26/07/2023
INFECÇÃO RELACIONADA A
ASSISTÊNCIA A SAÚDE - IRAS
Prof. Me. Dalyanna Viana
INFECÇÃO HOSPITALAR
São graves as consequências de uma infecção hospitalar, não só do ponto de vista
individual, como institucional. Um paciente com infecção hospitalar é submetido a tratamentos
agressivos, sua permanência no hospital é prolongada e sua evolução pode ser fatal. Para a instituição,
as perdas são enormes com o aumento da letalidade e mortalidade, aumento dos custos com a
internação e diminuição da oferta de leitos à comunidade.
Além das questões assistenciais, econômicas e éticas, o profissional de saúde tem de estar
atento para as implicações legais do controle de infecção hospitalar. O resultado de uma infecção
hospitalar poderá configurar não só os crimes de homicídio, lesão corporal ou ameaça da vida e da
saúde, como também o dano à integridade física, sujeito à reparação, na forma determinada pelo
Código Civil.
26/07/2023
IRAS
• O desafio para prevenir danos aos usuários dos serviços de saúde e
prejuízos associados aos cuidados decorrentes de processos ou das
estruturas da assistência é cada vez maior e, portanto, é necessário a
atualização de protocolos específicos de critérios diagnósticos e medidas de
prevenção para a redução das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde -
IRAS.
• As IRAS consistem em eventos adversos - EA ainda persistentes nos
serviços de saúde. Sabe-se que as infecções elevam consideravelmente os
custos no cuidado do paciente, além de aumentar o tempo de internação, a
morbidade e a mortalidade nos serviços de saúde.
MEDIDAS GERAIS PARA PREVENÇÃO DE
IRAS
• Nas ações de prevenção e controle das IRAS estabelecer prioridades é fundamental. O
estabelecimento de políticas e a padronização da implantação e manutenção de dispositivos
invasivos devem ser priorizados. O acompanhamento da execução de procedimentos deve ser
proposto, além da adoção de indicadores de resultado e avaliação criteriosa da estrutura. Existindo
boas condições de estrutura, é mais provável que se obtenha um processo adequado e um resultado
mais favorável.
• Além de uma equipe bem treinada, é fundamental manter uma rotina de visitas
multidisciplinares com a participação dos profissionais envolvidos diretamente na
assistência aos pacientes internados na UTI, bem como dos profissionais da CCIH. Estas
visitas à beira do leito proporcionam a identificação de não conformidades dos processos
assistenciais, auxiliam o gerenciamento de medidas de prevenção e facilitam o
relacionamento entre os profissionais.
26/07/2023
EPIDEMIOLOGIA
• A vigilância epidemiológica das IRAS, tem como um dos principais objetivos
prover informações que possam ser utilizadas pela instituição para promover
melhoria contínua, direcionando estratégias de prevenção e controle de
infecções. O principal objetivo da vigilância epidemiológica das IRAS é
fornecer, às instituições, informações para o aprimoramento contínuo das
estratégias de prevenção e controle das infecções. Conhecer dados
endêmicos de IRAS, identificar possíveis surtos epidemiológicos e traçar ou
propor estratégias de prevenção e controle de infecção, são os resultados
esperados.
PRINCIPAIS IRAS
• Pneumonias
• Trato Urinário
• Corrente Sanguínea
• Sítio Cirúrgico
26/07/2023
PNEUMONIAS
Medidas gerais de prevenção de pneumonias
De acordo com diversos estudos, é fortemente recomendado realizar a
vigilância de Pneumonia associada a ventilação mecânica(PAV) com definições
padronizadas em UTI, assim como calcular taxas de PAV, dar retorno destes índices
para a equipe de saúde e, sobretudo, associar estas taxas com as medidas de
prevenção pertinentes. Este indicador pode tornar-se um importante aliado na
avaliação da qualidade da assistência. Para tanto, a vigilância deve ser efetuada por
equipe treinada com conceitos de epidemiologia e critérios definidos de pneumonia.
PNEUMONIAS
• Os treinamentos devem ser planejados em conjunto com a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar -
CCIH. A área de treinamento ou educação continuada e a unidade de internação. Para atender as
demandas crescentes de prevenção e controle das IRAS, os profissionais que atuam no controle das IRAS
tem que desenvolver novas estratégias educacionais de acordo com práticas baseadas em evidências e que
se adaptem às necessidades de aprendizagem de seu público e suas instituições.
