TEP
Tromboembolia Pulmonar
Obstrução de uma artéria pulmonar, por um material que se deslocou de uma parte do corpo até os
pulmões, levado pela corrente sanguínea.
A embolia pulmonar pode ser causada por:
● Trombos de veias profundas das pernas ou braços (TEV) → mais comum.
○ Engloba a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP).
● Material não trombótico → gordura, líquido amniótico, células de tumores, talco em
usuários de drogas intravenosas e dispositivos médicos.
Tríade de Virchow:
● Estase;
● Dano endotelial;
● Hipercoagulabilidade sanguínea;
Epidemiologia
3ª causa mais comum de morte cardiovascular (depois do IAM e do AVC).
A incidência:
● Aumenta com a idade;
● É igual entre sexos;
● É mais alta em caucasianos e afrodescendentes.
EP → responsável por cerca de 15% das mortes de pacientes hospitalizados.
Fatores de risco:
Fisiopatologia
:
Os fatores de risco hereditários e adquiridos se combinam para criar um risco intrínseco de
trombose para cada indivíduo.
O risco é elevado por fatores extrínsecos de desencadeamento.
Se as forças intrínsecas e extrínsecas ultrapassarem um limiar crítico em que a geração de trombina se sobrepõe aos
mecanismos de proteção, a trombose ocorre.
Origem da TVP:
● Extremidade inferior → Veias da perna (mais comum), veias poplíteas e veias mais
proximais da coxa.
● Extremidade superior → Veias axilares ou subclávias;
○ Com frequência, ocorre nos pacientes com CA (pcts com cateteres intravenosos).
EP:
● Geralmente envolve os dois pulmões;
● Os lobos inferiores são afetados com mais frequência que os superiores;
:
● Êmbolos maiores → se alojam na artéria pulmonar principal ou suas ramificações;
● Êmbolos menores → ocluem as artérias mais periféricas (pode levar ao infarto
pulmonar).
● A obstrução vascular está relacionada com:
○ Hipoxemia por:
■ Aumento da resistência vascular pulmonar;
■ Desequilíbrio da relação ventilação-perfusão;
■ Comprometimento da troca gasosa.
○ Disfunção do VD:
■ Ocorre ↑ pressão arterial pulmonar e ↑ resistência vascular pulmonar.
■ Sobrecarga pressórica no VD com consequente dilatação e disfunção do
VD → liberação de peptídeo natriurético cerebral.
■ Redução da pré-carga para VE → reduz DC sistêmico e induz risco de
choque.
Manifestações Clínicas
A repercussão clínica do trombo está relacionada com a reserva cardiopulmonar (ex.: trombos
grandes em pacientes jovens podem ter repercussões pequenas).
Embolia pulmonar:
● Sintomas:
○ Dispneia súbita (principal);
○ Síncope;
○ Dor pleurítica;
○ Tosse seca;
○ Hemoptise;
○ Cianose central e periférica;
○ Febre;
:
○ Dor referida.
● Sinais:
○ Taquipnea (principal);
○ Taquicardia;
○ Distensão/turgência jugular;
○ Hiperfonese de B2;
○ Murmúrio reduzido;
○ Sinais de TVP;
○ Dessaturação (pode não ocorrer).
TVP:
● Edema de membros inferiores;
● Cãibra ou dor muscular repentina na parte inferior da panturrilha;
● Dor à palpação ao longo do curso das veias profundas.
Diagnóstico e Exames
Complementares
Escore de predição de risco:
● Wells:
● Genebra:
:
● Escore PERC:
○ Utilizado para pacientes de baixo risco;
D-dímero:
:
● Produto de degradação da fibrina.
● Pode ser medido no sangue integral ou no plasma para fornecer um índice direto da
ativação continuada do sistema de coagulação.
● Baixa especificidade e alto valor preditivo negativo → quando normal (baixo) é bom
indicador para baixa probabilidade de EP.
Angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (Angio-TC):
● Substituiu a cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão;
● Permite a visualização direta dos trombos nas artérias pulmonares e fornece um
diagnóstico alternativo naqueles que provam não ter EP.
● Limitado em pacientes com doença renal ou alérgicos ao contraste iodado.
Cintilografia pulmonar de inalação/perfusão (V/Q):
● Consiste em duas partes:
○ Fase da ventilação → inalação de uma forma de xenônio ou tecnécio em
aerossol para avaliar o transporte do ar para várias partes do pulmão;
○ Fase da perfusão → injeção intravenosa de macroagregados de albumina
rotulados com tecnécio, permitindo a avaliação do fluxo sanguíneo dentro dos
pulmões uma vez que os agregados se alojam na microcirculação pulmonar.
● Indicada na impossibilidade de se realizar angio-TC, particularmente nos pacientes com
história de anafilaxia ou alergia grave ao contraste iônico, insuficiência renal e gestantes.
:
Ultrassonografia com doppler venoso de membros inferiores:
● Alternativa a angioTC se D-dímero positivo;
● Utilizado em pacientes com sinais e sintomas de TVP;
● Deve ser o primeiro exame na investigação de gestantes com suspeita de TEP.
Angioressonância magnética:
● Evita a radiação ionizante e o contraste intravenoso;
● Pouco utilizada → Baixa disponibilidade, artefatos de movimento, dificuldade de
realização em pacientes graves.
