Doenças Inflamatórias Intestinais -

DII
FACULDADE DE MEDICIA FESAR
Prof. Dr. Edson Portela
 Doenças
Inflamatórias
Intestinais
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
• IMPORTÂNCIA:
• MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS
• EXACERBAÇÕES E REMISSÕES
• JOVENS EM IDADE PRODUTIVA
• DESAFIADORA
• ETIOLOGIA DESCONHECIDA
• MANIFESTAÇÕES VARIÁVEIS
• OPÇÕES TERAPÊUTICAS CRESCENTES
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
• CAUCASIANOS REGIÕES URBANAS INDUSTRIALIZADAS
• PREAVALÊNCIA 100:100.000 CASOS
• DC 50% x RCUI 50% DC
• INCIDÊNCIA 2 A 6 CASOS : 100.000 – AUMENTO DA URBANIZAÇÃO
• MAIS PREVALENTE EM JOVENS
• DC 20 A 30 DISCRETO PREDOMINIO MULHERES
• RCUI 30 A 40 DISCRETO PREDOMÍNIO HOMENS
• SEGUNDO PICO 6ª E 7ª DECADAS
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
DII - DIAGNÓSTICO
RCUI – DIAGNÓSTICO CLÍNICO
RCUI – DIAGNÓSTICO CLÍNICO
CROHN
CROHN – DIAGNÓSTICO CLÍNICO
CROHN – DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Avaliação Clínica da Atividade da DC
ÍNDICE DE ATIVIDADE DA DOENÇA DE CROHN (CDAI)
• Escala de pontuação que vai de 0 a 600
• Utilizada para definir atividade, remissão ou resposta
• Exigida pelo MS Brasil para liberação das medicações
• < 150 = Remissão
• 150 e 250 = Atividade Leve
• > 250 = Atividade Moderada
• > 450 = Atividade Grave
• Queda de 70 a 100 pts após inicio do TTº = Resposta Clínica
 Índice de Atividade da Doença de Crohn - IADC
Multiplicado por

Número de evacuações líquidas na última semana 2

Dor abdominal (nos últimos 7 dias)
Nenhuma = 0 Leve = 1
Moderada = 2 Intensa = 3 5

Estado geral (nos últimos 7 dias)

Ótimo = 0 Bom = 1 Regular = 2
Ruim = 3 Péssimo = 4 7
Número de complicações (nos últimos 7 dias)
Artralgia ∕ artrite
Irite ∕ uveíte
Eritema nodoso ∕ pioderma gangrenoso ∕ aftas orais
Fissura anal, fístula ou abscesso anal 20
Outras fístulas (Multiplique cada complicação que tiver por 20. O valor máximo aqui é 120)
Febre 37,8ºC
Consumo de antidiarreico
Não = 0
Sim =1 30
Massa abdominal
Ausente = 0
Duvidosa = 2 10
Bem definida = 5

Déficit do hematócrito:
Homem: 47 – Ht%
Mulher: 42 – Ht% 6
Peso: 1 – Peso____ x 100
Peso padrão
Avaliação Clínica da Atividade da DC
ÍNDICE DE HARVEY-BRADSHAW
• Forma simplificada do CDAI
• Mais fácil de utilizar no dia a dia
• Não é necessário acompanhamento do paciente ao longo de uma
semana
VIGILÂNCIA ENDOSCÓPICA PARA CCR
• Risco aumentado tanto para DC quanto para RCUI
• Vigilância deve ser iniciada com 8 anos do diagnóstico inicial
• Biópsias Seriadas vs Biópsias Dirigidas
• Identificação e Ressecção de Lesões Displásicas
• Polipóides >= 10mm ou Retirada em fragmentos:
• 1ª Colono após 6 meses da Ressecção com Biópsia no Local
• 2ª Colono após 12 meses da Ressecção com Biópsia no Local – Se AP Neg p/ Displasia ->
Colono Anual
• Polipóides <10mm
• 1ª Colono com Biópsia no Local após 12 meses.
• Ressecção Completa -> Colono Anual
• Ressecção Incompleta Displasia ou CCR Residual -> Cirurgia
- Doença de Crohn
- Cápsula Endoscópica (VCE)
- Aavaliação de delgado – Geralmente com envolvimento exclusivo.
- CI em doença estenosante
- 3 úlceras em ID em pacientes sem uso de AINE’s por, pelo menos, 1 mês antes
do exame = ALTAMENTE SUGESTIVO DC.
- Enteroscopia:
- NÃO É ROTINA
- USADA SE NECESSIDADE DE BIÓPSIA OU TERAPÊUTICA.
Figura 1 - Principais aplicações da Calprotectina Fecal

