam febre e mal-estar do pródromo da infecção. A evolução clínica é marcada por
03 períodos bem definidos: 1 – prodrômico ou catarral; 2 – de estado ou exantemáti-
co; 3 – de convalescença ou de descamação furfurácea.
• Período prodrômico – Tem uma duração média de 6 dias, no início da doença.
Todas as mucosas são comprometidas, resultando em um cortejo de sinto-
mas muito característicos pela manifestação clínica desse comprometimento.
Surge febre, que pode atingir 39 – 40ºC, acompanhada de tosse produtiva, com
coriza, conjuntivite e fotofobia (é o período catarral). As lesões da mucosa da
boca e da faringe contribuem para a dificuldade de ingestão, mas não é a única
causa de anorexia, pois, em lactentes, somam-se vômitos, dores abdominais e
diarreia. Os linfonodos estão pouco aumentados na região cervical e, algumas
vezes, intra-abdominais, causando reações dolorosas no abdome. Nas últimas
24 horas desse período, surge, na altura dos pré-molares, na região geniana, o
sinal de Koplik, pequenas manchas brancas com halo hiperemiado, considera-
das como sinal patognomônico do sarampo, que ainda persiste por 24 horas, já
no período exantemático.
• Período exantemático – Nesse momento, o paciente apresenta piora de todos
os sintomas descritos, com prostração importante, quando, então, o exantema
que caracteriza o sarampo aparece em surtos sucessivos. Surgem manchas
sobrelevadas, maculopapulares, de cor avermelhada, com pele normal entre
elas, distribuindo-se em sentido cefalocaudal. No primeiro dia, surgem na re-
gião cervical e face, no segundo dia aparecem no tronco e no terceiro dia nas
extremidades, persistindo por 5 – 6 dias. A febre continua alta, com tosse, vô-
mitos, anorexia e secreção purulenta dos olhos e nariz. Além disso, há aumento
na quantidade de secreções nas vias respiratórias, devido ao aumento na pro-
dução de muco, que podem se manifestar com ruídos adventícios, tais como
roncos e estertores bolhosos.
• Período de convalescença – Nesse período as manchas tornam-se escurecidas
e surge descamação fina, lembrando farinha, característica descrita no nome
da fase – descamação furfurácea. O doente não apresenta mais febre, porém a
tosse e a anorexia persistem por mais 6 – 10 dias, podendo agravar-se a desnu-
trição, o que prejudica o processo de recuperação.
Sarampo 8
Figura 1: Manifestações típicas do período catarral.
Fonte: Bilanol/[Link]
Figura 2: Lesões maculopapulares com aspecto rendilhado característico – exantema morbiliforme.
Fonte: fotohay/[Link]
Saiba mais! O período de transmissibilidade varia de 4 – 6 dias
antes do surgimento do exantema até 4 – 6 dias após o exantema.
Sarampo 9
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO SARAMPO
• 06 dias;
Prodrômico • Fase catarral;
• Sinal de Koplik
• Exantema
MANIFESTAÇÕES
Exantemático morbiliforme;
CLÍNICAS
• Cefalocaudal
• Descamação
Convalescença
Furfurácea
7. COMPLICAÇÕES
As complicações sistêmicas geralmente surgem no período de estado exantemá-
tico, embora a encefalite possa surgir após 20 dias e a morte por desnutrição e infec-
ções que a ela se superpõem possa ocorrer em até 1 – 2 meses após. A doença tem
evolução grave nos pacientes imunodeprimidos, seja por doença base, como leuce-
mia ou devido a tratamentos de imunossupressão. Uma complicação possível é a
pneumonia, capaz de diminuir a relação ventilação/perfusão, a complacência pulmo-
nar e levar a uma insuficiência respiratória restritiva que se traduz na necessidade de
oxigenar o paciente com oxigênio sobre pressão. Em lactentes, as laringites podem
evoluir para obstrução das vias respiratórias, sendo necessário fazer traqueostomia.
Além disso, pode haver lesão no trato gastrointestinal, decorrente da ação do vírus
na mucosa do intestino. O que resulta em síndrome de má absorção e, portanto, diar-
reia. Infecções por salmonelas, shigelas e as parasitoses agravam o quadro, produ-
zindo perda de líquidos, sais, enzimas e outras substâncias, levando à desidratação e
piora do quadro de desnutrição, ou dando início a ele.
