UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
Disciplina de Fisioterapia em Reumatologia

Artrite Reumatoide (AR)

Profª. Drª. Sandra Cristina de Andrade

Artrite reumatoide

Artrite A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune

inflamatória sistêmica crônica e progressiva caracterizada pelo
comprometimento da membrana sinovial das articulações
reumatoide periféricas.

A característica principal da AR e o acometimento

simétrico das pequenas e das grandes articulações, com
maior frequência de envolvimento das mãos e dos pés

Lee DM, Weinblatt ME. Rheumatoid arthritis. Lancet 2001;358(9285):903-11.

Tentam ligar ao papel dos hormônios femininos, principalmente porque:

relatado declínio nos anos posteriores ao início do amplo uso dos

EPIDEMIOLOGIA
anticoncepcionais orais
75% das pacientes reumáticas melhoram durante a gravidez parece que
os anticoncepcionais orais podem suavizar ou adiar um pouco
o início da AR, embora seja pouco provável que aliviem os sintomas.
A amamentação tem sido ligada a maior risco de desenvolvimento da AR,
possivelmente devido ao aumento da produção de prolactina (DAVID & LEOYD, 2001).

n Sexo: 3 M : 1 H
n Idade: 30 – 50 anos
n Raça: distribuição igual
n Incidência: 9 / 10.000 adultos
n Prevalência: 0,5 - 1% da população

Marques Neto, Joao Francisco, et al. "Estudo multicêntrico da prevalência da artrite reumatóide do adulto em
amostras da população brasileira." Rev. bras. reumatol 33.5 (1993): 169-73.

1
 Etiologia
Alteração no metabolismo de proteínas
HLA-DRB1

parvovírus B19, vírus Epstein-Barr,

tabagismo...
Anormalidade imunológica

Desencadeada por agentes

infecciosos, ambientais

indivíduos geneticamente predispostos

HLA-DRB1 e HLA-DR4

Fisiopatogenia Diagnóstico
Sinovite
Exsudação Clínico
(aumento de células T proliferação e diferenciação
de células B com aumento de anticorpos,
ativação de macrófagos...)

Infiltração celular n Apresentação classica - Poliartralgia e rigidez mal definida, com

Macrófagos induzem a formação de uma rede
posterior aparecimento de sinais flogísticos 60 a 70%
extensa de vasos sanguíneos na membrana
sinovial. Concomitantemente com a n Apresentação de forma sistêmica (doença de Still do adulto) – febre
neovascularização, linfócitos circulantes
aderem ao endotélio de vênulas e se alojam
Infamação articular
acima de 38,5º padrão cotidiano de 1 a 2 picos diários
abaixo da membrana sinovial. acompanhado de eritema róseo.
Progressiva e simétrica
Formação de tecido de granulação n Apresentação do padrão Palindrômico – artrite aguda em uma ou
Membrana hiperplasiada e hipertrofiada ® duas articulações, com resolução total em dois a três dias. Com
formação do *PANUS recorência após período variável. Pode virar AR em 25 a 30%.
Substituição da cartilagem hialina por tecido
conjuntivo fibroso denso
Aderência do tecido de granulação. n Apresentação aguda
Anquilose fibrosa e óssea

CRITÉRIOS DE
CLASSIFICAÇÃO
Critérios revisados do Colégio Americano de Reumatologia/1987

n 1. Rigidez matinal nas articulações durando pelo menos uma hora até a
recuperação completa, por no mínimo seis semanas. O período inicial da doença, em especial
n 2. Pelo menos três articulações com sinovite, observada pelo médico. As seus 12 primeiros meses (AR inicial), e considerado
14 articulações possíveis são IFP, MCF, punho, cotovelo, joelho, uma janela de oportunidade terapêutica, ou seja, um
tornozelo e MTF direta e esquerda.
momento em que a intervenção farmacológica
n 3. Sinovite em uma articulação do punho, MCF ou IFP.
rápida e efetiva pode mudar o curso
n 4. Envolvimento simétrico das articulações citadas no item 2.
da doença em longo prazo.
n 5. Nódulos subcutâneos sobre proeminências ósseas ou superfícies
extensoras, observados pelo médico.
n 6. Fator reumatóide positivo.
n 7. Alterações radiológicas típicas de DRe em mãos e punhos.