Monitorando a atividade
DII x SII da doença/tratamento

Calprotectina
Recidiva/predizer Recorrência
colectomia pós-operatório/boliste
Hematológicos
• Anemia Hb < 12 em mulheres e Hb < 13 em homens
• Normocitose => Anemia Crônica
• Macrocitose => Déficit B12 ou Folato
Trombocitose
VHS e PCR
• Marcadores inflamatórios inespecíficos
• Elevadas em DII em atividade
• Podem não se alterar em 20% da população
• Podem não se alterar na RCUI distal
• Hipoalbuminemia pode indicar inflamação acentuada de maior gravidade.
Testes genéticos
• Restritos a pesquisa
Marcadores sorológicos
• ASCA (Antígenos Bacterianos) e pANCA (Autoanticorpos):
• BAIXA SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE
• NÃO INDICADO ROTINEIRAMENTE.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Doenças com manifestações semelhantes
• Extrema importância para o tratamento e prognóstico
• A história clínica racionaliza a solicitação de exames
• História clínica e exames complementares bem indicados aumentam
a acurácia diagnóstica
• Sempre afastar as doenças mais graves como CCR
• Considerar as principais causas de colites (infecciosas, radiação,
isquêmica, microscópicas, etc)
• Uso de AINEs não seletivos da COX2
TRATAMENTO DAS DII
• Basea-se na imunossupressão
• Drogas e Esquemas vão depender do Grau de Atividade da Doença
• Podem ser semelhantes para DC e RCUI
• RCUI = Step Up 5ASA->CTC->IMUNOSS.->BIO
• DC
• Step Up: 5ASA->CTC->IMUNOSS.->BIO
• Step Up: Acelerado CTC->IMUNOSS.->BIO
• Top Down: INDUÇÃO COM BIO + AZA DEPOIS MANUTENSÃO COM ASA E BIO ON DEMAND
• Top Down Modificado INDUÇÃO e MANUTENSÃO COM BIO +/- AZA
• Objetivos:
• Remissão Clínica
• Remissão Endoscópica (Cicatrização Mucosa)
• Remissão Histológica e Bioquímica
 Biológicos

