DRGE
● CONCEITOS:
� O refluxo gastroesofágico causal, de curta duração (que geralmente ocorre durante as
refeições), é dito fisiológico, sendo tipicamente assintomático.
� O refluxo interprandial recorrente, de longa duração, costuma originar sintomas (como
pirose e regurgitação) que resultam da agressão à mucosa esofágica promovida pelo
material refluído. Estes episódios de refluxo são ditos patológicos, e caracterizam a
DGE.
● EPIDEMIOLOGIA
� A DRGE é o distúrbio mais comum do trato gastrointestinal alto no mundo ocidental
(75% das esofagopatias)
� O sintoma “pirose” (queimação retroesternal) é referido por cerca de 20% da
população.
� Pode aparecer em qualquer faixa etária, porém, sua prevalência aumenta com a idade
� Não preferencia por sexo, mas s sintomas tendem a ser mais frequente e intensos na
vigência de obesidade (o IMC é fator de risco independente para DRGE)
� Gestação também entra como fator de risco pelo relaxamento do EEI promovido pela
progesterona + aumento da pressão intra-abdominal exercido pelo útero gravídico.
� Na criança, predomina em lactentes, desaparecendo em 60% dos casos até a idade de
dois anos, e em quase todo o restante após a idade de quatro anos. A principal
explicação gira em torno da imaturidade do EEI ao nascimento aliada à permanência
em posição recumbente.
● OBSERVAÇÃO:
� Em alguns pacientes, a cicatrização das erosões acontece por meio do fenômeno de
metaplasia intestinal, isto é, o epitélio estratificado normal do esôfago é substituído
por um epitélio colunar dotado de maior resistência ao PH ácido, epitélio esse
normalmente encontrado na mucosa do intestino delgado.
o Quando o 1/3 distal do esôfago apresenta metaplasia, tem-se a condição
chamada de esôfago de Barret (EB). Esse epitélio possui uma maior propensão
para evoluir com displasia progressiva de suas células, o que pode culminar em
transformação neoplásica maligna – isto é, surgimento de um
adenocarcinoma.
� Há uma correlação entre o aumento da incidência de adenocarcinoma de esôfago e a
redução da prevalência de infecção pelo H. pylori.
o A infecção crônica por H. pylori pode proteger contra o adenocarcinoma de
esôfago. Pois ao colonizar tanto o antro quanto o fundo gástrico
(“pangastrite”), e seus efeitos patogênicos diretos podem levar à redução da
secreção ácida. Assim, indivíduos com pangastrite por H. pylori que possuem
DRGE são potencialmente protegidos do dano mucoso ácido, com menor risco
de esofagite erosiva.
� O risco de CA de esôfago secundário à DRGE é baixo. Cerca de 1/2500 por ano.
Portadores de pirose mensal a incidência gira em torno de 1/10000 por ano. Se, Barret
(+) a incidência aumento para 1/200 por ano.
● PATOGÊNESE
� Existem três anormalidade básicas (não excludentes) que podem originar refluxo:
o Relaxamento transitório do EEI não relacionados à deglutição
▪ É o mecanismo mais comum de DRGE (60-70%)
▪ Acredita-se que o relaxamento ocorra por um reflexo vagal anômalo (o
vago é aferencia e eferencia do reflexo) estimulado pela distensão
gástrica
▪ O relaxamento patológico é mais duradouro (>10s) e não é seguido de
peristalse esofagiana eficaz.
o Hipotonia verdadeira do EEI
▪ A pressão média normal do EEI é em torno de 10-30 mmHg em
indivíduos com DRGE, cujo mecanismo patogênico é o relaxamento
transitório não associano à deglutição. Porem, alguns idividuos
apresentam naturalmente uma hipotonia do esfíncter em torno de
<10mmHg.
▪ Algumas condições podem influenciar a hipotonia, como: esclerose
sistêmica, lesão cirúrgica do EEI (pós esofagomiotomia), tabagismo,
uso de drogas com efeito anticolonergico ou miorrelaxante (beta-
adrenergicos, nitratos,antagonistas do cálcio) e a gestação.
