EPIDEMIOLOGIA DA TUBERCULOSE

A tuberculose é um grande problema de saúde pública no mundo e em particular em África. A

existência da tuberculose é remota, com relatos de vestígios da doença no Egipto, numa
múmia de um alto sacerdote que terá vivido 1000 anos antes de Cristo. Hipócrates, já tinha
compilado informações sobre a tuberculose no seu texto intitulado Corpus Hippocraticum. Foi
Hipócrates que denominou a doença de Tísica (Phtisis) e definiu a teoria hereditária (errónea)
da doença: “todo tísico nasce de um tísico”. Galeno – pai da medicina experimental, contrariou
a tese hereditária de Hipócrates, defendendo a natureza infecciosa da doença.
No entanto, a data mais marcante na história da tuberculose foi o dia 24 de Março de 1882.
Em Berlim (Alemanha), na presença de ilustres como Erlich, Virchow, Robert Koch apresenta
à sociedade Berlinense uma comunicação intitulada Die Atiologie der Tuberculose (A Etiologia
da Tuberculose), dando a conhecer ao mundo a descoberta do microorganismo responsável
pela tuberculose, baptizado com o seu nome – bacilo de Koch (‘BK’ que ainda se usa até
hoje). Esta descoberta valeu-lhe o prémio Nobel em 1905.

Definição:
Tuberculose – é uma doença infecciosa, bacteriana, de evolução crónica, causada pelo
Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch), e que se transmite de homem para homem,
através da via aérea .

Etiologia
A principal causa de tuberculose no ser humano é o Mycobacterium tuberculosis, que é um
bacilo aeróbico, imóvel, de crescimento lento e álcool-ácido resistente (BAAR).
Outras micobactérias estão na origem da tuberculose como: Mycobacterium bovis (bacilo da
tuberculose bovina), Micobacterium africanum, M. caprae, M. canetti, M. microti, M. pinnipedii.
Todos estes fazem parte do complexo Mycobacterium tuberculosis.

Epidemiologia da Tuberculose no Mundo e em África

Segundo dados da OMS – WHO world report 2010, em 2009, os indicadores mostravam-se
como se segue:
Indicador Mundo África

Incidência 9.4 milhões/ano 2.8 milhões/ano

Prevalência 14 milhões 3.9 milhões
Mortes em HIV negativos 1.3 milhões 430 mil
Prevalência de HIV+ em 11 – 13% 35-39%*
casos novos
* África apresentam 80% de prevalência de HIV+ em casos novos em relação aos caso mundiais, pese embora a prevalência só
em África seja de 35 a 39%
Segundo os dados da OMS do relatório mundial anual de 2012 (Global Tuberculosis report
2012),novos casos de tuberculose vêm sendo diagnosticados ao longo dos anos, na taxa de
2.2% entre 2010 e 2011. A taxa de mortalidade por TB reduziu em 41% desde 1990 e espera-
se uma redução até 2015 de 50%. O peso da tuberculose tende a reduzir, sendo que em 2011
foi estimada uma incidência de 8.7 milhões de novos casos (13% de co-infectados com HIV) e
1.4% milhões de pessoas morreram com a doença, incluindo 1 milhão de mortes em indivíduos
HIV negativos.

A nível mundial, estimou-se que ocorreram 430 mil mortes de pacientes com tuberculose (TB) e
HIV positivo em 2011.
Estes dados permitem estimar os indicadores por cada 100.000 habitantes, sendo úteis para o
processo de planificação, monitoria e avaliação do programa de tuberculose. Sendo assim, a
estimativa global é:
 Incidência da TB – 125 casos por cada 100.000 habitantes por ano
 Prevalência da TB – 170 casos por cada 100.000 habitantes
 Mortes por TB e HIV negativo – 14 casos por cada 100.000 habitantes
 Mortes por TB e HIV positivo – 6 casos por cada 100.000 habitantes
 Mortes por TB HIV positivo e HIV negativo – 20 casos por cada 100.000 habitantes

