César Augusto TX

AULA 8

METABOLISMO ÓSSEO

1. OSTEOPOROSE

Definição: Doença osteometabólica mais comum, com redução da massa óssea e deterioração da microarquitetura → Aumenta risco de fraturas.

Prevalência:

17% das mulheres pós-menopausa

65 anos: 30% mulheres / 20% homens

Fraturas mais comuns:

Coluna vertebral → Dor, cifose, perda de altura

Colo do fêmur → Alta mortalidade e incapacidade

Fisiologia Óssea

Células envolvidas:

Osteoclastos: Reabsorção

Osteoblastos: Formação

➡ Remodelação = Ativação → Reabsorção → Reversão → Formação

➡ Desequilíbrio → Osteoporose

Tipos:

Primária

Pós-menopausa: Perda acelerada por queda de estrogênio

Senil (>70 anos): Redução da formação + ↓ vitamina D renal → ↑ PTH → reabsorção

Secundária

Doenças / medicamentos (ex: glicocorticoides)

comum em homens

Pode coexistir com forma primária

Fatores de Risco

Envelhecimento

Menopausa precoce

Imobilização

Tabagismo / álcool

Hipovitaminose D

Uso de corticoide crônico

Doenças endócrinas, renais, hepáticas

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Diagnóstico

Padrão-ouro: Densitometria (DXA) – coluna lombar e colo do fêmur

Escore T e Z

Tratamento

1. Mudanças de estilo de vida

Parar de fumar

Evitar álcool e cafeína

Exercício regular (↑ DMO)

2. Vitamina D e Cálcio

3. Terapias farmacológicas

Indicações

Fratura por fragilidade

T-score ≤ -2,5

T-score entre -1 e -2,5 + fatores de risco

Medicamentos:
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2. HIPERPARATIREOIDISMO (HPT)

Função do PTH:

↑ reabsorção de cálcio renal

↑ reabsorção óssea (osteoclastos)

↑ síntese de calcitriol → ↑ absorção intestinal de Ca

HPT Primário

Adenoma solitário (90%)

Hipercalcemia + ↑ PTH

Predomina em mulheres 40–65 anos

Clínica: maioria assintomática

→ Pode ter nefrolitíase, fraqueza, osteíte fibrosa cística

Radiografia:

Reabsorção subperiosteal (falanges), osteopenia, crânio "sal e pimenta", tumores marrons

Diagnóstico do HPT

Tratamento do HPT Primário

Cirúrgico: Paratireoidectomia (indicado se: nefrolitíase, <50 anos, T-score < -2,5 etc.)

Não cirúrgico:

Hidratação, evitar tiazídicos

Bisfosfonatos → estabilizam massa óssea

3. HIPOPARATIREOIDISMO

Deficiência de PTH → Hipocalcemia + Hiperfosfatemia

Clínica Diagnóstico

Cãibras, parestesias, espasmos, laringoespasmo Ca baixo, P alto

Sinais de Trousseau e Chvostek PTH baixo

Casos graves → convulsões, arritmias, morte 1,25(OH)2 D3: baixo

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Tratamento

Calcitriol + cálcio

Manter Ca no limite inferior normal (8–8,5 mg/dL)

Cuidado com cálcio urinário!

4. DISTÚRBIOS RELACIONADOS À VITAMINA D

" Deficiência

Menor produção, absorção ou ativação

Ex: pouca exposição solar, doenças hepáticas/renais, fármacos (rifampicina, anticonvulsivantes)

5. RAQUITISMO & OSTEOMALÁCIA

Raquitismo: crianças – afeta placa de crescimento

Osteomalácia: adultos – mineralização deficiente cortical e trabecular

Causas à Deficiência de vitamina D ou fósforo (síndromes genéticas e adquiridas)

Quadro clínico

Atraso crescimento, deformidades ósseas, dor, fraqueza

“Rosário raquítico”, joelho varo/valgo, cifose, lordose, fraturas

Tratamento:

Suplementação com vitamina D, cálcio, fósforo

6. OSTEOGÊNESE IMPERFEITA

Doença genética → defeito no colágeno tipo I (COL1A1/2)

Múltiplas fraturas, baixa estatura, esclera azul, dentinogênese imperfeita

Diagnóstico: clínica + teste genético + radiografia

Tratamento: cálcio + vitamina D + bisfosfonatos (ex: alendronato)

7. DOENÇA DE PAGET

Remodelação óssea desorganizada

Locais: crânio, pelve, fêmur, tíbia

Dor, deformidade, perda auditiva, cefaleia

Fosfatase alcalina alta

Rx: hiperostose, osteoesclerose, expansão óssea

Tratamento: Bisfosfonatos + Vitamina D + Cálcio

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AULA 9

DOENÇAS HIPOFISÁRIAS

HIPOPITUITARISMO

Definição: Deficiência de um ou mais hormônios hipofisários.

Ordem de acometimento dos hormônios:

→ LH/FSH → GH → TSH → ACTH → PRL

Manifestações quando perda funcional >75% da hipófise.

! Síndrome de Sheehan

Infarto hipofisário pós-parto devido à hipotensão severa.

A hipófise gestacional é mais vulnerável à isquemia por aumento do volume e hiperestrogenismo.

Pode evoluir para pan-hipopituitarismo.

DEFICIÊNCIAS HORMONAIS ESPECÍFICAS

⬇ GH

Crianças: Baixa estatura, micropênis, hipoglicemia.

Adultos: Fraqueza, osteoporose, aumento de gordura visceral, ↓ massa magra.

Diagnóstico: IGF-1 ↓ + Teste estímulo (ITT, glucagon, clonidina)

Tratamento: Somatotropina SC diária → dose titulada por IGF-1.