Imunomoduladores
AZA, MTX
SS

Corticóides

Salicilatos
TRATAMENTO DAS DII
• A dificuldade em estabelecer diagnóstico definitivo pode não
interferir no tratamento.
• Nas crises o tratamento para indução de remissão na atividade
moderada a grave tende a ser a mesma para as duas doenças.
• Corticoterpia pode ser usada para remissão, mas NUNCA em
manutenção.
• Avaliação cuidadosa dos pacientes candidatos a imunossupressão
• Neoplasias (Linfomas, Pele, Órgãos Sólidos)
• Doenças Infecciosas e parasitárias (TB, HBV, HCV, HSV, HZV, HIV, HPV,
Strongilloides, C. difficile) etc
• Hepatograma
TRATAMENTO DAS DII
• Vacinação
• Atualização das vacinas de acordo com as recomendações do MS
• Não vacinar pacientes em terapia imunossupressora com vacina de vírus vivos
antenuados.
• Caso haja necessidade de vacinação, aguardar 6 meses para iniciar imunossupressão
• Vacinas inativadas (mo morto) são bem toleradas sendo a influenza e
• Vacinas bem toleradas:
• HBV e HVA,
• HPV,
• Febre Tifóide,
• Anti-rábica,
• Menigocócica
• Dupla do Adulto (Tétano e Difteria)
TRATAMENTO DAS DII
• CTC
• PREDNISONA 40-60MG/DIA DU – 4 A 6 SEMANAS
• DESMAME 5MG/SEMANA
• 5-ASA
• MESALAZINA 4,8MG/DIA -> INDUÇÃO (14 dias)
• MESALAZINA 2,4MG/DIA -> MANUTENSÃO
• AZA
• 50MG/DIA 15 DIAS -> HEMOGRAMA, AMILASE, LIPASE
• 150MG/DIA
• INFLIXIMABE -> 5MG/KG
• Indução -> Semanas 0 2 e 6
• Manutenção -> 8/8 semanas
TRATAMENTO DAS DII
• NAS URGÊNCIAS:
• MEDIDAS DE SUPORTE
• Internação
• Reposição volêmica (Hidratação/Hemotransfusão)
• Sintomáticos
• CTC
• Medicamentos de escolha para indução de remissão em surtos Moderados/Graves
• Preferencialmente Hidrocortisona 100mg 6/6 horas (resposta em 3 dias)
• Infliximabe
• Utilizado como indução em surtos Graves refratários ao CTC (RCU GRAVE)
• Atualmente quando empregado na indução, é mantido como tratamento associado a
imunomodulador (TOPDOWN Modificado)
SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL-
SII
FACULDADE DE MEDICIA FESAR
Prof. Dr. Edson Portela
DEFINIÇÃO
• TRANSTORNO FUNCIONAL DO APARELHO DIGESTIVO = AUSÊNCIA DE
DOENÇA ORGÂNICA
• PODE SER DEBILITANTE COM DOR E/OU DESCONFORTO ABD
ASSOCIADO À DEFECAÇÃO OU ALTERAÇÃO DO HI
• PREVALÊNCIA MÉDIA 10% a 15%
• IDADE ENTRE 30 E 50 ANOS
• MAIS FREQUENTE EM MULHERES E INDIVÍDUOS MENORES DE 50 YO
FISIOPATOLOGIA
• Complexa e ainda indefinida
• Apresentação inicial e as exacerbações podem ser precedidas por
estressores físicos ou psicológicos, além de alterações na motilidade e
sensibilidade visceral
• Associada a stress, depressão e patologias psiquiátricas
• Tem perfil pro-inflamatório -> IL6 e IL8
• Papel da microbiota
• Alteração da microbiota fecal
• Uso disseminado de probióticos
• SII Pós-infecção intestinal
• Participação na modulação imunológica
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
• Subgrupos de acordo com o aspecto das fezes (BRISTOL – 1 a 7)
• SII-D
• Mais comum em Homens
• Até 1/3 dos casos
• Alternancia entre fezes amolecidas (B5 ou B6) >25% das evacuações e endurecidas (B1 ou B2)
< 25% das evacuaçõpes
• SII-C
• Mais comum em Mulheres
• Até 1/3 dos casos
• Alternancia entre fezes endurecidas (B1 ou B2) >25% das evacuações amolecidas (B5 ou B6) e
< 25% das evacuaçõpes
• SII-Mista ou Cíclica
• Presentes em 1/3 a 1/4 dos casos
• Fezes endurecidas (B1 ou B2) e amolecidas (B5 ou B6) > 25% das evacuações
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
• SII-D:
• Evacuação múltiplas, fragmentadas
• Inciam-se no período da manhã – em geral após o desjejum
• Volume fecal pequeno a primeira dejeção ainda consistente – Bristol 5 e as
demais amolecidas – Bristol 6 ou Líquidas Bristol 7
• Pode conter muco – sem sangue
• Precedidas por dor abdominal aliviada após a defecação
• Urgência Fecal com curto intervalo entre as dejeções
• Pode se repetir após cada refeição com urgência e defecação explosiva
• Extremamente limitante
• Grande impacto na qualidade de vida
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
• SII-C
• Fezes Bristol 1
• Evacuações difíceis/dolorosas – mesmo se ocorrem diariamente
• Necessitam esforço para evacuação retal
• Defecação manual
• Puxo é frequente
• Dor abdominal constante por distensão evidente ou sensação de Plenitude
• Desconforto abdominal
• Irritabilidade - Enfezado
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
• SII Misto
• Embute as duas apresentações que se alternam entre D x C
DIAGNÓSTICO
• Critérios de Roma IV para doenças funcionais do aparelho digestivo.
• constitui um consenso de condutas indicadas por especialistas internacionais e que
reflete alterações da interação cérebro-intestino
Dor abdominal recorrente, em média pelo menos uma vez por semana nos últimos
3 meses, associada a 2 ou mais dos seguintes critérios