Epidemiologia da TB em Moçambique
Moçambique faz parte dos 22 países a nível mundial com maior peso da TB. Estes 22 países
contribuem com cerca de 80% de casos novos de TB estimados anualmente. Segundo dados
do MISAU – Programa Nacional de Controlo da Tuberculose (PNCT) – 2009, Moçambique
notificou em 2009 mais de 39.500 casos de TB.
 A taxa de prevalência é de 504 casos por cada 100.000 habitantes
 A incidência de todas as formas (com baciloscopia positiva, baciloscopia negativa e
extra pulmonar) é de 431 casos novos por cada 100.000 habitantes
 A incidência de casos novos com baciloscopia positiva é de 174 casos por cada
100.000 habitantes por ano
 A mortalidade situa-se em 127 óbitos por cada 100.000 habitantes
 A co-infecção TB/HIV situa-se em 60.1%
Em 1993, a OMS declarou a tuberculose (TB) como emergência mundial, devido ao aumento
do número de casos e gravidade a nível mundial, permanecendo como uma das maiores
causas de morte por doença infecciosa em adultos.
Em Agosto de 2005, o 55º Comité Regional da OMS, que contou com a participação de 46
Ministros de Saúde de África, reunido na capital de Moçambique – Maputo, declarou a TB uma
emergência em África.
Vias de Transmissão da TB
A principal via de transmissão da TB é a via aérea, através de gotículas de aerossóis
contendo o bacilo de Koch (tosse, espirro ou fala). A outra via é a ingestão de leite
contaminado e não tratado (fervido ou pasteurizado) ou carne contaminada pelo M. bovis.
Outras vias não comuns são por exemplo a inoculação através de cortes ou abrasões na pele e
pela placenta (transmissão vertical).
Factores de Risco de transmissão e desenvolvimento da TB
Os factores de risco para a transmissão e desenvolvimento da TB podem ser divididos em:
factores exógenos e factores endógenos
Factores Exógenos:
 Distância e duração do contacto: a probabilidade de ser infectado depende do
número de gotículas infecciosas por volume de ar (densidade de partículas
infecciosas) e do tempo de exposição de um indivíduo susceptível a esse ambiente.
As gotículas menores (<5 a 10 μm de diâmetro), podem permanecer suspensas no
ar durante várias horas até serem inaladas por outro indivíduo susceptível. O sol,
através dos seus raios ultra violetas, mata o bacilo em 5 minutos. O risco de
exposição aumenta se o período de contacto for prolongado.

 Densidade populacional e ambiente compartilhado): A natureza do local em que

as pessoas vivem e o número de pessoas que partilham essa habitação têm um
impacto importante no risco de exposição, se houver alguém com tuberculose a
viver nesse local. Por ex: aglomeração em salas e espaços pouco ventilados, sendo
maior em quartéis, cadeias e enfermarias. Além disso, as áreas urbanas têm uma
densidade populacional muito maior do que as zonas rurais. O número de possíveis
contactos de um doente tuberculoso num meio rural será menor por unidade de
tempo do que o de um doente a viver num meio urbano (com habitação e agregado
familiar similares).

 Aspectos sócio-económicos como a pobreza: influem nas condições de

habitação (a aglomeração facilita a proliferação do bacilo); a malnutrição diminui a
resistência ao bacilo; baixa alfabetização, fraco acesso aos serviços de saúde, entre
outros, também contribuem para uma taxa de transmissão maior, uma vez que
influenciam na adesão da população aos programas de saúde.
 O grau de infecciosidade do caso: indivíduos com doença pulmonar cavitária,
eliminam escarro que contêm maior quantidade de Bacilos Ácidos Álcool
Resistentes (BAAR) e por isso apresentam uma grande probabilidade de transmitir a
infecção.
 Prestação dos serviços de saúde: a vacinação com BCG reduz a incidência da TB
pediátrica e o surgimento de formas graves; o despiste e tratamento precoce dos
casos de TB bem como o controlo da infecção por HIV reduzem a transmissão da
infecção na população
Factores Endógenos
 A defesa imunológica inata do indivíduo bem como a imunidade adquirida
influenciam no risco de desenvolver a doença depois de ter sido infectado. Seguem-
se alguns factores que aumentam a susceptibilidade de desenvolvimento da doença,
todos eles relacionados ao estado imunológico:
 Imunodepressão
 HIV/SIDA, desnutrição, diabetes, neoplasias malignas, alcoolismo, corticoterapia
prolongada,
 Crianças menores de 5 anos
 Mulheres grávidas
 Idosos

Risco de Transmissão Anual da TB

O risco de transmissão é maior em indivíduos susceptíveis, ao inalarem os bacilos no
ambiente, com formação de focos infecciosos no pulmão. Dos indivíduos expostos, 1-2% vai
desenvolver TB primária e a maioria, cerca de 98% consegue conter a infecção. Destes, 90-
95% permanecem com infecção lactente por toda a vida e apenas 5-10% tem uma reactivação
da infecção (TB secundária) ao longo da vida, ao contrário do risco anual de reactivação em
HIV+ de 10%, devido a imunodepressão.
O esquema abaixo monstra o risco de transmissão anual em bacilíferos em pacientes HIV+ e
HIV-
 Um caso com
Tuberculose activa que
expele os bacilos para o