⬇ Gonadotrofinas (LH e FSH)

Pré-puberal: Ausência de caracteres sexuais secundários.

Mulheres: Amenorreia, ↓ libido, dispareunia.

Homens: ↓ libido, disfunção erétil, ginecomastia.

Tratamento:

♂ Testosterona IM ou gel.

♀ Estrogênio + Progesterona (ou só estrogênio em histerectomizadas).

⬇ TSH (Hipotireoidismo central)

Sintomas: Sonolência, intolerância ao frio, bradicardia, voz arrastada.

Diagnóstico: T4L ↓ + TSH baixo/normal.

Tratamento: Levotiroxina (ajuste pelo T4L, nunca pelo TSH).

⬇ ACTH (Insuficiência adrenal secundária)

Sintomas: Astenia, anorexia, hipoglicemia, hipotensão.

Diagnóstico: Cortisol basal < 3 ou teste de estímulo com cortisol < 18.

Tratamento: Hidrocortisona ou prednisona em doses divididas.

⬇ Prolactina

Rara. Principal sinal = agalactia.

Geralmente associada a pan-hipopituitarismo.

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TUMORES HIPOFISÁRIOS

Adenomas hipofisários

90% das lesões da sela túrcica.

1/3 são clinicamente não funcionantes.

Frequentes entre 40-60 anos.

Achado incidental em RM até 10% da população.

Efeitos de massa: Avaliação:

Cefaleia, hemianopsia bitemporal, ptose, diplopia, dor Microadenomas (<1cm): Dosar PRL. Outros hormônios se

facial. clínica sugestiva.

Não costumam causar diabetes insipidus. Macroadenomas (>1cm): PRL, T4L, cortisol, IGF-1,

sexuais.

Tratamento:

Cirurgia transesfenoidal se efeito compressivo.

Radioterapia se recidiva.

Seguimento com imagem se assintomático.

Riscos: DI, hipopituitarismo, meningite, fístula.

Apoplexia hipofisária

Hemorragia ou infarto súbito do adenoma.

Sintomas: Cefaleia intensa, perda visual, oftalmoplegia.

Tratamento: Cirurgia urgente se ↓ consciência/perda visual. Caso contrário, dexametasona IV.

Craniofaringioma

Benigno, mas agressivo. Origem: bolsa de Rathke.

Mais comum em crianças/adolescentes.

Apresentação: massa suprasselar com calcificações.

Tratamento: Cirurgia + radioterapia se lesão residual.

HIPERPROLACTINEMIA

Causa + comum: Fisiológica (gravidez, estresse) e fármacos (antipsicóticos).

Causa patológica principal: Prolactinoma (adenoma secretor de PRL).

Sintomas:

Galactorreia

Hipogonadismo (inibição de GnRH → ↓ LH/FSH)

Amenorreia, infertilidade

Acne, hirsutismo

Diagnóstico

PRL ↑ (mulheres >30, homens >20 ng/mL).

Se PRL >100–250 ng/mL → provável prolactinoma.

Dosar beta-HCG, excluir hipotireoidismo, IR, cirrose.

RM selar.

Se PRL muito alta + tumor pequeno → efeito gancho → diluição da amostra.

Suspeita de macroprolactinemia → teste com PEG.

 César Augusto TX
Tratamento

1ª linha: Agonistas dopaminérgicos

Cabergolina (0,5mg 1-2x/semana): maior eficácia, menos efeitos colaterais.

Bromocriptina (2,5–15 mg/dia): mais efeitos GI, uso diário.

Cirurgia: se refratário ou intolerância ao tratamento.

Radioterapia: exceção, para casos refratários.

ACROMEGALIA

Excesso de GH (normalmente adenoma produtor de GH).

Se antes do fechamento epifisário: gigantismo.

Após: acromegalia.

Sinais e sintomas

Fisionomia alterada: mandíbula, nariz, língua, mãos e pés grandes.

Visceromegalias: coração, fígado, tireoide, etc.

Complicações:

Cardiovasculares (60% das mortes): HAS, arritmias, AVC.

Respiratórias: apneia do sono, hipoxemia.

Neoplasias (15%): cólon, esôfago, mama, tireoide.

Metabólicas: DM, hiperTG.

Endócrinas: hiperprolactinemia, hipopituitarismo.

Diagnóstico

IGF-1 ↑ (melhor marcador)

TOTG para GH: nadir GH > 0,4 mcg/L = diagnóstico.

RM da sela para avaliar adenoma.

Tratamento

Cirurgia transesfenoidal = 1ª escolha.

Critério de cura: IGF-1 normal + GH < 0,4 após TOTG.

Medicamentos:

Análogos de somatostatina: Octreotide LAR, Lanreotide.

Cabergolina: se co-secreção de PRL.

Pegvisomanto: antagonista do receptor de GH (não reduz tumor).

Radioterapia: última escolha. Início do efeito em até 2 anos. Alta chance de hipopituitarismo.

% TIREOTROPINOMA (TSHoma) Diagnóstico

Adenoma secretor de TSH (raro, <2% dos tumores T3 e T4 ↑ com TSH normal ou ↑.

hipofisários). Outros: ausência de resposta ao TRH, subunidade alfa ↑.

Apresenta-se com hipertireoidismo com TSH

inadequadamente alto.

Diagnóstico diferencial: resistência hipofisária à T3/T4.

 César Augusto TX
Tratamento

Cirurgia transesfenoidal.

Se lesão residual ou refratária: análogos de somatostatina e/ou radioterapia.

Controle pré-operatório: beta-bloqueadores e tionamidas.

✏ ESQUEMA DE REVISÃO FINAL

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AULA 10

ADRENAL

O que é glândula adrenal?