Assim, as infecções do trato gastrointestinal, a desidratação e as infecções pul-
monares agravam a desnutrição, formando um ciclo vicioso de infecções e desnu-
trições, tornando o sarampo a quarta causa de mortalidade infantil em países da
África, Ásia e América Latina, com um coeficiente médio de letalidade entre 15-20%.
A encefalite desenvolve-se entre o 6 e o 20º dias do exantema, com aumento de tem-
peratura, convulsões, torpor, coma, paralisia de membros e pode cursar com bexiga
Sarampo 10
neurogênica. No entanto, possui uma incidência menor do que as outras complica-
ções, e tem taxas de letalidade que alcançam 10%.
8. DEFINIÇÃO DE CASO
SUSPEITO E NOTIFICAÇÃO
Diante de um paciente com sinais sugestivos de sarampo, história de vacinação
incompleta, pense em sarampo. Sempre que estiver diante de uma suspeita de sa-
rampo, faça uma notificação imediata para vigilância epidemiológica. Preencha os
dados desde a identificação, condições socioeconômicas e vacinal até os sintomas
e achados no exame físico. Os critérios de notificação (caso suspeito) são: febre e
exantema maculopapular morbiliforme de sentido cefalocaudal, acompanhados de
um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: tosse, coriza, conjuntivite, independen-
te da idade ou situação vacinal ou todo indivíduo suspeito com história de viagem
para locais com circulação do vírus do sarampo nos últimos 30 dias ou de contato,
no mesmo período, com alguém que viajou para local de circulação viral. A conduta
frente a um caso suspeito é: preencher a ficha de notificação; coletar o sangue para
sorologia ou outra forma de detecção viral; afastar o doente (escola, trabalho) até o
sétimo dia após o início do exantema; investigar o histórico de deslocamento até 30
dias antes do início e história de contato com outros casos suspeitos; realizar blo-
queio vacinal não seletivo frente a qualquer caso suspeito.
9. DIAGNÓSTICO
• Exame hematológico – No período de incubação ou no prodrômico, é frequente
o achado de leucocitose moderada com desvio à esquerda, própria dos proces-
sos agudos. Porém, na fase de exantema, a tendência é leucopenia de doença
por vírus e surgimento de linfocitose no período de convalescença.
• Exame do esfregaço da nasofaringe – Podem ser encontrados indícios de célu-
las cilíndricas epiteliais (de 3 até 15 células), na fase prodrômica.
• Exame confirmatório – O diagnóstico de certeza é feito com semeadura do
material coletado na orofaringe e na urina nos primeiros cinco dias da doença,
em cultura de células primárias em que o vírus produza efeito citopático. A
identificação do IgM no sangue, urina e secreção da orofaringe, pelo teste de
ELISA, é feita com uma só amostra de sangue, o resultado é obtido em horas,
sendo o exame de escolha na atualidade. Os anticorpos IgG têm início após a
Sarampo 11
fase aguda e persistem por vários anos. Ainda, pode-se utilizar o método de
imunofluorescência indireta, inibição de hemaglutinação (IH) e neutralização
em microplaca.
• Diagnóstico diferencial – Os possíveis diagnósticos diferenciais variam com
a faixa etária da população acometida, sendo dividida em dois grupos, pratica-
mente: crianças e adultos. Dentro do universo pediátrico, as principais doenças
que fazem diagnóstico diferencial com o sarampo são: eritema infeccioso,
doença de Kawasaki, exantema súbito e escarlatina, enquanto que nos adultos
são: dengue, rubéola, infecção aguda pelo HIV.
10. TRATAMENTO
O tratamento do sarampo é essencialmente sintomático, sendo baseado na hidra-
tação e alimentação do doente, além de antitérmicos e medicamentos que reduzam
a tosse. O tratamento profilático com antibióticos é contraindicado. De modo que,
o tratamento das complicações bacterianas do sarampo é baseado em antibióticos
específicos e adequados para o quadro clínico e, se possível, com identificação do
agente bacteriano. A desnutrição e a desidratação devem ser combatidas com cui-
dados especiais, hidratação com soro fisiológico a ½, ou a ¼ quando em lactente,
sempre com soro glicosado de 5 – 8%, com realimentação precoce, em 12 horas. A
vitamina A está recomendada, principalmente, para os pacientes desnutridos.
