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ERITROGRAMA
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Fernando Marques Rodrigues
seõçatona reV
PRATICAR PARA APRENDER
A série vermelha hematológica constitui um dos mais importantes parâmetros a
serem avaliados em um eritrograma. Tal série celular inclui as hemácias e seus
progenitores medulares, desde as unidades formadoras de colônia BFU-E e CFU-E
até os proeritroblastos e eritroblastos em seus diferentes níveis de maturação.
Conhecer a maturação eritroide facilita o entendimento de algumas situações
práticas que acontecem diariamente no laboratório clínico. Inúmeras anemias
manifestam-se, laboratorialmente, por meio de: alterações em parâmetros
citomorfológicos, tanto qualitativos quanto quantitativos, das hemácias e suas
formas imaturas; distúrbios mieloproliferativos, como policitemias. Além disso,
respostas fisiológicas do organismo frente a situações ambientais diversas
também se refletem em alterações nos parâmetros do eritrograma.
Para contextualizar, vamos exercitar nosso raciocínio a partir da seguinte situação:
você recebe uma amostra de sangue total em EDTA cujo sangue apresenta,
visualmente, lipemia intensa (presença de gorduras). Depois de solicitada a
execução de hemograma para essa amostra, você obtém um resultado bastante
baixo de hematócrito, o que levanta uma suspeita de anemia aguda por perda de
massa eritrocitária. Essa interpretação da possível causa para o baixo hematócrito
é válida? Mesmo com a amostra apresentando-se lipêmica, o hematócrito deve ser
executado conforme os procedimentos operacionais padrão de uma amostra
normal?
Algumas das maiores virtudes de um bom profissional de laboratório são a
capacidade de abstração dos problemas e a tomada de decisões rápidas. Nesse
contexto, o conhecimento que você está prestes a adquirir neste material
fornecerá uma excelente base para exercitar essas virtudes.
Bons estudos!
CONCEITO-CHAVE
Denomina-se eritropoiese o processo de produção e maturação das hemácias ou
eritrócitos que ocorre na medula óssea, em adultos sadios. Esse procedimento
também acontece no baço e fígado durante o estágio fetal, bem como em
pacientes com doenças hematológicas graves. A eritropoetina é o fator estimulante
responsável por iniciar esse processo, agindo sobre as células-tronco para formar
proeritroblastos (células jovens nucleadas, precursoras das hemácias).
Posteriormente, o processo de maturação eritropoiético, que dura cerca de 7 a 8
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dias, segue por meio de divisões celulares, sob efeito estimulatório de várias
substâncias obtidas da dieta, como ácido fólico e vitamina B12, até a geração de
hemácias maduras.
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As hemácias são células únicas e executam funções vitais no organismo. Seu
objetivo primário é exercido a partir da hemoglobina citoplasmática, visto que essa
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proteína é responsável pelo transporte de oxigênio (O2) e dióxido de carbono (CO2)
no sangue. Tais funções estão intimamente relacionadas com a manutenção da
morfologia celular e o transporte ativo de substâncias para dentro e fora da célula,
requerendo energia constante das hemácias sob a forma de ATP (adenosina
trifosfato). Além de apresentar formato semelhante a um disco bicôncavo, as
hemácias maduras, diferentemente da maioria das células, não possuem núcleo
nem organelas; portanto, elas não sintetizam ácidos nucleicos ou proteínas.
De todas as substâncias eritrocitárias, a hemoglobina é a principal. O termo deriva
da associação do grupo heme com globina, denotando sua dupla estruturação. Sua
estrutura é esferoide e globular, possuindo quatro subunidades: cada molécula de
hemoglobina normal dos seres humanos apresenta dois pares de conjuntos de
cadeias globínicas, cada uma com seu próprio grupo heme.
Os grupos heme estão ligados a átomos de ferro, os quais são responsáveis pela
ligação da hemoglobina às moléculas de oxigênio por meio de seu anel pirrólico. O
ferro utilizado na síntese de hemoglobina é transportado do plasma para o interior
das hemácias via transferrina. Logo, além do ferro, para a síntese adequada de
hemoglobina, é necessária a produção intracelular de porfirina e das cadeias
globínicas.