Indivíduos susceptíveis Paciente sintomático

inalam os bacilos do (sintomas dependendo do
ambiente local da reactivação, 70%
pulmonar)

Risco anual da doença de

Formação de focos
infecciosos no
pulmão
25% Activação da
75% infecção latente
(risco de 5 a 10% ao
Probabilidade da longo da vida) (TB
disseminação e Probabilidade de contenção SECUNDARIA)
apresentação clínica da da infecção devido à resposta
infecção Tuberculosa (TB do sistema imune do
PRIMARIA): 1 a 2 % hospedeiro (TB LATENTE):
98% Infecção latente,
paciente assintomático
com Mantoux Infecção latente
Positivo/negativo por toda a vida
(90 – 95%)
Legenda: Risco anual em indivíduos com infecção do HIV.

PATOGÊNESE/FISIOPATOLOGIA DA TUBERCULOSE
A patogênese e fisiopatologia da tuberculose têm o seu início quando um indivíduo inala o
bacilo de Koch e apresenta evoluções diferentes de acordo com o seu estado de imunidade.

Patogênese/Fisiopatologia
Quando um indivíduo susceptível inala as gotículas do ambiente contendo o Bacilo de koch,
uma grande parte é retida nas vias respiratórias superiores e expelida pelas células mucosas
ciliadas, parte destes (< 10%) alojam-se nas vias respiratórias terminais, onde se activa a
resposta imunitária ( os macrófagos) .
No estágio inicial os macrófagos fagocitam os bacilos impedindo o seu desenvolvimento, ou os
bacilos multiplicam-se e matam o macrófago. Alguns quimioreceptores (por ex: citocinas)
recrutam m macrófagos e formam lesões granulomatosas (o granuloma) ou tubérculos –
denominadas lesões primária de Ghon (contendo linfócitos, macrófagos que evoluem para
células epitelióides e células gigantes do tipo Langhans), que neutralizam os bacilos, formando
na parte central da lesão, a necrose caseosa. O complexo de Ghon é um nódulo calcificado
com um gânglio linfático associado no pulmão.
No entanto, na minoria dos casos em que os macrófagos não conseguem neutralizar as
bactérias, a reacção de hipersensibilidade do tipo tardio ocasiona lesão tecidual, podendo
formar-se cavidades. Nos estágios iniciais da infecção os bacilos são transportados no interior
dos macrófagos até aos linfónodos regionais, tendo acesso a corrente sanguínea e
disseminação para todo o corpo.

Fonte:[Link]
Ghon_complex.htm

Figura 1: Complexo Primário do Ghon

Na maioria dos indivíduos (98%) a imunidade faz a contenção do foco infeccioso. Nestes casos
fala-se de TB latente. A infecção pode permanecer controlada pelo sistema imune de forma
indefinida (é o que chamamos foco latente).
Uma parte dos indivíduos (5-10%) pode produzir a reactivação do foco latente após um período
variável (meses até muitos anos) levando à aparição de TB secundária ou pós-primária.
Alguns indivíduos (1-2%), particularmente crianças <5 anos e imunodeprimidos podem
desenvolver a tuberculose activa a partir duma infecção recente. Esta forma chama-se TB
primária.
Disseminação da TB
A disseminação da TB ocorre por 3 principais vias:
 Hematogênea – através dos vasos sanguíneos
 Linfática – por meio de vasos linfáticos
 Directa – de forma contígua (exemplo: pulmão para pleura)
Relação entre o Grau de Imunidade e Desenvolvimento de Diferentes Formas de TB e
Lesões Abertas
Indivíduos que desenvolvem tuberculose primária (particularmente crianças e
imunodeprimidos): devido à fraca resposta imunitária nestes indivíduos, facilmente ocorre a
disseminação dos bacilos por contiguidade aos outros tecidos próximos do foco pulmonar
primário ou por via hematogénea para outros órgãos distantes. Isto leva frequentemente a
apresentações da TB em formas extra pulmonares e disseminadas. A formação de
cavidades não é frequente.
Indivíduos com o sistema imunitário competente: nestes pacientes o sistema imunitário é
capaz de manter o foco primário latente num primeiro momento. Posteriormente pode ocorrer a
reactivação do foco primário, ocorrendo a destruição ao nível do pulmão, o que leva ao
processo de formação de cavidades e a ocorrência da forma típica da Tuberculose
pulmonar.