Sepse

1
Objetivos
• Discutir aspectos básicos da Sepse

→ Conceitos e definições

→Dados epidemiológicos

→ Mecanismos Fisiopatológicos

→ Aspectos Clínicos

2
Dados Epidemiológicos

215.000 mortes/ano

150.000 mortes/ano

3
Dados Epidemiológicos

•250mil
mortes
por ano!

4
 Dados Epidemiológicos

17 Bilhões
de Reais

10 bilhões

15/03/2025 5
Dados Epidemiológicos

→ Mortalidade
• Brasil – 56%

• Paises em desenvolvimento - 45%

• Países desenvolvidos – 30%

6
Dados Epidemiológicos

7
Dados Epidemiológicos

Mortalidade
Global = 46,6 %

8
Dados Epidemiológicos

9
O que é Infecção?
Definição Tipos de Infecção Exemplos

Infecção é definida como a invasão e As infecções são amplamente Exemplos comuns incluem a pneumonia,
multiplicação de microrganismos classificadas de acordo com o agente frequentemente causada por
patogênicos no corpo. Estes etiológico. As infecções bacterianas são Streptococcus pneumoniae, infecções
microrganismos podem ser de diferentes causadas por bactérias, as virais por urinárias causadas por E. coli, e a
naturezas, como bactérias, vírus, fungos vírus, as fúngicas por fungos e as meningite, comumente causada por
ou parasitas. parasitárias por parasitas. Neisseria meningitidis.
S índ ro m e d a Resp o sta
S istêm ica (S IRS )
1 D efinição d e S IR S 2 C ritério s Dia g nó sticos
A SIRS é uma resposta Os critérios incluem temperatura
inflamatória generalizada do > 38°C ou < 36°C, frequência
organismo a um insulto, que pode cardíaca > 90 bpm, frequência
ser tanto infeccioso quanto não respiratória > 20 irpm ou PaCO2 <
infeccioso. É uma reação 32 mmHg, e leucócitos >
complexa que envolve múltiplos 12.000/mm³ ou < 4.000/mm³ ou
sistemas do corpo. > 10% de formas jovens.

3 C au sas d a S IR S
As causas são diversas e incluem infecções, trauma, pancreatite e
queimaduras. A identificação da causa subjacente é fundamental para
direcionar o tratamento adequado.
S epse: D efinição e
Fisiopatologia

D efinição Fisiopatologia M arcad ores

De acordo com a A fisiopatologia A disfunção orgânica é
definição atual (Sepse- envolve uma resposta avaliada pelo aumento
3), a sepse é uma inflamatória do SOFA score
disfunção orgânica exacerbada, lesão (Sequential Organ
causada por uma endotelial, disfunção Failure Assessment),
resposta desregulada microcirculatória e que quantifica a
do hospedeiro à coagulação gravidade da disfunção
infecção, levando a intravascular em diferentes sistemas
danos nos tecidos e disseminada (CIVD), orgânicos.
órgãos. resultando em falência
de múltiplos órgãos.
Sepse Grave: A Disfunção Orgânica em
em D etalhe
1 D efiniç ão
A sepse grave é caracterizada pela sepse complicada por disfunção orgânica
aguda, indicando um comprometimento significativo da função de um ou mais
órgãos.

2 Ex e m p los d e D isfu nç ão
Exemplos incluem hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg), hipoxemia
(PaO2/FiO2 < 300), oligúria (débito urinário < 0,5 mL/kg/h), alterações do estado
mental, icterícia e trombocitopenia (plaquetas < 100.000/mm³).

3 R isc o d e M o rta lid ad e

Pacientes com sepse grave apresentam um risco aumentado de mortalidade em
comparação com aqueles com sepse não complicada, sublinhando a importância
da identificação e intervenção precoces.
C ho q ue S éptico : A H ip o tensão
Persistente
D efin ição
Choque séptico é definido como sepse com hipotensão persistente que
requer vasopressores para manter PAM ≥ 65 mmHg e lactato sérico > 2
mmol/L, apesar da ressuscitação volêmica adequada.

