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OM / Contrato nº:
ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS DATA: Nº Item Programa:
SITUAÇÃO:
Parada Programada ( ) Fora de Parada ( ) Parada Acidental ( ) Atividade de Segurança ( ) RE ( ) Obra Nova ( )
GERÊNCIA DE ÁREA: LOCAL DE TRABALHO: EQUIPAMENTO / MÁQUINA / INSTALAÇÃO: DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE:
POSSÍVEIS RISCOS DA ATIVIDADE: INTEGRIDADE FÍSICA
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Escavação
( ) Outros: Especificar no verso se necessário:
RECURSOS MATERIAIS NECESSÁRIOS:
Máquina de Solda ( ) Aparelho de Oxi Corte ( ) Furadeira ( ) Lixadeira ( ) Ferramenta Pneumática ( ) Compressor ( ) Ferramentas Manuais ( ) Tirfor ( ) Guindaste ( ) Talha Catraca ( ) Escada ( )
Cabo de Aço ( ) Outros ( ) Especficar:
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA (GERAIS E ESPECÍFICAS):
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAIS OBRIGATÓRIOS: EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO COLETIVA NECESSÁRIOS:
( ) Capacete de segurança com ( ) Avental de raspa ( ) ....................................................
jugula
( ) Luvas de segurança ( ) Perneiras ( ) ....................................................
( ) Calçados de segurança ( ) Cinto de segurança 2 ( ) ....................................................
talabartes
( ) Protetor auricular ( ) Óculos de segurança ( ) ....................................................
( ) Manga de raspa ( ) Proteção respiratória ( ) ....................................................
( ) Creme protetor ( ) Outros (ESPECIFICAR). ( ) ....................................................
RESPONSÁVEIS PELA EXECUÇÃO DA ATIVIDADE:
NOME: CARGO: RE: TELEFONE:
Solicitante AM Monlevade
Executante do Serviço NOME: CARGO: RE: TELEFONE:
GERÊNCIA:
EPS:
OBSERVAÇÕES FINAIS:
LOCALIZAÇÃO DO CHUVEIRO DE EMERGÊNCIA MAIS PRÓXIMO: NÚMERO E LOCALIZAÇÃO DO PONTO DE AMBULÂNCIA MAIS PRÓXIMO:
APROVAÇÃO:
Responsável pela Equipe de Execução Especialista Técnico da Área da AMM
DATA HORA
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OM / Contrato nº:
Logomarc
a
ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS DATA:
/ /
Nº Item Programa:
ATIVIDADE RISCOS VERIFICADOS RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA (Gerais e Específicas): RESPONSÁVEL
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OM / Contrato nº:
Logomarc
a
ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS DATA:
/ /
Nº Item Programa:
PESSOAS TREINADAS PARA A ATIVIDADE
NOME RE FUNÇÃO ASSINATURA
TREINAMENTO DE SEGURANÇA DA APR
RESPONSÁVEL PELO TREINAMENTO FUNÇÃO DATA / HORA ASSINATURA
AUDITORIA DE CAMPO
NOME / ASSINATURA DATA / HORA OBSERVAÇÃO
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HOUVE INCIDENTE DURANTE A ATIVIDADE? ( ) SIM ( ) NÃO Se "SIM", encaminhar para Setor de Segurança do TrabalhoSe necessário, utilize o verso