REFLITA
Pelo fato de as hemácias serem as células mais abundantes da circulação
sanguínea e sua função primordial ser o transporte de oxigênio aos tecidos,
uma das principais consequências da diminuição dessas células no sangue
é a hipóxia tecidual, seguida da gradual morte das células componentes do
tecido que está deixando de ser oxigenado apropriadamente. Dificuldade
respiratória também costuma ser um achado clínico comum em pacientes
anêmicos em virtude da baixa e/ou ineficaz massa eritrocitária, que diminui
a oxigenação sistêmica.
Podemos avaliar todos os aspectos estruturais e funcionais das hemácias e,
portanto, da série vermelha por meio de inúmeros parâmetros componentes do
eritrograma, os quais podem ser avaliados após a execução de uma série de
técnicas, manuais ou automatizadas, que trazem resultados qualitativos e
quantitativos da série vermelha. São eles: contagem de hemácias, hematócrito e
dosagem de hemoglobina.
A contagem de hemácias é realizada, na maioria dos contadores hematológicos,
pelo método de impedância. Nessa abordagem, as hemácias são contadas e
medidas a partir dos impulsos elétricos gerados quando células em meio condutor
passam por um orifício pelo qual flui corrente contínua. Cada célula gera um
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aumento de impedância, que é proporcional ao tamanho da célula. Manualmente,
o procedimento pode ser executado a partir da diluição da amostra de sangue com
líquido de Hayen, que preserva as hemácias e elimina células da série branca,
processo seguido pela contagem das hemácias restantes em câmaras de
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Neubauer. Tal contagem é expressa em milhões/μL, sendo o valor de referência
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situado entre 4,5 a 6,1 milhões/μL para homens adultos e entre 4,0 a 5,4 milhões/
μL para mulheres adultas.
Na dosagem da concentração de hemoglobina, os eritrócitos são lisados e a
hemoglobina de seu interior é diretamente dosada por espectrofotometria em
comprimento de onda de 540 nm. O método mais utilizado é o da
cianometahemoglobina (reagente de Drabkin), que estabiliza a hemoglobina para
que sua absorbância seja mensurada. Os valores são expressos em g/dL, sendo o
valor de referência para homens adultos situado entre 12,8 a 17,8 g/dL, enquanto,
para mulheres adultas, fica entre 12,6 a 15,6 milhões/μL.
O hematócrito equivale à porção ocupada pelas hemácias em uma coluna de
sangue centrifugado, sendo expresso em valor percentual. Para a determinação do
micro-hematócrito manual, utiliza-se um capilar não graduado, com dimensões
definidas, e, após a centrifugação em alta rotação, obtém-se uma coluna de sangue
com separação entre células (eritrócitos, leucócitos e plaquetas) e plasma. Esse
método tem sua capacidade reduzida em casos de perdas sanguíneas agudas ou
transfusões de sangue, pois o hematócrito estará normal por causa da redução
proporcional do conteúdo de hemácias e plasma. Em analisadores automatizados,
o hematócrito é determinado de maneira indireta, por meio de uma fórmula. O
valor de referência para homens adultos é situado entre 39 a 53% e, para mulheres
adultas, varia de 36 a 48%.
ASSIMILE
As hemácias possuem uma vida útil plasmática bem maior do que a de
leucócitos e plaquetas, que duram poucos dias na corrente sanguínea.
Assim, hemácias maduras tendem a apresentar um maior número de
alterações morfológicas por envelhecimento do que as demais células
sanguíneas. Geralmente é possível observar tais alterações em seu
contorno membranar e/ou na distribuição em um esfregaço de sangue
periférico.
ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS
No hemograma, a classificação microscópica da variação dos tamanhos, padrões
de coloração e morfologia das hemácias geralmente é realizada em termos
semiquantitativos (leve, moderada ou acentuada) ou a partir da análise dos índices
hematimétricos. Quando realizada apropriadamente, contribui para a obtenção de
um diagnóstico correto na maioria dos casos.