Mecanismos
Os mecanismos incluem vasodilatação, disfunção miocárdica e má
distribuição do fluxo sanguíneo, resultando em inadequada perfusão
tecidual e disfunção orgânica.

M ortalidade
A mortalidade é significativamente elevada em pacientes com choque
séptico, variando de 40 a 50%, destacando a gravidade desta condição e a
necessidade de tratamento agressivo.
Diagnóstico Diferencial: Desmistificando as Condições
Condição Infecção Critérios de SIRS Disfunção Orgânica Hipotensão Refratária

SIRS Pode estar presente Presente (≥2 critérios) Ausente (SOFA inalterado) Ausente

Sepse Presente (comprovada ou Pode estar presente Presente (aumento do SOFA ≥2) Ausente
suspeita)

Sepse Grave Presente Pode estar presente Presente (aguda, ex: PaO2/FiO2 Pode estar presente (PAS < 90
< 300) mmHg)

Choque Séptico Presente Pode estar presente Presente (lactato > 2 mmol/L) Presente (requer vasopressores
para PAM ≥ 65 mmHg)

O diagnóstico diferencial é crucial para a intervenção precoce e otimização do tratamento. A presença de infecção confirmada ou suspeita, a manifestação dos critérios de SIRS, a
identificação da disfunção orgânica através do aumento do SOFA score e a ocorrência de hipotensão refratária são determinantes para diferenciar cada condição. Um entendimento claro
dessas distinções, complementado por dados laboratoriais como níveis de lactato e avaliação da oxigenação, é fundamental para guiar as decisões terapêuticas e melhorar o prognóstico
do paciente.
 Conceitos e Definições

CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de

15/03/2025 16
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
Histórico

Infecção hospitalar (IH) – “aquela adquirida após

a admissão do paciente e que se manifesta
durante a internação ou após a alta, quando
puder ser relacionada com a internação ou
procedimentos hospitalares”. Geralmente
aparecem após 48 a 72 horas de internação.
Histórico

Ministério da Saúde, 1983 – instituiu a portaria

nº 196;
Ministério da Saúde, 1992 – publica no DOU a
portaria nº 930, revogando a anterior;
Ministério da Saúde, 1998 – publica a portaria nº
– define o PCIH e aparece a CCIH como a
instância executora do PCIH.
 1983 - Portaria MS, no. 196 de 24 de
Junho de 1983
“ Todos os hospitais do país, independente da
natureza mantenedora, devem manter
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
(CCIH)” ; dá orientações práticas sob a forma
de cinco anexos.
1984 – Elaborado o Manual de CIH
Curso Internacional de CIH
1985 – Presidente Tancredo Neves:
operado às pressas de uma
diverticulite intestinal, desenvolveu
IH, falecendo. A partir deste fato, os
projetos sobre IH ganharam um
novo impulso, mudando,
definitivamente, os rumos do CIH
no Brasil
Credenciamento dos Centros de Treinamento;
quarenta e um (41); em 4 ano, foram treinados mais de
14000 profissionais de saúde.

1992 – Revogada a Portaria MS 196/83 e criada a

Portaria MS 930/92 – criação do Serviço de Controle de
Infecção Hospitalar e realização de busca ativa de
casos.

1995 – Realizado Inquérito Nacional sobre a

Magnitude das Infecções Hospitalares no Brasil –
identificou uma taxa de IH de 15,5% e que menos de
30% das instituições pesquisadas realizavam busca
ativa de casos
1997 – Lei Federal sobre IH – Lei nº. 9431 de 6
de Janeiro de 1997 – obrigatoriedade da
manutenção de Programas de Controle de IH pelos
hospitais do país.

1998 – Revogada a Portaria MS 930/92 pela

Portaria MS 2616, 12 de Maio de 1998 –
somatório do que foi atribuído à CCIH e ao SCIH,
acrescido de normas importantes, destacando-se:
o uso racional de antimicrobianos, germicidas e
materiais médico-hospitalares, além de um anexo
dedicado à LAVAGEM DAS MÃOS.
 Ignais P. Semmelweis – considerado o
pioneiro nos esforços de controle de IH.
 DIA NACIONAL DO CONTROLE DE
INFECÇÃO HOSPITALAR - 15 DE MAIO
 Custos da Infecção
Hospitalar

Diretos
Indiretos
Intangíveis
DIRETOS: gasto no diagnóstico, tratamento e
hospitalização do paciente que adquiriu esta
patologia.