1. Relacionada à defecação
2. Associada com alteração na frequência de evacuação
3. Associada com alteração na forma (aspecto) das fezes
Os critérios devem ser preenchidos nos 3 últimos meses com início dos sintomas há
pelo menos 6 meses.
DIAGNÓSTICO
• ANAMNESE
• Boa relação médico/paciente é fundamental
• Pode-se não conseguir uma boa cooperação na primeira consulta.
• O paciente quer ter certeza que não é uma doença mortal e só acreditará após
exames. NÃO BRIGUE COM SEU PACIENTE, ELE ESTÁ SOFRENDO
• Em geral os pacientes tendem a negar associação com sintomas psicológicos
• Não entendem que os fatores stressores não são invenções ou criação de sua mente
• Preconceito e desconhecimento das doenças mentais
• Bem dirigida com caracterização dos sinais e sintomas
• Caracterização do HI e aspecto das Fezes – Utilizar a escala de Bristol para auxiliar o
paciente
• Acalmar o paciente e explicar suas hipóteses diagnósticas é o que vai sedimentar o
primeiro item desta lista.
DIAGNÓSTICO
• ANAMNESE
• PERDA PONDERAL não intencional
• Sinais de Alarme (Red Flags)
• Uso de medicamentos (Antidepressivos Tric., ISRS, Opióides, AINES,
BCCa)
• Relação com alimentos
DIAGNÓSTICO
• EXAME FÍSICO
• Avaliar Mucosas (hidratação, coloração)
• Ausculta Cardíaca e Respiratória sumária
• EXAME DETALHADO DO ABDOME
• INSPEÇÃO
• AUSCULTA
• PERCUSSÃO
• PALPAÇÃO
• Pode estar normal na maioria das vezes
• Achados subjetivos como dor à palpação
DIAGNÓSTICO
• Fundamentalmente CLÍNICO
• Firmado após DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Colites Infecciosas
• CCR
• DII
• Colites Microscópicas
• D. Celíaca
• Intolerância a CH Complexos (Lactose)
• Síndrome da Dor Abdominal Funcional
• Constipação Intestinal Funcional
• Diarréia Funcional
TRATAMENTO
• O sucesso terapêutico vai depender da Relação Médico/Paciente
• Explique o porquê dos exames estarem inalterados e os sintomas serem
tão debilitantes – ele está pensando que vai morrer e ninguém descobrirá
o que ele tem.
• Esclareça que a doença é um distúrbio do funcionamento do intestino e
que não é predisponente para o CÂNCER e que é passível de tratamento.
• Mesmo melhorando com o tratamento medicamentoso os sintomas
poderão voltar. E se acontecer, trataremos novamente.
• ESCLAREÇA QUE A SÍNDROME NÃO É EXCLUSIVAMENTE EMOCIONAL,
MAS QUE ESTE ASPECTO PODE PIORAR OS SINTOMAS
 TRATAMENTO
• Antidepressivos
• Tricíclicos – Amitriptilina 25mg MID]
• Bupropiona 150 XR – MID
• Buspirona 5-10mg?
• SII-C
• Pró-Cinéticos
• Domperidona, Bromoprida
• Trimebutina
• Prucaloprida
• Laxativos
• Fibras,
• Psyllium
• Plantago ovata
• Policarbofila
• Lactulose,
• Irritantes ou estimulantes
• Emolientes –óleo mineral
• Probióticos - Simbioflora
TRATAMENTO
• SII-D
• Antiespasmódicos/Anticolinérgicos
• Loperamida
• Codeína, Atropina, Hioscina, Diciclomina, Elixir Paregórico, Propantelina
• Mebeverina
• Brometo de Pinavério
• Brometo de Otilônio
• Hortelã-Pimenta
• Redutores do teor de água fecal
• Fibras
• Psyllium
• Plantago ovata
• Policarbofila
• Colestiramina
OBRIGADO!