As glândulas adrenais são dois pequenos órgãos de poucos centímetros localizados em uma

região acima dos rins. Como destacamos anteriormente, ela é responsável pela produção de alguns

hormônios que controlam a pressão arterial, algumas características sexuais e respostas físicas ao estresse.

O nosso organismo, através das glândulas que compõem o sistema endócrino, lança em nossa

corrente sanguínea vários hormônios que influenciam nas atividades celulares de células específicas. Há

hormônios que são proteínas, e por isso são constituídos por aminoácidos; enquanto outros hormônios são

chamados de esteroides, por derivarem do colesterol. Cada hormônio tem a sua função específica, e a quantidade deles influencia muito no

metabolismo do organismo. Há hormônios que controlam o crescimento e o desenvolvimento do corpo, a reprodução e as características sexuais;

hormônios que influenciam no armazenamento de energia e controlam os níveis de substâncias como a glicose, entre tantos outros.

A glândula suprarrenal é formada por dois tecidos embrionários diferentes, que originam duas partes da glândula: o córtex suprarrenal e

a medula suprarrenal. Sendo assim, cada parte dessa glândula produz hormônios diferentes, como veremos a seguir. A medula suprarrenal é

responsável pela produção de adrenalina e noradrenalina. Os dois hormônios são liberados em grandes quantidades no organismo depois de fortes

reações emocionais (como susto, medo, estresse) e provocam aumento dos batimentos cardíacos e pressão arterial, constrição dos vasos etc.

Algumas doenças são causadas pelo excesso desses hormônios no corpo, como a Síndrome de Cushing e o feocromocitoma.

– Adrenalina: tem efeito contrário ao da insulina, sendo liberada quando o nível de glicose no sangue está baixo. Ela também atua como

um neurotransmissor, sendo liberada quando há estresse físico ou mental. Sua falta causa taquicardia, bradicardia e disfunções no nível

de glicose.

– Noradrenalina: esse hormônio acelera os batimentos cardíacos e mantém a tonicidade muscular nos vasos sanguíneos, controlando a

pressão sanguínea.

O córtex suprarrenal é responsável pela produção dos hormônios cortisol e aldosterona.

– Cortisol: estimula a formação de carboidratos a partir de proteínas e outras substâncias, processo chamado de gliconeogênese. Esse

hormônio também diminui a utilização de glicose pelas células, aumenta o armazenamento de glicogênio pelo fígado, mobiliza ácidos

graxos que serão úteis na produção de glicose e impede o desenvolvimento de inflamações.

– Aldosterona: auxilia na retenção de sódio, agindo no equilíbrio dos líquidos. Glândulas salivares e sudoríparas sofrem a influência desse

hormônio na retenção de sódio, enquanto ele também interfere na absorção de sódio pelo intestino. Aumenta a reabsorção de potássio.

A glândula adrenal é formada por:

– Córtex (zona glomerulosa, fasciculada e reticulada) ➔ produz hormônios esteroides

– Medula ➔ produz catecolaminas (adrenalina, noradrenalina)

Resumo rápido da função hormonal:

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1. Síndrome de Cushing (Hipercortisolismo)

Definição: Exposição prolongada a altos níveis de glicocorticoides (endógenos ou exógenos).

Tipos:

Quadro Clínico:

Obesidade centrípeta

Face em "lua cheia"

Giba de búfalo

Estrias violáceas largas (> 1cm)

Fragilidade capilar → equimoses espontâneas

Hirsutismo, acne

Osteopenia/osteoporose

Hipertensão, diabetes, dislipidemia

Distúrbios emocionais: depressão, instabilidade emocional

Hipocalemia

Em crianças: ganho de peso + retardo do crescimento

 César Augusto TXV
Síndrome de Cushing exógena ou iatrogênica

– O uso crônico de glicocorticoides representa a causa mais comum de síndrome de Cushing, devendo ser descartado em qualquer paciente

com manifestações cushingoides.

– Costuma surgir com doses diárias excedendo 7,5 mg de prednisona, 0,75 mg de dexametasona ou 30 mg de hidrocortisona.

– Ocasionalmente, o quadro pode surgir devido ao uso prolongado de preparações nasais de glicocorticoides e cremes e colírios contendo

glicocorticoides.

Síndrome de Cushing ACTH- dependente

– Ocorre quando o hipercortisolismo se origina da secreção excessiva de ACTH, hipofisária ou ectópica.

– Em cerca de 80 a 90% das vezes, há como fator etiológico um adenoma de hipófise (doença de Cushing), sendo o restante devido a

secreção ectópica de ACTH ou, bem mais raramente, do hormônio liberador da corticotrofina (CRH).

Síndrome de Cushing ACTH-independente

– Os distúrbios adrenais primários representam 20 a 30% dos casos da síndrome de Cushing são causados por um adenoma ou carcinoma

produtor de cortisol.

– Essas lesões costumam ser unilaterais e facilmente visualizadas por meio da tomografia computadorizada

Diagnóstico:

1. Excluir uso de corticoides (iatrogênico).

2. Confirmar hipercortisolismo com:

Teste de supressão com 1mg de dexametasona

Cortisol salivar noturno

Cortisol livre urinário (24h)

3. Definir etiologia: (ACTH plasmático)

ACTH baixo → Causa adrenal (ACTH-independente)

ACTH normal ou alto → ACTH-dependente (Doença de Cushing ou secreção ectópica)

Diferenciação Doença de Cushing x Secreção Ectópica de ACTH:

Tratamento:

Doença de Cushing: Cirurgia transesfenoidal (hipófise).

Causas adrenais: Adrenalectomia unilateral.

Tratamento farmacológico: cetoconazol, mitotano.