INDIRETOS: tempo, impossibilidade de

trabalhar, afastamento da família.

INTANGÍVEIS: custo da vida, da dor e do

sofrimento.
 Mecanismos Fisiopatológicos

Agressor Reconhecimento
• Vírus pelo sistema Processo
• Bactérias imunológico inflamatório
• Parasitas
• Fungos

28
Mecanismos Fisiopatológicos

CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de

29
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
 Mecanismos Fisiopatológicos

→ HIPÓXIA TECIDUAL

Hipotensão e depressão miocárdica

Trombose difusa Redistribuição de fluxo e Shunts

30
 Mecanismos Fisiopatológicos

→ DISFUNÇÃO MITOCONDRIAL

31
Aspectos Clínicos

32
 Aspectos Clínicos

→Sistema Nervoso

• Encefalopatia
Séptica

33
Aspectos Clínicos
→Pulmão

• Lesão Pulmonar Aguda

• SARA

34
Aspectos Clínicos
→ RIM

• IRA

35
Aspectos Clínicos
→ TGI

• Íleo prolongado
• Translocação bacteriana

CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de

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Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
Aspectos Clínicos
→ Sistema Cardiovascular

• Hipotensão
• Depressão Miocárdica

37
Aspectos Clínicos
→ Coagulopatia

•CIVD (coagulação intravascular

disseminada)

CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de

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Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
Aspectos Clínicos
→ FÍGADO

•Disfunção Hepática

39
 Aspectos Clínicos

→ Marcadores da microcirculação e perfusão tecidual

•SVO
•LACTATO

40
Aspectos Clínicos

Padrão Padrão
Hipodinâmico Hiperdinâmico

→ Sepse
41
Tratam ento : Intervenções Essenciais
Antibioticoterapia
Ressuscitação Volêmica
Iniciar antibioticoterapia empírica de
Utilizar cristaloides (soro fisiológico,
amplo espectro o mais rápido possível, 1 Ringer lactato). Meta: PAM ≥ 65 mmHg,
idealmente dentro de 1 hora. Exemplos: 2 débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/h para
piperacilina-tazobactam,
restaurar a perfusão tecidual.
carbapenêmicos.

Vasopressores
Controle da Fonte
4 Noradrenalina é a primeira linha para
Drenagem de abscessos e remoção de
cateteres infectados são cruciais para
3 manter a pressão arterial em níveis
adequados quando a ressuscitação
eliminar a fonte da infecção.
volêmica não é suficiente.

[Link]
Medidas Adicionais e Suporte
Corticosteroides
Considerar hidrocortisona em pacientes com choque séptico refratário a vasopressores
para modular a resposta inflamatória.

Suporte Ventilatório
Utilizar ventilação mecânica, se necessário, para garantir a oxigenação e o suporte
respiratório adequado.

Transfusão
Manter hemoglobina > 7 g/dL através de transfusão de hemocomponentes para otimizar
o transporte de oxigênio.

Controle Glicêmico
Manter glicemia entre 140-180 mg/dL para evitar complicações associadas à
hiperglicemia.

[Link]
 Tratamento
→ Ressucitação Volêmica / Suporte hemodinâmico

CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de

44
Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
 Tratamento
→ Abordagem da infecção

• Antibioticoterapia
• Culturas
• Reavaliação 48/72h
• Controle do Foco

“demonstrou que a cada hora de retardamento na infusão do

antimicrobiano, a sobrevivência dos pacientes com sepse
grave diminuía em 7,6%.”
Kumar et al
45
Tratamento
→Corticóides

→Choque Refratário
→Hidrocortisona
→200mg EV dia

46
Tratamento
→Controle Glicêmico

→ 80 -110 mg/dl
→ NICE-SUGAR <180

47
 Tratamento
O protocolo de sepse deve ser aberto para pacientes
com SUSPEITA de sepse e choque séptico,
Recentemente, foi descrito o escore qSOFA, com 3
componentes: rebaixamento de nível de consciência,
frequência respiratoria ≥ 22 ipm e pressão arterial
sistólica abaixo de 100 mmHg. Esse escore, ainda não
prospectivamente validado, identificaria entre pacientes
fora da UTI aqueles com maior risco de óbito. No seu
processo de validação retrospectiva, o escore mostrou
boa acurácia na predição de óbito, às custas,
entretanto, de baixa sensibilidade.