Dose recomendada de Vitamina A
Faixa etária Dose vitamina A Forma farmacêutica Posologia
Menores de 6 2 doses (1 dose no dia do diagnósti-
50.000 UI Solução oral
anos co e outra no dia seguinte)
6 meses a 11 2 doses (1 dose no dia do diagnósti-
100.000UI Cápsula
meses e 29 dias co e outro no dia seguinte)
Maiores de 12 2 doses (1 dose no dia do diagnósti-
200.000UI Cápsula
meses co e outra no dia seguinte)
Fonte: Ministério da saúde
Sarampo 12
DIAGNÓSTICO DE SARAMPO
SARAMPO
DIAGNÓSTICO
EXAMES
CLÍNICA TRATAMENTO
COMPLEMENTARES
NÃO HÁ TRATAMENTO
Dados epidemiológicos; ESPECÍFICO
Sorologia com
Anamnese;
IgM – ELISA;
Exame físico;
PCR;
Situação Vacinal; Suporte;
Sintomáticos;
Vitamina A.
11. VACINAÇÃO
Sabe-se que a melhor forma para profilaxia do sarampo é a vacinação, princi-
palmente, associada com a vigilância ativa. Vacinas atenuadas do sarampo estão
liberadas e em uso desde 1963 nos Estados Unidos. As cepas mais empregadas
nas vacinas atenuadas são: Moraten, Schwartz, Beckham, Leningrado e, no Brasil, a
Biken Cam 70. A vacinação confere sólida imunidade, mesmo que produza títulos de
anticorpos mais baixos do que os obtidos pela infecção natural e a erradicação será
atingida quando a cobertura vacinal for de 95 – 100% da população infantil.
Nos países em que já ocorreu o controle do sarampo, devem ser vacinados todos
os contatos de doentes com sarampo, até o 5ª dia de exposição. Dever-se-á ainda
exercer o controle pelo serviço de vigilância epidemiológica, comunicação e estudo
laboratorial dos casos suspeitos.
Todas as pessoas entre 1 e 29 anos de idade devem receber duas doses da vaci-
na SCR, com intervalo mínimo de 30 dias entre elas. Quanto às crianças, vale lembrar
que até os 03 meses a criança tem anticorpos maternos, após isso, a vacinação é
Sarampo 13
necessária, com a primeira dose podendo ser administrada dos 6 meses até 11 me-
ses e 29 dias e a segunda dose aplicada com a vacina tetraviral ou SCR/varicela com
15 meses. Para os maiores de 29 anos de idade, nascidos a partir de 1960, devem
receber uma dose da vacina SCR (exceto na situação de bloqueio). Os profissionais
de saúde devem ter registradas duas doses válidas da vacina SCR com intervalo mí-
nimo de 30 dias.
Vale lembrar que a vacina de vírus atenuado não pode ser administrada em todas
as populações, não podendo ser administrada, por exemplo, em pessoas com baixa
imunidade. Nesse caso, pode-se lançar mão das imunoglobulinas, sendo suas indi-
cações: reduzir o risco de adoecimento e complicações pelo sarampo em grupos
específicos que tenham tido exposição significativa. O tempo para administração é,
preferencialmente, dentro dos primeiros 6 dias após a primeira exposição ao caso de
sarampo. Os critérios de elegibilidade são: < 6 meses filhos de mães sem evidência
prévia de imunidade ao sarampo; gestantes sem evidência prévia de imunidade ao
sarampo; imunocomprometidos graves, independentemente de história prévia de
vacinação ou doença; pessoas com outros graus de imunocomprometimento e que
não tenham evidência prévia de imunidade ao sarampo.
Se liga! As crianças vacinadas podem apresentar febre e exantema
leve na semana da vacinação.
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Vacina
PROFILAXIA
Imunoglobulina
CLÍNICA
SARAMPO Dados epidemiológicos;
Anamnese;
Exame físico;
Situação vacinal.
Trato respiratório PATOGENIA DIAGNÓSTICO EXAMES
COMPLEMENTARES
Sorologia com IgM – ELISA;
Replicação Local PCR.
Disseminação Linfática
TRATAMENTO
Viremia
Disseminação Ampla NÃO HÁ TRATAMENTO
ESPECÍFICO
Tecidos específicos Prodrômico
Suporte;
Sintomáticos;
Exantemático
Vitamina A.
CLÍNICA
Convalescença
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REFERÊNCIAS
1. Behrman RE, Kliegman R, Jenson HB. Tratado de Pediatria. 18. ed. [S.l.]: Elsevier,
2011.
2. Veronesi R, Focaccia R. Tratado de Infectologia. 2 Volumes. 5. ed. [S.l.]:
Atheneu, 2015.
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