* AR quando pelo menos quatro destes critérios estiverem presentes; os critérios de

um a quatro devem estar presentes por no mínimo seis semanas;

2
 MANIFESTAÇÕES
ARTICULARES
Dor
Rigidez matinal (acúmulo de líquido e menor secreção de
cortisol endógeno e maior produção de prolactina à noite)

Derrame
Calor
Rubor
Limitação de ADM
Deformidades
A articulação tende a adotar uma posição antálgica que permite maior capacidade no espaço sinovial:
Ocorrendo menor distenção de estruturas periarticulares causando menos DOR

Evolução

A artrite reumatoide (AR) apresenta um curso variável e

imprevisível, caracteristicamente intermitente, com períodos
de remissão e exacerbação, porém segue um processo
contínuo de lesão tecidual. Para um grande número de
pacientes, a AR acarreta lesões ósseas e articulares
irreversíveis e um aumento da morbidade e da mortalidade. As
lesões ósseas ocorrem precocemente no curso da doença,
sendo que a diminuição do espaço articular e erosões ocorrem
em 67 a 76% dos pacientes nos primeiros dois anos de
evolução.

Cerca de 50% dos pacientes são incapacitados para o trabalho após 10 anos de AR e 90% têm algum grau de perda funcional em duas décadas de doença.

Deformidades
MÃOS E PUNHOS

Desvio ulnar dos dedos

Desvio radial do carpo
Dedos em pescoço de cisne
Dedos em botoeira
Dedos em martelo
Polegar em Z
Ruptura dos tendões extensores
Subluxação dorsal da cabeça da ulna
Subluxação palmar da MTC
Punho em dorso de camelo

3
4
 Deformidades
Joelhos
Geno varo
Geno valgo

Geno flexo

Deformidades Outras articulações

Tornozelos e pés

Hálux valgo n ATM

Pé plano n Ombro
n Cotovelo
Hiperflexão IFP
(calosidades) n Quadril
n Coluna

Manifestações periarticulares Manifestações extra-articulares

consequências da inflamação articular resultante de vasculites por imunocomplexos circulantes
Hipotrofia muscular
n Tenossinovite (dedo
em gatilho)
Vasculites
Nódulos subcutâneos
Envolvimento
pulmonar, renal, ocular
e hepático

STC Ruptura de tendões Cistos

5
 Tratamento das Artrites
Psicoterapia Nutricionista Fisioterapia Caso 1
n 1 - Paciente FBR, 26 anos, do sexo feminino, há 2 meses com
diagnóstico de artrite reumatoide. Encontra-se no período de
exacerbação da doença há 3 dias. Procurou assistência médica, o qual
ajustou as medicações e encaminhou para o tratamento fisioterápico. A
paciente chegou ao setor de fisioterapia queixando-se de dor intensa
(9) em uma escala analógica (0-10) nos joelhos e punhos (8), sendo
moderada nas IFs proximais (5). No exame físico foi detectado:
marcha claudicante, aumento de volume e temperatura nos punhos,
joelhos e Ifs proximais, diminuição da amplitude de movimento para
Programas todas as articulações envolvidas. Com base neste caso clínico responda
Multi/interdisciplinares as questões abaixo:
n a) Realize as principais orientações de proteção articular e conservação
de energia para a paciente.
Terapia farmacológica Terapeuta ocupacional n b) Elabore avaliação, objetivos e conduta para fase aguda

Caso 2 Avaliação NÍVEL DE DIFICULDADE

VOCÊ É CAPAZ DE: SEM COM ALGUMA COM INCAPAZ DE
QUALQUER MUITA FAZER

2 - Paciente VFR, do sexo feminino, 38 anos, com artrite

1 Vestir-se, inclusive amarrar os cordões do sapato e abotoar suas roupas ? 0 1 2 3
n
reumatóide há 7 anos, apresentando-se em fase de remissão. 1 Lavar sua cabeça e cabelos ? 0 1 2 3

Chegou no setor de fisioterapia do HUOL para avaliação e n

2
Avaliação da capacidade: Health Assessment
Levantar-se de maneira ereta de uma cadeira de encosto reto e sem
braços ?
0 1 2 3

conduta fisioterapêutica. A paciente apresenta marcha 2

3
Questionnaire – HAQ
Deitar-se e levantar-se da cama ?
Cortar um pedaço de carne ?
0
0
1
1
2
2
3
3
claudicante devido limitação de 25º para extensão total do
joelho D; pés planos; hálux valgo; semiflexão de cotovelo e n
3
Presença e índices de depressão - Beck Depression
Levar à boca um copo ou uma xícara cheio de café, leite ou água ? 0 1 2 3

limitaão de ADM para rotação externa, abdução e flexão de

3
4 Index (BDI)
Abrir um saco de leite comum ?
Caminhar em lugares planos ?
0
0
1
1
2
2
3
3

ombro. A paciente ainda relata ter envolvimento na ATM e se n5

4
Qualidade do sono - Pittsburgh sleep quality (PSQI)
Subir 5 degraus ?
Lavar e secar seu corpo após o banho ?
0
0
1
1
2
2
3
3
queixa de dor atualmente na ATM que limita abertura total de 5 Tomar banho de chuveiro? 0 1 2 3

boca e incômodo para dormir. Com base neste caso clínico n5 Qualidade de vida - Short Form - 36 Health Survey
Sentar-se e levantar-se de um vaso sanitário ? 0 1 2 3

responda as questões abaixo: 6 (SF-36)