 César Augusto TXV

2. Insuficiência Adrenal (Hipocortisolismo)

Definições:

Quadro Clínico:

Astenia, perda de peso, anorexia

Hipotensão (postural ou persistente)

Hipoglicemia

Hiponatremia e hipercalemia (principalmente na primária)

Hiperpigmentação cutânea (na Doença de Addison)

Diagnóstico:

1. Cortisol basal:

< 3 mcg/dL → diagnóstico provável

19 mcg/dL → exclui

2. Teste de estímulo com ACTH (cortrosina): pico < 20 mcg/dL confirma.

3. ACTH plasmático:

Primária → ACTH alto (> 100 pg/mL)

Secundária → ACTH baixo ou normal

Tratamento:

Reposição de glicocorticoides:

Prednisona 5 mg manhã ± 2,5 mg tarde

Reposição de mineralocorticoides:

Fludrocortisona (Florinefe®)

Ajustar doses em estresse (infecções, cirurgia).

Crise Addisoniana (Insuficiência Adrenal Aguda):

Hipotensão, choque, hipoglicemia

Tratamento de emergência:

Soro fisiológico + glicose hipertônica

Hidrocortisona EV 100 mg bolus, seguido de 50 mg 6/6h

3. Hiperplasia Adrenal Congênita (Deficiência de 21-hidroxilase)

Etiologia:

Mutação genética autossômica recessiva (CYP21A2).

90% dos casos de hiperplasia adrenal congênita.

 César Augusto TXV
Formas Clínicas:

Manifestação Clínica:

Mulheres: genitália ambígua ao nascimento

Homens: macrogenitossomia

Hiperandrogenismo: hirsutismo, acne, irregularidade menstrual.

Diagnóstico:

17-OH progesterona elevada

Teste de estímulo com ACTH (quando necessário)

Tratamento:

Reposição de glicocorticoides + mineralocorticoides

Prevenir crises de perda de sal

Objetivo: controlar hiperandrogenismo, normalizar crescimento e puberdade

4. Hiperaldosteronismo Primário (Síndrome de Conn)

Definição: Produção autônoma de aldosterona → hipertensão + retenção de sódio + hipocalemia.

Etiologias principais:

Quadro Clínico:

Hipertensão resistente

Hipocalemia: fraqueza, cãibras, poliúria

Alcalose metabólica

Diagnóstico:

1. Relação aldosterona plasmática / atividade de renina plasmática (CAP/ARP).

o CAP/ARP > 30 → suspeita alta

2. Confirmar com testes de supressão (sobrecarga de sódio ou fludrocortisona).

3. TC de adrenais ± cateterismo venoso adrenal.

Tratamento:

Adenoma: Adrenalectomia unilateral (preferência laparoscópica).

Hiperplasia bilateral: Espironolactona.

 César Augusto TXV
5. Feocromocitoma

Definição: Tumor de células cromafins que secretam catecolaminas (adrenalina, noradrenalina).

Epidemiologia:

Raro (0,1–0,2% dos hipertensos).

Maioria esporádicos (80%).

Quadro Clínico:

Tríade clássica: cefaleia + palpitação + sudorese

Crises hipertensivas paroxísticas

Outros: tremores, palidez, dor torácica/abdominal

Diagnóstico:

Metanefrinas plasmáticas e/ou urinárias elevadas

Teste de supressão com clonidina (em caso de dúvida)

Localização:

TC ou RNM de abdome

Se não localizar → tórax e cervical

Cintilografia com MIBG para tumores extra-adrenais

Tratamento:

1. Controle pré-operatório:

Alfabloqueador (prazosina ou doxazosina)

Betabloqueador (somente após alfa)

2. Cirurgia: retirada do tumor

Esquemas Visuais de Apoio

! Diagnóstico de Síndrome de Cushing ! Diagnóstico de Insuficiência Adrenal

 César Augusto TXV
" TABELA-RESUMO RÁPIDA

Flashcards — Doenças da Adrenal

1. O que é a Síndrome de Cushing?

Exposição prolongada a glicocorticoides elevados, de origem endógena ou exógena.

2. Quais os principais sinais da Síndrome de Cushing?

Obesidade centrípeta, face em lua cheia, giba de búfalo, estrias violáceas largas, osteopenia, hipertensão, hipocalemia.

3. Como diferenciar Doença de Cushing de Secreção Ectópica de ACTH?

Supressão com alta dose de dexametasona → queda do cortisol (Doença de Cushing).

Teste de estímulo com CRH/DDAVP → aumento de cortisol e ACTH (Doença de Cushing).

4. Qual o tratamento da Doença de Cushing?

Cirurgia transesfenoidal para remoção de adenoma hipofisário.

5. O que caracteriza a Insuficiência Adrenal Primária (Doença de Addison)?

Destruição do córtex adrenal, levando à deficiência de cortisol, aldosterona e andrógenos.

6. Quais são os achados laboratoriais na Doença de Addison?

Hiponatremia, hipercalemia, hipoglicemia, ACTH alto.

7. Como diagnosticar insuficiência adrenal?

Cortisol basal < 3 mcg/dL.

Teste de estímulo com ACTH (cortrosina) sem aumento de cortisol.

ACTH plasmático alto.

8. Como tratar insuficiência adrenal?

Reposição de prednisona + fludrocortisona; ajuste em situações de estresse.

9. O que é a Hiperplasia Adrenal Congênita por deficiência de 21-hidroxilase?

Defeito enzimático → excesso de andrógenos e, na forma clássica, perda de sal.

 César Augusto TXV
10. Como é feito o diagnóstico da Hiperplasia Adrenal Congênita?

Dosagem de 17-OHP elevada; teste de estímulo com ACTH confirma.