• A higiene das mãos (HM) deve fazer parte de todas as campanhas educativas, tanto fortalecendo os
conceitos da periodicidade como da técnica. A utilização de preparação alcoólica para as mãos deve ser
estimulada em todas as áreas do serviço de saúde, principalmente no ponto de assistência/tratamento.
• Atualmente, todos os serviços de saúde do país devem se adequar à RDC/ANVISA nº 42/ 2010, que
determina a obrigatoriedade da disponibilização de preparação alcoólica para fricção antisséptica das mãos
nos pontos de assistência e tratamento; em local visível e de fácil acesso. O objetivo é que os profissionais
de saúde não precisem deixar o local de assistência e tratamento para higienizar as mãos.
26/07/2023
PNEUMONIAS
• Fatores de risco para pneumonia relacionada à assistência à saúde:
1. Fatores que aumentam a colonização da orofaringe e estômago por microrganismos (administração de
agentes antimicrobianos, admissão em UTI ou presença de doença pulmonar crônica de base);
2. Condições que favorecem aspiração do trato respiratório ou refluxo do trato gastrintestinal (intubação
endotraqueal ou intubações subsequentes; utilização de sonda nasogástrica; posição supina; coma;
procedimentos cirúrgicos envolvendo cabeça, pescoço, tórax e abdome superior; imobilização devido a
trauma ou outra doença);
3. Condições que requerem uso prolongado de ventilação mecânica com exposição potencial a dispositivos
respiratórios e contato com mãos contaminadas ou colonizadas, principalmente de profissionais da área da
saúde;
4. Fatores do hospedeiro como: extremos de idade, desnutrição, condições de base graves, incluindo
imunossupressão.
PNEUMONIAS
• Medidas específicas para prevenção de - Cuidados com o circuito do ventilador
pneumonias - Indicação e cuidados com os umidificadores
- Manter decúbito elevado (30- 45°) - Indicação e cuidados com o sistema de aspiração
- Adequar diariamente o nível de sedação e o teste - Evitar extubação não programada (acidental) e
de respiração espontânea reintubação
- Aspirar a secreção subglótica rotineiramente - Monitoramento da pressão de cuff
- Fazer a higiene oral com antissépticos - Dar preferência a intubação orotraqueal
- Fazer uso criterioso de bloqueadores - Cuidados com inaladores e nebulizadores
neuromusculares
- Sonda enteral na posição gástrica ou pos-pilórica
- Dar preferência por utilizar ventilação mecânica
- Processamento de produto de assistência
não-invasiva
respiratória
26/07/2023
PNEUMONIAS
• Medidas sem evidência ou não recomendadas para prevenção de pneumonias
- Profilaxia da úlcera de estresse e a profilaxia da trombose venosa profunda (TVP)
- Descontaminação digestiva seletiva
- Traqueostomia precoce
- Antibiótico profilático para PAV
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
• A infecção do trato urinário - ITU é uma das causas prevalentes de IRAS de grande potencial
preventivo, visto que a maioria está relacionada à cateterização vesical.
• O diagnóstico clínico precoce, associado aos exames complementares (qualitativo e
quantitativo de urina e urocultura), fornece evidência para uma adequada terapêutica, apesar
dos casos de bacteriúria assintomática e candidúria, que podem induzir tratamentos
desnecessários.
• As ITUs são responsáveis por 35-45% das IRAS em pacientes adultos, com densidade de
incidência de 3,1-7,4/1000 cateteres/dia. Aproximadamente 16-25% dos pacientes de um
hospital serão submetidos a cateterismo vesical, de alívio ou de demora, em algum momento de
sua hospitalização, muitas vezes sob indicação clínica equivocada ou inexistente e até mesmo
sem conhecimento médico.
26/07/2023
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Entende-se que o tempo de permanência da cateterização vesical é o fator crucial para colonização e
infecção (bacteriana e fúngica). A contaminação poderá ser intraluminal ou extraluminal (biofilme), sendo esta
última a mais comum.