Levantar os braços e pegar um objeto de aproximadamente 2,5 Kg que
está posicionado um pouco acima da cabeça ?
0 1 2 3

n a) Elabore objetivos e conduta detalhada. n6 Capacidade aeróbia – Ergoespirometria ou Teste de 6

b) Realize orientações para a disfunção temporomandibular min
Curvar-se para pegar suas roupas no chão ? 0 1 2 3
n
7 Segurar-se em pé num ônibus ou metrô ? 0 1 2 3
7 Abrir potes e vidros de conserva que tenham sido previamente abertos ? 0 1 2 3

7 Abrir e fechar torneiras ? 0 1 2 3

8 Fazer compras nas redondezas onde mora ? 0 1 2 3

8 Entrar e sair de um ônibus ? 0 1 2 3

8 Realizar tarefas tais como, usar a vassoura para varrer e o rodo para 0 1 2 3
puxar a água?

Tratamento fisioterapêutico Componente educacional

n Informar sobre a doença
Objetivos
n Informar e educar quanto proteção articular e
Promover a autonomia do paciente
Orientar quanto proteção articular e conservação de energia conservação de energia
Diminuir ou debelar a dor
Debelar ou minimizar a fadiga
n Incentivar o restabelecimento das atividades físicas e
Amenizar os sinais flogísticos sociais
Manter ou aumentar ADM
Evitar contraturas e deformidades n Orientar sobre os medicamentos
Evitar hipotrofias musculares
Aumentar força e resistência muscular
Reestabelecer a função
Melhorar a capacidadde aeróbia
Aumentar a capacidade funcional
Melhorar a qualidade de vida
Doenças reumáticas
Reestabelecer a propriocepção
Melhorar a marcha

6
Educação paciente para
adultos com artrites Proteção articular
reumáticas
RIEMSMA RP, KIRWAN JR, TAAL E, RASKER JJ,

É um conjunto de técnicas utilizadas para reduzir as forças

n Trinta e um estudos com dados pertinentes foram incluídos. Nós ("stress") prejudiciais sobre uma articulação
achamos efeitos significantes de educação paciente no princípio
seguimento para contagens em inaptidão, contas em comum,
avaliação global paciente, estado psicológico, e depressão

n Educação paciente tem pequenos efeitos a curto prazo na

inaptidão, avaliação global do paciente, estado psicológico e
depressão. Não há nenhuma evidência de benefícios a longo
prazo em adultos com artrite reumatóide

Proteção articular e
Princípios de proteção articular
conservação de energia
Objetivos 1.
2.
Respeito pela dor
Equilíbrio entre atividade e repouso
3. Evitar posições de deformidade
n Promover controle da dor e inflamação 4. Usar maior articulação possível (mais fortes)
n Retardar a progressão das deformidades 5. Distribuição de peso em várias articulações
n Ajudar no processo de reparo tecidual 6. Evitar atividades repetitivas e repouso prolongado
n Promover estabilidade articular 7. Evitar cargas pesadas
8. Transferir atividades para trabalhar outros grupos articulares
n Manter a independência funcional
9. Evitar utilizar a mão para a realização de preensão de força
n Estimular o paciente a maximizar o uso de seus recurso 10. Realizar um programa de exercícios regulares para manutenção da
energéticos limitados força muscular e amplitude de movimento
n Aumentar a sensação do paciente de controle sobre a doença 11. Uso de equipamentos adaptativos e talas
n Diminuir o impacto negativo na capacidade funcional e qualidade 12. Conservação de energia
de vida

Adaptação
Órteses

7
 Conservação de energia
É um conjunto de métodos usados para analisar, planejar e realizar as
atividades da vida diária (A.V.D.'s).

n Equilíbrio atividade/
repouso
n Simplificação das
tarefas
n Eliminação de
tarefas

Termoterapia para artrites

Crioterapia reumáticas
Estudo in vitro observou - de 300% na atividade das Robinson VA, Brosseau L, Casimiro L, Judd MG, Shea BJ, Tugwell P,
enzimas cartilagem degradante com o - de 3ºC (Harris, 1974). Poços

Estudo observou o efeito local da aplicação da crioterapia em Sete estudos (participantes n=328) apresentaram os critérios de inclusão.
articulação de pacientes reumáticos e observou ¯ da temperatura
Os resultados desta revisão sistemática de termoterapia para AR verificou
intra-articular de 35,5ºC para 29,1ºC (Ostervelld, 1994).
que não há nenhum efeito significante das aplicações de pacotes quente e
de gelo em medidas objetivas da atividade da doença, inclusive no
derrame articular, dor, número de medicação, ADM, força de preensão, e
função da mão quando comparados a controles (nenhum tratamento) ou
terapia ativa.