11. O que é o Hiperaldosteronismo Primário (Síndrome de Conn)?

Produção excessiva de aldosterona independente da renina, causando hipertensão e hipocalemia.

12. Como diagnosticar Hiperaldosteronismo Primário?

Relação aldosterona/renina plasmática > 30 + testes de supressão para confirmar.

13. Qual o tratamento do Hiperaldosteronismo Primário?

Adenoma: adrenalectomia unilateral.

Hiperplasia: espironolactona.

14. O que é o Feocromocitoma?

Tumor de células cromafins produtoras de catecolaminas.

15. Qual a tríade clássica do Feocromocitoma?

Cefaleia + palpitação + sudorese.

16. Como confirmar o diagnóstico de Feocromocitoma?

Metanefrinas plasmáticas ou urinárias elevadas.

17. Como preparar um paciente para cirurgia de Feocromocitoma?

Primeiro, alfabloqueio (prazosina/doxazosina), depois betabloqueio se necessário.

# Questões Estilo Prova — Doenças da Adrenal

1. (Questão fácil). Paciente com face em "lua cheia", obesidade 2. (Questão intermediária) Paciente jovem com hiperpigmentação

centrípeta e estrias violáceas apresenta cortisol salivar noturno de pele, hiponatremia e hipercalemia. O que confirma insuficiência

elevado. Qual o próximo passo? adrenal primária?

a) Iniciar cetoconazol imediatamente a) Teste de sobrecarga de sódio

b) Dosar ACTH plasmático b) Teste de tolerância à insulina

c) Solicitar RNM de crânio c) Teste de estímulo com ACTH (cortrosina)

d) Fazer cortisol urinário livre 24h d) Cateterismo de seios petrosos inferiores

3. (Questão difícil) Sobre o Feocromocitoma, assinale a correta: 4. (Questão fácil) Paciente com hipertensão resistente e hipocalemia

a) A preparação cirúrgica começa com betabloqueadores. espontânea. Qual a principal suspeita?

b) O tumor é sempre maligno. a) Feocromocitoma

c) Metanefrinas plasmáticas são o melhor exame de rastreio. b) Hiperplasia Adrenal Congênita

d) Os paragangliomas localizam-se exclusivamente na adrenal. c) Hiperaldosteronismo Primário

d) Doença de Addison

5. (Questão intermediária) Em relação à Hiperplasia Adrenal Congênita, qual afirmativa é correta?

a) É uma doença dominante autossômica.

b) É causada mais frequentemente por deficiência de 11-hidroxilase.

c) A forma clássica perdedora de sal necessita de reposição de mineralocorticoides.

d) A dosagem de 17-OHP não é útil para o diagnóstico.

 César Augusto TXV

AULA 11

CRESCIMENTO E PUBERDADE

1. CRESCIMENTO

Fases do Crescimento

1. Fetal – intrauterino.

2. Infância – nascimento até 2 anos.

3. Pré-puberal – até início da puberdade.

4. Puberal – marcado por aceleração da velocidade de crescimento (VC).

Velocidade de Crescimento

Fatores que influenciam

Genéticos

Nutricionais

Hormonais (GH, IGF-1, HT, esteroides sexuais)

Psicossociais

2. AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO

Quando investigar: Alvo Estatural:

Estatura < P3 Meninos: (altura do pai + altura da mãe + 13) ÷ 2 ±10 cm

VC < P3 por >6 meses ou < P25 por 2 anos Meninas: (altura da mãe + altura do pai - 13) ÷ 2 ±9 cm

Queda nas curvas de crescimento

Estatura < canal familiar (calculado pelo alvo estatural)

3. VARIANTES DA NORMALIDADE

Baixa estatura familiar Atraso constitucional do crescimento e puberdade (RCCP)

IO = IC IO atrasada

VC normal História familiar de puberdade tardia

Compatível com canal familiar Entra espontaneamente na puberdade após 13♀ ou 14♂
 César Augusto TXV
4. CAUSAS PATOLÓGICAS DE CRESCIMENTO DEFICIENTE

Primárias Secundárias

Displasias ósseas: acondroplasia, hipocondroplasia Desnutrição, doenças crônicas (GI, renal, hepática,

Síndromes genéticas: Turner, Noonan, Down, Silver- cardíaca, metabólicas)

Russell Endócrinas: hipotireoidismo, DM,

RCIU: não fazem catch-up em 10-15% dos casos pseudohipoparatireoidismo, raquitismo

Deficiência de GH Tratamento DGH

Congênita: face de "querubim", retardo IO, VC ~ metade GH recombinante diário SC (0,03 mg/kg/dia)

do normal Alternativa semanal: Somapacitana 0,16 mg/kg

Adquirida: tumores SNC, trauma, infecção Interromper com IO > 14-15♀ e 16♂ + VC < 2 cm/ano

Diagnóstico: IGF-1 baixo + teste de estímulo GH < 5

ng/mL

5. CRESCIMENTO EXCESSIVO

VC > +2DP ou estatura > P97

Causas

Normal: alta estatura familiar

Patológicas:

Genéticas: Beckwith-Wiedemann, Sotos, Marfan, Klinefelter

Endócrinas: gigantismo, hipertireoidismo, obesidade, puberdade precoce

6. PUBERDADE

Conceitos

Adrenarca: ↑ DHEA/DHEAS (glândulas adrenais) Idade normal:

Gonadarca: reativação do eixo HHG → ↑ LH, FSH → ♀: 8–13 anos

maturação gonadal ♂: 9–14 anos

Estágios (Tanner):

Feminino: Masculino:

M1: pré-puberal → M2: broto mamário → M3-M5 G1: testículos < 4 mL → G2–G5: progressão até genitália

Menarca: estágio M4 (~2-3 anos após telarca) adulta

Pubarca geralmente ocorre antes do estirão

7. PUBERDADE PRECOCE

Definição:

♀ antes dos 8 anos (telarca)

♂ antes dos 9 anos (volume testicular > 4 mL)

Tipos:
 César Augusto TXV
Causas de PPC: Causas de PPP:

Idiopática (♀ 70–95%) Tumores testiculares/ovarianos, cistos foliculares

SNC: hamartomas, tumores, encefalite, trauma Exógenos (estrogênio/andrógeno)

Hipotireoidismo grave (síndrome de van Wyk-Grumbach)

Sd. McCune-Albright, testotoxicose

Avaliação: Tratamento PPC:

RX mão/punho → IO avançada Agonistas GnRH (leuprorrelina, triptorrelina, goserrelina)

LH basal > 0,2 U/L ou pico > 3,3 (ICMA) Indicado se <6 anos ou progressão rápida

RM encéfalo se: ♂ com PPC ou ♀ < 6 anos

8. PUBERDADE ATRASADA

Definição:

♀: sem telarca aos 13 anos

♂: testículos < 4 mL aos 14 anos

Causas:

Diagnóstico: Tratamento:

FSH/LH, estradiol/testosterona RCCP: expectante ou baixa dose de esteroides sexuais

TSH, PRL, cariótipo, idade óssea Hipogonadismo:

♀: iniciar estrógeno aos 11–12 anos +

progesterona após 2 anos

♂: testosterona IM 50 mg/mês, aumentando

progressivamente

1. INTRODUÇÃO AO CRESCIMENTO HUMANO

Crescimento = processo biológico influenciado por fatores genéticos, hormonais, nutricionais e psicossociais.

Avaliação da estatura

à Estadiômetro (antropômetro) adequado

à Posicionamento correto: Até 2 anos de idade (em decúbito no antropômetro horizontal = comprimento)

Após 2 anos de idade: ortostase (estatura)

à Repetição da medida três vezes (média das 3x).

A estatura deve ser reavaliada em intervalos de 3 meses ou mais.

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PUBERDADE X CRESCIMENTO

Curva de crescimento: Alvo estatural parental:

OMS (padrão internacional) Meninos: (pai + mãe + 13)/2 ± 10 cm

Avaliar velocidade de crescimento (VC) e altura estatural x Meninas: (pai - 13 + mãe)/2 ± 9 cm

potencial genético

CRESCIMENTO DEFICIENTE

– Estatura em percentil abaixo do esperado para o potencial familiar.

– Estatura abaixo do esperado para a população geral.

– Velocidade de crescimento inferior à esperada para o sexo e a idade cronológica.

– Crianças que apresentem um ou mais dos critérios a seguir merecem ser investigadas:

– Estatura abaixo do percentil 3

– VC menor do que o percentil 3 por mais de 6 meses ou menor do que o percentil 25 por 2 anos

– Mudanças das linhas de percentis no gráfico de crescimento para um percentil inferior após os 24 meses de idade

– Altura abaixo do potencial genético (abaixo de 2 desvios-padrão, em relação à média das alturas dos pais)

2. AVALIAÇÃO CLÍNICA DO CRESCIMENTO

Sinais de alerta para crescimento patológico: Avaliação:

Estatura < P3 (percentil 3) Anamnese (HF, nutrição, doenças)

VC < P3 > 6 meses ou < P25 > 2 anos Exame físico (proporções corporais)

Queda de canal percentilar Idade óssea (RX mão e punho esquerdo)

Estatura < potencial genético (2 DP abaixo) Curva de crescimento

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IDADE ÓSSEA - MÉTODOS

3. CRESCIMENTO NORMAL E VARIANTES

Baixa estatura familiar: Retardo constitucional de crescimento e puberdade (RCCP):

Estatura < P3, mas compatível com canal familiar IO atrasada, VC compatível com idade estatural

IO = IC, VC normal Puberdade tardia (meninas >13a, meninos >14a)

História familiar positiva

BAIXA ESTATURA FAMILIAR

Exemplo

à Criança do sexo F, 7 anos, abaixo do P3

à IO = IC = 7 anos Canal Familiar:

à VC = 6cm/ano

à Estatura mãe= 149cm

à Estatura do pai= 160cm

4. CRESCIMENTO DEFICIENTE (PATOLOGIAS)

Causas primárias: Causas secundárias:

Displasias ósseas: acondroplasia, hipocondroplasia Nutricionais: desnutrição

Sd genéticas: Turner (45,X), Noonan, Silver-Russel, Down GI: celíaca, DII

Restrinção crescimento intrauterino (RCIU) Renal, hepática, hematológica, endócrina (DM,

hipotireoidismo, DGH
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Deficiência do GH:

VC baixa, IO atrasada, fácies imatura

IGF-1 e IGFBP3 baixos, teste de estímulo com GH < 5 ng/mL

RM hipotálamo-hipofisária

TTO: somatotropina SC diariamente ou somapacitana semanal

CRESCIMENTO DEFICIENTE: CONCEITO

É caracterizado por:

Estatura abaixo do percentil 3 para idade e sexo;

Velocidade de crescimento (VC) abaixo do esperado por mais de 6 meses;

Queda de percentil nas curvas de crescimento;

Altura final abaixo do potencial genético (calculado pela média da estatura dos pais).

CAUSAS PRIMÁRIAS: São alterações intrínsecas ao indivíduo, geralmente de origem genética ou estrutural.

1. Displasias ósseas

Acondroplasia e Hipocondroplasia

Acondroplasia: mutação do gene FGFR3, herança autossômica dominante. Altura final muito baixa (homens: ~130 cm; mulheres: ~120

cm).

Rizomelia (encurtamento proximal dos membros)

Cabeça grande, fronte proeminente, ponte nasal achatada.