A análise do volume e, por extensão, do tamanho das hemácias é parte
fundamental do hemograma, refletindo a capacidade normal de amadurecimento
celular e, portanto, o funcionamento do compartimento de maturação
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eritropoiético da medula óssea. Para avaliar o tamanho eritrocitário e defini-lo
como normocítico, microcítico ou macrocítico por meio de microscopia óptica,
primeiramente é necessário localizar um linfócito maduro, normal e não atípico,
para fins de comparação e análise da extensão. Posteriormente, a análise global do
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volume predominante deve ser feita mediante a análise do índice hematimétrico
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VCM (volume corpuscular médio).
O VCM obtido nos contadores hematológicos é parâmetro fundamental para a
classificação das anemias na busca da sua possível causa. Trata-se de uma medida
direta do tamanho da população eritrocitária, podendo ser apanhado por meio da
fórmula VCM = Hematócrito (Ht) × 10/contagem de hemácias ou a partir de
equipamentos automatizados baseados em impedância elétrica ou dispersão a
laser. Nesse último caso, as hemácias são contadas e medidas com base nos
pulsos elétricos que geram. Em seguida, faz-se a somatória de todos os volumes
contados e divide-se pelo número de hemácias. Assim sendo, o VCM normal varia
entre 80 e 100 fL.
A maioria dos analisadores hematológicos determina o VCM das hemácias e, a
partir dele e da contagem de hemácias, um segundo índice, denominado volume
globular. Para a definição do volume globular, somam-se os volumes de todas as
células que passam pela zona de detecção, considerando a diluição da amostra e o
volume injetado durante um tempo determinado.
O termo microcitose corresponde ao predomínio de hemácias pequenas, ou seja,
micrócitos, na extensão sanguínea, podendo ser avaliada sistematicamente pelo
VCM, que expressa sua média. Por sua vez, o termo macrocitose, inversamente,
refere-se à presença de hemácias de grande volume na corrente sanguínea, sendo
que cada uma dessas variações de volume eritrocitário exibe correlação com
diferentes doenças.
Outro importante índice hematimétrico a ser considerado é a hemoglobina
corpuscular média (HCM). A HCM indica, em média, o peso de hemoglobina interno
das hemácias, sendo um valor absoluto calculado a partir da fórmula HCM = Hb
(g/dL) × 10/contagem de hemácias. Esse índice sofre influência direta do VCM e da
CHCM: células grandes (VCM elevado) influenciarão a HCM para cima, refletindo o
peso aumentado dessa célula; células pequenas (VCM diminuído) diminuem a HCM
por causa do baixo peso celular. Desse modo, a HCM é um parâmetro que deve ser
analisado dentro do contexto geral do hemograma e nunca de forma isolada.
Mais um índice relacionado ao conteúdo hemoglobínico das hemácias é a
concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM). Esse índice pode ser
calculado de duas maneiras distintas: a partir de automação, com a fórmula CHCM
= Hb × 100/VCM × contagem de hemácias/10; ou por meios manuais, com a
fórmula CHCM = Hb/hematócrito × 100. A elevação da CHCM é relacionada à
presença de hemácias com morfologias anormais (como esferócitos, drepanócitos,
eritrócitos desidratados), à fragmentação eritrocitária e ao excesso de
anticoagulante na amostra.
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Os termos adotados para a variação do conteúdo de hemoglobina nas hemácias
são hipocromia e policromasia/policromatofilia. Evita-se utilizar o termo
hipercromia, uma vez que as hemácias são delimitadas por uma membrana e,
portanto, possuem um volume limite de hemoglobina que cabe em seus interiores.
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A hipocromia é definida morfologicamente quando os eritrócitos possuem halo
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central maior que 1/3 do seu volume, mas também pode ser determinada pela
concentração (relação soluto/solvente em g/dL) de hemoglobina intraeritrocitária,
ou seja, pela CHCM, e não simplesmente pelo seu conteúdo (valor absoluto do
peso do soluto em picogramas) de hemoglobina, a HCM. Contrariamente ao senso
comum, a HCM reflete a concentração de hemoglobina de cada hemácia. Por isso,
pode-se dizer que uma hemácia de tamanho pequeno tem menos hemoglobina
que uma hemácia grande, o que não quer dizer que ela seja hipocrômica por essa
razão, pois a quantidade de hemoglobina em seu interior é proporcional ao seu
tamanho.