Podem ser usados calor úmido superficial e crioterapia como terapia paliativa. Podem ser recomendados banhos
de cera de parafina combinados com exercícios para efeitos a curto prazo benéficos para mãos artríticas.

Evitar utilizar antes da cinesioterapia Estas conclusões estão limitadas por considerações metodológicas como a qualidade pobre de tentativas

8
TENS para o tratamento de artrites Balneoterapia para pacientes com artrite
reumáticas na mão reumatóide (Cochrane Review)
Verhagen AP, Bierma-Zeinstra SMA, Cardoso JR, de Bie RA, Boers M, de Vet HCW
Brosseau L, Yonge KA, Robinson V, Marchand S, Judd M, Poços G, Tugwell P,

Foram incluídos seis estudos com um total

n Três pesquisas, envolvendo 78 pessoas, foram incluídas nesta revisão. AL- de 355 pessoas. A maioria dos estudos
TENS e C-TENS foram comparados a placebo e entre si. relatou achados positivos, mas apresentou
falhas nos métodos.

Não se pode ignorar os achados positivos

n Há efeitos contraditórios da TENS sobre dor em pacientes com AR. AL-TENS relatados na maioria dos estudos. No
é benéfico para reduzir intensidade de dor e melhorar a força muscular em entanto, as evidências científicas não são
suficientes por causa da qualidade ruim dos
relação a placebo enquanto C-TENS não resultou em benefício clínico em métodos, da falta de uma análise estatística
intensidade de dor comparada ao placebo. Porém C-TENS resultou em um adequada e da falta dos desfechos mais
benefício clínico em avaliação paciente de mudança da doença em cima de importantes para o paciente (dor, auto-
avaliação da função, qualidade de vida).
AL-TENS. São necessários estudos melhor projetados com um protocolo Conseqüentemente, os "achados positivos"
padronizado e número adequado de pacientes para completamente concluir observados devem ser vistos com cuidado.
o efeito de C-TENS e AL-TENS no tratamento de AR da mão. Devido aos problemas dos métodos, não se
pode dar uma resposta sobre a efetividade
aparente da balneoterapia no momento. É
necessário um estudo grande, com métodos
adequados.

no entanto, ainda há preocupação

Cinesioterapia Dividir tratamento em fases

com a prescrição do exercício físico para doenças reu-
matológicas, pois, hipoteticamente, ele poderia exa-
cerbar a inflamação, o que agravaria o quadro clínico
dessas doenças.
essa preocupação se deve ao fato de o
exercício físico levar ao aumento da liberação de citoci-
nas inflamatórias, tais como o fator de necrose tumoral
alfa (TnF-α) e a interleucina 1 beta (iL-1β)
(5)
. no entanto,
isso ocorre de maneira transitória, com retorno posterior

Aguda
aos valores basais ao final de 2 a 3 horas após a sessão

n Alongamentos
de exercícios
(5)
. simultaneamente à liberação de citoci-
n
nas inflamatórias, inibidores de citocinas, tais como os
antagonistas de receptor de
iL-1 e os receptores solúveis
de T

Exercícios (passivo, assistido e ativo)

nF, bem como as citocinas anti-inflamatórias como

n a interleucina-10 (iL-10), também são liberados e pare

Subaguda
-
cem contribuir para a modulação positiva da resposta
inflamatória do exercício n
(6)

n Ativos:
livre isométricos
n Crônica
Resistidos isotônicos: concêntricos e excêntricos
isocinéticos
n Treinamento aeróbio
evidências mostram que o treinamento físico pode modular de forma positiva a resposta inflamatória.

Mobilização
/Alongamento

9
10
Fortalecer flexor superficial

11
 intensivo dinâmico
peso e condicionando instruções de casa
Isométrico em grupo Isométrico individual para isométrico

Treinamento dinâmico intensivo é mais efetivo, pois aumenta capacidade aeróbia,

mobilidade geral e força muscular, quando comparados aos exercícios isométricos
para pacientes com artrite reumatóide com doença bem controlada.

12
 Treinamento aeróbio

n Os efeitos de exercícios dinâmicos na habilidade funcional e

progressão de radiológica ainda é obscuro. É concluído que terapia
de exercício dinâmico tem um efeito positivo na capacidade física.

n São necessárias pesquisas para avaliar o efeito a longo prazo da

terapia de exercício dinâmico na progressão radiológica e habilidade
funcional

13