VC reduzida desde a infância.

Hipocondroplasia: forma mais branda, com sinais mais leves, porém também com baixa estatura e membros curtos.

2. Síndromes genéticas

Turner (45,X):

Exclusiva em meninas.

Baixa estatura invariável, disgenesia gonadal (ovário em fita), amenorreia primária.

Fácies típica, pescoço alado, cúbito valgo, alterações cardíacas (ex: coarctação da aorta).

Tratamento: GH + terapia hormonal na puberdade.

Noonan:

Homens e mulheres, fenótipo parecido com Turner.

Baixa estatura, pescoço alado, tórax escavado, cardiopatia (frequente).

Criptorquidia nos meninos, atraso puberal.

Silver-Russell:

RCIU persistente, assimetria corporal, face triangular.

Baixa estatura importante, sem resposta adequada ao catch-up pós-natal.

Down (Trissomia 21):

Baixa estatura de causa multifatorial (hipotireoidismo, cardiopatias etc.).

Retardo mental, dismorfismos faciais típicos.

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3. Restrição do crescimento intrauterino (RCIU)

Peso e/ou comprimento ao nascer < P3 para idade gestacional.

Causas:

Maternas: desnutrição, fumo, DHEG.

Fetais: mutações genéticas, síndromes.

10-15% não fazem catch-up até os 3 anos.

Alto risco de baixa estatura definitiva.

CAUSAS SECUNDÁRIAS: São causas extrínsecas ou adquiridas que interferem no crescimento.

1. Nutricionais

Desnutrição: comum em países em desenvolvimento.

VC diminuída

Idade óssea (IO) atrasada.

2. Gastrointestinais

Doença celíaca: má absorção crônica por intolerância ao glúten.

Doença Inflamatória Intestinal (DII): principalmente Doença de Crohn em crianças.

3. Renal

Doença Renal Crônica: distúrbios eletrolíticos e hormonais interferem no GH/IGF-1.

4. Hepática

Hepatopatias crônicas comprometem metabolismo hormonal e nutrição.

5. Hematológicas

Anemia crônica, talassemias etc., por consumo energético aumentado ou inflamação crônica.

6. Endócrinas

Diabetes Mellitus mal controlado: reduz IGF-1 por deficiência de insulina.

Hipotireoidismo: baixa estatura, IO atrasada, obesidade.

Deficiência do GH (tema a seguir).

DEFICIÊNCIA DO GH (Hormônio de Crescimento)

Características clínicas:

Velocidade de crescimento diminuída

Idade óssea atrasada

Fácies imatura (face arredondada, frontal proeminente, base nasal achatada)

Micropênis, voz fina, dentição tardia, adiposidade central

Em formas congênitas, pode haver hipoglicemia neonatal e icterícia prolongada

Diagnóstico:

IGF-1 e IGFBP-3 baixos

Testes de estímulo do GH (clonidina, insulina, glucagon etc.): GH < 5 ng/mL em 2 testes

RM de encéfalo (região hipotálamo-hipofisária): para excluir tumores, malformações etc.

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Etiologias:

Congênita (25%): mais comum em meninos, pode ser isolada ou associada a outros déficits hormonais.

Adquirida (75%): craniofaringioma, leucemia, infecções do SNC, trauma etc.

Tratamento:

Somatotropina (GH recombinante): injeção subcutânea diária (0,03 mg/kg/dia)

Somapacitana: GH de ação prolongada, dose semanal (0,16 mg/kg/semana)

Monitorar:

Velocidade de crescimento

IGF-1

Idade óssea

Suspensão:

Quando VC < 2 cm/ano e

IO: 14-15 anos (meninas) ou 16 anos (meninos)

Reteste após 90 dias para definir necessidade de GH em dose de adulto.

5. CRESCIMENTO EXCESSIVO

Variante normal: Patológico:

HF alta, medidas proporcionais, IO = IC Genéticas: Sd Marfan, Klinefelter, Sotos

VC > + 2DP Endócrinas: GH (gigantismo), hipertireoidismo,

Estatura > P97 puberdade precoce

Obesidade: acelera maturidade óssea

6. PUBERDADE

Conceito: Eventos:

Transição infância -> adulto (maturidade sexual e Adrenarca: DHEA, DHEA-S (6-8 anos)

psicológica) Gonadarca: ativação do eixo HHG → FSH/LH →

estrógenos/testosterona

Sexo feminino: Sexo masculino:

1º sinal: telarca 1º sinal: aumento testicular

Pubarca, estirão, menarca (Tanner IV) Pubarca, crescimento peniano, estirão

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7. DISTÚRBIOS DA PUBERDADE

8) Puberdade precoce (PP) b) Puberdade atrasada

Central (dependente de GnRH) Definição:

Meninas < 8ª, meninos < 9ª Meninas: sem telarca aos 13 anos

Sempre isossexual Meninos: sem aumento testicular aos 14 anos

Idiopática (feminino) / orgânica (masculino): tumores SNC,

hamartomas Classificação:

LH basal/teste GnRH → valores altos RCCP (variante normal): IO atrasada, GH normal, boa

TTO: agonistas de GnRH (leuprolida, goserrelina) resposta ao tempo

Hipogonadismo hipergonadotrófico: falência gonadal

Periférica (independente de GnRH) (Turner, Klinefelter)

Produção autônoma de esteroides sexuais (tumores, Hipogonadismo hipogonadotrófico: alteração eixo HHG

hiperplasia adrenal congênita, Sd McCune-Albright) (Sd Kallmann)

LH/FSH baixos, testosterona/estradiol altos

TTO:

RCCP: esperar ou baixa dose de hormônios sexuais

Hipogonadismo:

Meninos: testosterona IM progressivo

Meninas: estrogênos + progesterona após 2

anos

8. RACIOCÍNIO CLÍNICO

Passo a passo:

1. Medir altura, peso, calcular IMC

2. Avaliar curva de crescimento (queda de canal?)

3. Calcular alvo estatural parental

4. Avaliar velocidade de crescimento

5. Fazer RX de mão/punho (idade óssea)

6. Ver estágio puberal (Tanner)

7. Laboratório: GH, IGF-1, TSH, T4, FSH, LH, estradiol/testosterona, cariotipo se indicado

8. Diagnóstico diferencial: RCCP, DGH, Sd genéticas

9. Imagem: RM em suspeita de PPC orgânica

FLASHCARDS – CRESCIMENTO E PUBERDADE

1. Fases do Crescimento

Q: Quais são as 4 fases do crescimento?