A influência da deformação eritrocitária sobre o CHCM é claramente percebida nas
situações de hipocromia e hipercromia. Células com baixa deformabilidade fazem
com que o VCM seja superestimado, ou seja, eleve-se. Com isso, teremos aumento
espúrio do hematócrito e diminuição espúria da CHCM, não abaixo dos valores de
referência, mas com CHCM subestimada em relação ao valor real. Na hipocromia,
o grau de deformação é maior e a sombra elétrica citada anteriormente fica menos
evidente, o que resulta em VCM menor do que o real, diminuindo o hematócrito e
elevando falsamente a CHCM, que deveria ser mais baixa. Por sua vez,
equipamentos que utilizam tecnologia de laser em vez de impedância elétrica
normalmente têm foco hidrodinâmico, que praticamente elimina o efeito forma.
Ou seja, a CHCM é confiável e possui sensibilidade e especificidade, mesmo em
condições de hipocromia e hipercromia.
A variação do tamanho eritrocitário pode ser estimada quantitativamente com a
avaliação do índice RDW (sigla em inglês para red cell distribution width), obtido
somente mediante análises automatizadas. Hemácias normais são redondas e
possuem uma área de palidez central que ocupa 1/3 da célula, o que nos permite
utilizar o termo poiquilocitose para descrever a variação na morfologia das
hemácias. As poiquilocitoses geralmente estão associadas a anemias graves com
regeneração eritrocitária ativa ou hematopoiese extramedular. Muitos
poiquilócitos possuem seus nomes baseados em características específicas e, por
isso, recebem inúmeras denominações, bem como podem estar vinculados a
inclusões citoplasmáticas indicativas de resquícios nucleares, RNAs ou corpos
estranhos.
O aumento do RDW pode ser o primeiro indício de um distúrbio na eritropoiese,
seja em decorrência do surgimento de células microcíticas ou macrocíticas ou,
ainda, da mistura de duas populações de hemácias com tamanhos diferentes
(dupla população). A interpretação do RDW se dá pela análise dos histogramas de
distribuição dos tamanhos dos eritrócitos.
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As hemácias policromáticas do hemograma, isto é, com coloração atípica pelos
corantes convencionais, correspondem aos reticulócitos corados pelo método azul
de cresil brilhante.
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Quanto mais imaturos forem os reticulócitos, mais intensa e de fácil distinção será
sua tonalidade azul-acinzentada na lâmina. Os reticulócitos quase maduros, com
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poucos grânulos de RNA remanescentes, possuem aspecto policromático de difícil
identificação e, às vezes, não são facilmente visíveis ao olho humano. Por esse
motivo, a contagem de reticulócitos é mais exata que a policromasia em lâmina.
Aproximadamente 1% das hemácias do sangue de uma pessoa normal é
policromática e, portanto, trata-se de reticulócitos.
ASSIMILE
A análise conjunta dos índices hematimétricos depende da correta
execução do hematócrito, da dosagem de hemoglobina e da contagem
global de hemácias, seja manualmente ou de forma automatizada. Se esses
parâmetros não forem analisados de forma precisa, os índices
apresentarão falsos resultados, o que atrapalhará o diagnóstico.
EXEMPLIFICANDO
Pacientes com anemia ferropriva costumam apresentar valores de VCM e
HCM baixos por causa dos efeitos que os níveis inferiores de ferro dietário
exercem sobre a maturação eritrocitária e a hemoglobinização celular. Por
sua vez, pacientes com anemia falciforme podem apresentar VCM e HCM
normais, apesar dos valores alterados no RDW, pelo fato de a presença da
poiquilocitose do tipo drepanócito ser predominante no sangue periférico
desses indivíduos.
EXEMPLIFICANDO
Contagens de leucócitos e de plaquetas extremamente altas podem ser
detectadas por meio da presença de pequenos pontilhados azuis nos
arredores da cauda da extensão, ao passo que extensões extremamente
finas e com tonalidade clara podem sugerir uma amostra de paciente com
anemia.
REFERÊNCIAS
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SANTOS, P. C. J. de L. Hematologia: métodos e interpretação: série análises clínicas
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