Anamnese Avaliativa
Data:
Nome:
Data de nascimento: Idade: Sexo: ( ) M ( ) F
Nome do pai:
Nome da mãe:
Tel. (Cel): Tel. (Cel): _____________________
Motivo da consulta:
Essa é minha história,
Já esteve hospitalizado? ( ) Sim ( ) Não Obs.:
DESENVOLVIMENTO MOTOR (ATUAL)
SALTA COM UM PÉ SIM NÃO
SENTA SI NÃO
SALTA COM OS DOIS PÉS SIM NÃO
M
CAMBALHOTA SIM NÃO
ANDA SI NÃO
FALA SIM NÃO
M
BALBUCIA SIM NÃO
PULA SI NÃO
M FALA OUTRO IDIOMA SIM NÃO
CORRE SI NÃO
M
OBS.:
SENTIDOS
TEXTURAS DIFERENTE: ( ) Sim ( ) Não Obs.: não tem resistência
COME: ( ) Sim ( ) Não Obs.: tem preferência
CONVIVE NO BARULHO: ( ) Sim ( ) Não Obs.:
LUMINOSIDADE: ( ) Sim ( ) Não Obs.:
CHEIROS FORTES: ( ) Sim ( ) Não Obs.:
VIDA DIÁRIA
EU MORO
COMPORTAMENTO EM CASA:
INTERAGE COM TODOS DA CASA: ( ) Sim ( ) Não Obs.:
CONTATO COM OUTRAS CRIANÇAS: ( ) Sim ( ) Não Obs.:
PARTICIPA DE EVENTOS: ( ) Sim ( ) Não Obs.:
FREQUENTA LOCAIS ABERTOS: ( ) Sim ( ) Não Obs.:
FREQUENTA LOCAIS FECHADOS: ( ) Sim ( ) Não Obs.:
MINHA ROTINA É
CUIDADO PESSOAIS: ( ) Dependente ( ) Independente ( ) Parcialmente dependente
OBS.:
COISAS QUE EU GOSTO:
PESSOAS QUE ME AJUDAM:
(pessoas e movimentos que podem ajudar a criança)
EU TENHO MEDO DE
(relato do que assusta a criança)
ESCOLARIDADE
FREQUENTA ESCOLA: ( ) Sim ( ) Não Ano escolar: 4º ano – Escola Caminho da saber
COMO FOI A ADAPTAÇÃO:
SOCIALIZA: ( ) Sim ( ) Não
RELATO DA PROFESSORA, COMPORTAMENTO, COGNITIVA:
FALA / LINGUAGEM
COMUNICATIVO SIM NÃO
AFASIA MOTORA SIM NÃO
AFASIA SENSITIVA SIM NÃO
ECOLALIA SIM NÃO
DISARTRIA SIM NÃO
OBS.: ___________________________________________________________________________________________
AVALIAÇÃO POSTURAL
TRAUMATISMO:
DOENÇAS:
HÁBITOS DE POSTURA:
POSIÇÃO DEITADA:
POSIÇÃO SENTADA:
ANÁLISE DA MARCHA
PÉS
( ) prono ( ) supino ( ) sem alterações
JOELHO
( ) varo ( ) valgo ( ) sem alterações
QUADRIL
( ) antroversão ( ) retroversão ( ) sem alterações
COLUNA
( ) escoliose simples ( ) sem alterações
( ) hiperlordose cervical ( ) hiperlordose lombar ( ) hipercifose dorsal ( ) sem alterações
ESCÁPULA
( ) alada ( ) aduta ( ) sem alterações
OMBRO
( ) desnivelamento ( ) protação ( ) retração ( ) sem alterações
USA MEDICAMENTO: ( ) Sim ( ) Não Obs.: (mas toma medicação quando necessário devido a intolerância a lactose)
ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO: ( ) T.O. ( ) Fonoaudiólogo ( ) Psicólogo ( ) Psicopedagogo
( ) Psicomotricidade Relacional ( ) Musicoterapia ( ) Outros ___________________
PROTOCOLO AVALIATIVO PSICOMOTOR
BASEADO NO MANUAL DE OBSERVAÇÃO PSICOMOTORA (VÍTOR DA FONSECA)
MEUS DADOS PESSOAIS
Data:
Nome: Idade:
Especialista em Psicomotricidade:
Proposta Terapêutica: (verbo de ação: Estimular, Aperfeiçoar, Elaborar, Incitar, Oportunizar)
utilizar a metodologia utilizada ( Reeducação Psicomotora, Educação Psicomotora ou Terapia
Psicomotora).
Ex.: Aperfeiçoar os movimentos corporais em amplitude pelo meio da reeducação psicomotora
com atividades lúdicas através de circuitos e jogos e brincadeiras.