A: Fetal, infância, pré-puberal, puberal.

2. Velocidade de Crescimento (VC)

Q: Qual a VC média dos 0 aos 2 anos?

A: 0-1 ano: 25 cm/ano (15+10); 1-2 anos: 10 cm/ano. Q: Qual o pico de VC na puberdade?

A: Meninas: 9 cm/ano (Tanner M3); Meninos: 10 cm/ano (Tanner G4).

Q: Qual a VC após 2 anos até puberdade?

A: 5 a 7 cm/ano (média 6 cm/ano).

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3. Alvo Estatural

Q: Como calcular o alvo estatural para meninos? Q: E para meninas?

A: (Altura do pai + altura da mãe + 13) ÷ 2 ± 10 cm. A: (Altura da mãe + altura do pai - 13) ÷ 2 ± 9 cm.

4. Baixa estatura – quando investigar?

Q: Cite três indicações para investigar baixa estatura.

A: Estatura < P3, VC < P3 por 6 meses, ou queda nas curvas de percentis.

5. Variantes da Normalidade

Q: O que caracteriza Baixa Estatura Familiar? Q: E o RCCP?

A: IO = IC, VC normal, estatura compatível com canal familiar. A: IO atrasada, VC normal p/ idade óssea, puberdade tardia com

história familiar.

6. Deficiência de GH

Q: Quais os achados clínicos típicos da deficiência congênita de GH? Q: Como confirmar o diagnóstico?

A: Fácies de querubim, VC ↓, IO atrasada, peso normal, voz fina. A: IGF-1 ↓ + Teste de estímulo com GH < 5 ng/mL.

7. Puberdade – Idades Normais

Q: Quando começa normalmente a puberdade? Q: O que marca o início da puberdade?

A: ♀: 8–13 anos | ♂: 9–14 anos. A: ♀: Telarca | ♂: Aumento do volume testicular (>4 mL ou >2,5 cm).

8. Puberdade Precoce

Q: Quando é definida puberdade precoce? Q: Qual a diferença entre PPC e PPP?

A: ♀: antes dos 8 anos | ♂: antes dos 9 anos. A: PPC: ativação precoce do eixo HHG | PPP: produção

periférica/autônoma de esteroides sexuais.

9. Puberdade Atrasada

Q: Quando é considerada puberdade atrasada? Q: Qual a principal causa?

A: ♀: sem telarca aos 13 | ♂: sem testículos >4 mL aos 14 anos. A: RCCP (Retardo Constitucional do Crescimento e Puberdade).

FICHAS RESUMO – CRESCIMENTO E PUBERDADE

Ficha 1 – Avaliação do Crescimento Ficha 2 – Variantes da Normalidade

Curvas de crescimento da OMS Baixa Estatura Familiar

Velocidade normal por idade IO compatível com IC

Alvo estatural familiar Canal familiar baixo

Indicações de investigação VC normal

Estatura < P3 RCCP

VC persistentemente baixa IO atrasada

Queda nos percentis História familiar

Puberdade espontânea tardia

VC compatível com IO
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Ficha 3 – Causas Patológicas Ficha 4 – Deficiência de GH

Primárias Causas: congênita (25%), adquirida (75%)

Displasias: acondroplasia Clínica: fácies de querubim, voz fina, IO ↓

Síndromes: Turner, Down, Noonan, Silver-Russell Diagnóstico: IGF-1 ↓ + Teste estímulo GH < 5

RCIU sem catch-up Tratamento: GH recombinante diário (0,03 mg/kg/dia) ou

Secundárias semanal (somapacitana)

Desnutrição, DII, DRP, hepatopatias

Endócrinas: GH, HT, DM

Ficha 5 – Puberdade Normal Ficha 6 – Puberdade Precoce

PPC (Central)

Eixo HHG ativado precocemente

Maioria idiopática nas meninas

Indicações de tto: <6 anos ou progressão rápida

Intervalos entre estágios: ~1 ano
Tratamento: agonistas de GnRH (leuprorrelina,
Menarca: estádio M4
triptorrelina)

PPP (Periférica)

Produção independente de esteroides sexuais

Tumores, cistos, Sd McCune-Albright, testotoxicose

Ficha 7 – Puberdade Atrasada Ficha 8 – Tratamentos

Classificação: GH: SC diário ou semanal (somapacitana)

RCCP (mais comum): IO atrasada, VC normal p/ IO PPC: Agonistas GnRH IM mensais

Hipogonadismo hipergonadotrófico: Turner, Klinefelter RCCP: Expectante ou esteroides sexuais em baixa dose

Hipogonadismo hipogonadotrófico: Kallmann, lesões Hipogonadismo:

hipofisárias ♀: Estrógeno + Progesterona

Avaliação: ♂: Testosterona IM progressiva

FSH, LH, estradiol/testosterona, cariótipo

RX mão/punho (IO)

Prolactina, TSH, exames gerais