SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR

A Agência Nacional de Saúde (ANS) foi criada em 28 de janeiro de 2000, com a Lei nº 9.661.
Previamente, em 1998 houve a Lei dos Planos, estabelecendo cobertura mínima, carência, reembolso,
vedação por discriminação de idade ou patologias e etc.
Antes da criação do SUS, o sistema de saúde privado já estava caminhando a muito tempo, logo, com
o marco da saúde pública, a saúde suplementar já tinha em sua estrutura a rede privada bem
estabelecida. Ou seja, o sistema suplementar teve origem dos institutos de aposentadoria e pensão.
Nosso sistema de saúde é híbrido com participação pública e privada, por meio da
complementariedade:
 a maioria dos estabelecimentos da atenção hospitalar e das unidades de diagnose e terapia está
vinculada aos planos e seguros privados de saúde;
 O estado contribui para a expansão do mercado de planos e seguros privados de saúde por meio
de estratégias indiretas de financiamento, como Reduções e inserções fiscais;
 Os planos e seguros privados de saúde são proibidos por lei de negar cobertura em razão da
utilização excessiva de procedimentos médicos e/ou internações.

A ANS é vinculada ao MS na defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. Tem

papel importante em regular as operadoras e avaliar sua eficiência, qualidade da assistência, garantia
de direitos e etc.

Prazos de atendimento (duplicaram na época do covid, exceto os últimos 3)

 Consulta básica/ ped/ CM/ CG/ GO em 7 dias
 Demais especialidades em 14 dias
 Fono/ nutri/ psico/ terapeuta ocupacional/ fisio em 10 dias
 Laboratório de análise em 3 dias
 Demais serviços de diagnóstico e terapia ambulatorial em 10 dias
 Procedimento de alta complexidade em 21 dias
 Atendimento em regime de internação hospitalar - dia em 10 dias
 Atendimento em regime de internação eletiva em 21 dias
 Urgência e emergência imediato

Modalidades de Empresas/Operadores de Planos/Seguro de Saúde

1. Autogestão
 Administrados diretamente pelas próprias empresas interessadas, fornecendo e administrando
serviços exclusivos a seus funcionários e dependentes
 Exclusivo para pessoa jurídica
 Pode ser: serviços próprios, serviços credenciados e serviços de escolha livre (reembolso)
2. Medicina de Grupo (predomínio)
 Empresa que faz prestação de assistência médica
 Pré-pagamento (gera um beneficiário que utiliza conforme necessidades) mensal fixo
 Pessoa física ou jurídica
3. Cooperativas Médicas ou odontológicas
 Médicos cooperados - participação nos resultados, sem fins lucrativos
 Podem possuir hospitais próprios
 Pré-pagamento
4. Seguro Saúde
 Livre escolha de médicos, clínicas e hospitais
 Gera reembolso conforme limite do plano contratado
 Regulamentação própria: Superintendência de Seguros Privados (SUSEP)
 5. Filantropia: entidade sem fins lucrativos que opera planos privados de assistência à saúde.
Declarada como entidade de utilidade pública.
6. Administradora de benefícios: empresa que administra planos financiados por outra operadora

Leis dos Planos:

 Proibiu comercializar planos com redução ou exclusão de coberturas
 Permitiu criar planos exclusivamente ambulatoriais ou hospitalares
 Cobertura para todas as doenças listadas na CID-10
 Controle dos reajustes de preço
 Proibiu seleção de risco e rompimento unilateral (alta sinistralidade)
 Vetou aumento por faixa para maiores de 60 anos
 Sem limite para número de consultas, prazo de internações
Exclusão de Cobertura:
 Transplante, exceto córnea e rim
 TTO clínico e cirúrgico experimental
 Procedimentos para fins estéticos
 Fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou para fins
estéticos
 Fornecer medicamentos importado, não nacionalizado
 Fornecer medicamentos para tratamento domiciliar
 Inseminação artificial
 TTO ilícitos e antiéticos
 Casos de cataclismo, guerra e comoções internas declarados por autoridades
 TTO em clínica de emagrecimento
 TTO em clínica de repouso, estâncias hidrominerais, clínica para acolhimento de idosos