O fenômeno essencial para determinar a virulência bacteriana é a adesão ao epitélio urinário,
colonização intestinal, perineal e cateter. O crescimento bacteriano inicia-se após a instalação do cateter, numa
proporção de 5-10% ao dia, e estará presente em todos os pacientes ao final de quatro semanas.
O potencial risco para ITU associado ao cateter intermitente é menor, sendo de 3,1% e quando na
ausência de cateter vesical de 1,4%.
Os agentes etiológicos responsáveis por essas ITU costumam, inicialmente, pertencer à microbiota do
paciente. E, posteriormente, devido ao uso de antimicrobianos, seleção bacteriana, colonização local, fungos e aos
cuidados do cateter, pode ocorrer a modificação da microbiota. As bactérias Gram negativas (enterobactérias e
não fermentadores) são as mais frequentes, mas Gram positivos são de importância epidemiológica,
especialmente do gênero Enterococcus.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Recomendações para prevenção de ITU
• Práticas Básicas
- Infraestrutura para prevenção
- Vigilância de processo
- Educação permanente e treinamento
- Manuseio correto do cateter
26/07/2023
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
• Estratégias especiais para prevenção de ITU-AC
- Implantar um programa na instituição para identificar e remover cateteres desnecessários, utilizando
lembretes ou ordens para interromper o uso e avaliar a necessidade de remover o cateter
* Desenvolver e implantar política de revisão contínua, diária, da necessidade de manutenção do cateter:
• Revisar a necessidade da manutenção do cateter;
• Padrão distribuídos no prontuário escrito ou eletrônico;
* Implantar visita diária com médico e enfermeiro revisando a necessidade da manutenção do cateter.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Estratégias especiais para prevenção de ITU-AC
• Desenvolver protocolo de manejo de retenção urinária no pós-operatório, incluindo cateterização.
- Estabelecer sistema de análise e divulgação de dados sobre uso do cateter e complicações
- Definir e monitorar eventos adversos além de ITU-AC, como obstrução do cateter, remoção acidental,
trauma ou reinserção após 24 horas da retirada
- Para melhor análise dos dados, estratificar de acordo com fatores de risco relevantes (idade, sexo,
duração, setor, doença de base). Revisar e divulgar os resultados aos interessados em tempo hábil.
26/07/2023
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Estratégias que NÃO devem ser utilizadas para prevenção
• Não utilizar rotineiramente cateter impregnado com prata ou outro antimicrobiano
• Não monitorar rotineiramente bacteriúria assintomática em pacientes com cateter
• Não tratar bacteriúria assintomática, exceto antes de procedimento urológico invasivo
• Evitar irrigação do cateter
• Não realizar irrigação vesical contínua com antimicrobiano
• Não utilizar rotineiramente antimicrobianos sistêmicos profiláticos
• Não trocar cateteres rotineiramente
INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA
• As infecções da corrente sanguínea (ICS) relacionadas a cateteres centrais (ICSRC) estão associadas a
importantes desfechos desfavoráveis em saúde
• Em nosso país, o estudo Brazilian SCOPE (Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiological
Importance) encontrou 40% de taxa de mortalidade entre pacientes com ICS. Uma possível explicação
para parte desta diferença entre países pode residir na etiologia destas infecções
• A despeito do impacto enorme das ICS, esta é a infecção associada a cuidados em saúde de maior
potencial preventivo que existe. De acordo com uma revisão sistemática recente, 65 a 70% dos casos
poderiam ser prevenidos com adoção de medidas adequadas, como adesão aos bundles de boas
práticas de inserção propostos pelo Institute of Healthcare Improvement (IHI) e a otimização das
práticas de manutenção dos dispositivos
26/07/2023
INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA
• Medidas de prevenção
Recomendações para cateteres periféricos:
- Higiene das mãos
- Seleção do cateter e sítio de inserção
- Preparo da pele
- Estabilização
- Coberturas
- Flushing e manutenção do cateter periférico
- Cuidados com o sítio de inserção
- Remoção do cateter
INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA
• Medidas de prevenção
Recomendações para cateter central de curta permanência
- Medidas educativas
- Inserção
- Cobertura, fixação e estabilização
- Manutenção
- Troca/remoção
26/07/2023
INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA
• Medidas de prevenção
Recomendações para cateteres centrais de inserção periférica (PICC)
- Não utilizar cateter central de inserção periférica (PICC) como estratégia para reduzir o risco de IPCS em
pacientes internados. No entanto, o risco parece ser menor do que o observado com os cateteres centrais
de curta permanência convencionais no subgrupo de pacientes ambulatoriais.