48
Tratamento
Pacote de 3 horas

1 - Coleta de exames laboratoriais

para a pesquisa de disfunções
orgânicas: gasometria e lactato
arterial, hemograma completo,
creatinina, bilirrubina e
coagulograma.

49
Tratamento
Pacote de 3 horas

2 - Coleta de lactato arterial, que

deve ser imediatamente
encaminhado ao laboratório, afim
de se evitar resultado falsos
positivos. O objetivo é ter
resultado deste exame em 30-60
minutos.
50
Tratamento
Pacote de 3 horas

3 - Coleta de duas hemoculturas de sítios

distintos, conforme rotina específica do
hospital, e culturas de todos os outros sítios
pertinentes (aspirado traqueal, líquor,
urocultura) antes da administração do
antimicrobiano. Caso não seja possível a
coleta destes exames antes da primeira dose,
a administração de antimicrobianos não
deverá ser postergada; 51
Tratamento
Pacote de 3 horas

4 - Prescrição e administração de
antimicrobianos de amplo espectro, por via
endovenosa, visando o foco suspeito, dentro
da primeira hora da identificação da sepse. A
utilização de antimicrobianos deve seguir a
orientação do serviço de controle de infecção
hospitalar da instituição

52
Tratamento
Pacote de 3 horas

5 - Princípios de farmacocinética e
farmacodinâmica devem ser seguidos por
todas as instituições. Todas as
recomendações visando otimização da terapia
antimicrobiana devem ser feitas com auxílio
do farmacêutico e da enfermagem e estar
amplamente disponíveis para todos os
profissionais.
53
 Tratamento
Pacote de 3 horas
6 - Para pacientes hipotensos (PAS< 90mmHg, PAM
<65mmHg ou redução da PAS em 40mmHg da
pressão habitual) ou com sinais de hipoperfusão,
entre eles niveis de lactato acima de duas vezes o
valor de referência institucional (hiperlactatemia
inicial), deve ser iniciada ressuscitação volêmica com
infusão imediata de 30 mL/kg de cristalóides.
Embora classicamente não sejam considerados com
parte do pacote de resuscitação, sinais de
hipoperfusão podem incluir oligúria, presença de
livedo, tempo de enchimento capilar lentificado,
alteração do nível de consciência. 54
 Tratamento
Pacote de 6 horas
1 - Uso de vasopressores para pacientes que
permaneçam com pressão arterial média (PAM)
abaixo de 65 (após a infusão de volume inicial),
sendo a noradrenalina a droga de primeira escolha.
Não se deve tolerar pressões abaixo de 65 mmHg
por períodos superiores a 30-40 minutos. Por isso,
embora tenha sido colocado dentro do pacote de 6
horas, o vasopressor deve ser iniciado mesmo dentro
das 3 primeiras horas nos pacientes em que ele está
indicado. Em casos de hipotensão ameaçadora a
vida, pode-se iniciar o vasopressor mesmo antes da
reposição volêmica 55
Tratamento
Pacote de 6 horas
2 - O uso de outros vasopressores pode ser
necessário. Dentre os disponíveis, a
recomendação é o uso de vasopressina, com
intuito de desmame de noradrenalina, ou a
adrenalina, preferível em pacientes que se
apresentem com débito cardíaco reduzido.

56
Tratamento
Pacote de 6 horas
3 -A dobutamina pode ser utilizada
quando exista evidência de baixo
cardíaco ou sinais clínicos de
hipoperfusão tecidual, como livedo,
oligúria, tempo de enchimento capilar
lentificado, baixa saturação venosa
central ou lactato aumentado

57
Tratamento
Pacote de 6 horas
4 -Nos pacientes com lactato alterado acima
de duas vezes o valor de referência, a meta
terapêutica é o clareamento do mesmo até os
valores normais. Assim, dentro das seis horas
após o início do protocolo de sepse, após
ressuscitação volêmica adequada, e manejo
hemodinâmico apropriado, novas dosagem
devem ser solicitadas.