Classificação dos Planos de Assistência Privada

QUANTO A FORMA DE CONTRATAÇÂO --> deve constar no contrato
 Individual ou familiar: contrato entre indivíduo e o operador
 Coletivo empresarial: pessoa jurídica ou sindicato assina o contrato, sendo o beneficiário
aquele com vínculo empregatício ou estatutário
 Coletivo por adesão: cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo com
pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial
QUANTO AO TIPO DE COBERTURA ASSISTENCIAL (conjunto de direitos)
 Ambulatorial: compreende atendimentos em consultório ou ambulatório, sem cobrir serviços
que demandem estrutura hospitalar > 12 horas ou UTI, internação, ou procedimentos com fins
diagnósticos ou de terapia. O beneficiário se responsabiliza pelos procedimentos da cobertura
hospitalar
 Plano hospitalar sem obstetrícia: todas as modalidades de internação hospitalar e
urgência/emergência, exceto atenção ao parto. Não inclui atendimentos ambulatoriais.
 custeio de internações, honorários e alimentação
 exames de diagnóstico e controle
 drogas, materiais, cirurgias
 remoção dentro dos limites geográficos do contrato
 despesas de acompanhante <18 anos
 procedimentos especiais na continuidade da assistência em regime hospitalar:
diálise, quimio, radio, hemoterapia, nutrição parenteral e enteral,
hemodinâmica, embolização, exames pré-anestésico/Op, fisio, cirurgia plástica
mama pós-câncer, acompanhamento clínico dos submetidos a transplante de rim
e córnea, exceto medicações de manutenção.
  limite de internação em psiquiatria de 15 dias p/álcool e drogas e 30 dias
p/transtornos agudos. Após esse prazo, o custo é dividido entre o paciente e a
operadora
 exclusão do tratamento em clínica de emagrecimento, exceto p/obesidade
mórbida
 exclusão de tratamento em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais,
acolhimento de idosos, internações que não necessitem de cuidados médicos em
regime hospitalar
 exclusão de transplantes, exceto córnea e rim
 exclusão de consultas ambulatoriais e domiciliares, atendimento pré-natal e
parto, tratamento e procedimentos ambulatoriais.
 Hospitalar com Obstetrícia: atendimentos realizados durante internação hospitalar e os
procedimentos relativos ao pré-natal e à assistência ao parto. Garante também a cobertura ao
recém-nascido filho natural ou adotivo (do contratante ou dependente) durante os primeiros 30
dias após o parto. Não inclui consultas ambulatoriais e domiciliares, tratamentos e
procedimentos ambulatoriais não ligados ao pré-natal
 Plano Referência: padrão, conjuga as coberturas ambulatorial, hospitalar e obstétrica com
acomodação na enfermaria. Sempre deve ser oferecido ao contratante.
 Plano exclusivamente odontológico: Compreende consultas, exames, atendimentos de urgência
e emergência odontológicos, além dos exames, tratamentos e procedimentos realizados
ambulatorialmente com a finalidade de complementar o diagnóstico do beneficiário

Abrangência Geográfica: a cobertura deve ser especificada no contrato:

 Municipal: alcança um município
 Um conjunto de municípios
 Estadual
 Um conjunto de estados
 Nacional

Época de Contratação:
 Plano antigo: anterior a 2 de janeiro de 1999. Sua cobertura e exclusão seguem o que consta no
contrato
 Plano Novo: a partir de 2 de janeiro de 1999, seguem a nova lei
 Plano adaptado: firmado antes de 2 de janeiro de 99 e adaptado posteriormente às novas regras

Carência e prazos máximos para atendimento:

▶ Vinte e quatro horas para atendimentos de casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações
no processo gestacional);
▶ Trezentos dias para partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações
no processo gestacional;
▶ Cento e oitenta dias para demais situações.

Regulamentação --> ações normativas e fiscalizadoras

 Cobertura assistencial e condições de acesso
 Condições de ingresso, operação e saída o setor
 Regulação de preço: estabelecidas as exigências para a fixação de preços diferenciados por
faixa etária. Desde 2004, após a implementação do Estatuto do Idoso, são admitidas 10 faixas
etárias com intervalos de cinco anos — exceto quanto à primeira faixa, que vai de 0 a 18 anos.
O valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes
 o valor da primeira faixa (0 a 18). Além disso, proíbe-se a variação de preços para usuários
com mais de 60 anos e mais de 10 anos de plano.
 Fiscalização e efetividade da regulação

Ressarcimento ao SUS: SUS ressarcido por operadora pelos atendimentos feitos no SUS aos usuários
dos planos privados (dos procedimentos cobertos no contrato) e o valor vai para o fundo nacional de
saúde.
 Sem envolvimento do usuário
 ANS com apoio do DATASUS, que compara o cadastro nos planos de saúde com as AIHs
 É um processo que se inicia cerca de 12 meses após a ocorrência do evento