IV.
INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DOS ACIDENTES
A prevenção de acidentes deve obedecer a um processo dinâmico e
constante que se caracterize por ações efetivamente prevencionistas que
devem ser tomadas no sentido de evitar, eliminar, controlar ou impedir a
evolução e consolidação dos riscos no ambiente de trabalho.
Assim, a ação prevencionista correta é aquela que procura eliminar ou
minimizar as causas dos acidentes antes que os mesmos aconteçam,
proporcionando aos trabalhadores condições eficazes de sobrevivência no
exercício do trabalho. No entanto, mesmo dentro deste sistema, os acidentes
poderão ocorrer e caberá à CIPA estudar suas causas, circunstâncias e
conseqüências.
A identificação das causas dos acidentes
A investigação dos acidentes ocorridos tem por objetivo descobrir suas
causas para que se possa, por meio da eliminação das mesmas, evitar sua
repetição.
A investigação e análise dos acidentes envolve três fases:
coleta de informações;
diagnóstico da ocorrência;
proposta de medidas corretivas.
É necessária a agilização do processo de comunicação do acidente à
CIPA para que a investigação se processe imediatamente. Para buscar as
causas que contribuíram para o acidente é importante:
conversar com o acidentado;
conversar com colegas do setor ou que presenciaram o acidente;
conversar com o chefe do setor;
observar cuidadosamente o local onde ocorreu o acidente;
conversar com o Serviço Médico que atendeu o acidentado.
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Esse trabalho deve levar À apuração de todas as causas que
concorreram para o acidente, procurando revelar a que foi determinante.
Coletas as informações, incluindo fatores que precederam e sucederam
ao acidente, poderemos comparar os depoimentos, apurar as causas reais e
propor esforços para a eliminação das mesmas. Em resumo, as investigações
de acidente visam a apurar:
o que aconteceu;
como aconteceu;
por que aconteceu;
como poderia ter sido evitado o acontecimento.
Desse último item deve resultar a recomendação das medidas que
deverão ser tomadas para prevenir novas ocorrências semelhantes.
A anatomia dos acidentes nem sempre é fácil de ser estudada, pois não
se resume nos fatos aparentes ou visíveis, exigindo o levantamento de todos
os fatores que o precederam, até o último que resultou no acidente. A situação
é muitas vezes complexa, envolve diversos itens ligados às instalações,
maquinarias, ferramentas, horário de trabalho etc., ligados às ações
negligentes dos trabalhadores ou problemas pessoais de ordem emocional, de
saúde ou econômica. Há necessidade de tentar revelar todas essas causas,
suas relações e interdependências.
A análise do acidente
A cuidadosa investigação de um acidente oferece elementos valiosos
para a análise que deve ser feita, concluindo-se sobre suas causas e suas
consequências. Tal trabalho provoca a adoção de uma série de medidas ou
providências administrativas, técnicas, psicológicas ou educativas dentro da
empresa.
É comum uma análise superficial dar um resultado enganoso com
relação a causa apurada. Normalmente o imediatismo nos leva a obter uma
causa imediata deixando as causas básicas como segundo plano.
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A CIPA deve participar dos vários aspectos relacionados com o estudo
dos acidentes, preocupando-se em analisá-los e elaborando relatórios,
registros, comunicações e sugestões entre outras providências. A análise do
acidente corresponde a uma visão geral da ocorrência, e as suas informações
devem ser elementos de estudo e não um simples registro burocrático.
O estudo dos acidentes não deve limitar-se àqueles considerados
graves. Pequenos acidentes podem revelar riscos grandes; acidentes sem
lesão podem transformar-se em ocorrências com vítimas. A CIPA deve investir
na identificação de perigos que parecem sem gravidade mas que poderão
tornar-se fontes de acidentes graves.
A análise dos acidentes fornece dados que se acumulam e possibilitam
uma visão mais correta sobre as condições de trabalho da empresa, com
indicações sobre os tipos de acidentes mais comuns, sobre as causas mais
atuantes, medindo a gravidade das conseqüências e revelando os setores que
necessitam de maior atenção da CIPA e do SESMT.
Considerando-se a dimensão das conseqüências do acidente (físicas,
econômicas, psicológicas, sociais etc.) para o trabalhador e analisando de
forma real os benefícios devidos, os efetivados pela legislação, e real
perspectiva de reabilitação profissional, reintegração social e familiar, revela-se
a necessidade de realizar com seriedade e competência a investigação e
análise dos acidentes, como trabalho prevencionista.
Todo resultado da investigação e análise do acidente, desenvolvendo
todos os fatos relacionados ao mesmo (descrição, caracterização, causas etc.)
deve compor uma ficha registrando esses dados e que deverá ser arquivada
para estar à disposição de qualquer fiscalização (exemplo de ficha - anexo II
da NR-5 no capítulo II desta apostila).
* A Árvore de Causas
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Recomenda-se o desenvolvimento na análise do acidente da árvore de
causas que nada mais é do que uma secessão cronológica dos fatos que de
alguma maneira contribuiu para a ocorrência.
Uma das maneiras mais simples de se desenvolver este tipo de análise
é iniciar pelo momento da ocorrência do acidente e retroceder no tempo
perguntando sempre a última ocorrência - PORQUE ELA ACONTECEU?
Exemplo: Uma empresa com atraso de produção teve uma das
máquinas quebradas. O Sr. Joaquim, encarregado do setor, necessitando de
uma troca rápida da correia motriz, pediu ao auxiliar de produção Sr. Sebastião
que buscasse o mais rápido possível outra correia no almoxarifado. No
caminho, o Sr. Sebastião que corria, pisou em um buraco vindo a cair e
fraturando a perna.
Análise:
Fratura da perna do
Sebastião
Porque ?
Caiu
Porque ?
Pisou no
Corria buraco no
chão
Porque ? Porque ?
Tinha pressa Falta de
manutenção
Porque ?
Porque ?
Produção estava Não havia tempo
atrasada
Porque ?
Porque ?
Mal planejamento
das ações
Numa análise simples pode se concluir que Sebastião fraturou a perna
porque a empresa provavelmente vive “apagando incêndios” aos invés de
preveni-los, planejando melhor sua produção e executando manutenções
preventivas periódicas, o que além de diminuir o risco com acidentes
melhoraria a produtividade da empresa.
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