- Os cuidados para prevenção de ICSRC associada à PICC seguem as mesmas recomendações de cateteres
centrais de curta permanência.
- A inserção do PICC idealmente deve ser feita por técnica de microintrodução guiada por ultrassonografia.
As veias: basílica, cefálica e braquial são as de escolha
- Para pacientes pediátricos e neonatais, sítios adicionais podem ser considerados: veias axilares, veia
temporal e auricular posterior (cabeça) e veia safena e poplítea (membros inferiores)
INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA
• Medidas de prevenção
Recomendações para cateter semi-implantáveis ou tunelizados
- Os cuidados para prevenção de ICSRC associada ao cateter semi-implantável seguem as mesmas
recomendações de cateteres centrais de curta permanência.
- Devem ser inseridos cirurgicamente em ambiente controlado, como, centro cirúrgico e sala de
hemodinâmica.
- Após a cicatrização do óstio (em média 2 - 4 semanas) pode-se manter o sítio de inserção descoberto.
26/07/2023
INFECÇÃO CIRÚRGIC A
• As Infecções do Sítio Cirúrgico (ISC) são as complicações mais comuns decorrentes do ato cirúrgico, que
ocorrem no pós-operatório em cerca de 3 a 20% dos procedimentos realizados, tendo um impacto
significativo na morbidade e mortalidade do paciente.
• As ISC são consideradas eventos adversos frequentes, decorrente da assistência à saúde dos pacientes que
pode resultar em dano físico, social e/ou psicológico do indivíduo, sendo uma ameaça à segurança do
paciente.
• Além dos prejuízos físicos, psicológicos e financeiros aos pacientes acometidos, as ISC podem prolongar a
estadia do paciente em média de sete a onze dias, além de aumentar a chance de readmissão hospitalar,
cirurgias adicionais e, consequentemente, elevar exorbitantemente os gastos assistenciais com o
tratamento, podendo chegar a US$1,6 bilhão anuais.
INFECÇÃO CIRÚRGIC A
Recomendações básicas para todos os serviços de saúde
- Antibioticoprofilaxia
- Tricotomia
- Controle de glicemia no pré-operatório e no pós-operatório imediato
- Manutenção da normotermia em todo perioperatório
- Otimizar a oxigenação tecidual no peri e pós-operatório
- Utilizar preparações que contenham álcool no preparo da pele
- Utilizar a Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica (LVSC) da OMS (ANEXO I) para reduzir a ocorrência
de danos ao paciente
- Utilizar protetores plásticos de ferida para cirurgias do trato gastrointestinal e biliar
- Realizar vigilância por busca ativa das ISC
- Educar pacientes e familiares sobre medidas de prevenção de ISC
26/07/2023
INFECÇÃO CIRÚRGIC A
Abordagens especiais
• Investigação de portadores nasais de Staphylococcus aureus (OXA-S e OXA-R) no pré-operatório
de procedimentos de alto risco: cirurgia cardíaca, ortopédica (implantes).
• Descolonização dos portadores nasais que serão submetidos a procedimentos de risco: •
Mupirocina intranasal (apresentação própria para uso nasal) + banho de clorexedina por 5 dias
(2x/d)
• Atualização constante dos processos no Centro Cirúrgico (CC) e Centro de Material e
Esterilização (CME).
• Atualização constante das práticas pós-anestésicas.
• Cuidados rigorosos com ferida cirúrgica.
• Cuidados com drenos.
• Atualização constante da técnica de higiene das mãos
INFECÇÃO CIRÚRGIC A
Abordagens NÃO recomendadas
• Utilizar vancomicina como droga profilática rotineiramente;
• Postergar a cirurgia para prover nutrição parenteral;
• Utilizar suturas impregnadas com antissépticos de rotina;
• Utilizar curativos impregnados com antissépticos de rotina.