58
Tratamento
Pacote de 6 horas

5 - Reavaliação da continuidade da
ressuscitação volêmica, por meio de
marcadores do estado volêmico ou de
parâmetros perfusionais.

59
Tratamento
Pacote de 6 horas
6 - Pacientes com sinais de hipoperfusão e com
níveis de hemoglobina abaixo de 7 mg/dL devem
receber transfusão o mais rapidamente possível.

7 - Idealmente, os pacientes com choque séptico

(enquanto em uso de vasopressor) devem ser
monitorados com pressão arterial invasiva.

60
Tratamento
Pacote de 6 horas

8 - Pacientes sépticos podem se apresentar

hipertensos, principalmente se já portadores de
hipertensão arterial sistêmica. Nesses casos, a
redução da pós- carga pode ser necessária para o
restabelecimento da adequada oferta de oxigênio.
Não se devem usar medicações de efeito
prolongado, pois esses pacientes podem
rapidamente evoluir com hipotensão. Assim,
vasodilatadores endovenosos, como nitroglicerina ou
nitroprussiatos são as drogas de escolha
61
Tratamento
Outras recomendações

Uso de corticóides
A utilização de coriticóides é recomendada somente
para pacientes com choque séptico refratário, ou
seja, naqueles em que não se consegue manter a
pressão arterial alvo, a despeito da ressuscitação
volêmica adequada e do uso de vasopressores.
A droga recomendada é a hidrocortisona na dose de
200 mg/dia em infusão continua ou 50 mg a cada 6
horas.

62
Tratamento
Outras recomendações

Ventilação mecânica
A intubação orotraqueal não deve ser postergada,
em pacientes sépticos, com insuficiência respiratória
aguda e evidências de hipoperfusão tecidual.
Os pacientes que necessitarem de ventilação
mecânica devem ser mantidos em estratégia de
ventilação mecânica protetora, devido ao risco de
desenvolvimento de síndrome do desconforto
respiratório aguda (SDRA). A estratégia protetora
envolve a utilização de baixos volumes correntes (6
mL/kg de peso ideal) e a limitação da pressão de
platô abaixo de 30 cmH2O.
63
Tratamento
Outras recomendações

A fração inspirada de oxigênio deve ser suficiente

para manter uma PaO2 entre 70 - 90 mmHg.
Também deve-se objetivar uma pressão de distensão
(driving pressure, pressão de platô - peep) menor
que 15 cmH2O.
Para pacientes com diagnóstico de SDRA há menos
de 48 horas, com relação PaO2/ FiO2 menor que
150 e FiO2 de 60% ou mais, a utilização de posição
de prona é recomendada, para unidades que tenham
equipe com treinamento na técnica.
64
Tratamento
Outras recomendações

Bicarbonato
Não está indicado o uso de bicarbonato nos casos de
acidose lática em pacientes com pH >7,15, pois o
tratamento dessa acidose é o restabelecimento da
adequada perfusão. Nos pacientes com pH abaixo
desse valor esta terapia pode ser avaliada como
medida de salvamento.

65
Tratamento
Outras recomendações

Controle glicêmico
Pacientes, na fase aguda de sepse, com
hiperglicemia, secundária a resposta endocrino-
metabólica ao trauma. O controle adequado da
glicemia é recomendada através da utilização de
protocolos específico, visando uma meta de 80-180
mg/dL, evitando-se episódios de hipoglicemia e
variações abruptas da mesma.

66
Tratamento
Outras recomendações

Terapia renal substituta

Não existe recomendação para o início precoce de
terapia renal substituta, devendo-se individualizar
cada caso, conforme discussão com equipe
especialista.
Da mesma maneira, não existe recomendação para
hemodiálise intermitente ou modalidades contínuas,
devendo-se reservar estes métodos para pacientes
com instabilidade hemodinâmica grave, nos locais
onde este recurso é disponível.
67
OBRIGADO!

68