Angiografia pulmonar:
● Método invasivo → requer uma injeção de contraste direto nas artérias pulmonares,
seguida pela imagem usando a tecnologia de subtração digital para fornecer imagens de
alta qualidade.
● Substituído pela angio-TC.
● Ainda é considerada padrão-ouro.
● Tem seu papel em caso de embolectomia.
Radiografia de tórax:
● Utilizada para avaliar diagnósticos diferenciais;
● Na EP seus achados são inespecíficos → derrame pleural (pequeno/moderado e
exsudativo, em sua maioria), atelectasias laminares, sinais de oligoemia regional (sinal de
Westermark), opacidades pulmonares de base pleural (corcova de Hampton) e
proeminência da artéria pulmonar direita (sinal de Palla).
:
Eletrocardiograma:
● Taquicardia sinusal (achado mais encontrado);
● Padrão S1Q3T3 (onda S em D1, onda Q em D3 e onda T invertida em D3) → baixa
sensibilidade; presente nos casos mais graves.
● Sinais de sobrecarga VD que diferem de IAM:
○ S em D1 e aVL >1,5;
○ QS em D3 e aVL mas não em D2;
○ Inversão da onda T em D3/aVF ou V1 a V4;
○ BRD;
○ Eixo do QRS>90graus;
○ Zona de transição até V5;
○ Baixa voltagem em derivação dos membros.
Gasometria arterial:
● Hipoxemia e alcalose respiratória;
● Hipocapnia.
Biomarcadores cardíacos:
● Não são úteis para diagnósticos;
● Relacionados com pior prognóstico quando elevados;
● Troponina I, BNP e NT pró-BNP.
Ecocardiograma transtorácico:
● Sobrecarga ou disfunção do ventrículo direito (VD) e/ou de hipertensão pulmonar;
● TEP confirmada para estratificação; em caso de instabilidade hemodinâmica; para
diagnóstico diferencial.
Diagnóstico diferencial
Trombose venosa profunda: Embolia pulmonar:
Ruptura de cisto de Baker; Pneumonia, asma, DPOC;
Distensão/lesão muscular; ICC, pericardite;
Celulite; Pleurisia: “síndrome viral”, costocondrite,
Síndrome pós-trombótica aguda/insuficiência desconforto musculoesquelético;
venosa; Fratura de costela, pneumotórax;
Síndrome coronariana aguda;
Ansiedade;
Estratificação de risco
:
Índice de gravidade da embolia pulmonar (PESI, Pulmonary Embolism Severity Index):
Estratificação de risco e mortalidade intra-hospitalar ou em 30 dias em pacientes com TEP
agudo:
:
Tratamento
Período inicial (primeiros 5 a 10 dias):
● TEP maciço → disfunção de VD OU instabilidade hemodinâmica → trombólise.
○ Instabilidade hemodinâmica:
■ Choque obstrutivo → PAS < 90 mmHg ou necessidade de vasopressor
para manter PAS > ou = 90 mmHg + hipoperfusão orgânica;
■ Hipotensão persistente → PAS < 90 mmHg ou redução da PAS > ou = 40
mmHg por período > 15 min, não justificada por sepse, arritmia e
hipovolemia.
● Anticoagulação em pacientes estáveis hemodinamicamente:
○ Heparina é a droga inicial de escolha na maioria dos casos.
:
● Trombólise em pacientes instáveis hemodinamicamente:
○ Trombolítico sistêmico:
■ Indicado em pacientes com instabilidade hemodinâmica, na ausência de
contraindicações.
■ Melhor resultado se feita em até 48 horas após o evento.
■ Podem ser administrados até o 14º dia do evento.
■ Não deve ser utilizado em pacientes com risco intermediário-alto.
○ Trombólise guiada por catéter:
■ Em pacientes com alto risco de sangramento, piora clínica apesar da
trombólise sistêmica ou com hipotensão ameaçadora à vida.
○ Remoção mecânica do trombo isolada, sem trombólise → restrita a pacientes
com alto risco de sangramento.
Longa duração:
● Todo paciente, após um episódio de TEP, deve ser anticoagulado por, no mínimo, 3
meses, mesmo aqueles com alto risco de sangramento.
● Anticoagulação → varfarina ou outros anticoagulantes novos.
● Em pacientes com contraindicação absoluta para anticoagulação ou recorrência da TEP
na vigência de anticoagulação adequada, deve-se considerar o uso de filtro de veia cava
inferior.
● Classificação de recorrência da European Society of Cardiology (ESC-2019):
○ Baixo risco→ podem ser tratados por apenas 3 meses.
○ Risco intermediário → considerar risco de sangramento e envolver o paciente na
tomada de decisão.
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○ Alto risco → devem ter o tratamento prolongado de forma indefinida.
Referências Bibliográficas
Cecil: Tratado de Medicina Interna. 24ª Edição. Rio de Janeiro: ELSEVIER, 2005. (cap. 98)
Harrison: medicina interna, 20ª edição | Rio de Janeiro; McGraw-Hill; 15 ed; 2002. 1524 p. (cap.
273).
Sanarflix - Clínica Médica VIII - Tromboembolismo pulmonar.
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