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_____________________________________________________________________________
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Escala de Pontuação:
1. Realização imperfeita, incompleta e desordenada (fraco)
2. Realização com dificuldades de controle (satisfatório)
3. Realização controlada e adequada (bom)
4. Realização perfeita, econômica, harmoniosa e bem controlada (excelente).
Aspecto Somático:
( ) Ectomorfo
( ) Mesamorfo
( ) Endomorfo
Observação sobre desvio postural:
_____________________________________________________________________________
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Controle Respiratório:
Inspiração 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
Expiração 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
Apnéia 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
Obs.: ________________________________________________________________________
Tonicidade
Aplicação do teste:
Sentado fazer elevação dos MMSS e soltar repentinamente, observar pêndulos nos braços.
Hipotonicidade 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
Hipertonicidade 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
Pêndulo dos braço 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
Obs.: ________________________________________________________________________
Seguir circuito com caixa de step e escada, observar MMII e músculos estabilizadores.
Hipotonicidade 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
Hipertonicidade 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
Obs.: ________________________________________________________________________
Equilibração
Aplicação do teste: Caminhar sobre trave de equilíbrio.
Membros inferiores 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
Membros superiores 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
Obs.: __________________________________________________________________
Equilíbrio Dinâmico:
Marcha controlada 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
Obs.:__________________________________________________________________
Equilíbrio Estático:
Apoio retilíneo 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
Ponta dos pés 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
Apoio num pé (E) 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
Apoio num pé (D) 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
Obs.: __________________________________________________________________
Lateralização
Aplicação do teste: De acordo com cada tópico
Ocular _______________________________E D ( observação através de funil )
Auditiva ______________________________E D ( identificação de efeito sonoro/chocalho)
Manual _______________________________E D ( cortar papel com a tesoura)
Pedal _________________________________E D (transferência utilizando EVA)
Adquirida ______________________________E D ( de acordo com estímulo recebido no
processo terapêutico)
Noção do Corpo
Aplicação do teste: Utilizar a música: Cabeça, ombro, joelho e pé
Sentido Sinestésico 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
(combinação de sensações; sons, ambiente, cores, música)
Reconhecimento (D – E) 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
Auto-imagem (face) 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
Imitação de gestos 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
Desenho do corpo 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
Agilidade 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
Obs.: __________________________________________________________________
Dissociação
Aplicação do teste: Observar a identificação dos membros através do comando.
Membros superiores 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
Membros inferiores 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
Obs.: ___________________________________________________________________
Estruturação Espaço-Temporal
Aplicação do teste:
Organização 4( ) 3( ) 2( ) 1( ) ( atividade de pareamento com palitos)
Estruturação dinâmica 4( ) 3( ) 2( ) 1( ) ( separação de objetos por numeração)
Representação topográfica 4( ) 3( ) 2( ) 1( ) ( blocos de encaixe por tamanho)
Estruturação rítmica 4( ) 3( ) 2( ) 1( ) ( encaixe de copos)
Obs.: ______________________________________________________________________
Praxia Global
Coordenação óculo manual 4( ) 3( ) 2( ) 1( ) (transportar objetos utilizando as mãos)
Coordenação óculo pedal 4( ) 3( ) 2( ) 1( ) (transportar objetos utilizando os pés)
Dismetria 4( ) 3( ) 2( ) 1( ) ( em casa de MMII com tamanhos diferentes)
Obs.: _______________________________________________________________________
Praxia Fina
Coordenação Dinâmica Manual 4( ) 3( ) 2( ) 1( ) ( seguir traço do desenho)
Tempo 4( ) 3( ) 2( ) 1( ) ( identificar tempo para realização)
minutos/segundos_________________________
Tamborilar 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
(bater as pontas dos dedos na área específica)
Velocidade-Precisão 4( ) 3( ) 2( ) 1( ) ( observar as valências durante e execução)
Números de pontos 4( ) 3( ) 2( ) 1( ) ( quantidade identificada)
Números de cruzes 4( ) 3( ) 2( ) 1( ) (número por repetição) ______ Cruzes
Obs.: ________________________________________________________________________
Evolução
Aplicação do teste: Seguimento no circuito elaborado com recursos sensoriais
para frente 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
para trás 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
para lado direito 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
para lado esquerdo 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
Um pé só (D) 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
Um pé só (E) 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
Pés juntos para frente 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
Pés juntos para trás 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
Pés juntos com olhos fechados 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
Obs.:_______________________________________________________________________
Análise do Perfil Psicomotor:
Alimentar com as informações mais evidentes no quesito de realização das atividades com
autonomia. ________________________________________________________
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