▪ A esofagite erosiva é capaz de reduzir o tônus do EEI pela persistência
de agressões que resultam em fibrose e atrofia da musculatura.
▪ Hormonios como Colecistocinina (CCK) e a Secretina também reduzem
o tônus do EEI.
o Desestruturação anatômica da junção esofagogástrica (hérnia de hiato)
▪ As hernias de hiato favorecem o refluxo na medida em que o EEI passa
a não contar mais com a ajuda da musculatura diafragmatia como
reforço mecânico à sua condição de barreira.
▪ A posição inapropriada o EEI (que passa a ficar dentro da cavidade
torácica – local de menor pressão) facilita a ocorrência do chamado
“re-refluxo”.
▪ Nem sempre a hernia de hiato leva à DRGE. Mas, é fator preditivo de
gravidade.
� Mecanismos fisiológicos de defesa contra o refluxo
o Bicarbonato Salivar
o Peristalse esofagiana
� Conceito de acid pocket (bolsão de ácido)
o O principal agente agressor da mucosa asofagica na DRGE é o material acido
oriundo do estomago (Ph<4).
o Quando ocorre a formação do bolo alimentar e a secreção de ácido pela
parede do estômago, parte desse ácido não se mistura com o bolo e fica
“boiando” na parte superior do bolo alimentar. Com isso, forma-se um coleção
liquida chamada de “bolsão de ácido”, que se localizará nas proximidade da
cárdia, e é justamente ele que reflui durante o relaxamento do EEI no período
periprandial.
● MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
� A pirose é o principal sintoma da DRGE, geralmente ocorrendo nas pimeiras horas
após as refeições e ao deitar.
� A pirose pode ou não ser acompanhada de regurgitação
� 1/3 dos indivíduos portadores de DRGE podem se queixar de disfagia, o que pode
sugerir a ocorrência de complicações como estenose péptica, adenocarcinoma,
distúrbios motores ou edema inflamatório na parede do esôfago.
� Os sintomas típicos da DRE significam que se trata de afecções esofagianas
(regurgitação e pirose)
� O caráter rápido e progressivo da disfagia, que se inicia por sólidos e depois evolui
para líquidos, acompanhado de perda ponderal, sangue oculto nas fezes, pode sugerir
câncer.
� Uma disfagia somente para sólidos, de curso insidioso (anos) e não associada à perda
ponderal (apetite preservado), sugere estenose péptica.
� A dor precordial, que pode ser indistinguível da dor coronariana, fazendo diagnostico
diferencial com angina pectoris.
� Sintomas extraesofagianos “atípicos”
o Erosão do esmalte dentário, faringite, laringite (rouquidão), afecção da arvore
brônquica em caso de broncoaspiração (sinusite crônica, broncoespasmo,
pneumonia aspirativa).
o O EES é responsável por proteger o trato respiratório do refluxo, logo, nesses
casos há uma incompetência desse esfíncter.
o Além da broncoaspiração, o broncoespasmo pode ser estimulado por reflexo
esfagopulmonar mediado pelo nervo vago.
o A anemia ferropriva por perda cônica de sangue aparece em pacientes que
desenvolvem esofagite erosiva grave, com formação de ulceras profundas.
� Diagnosticos diferenciais de DRGE
o Esofagite infecciosa (CMV, HSV, Candida), Esofagite eosinofilica, Dispepsia não
ulcerosa, Ulcera péptica gastroduodenal, Doença do trato biliar, Disturbios
motores do esôfago, Doença coronariana
● DIAGNOSTICO
� Pode ser feito pela anamnese, quando o paciente refere pirose pelo menos uma vez
por semana, por um período mínimo de quatro a oito semanas. A resposta à prova
terapêutica (redução sintomática > 50% após 1-2 semanas de uso de IBP) é
considerada o principal teste confirmatório.
� Exames a serem pedidos:
o EDA
▪ Principal função de investigar complicações da DRGE (30-40% dos
pacientes com DRE): estenose péptica, esôfago de Barret e
adenocarcinoma
▪ Indicação: presença de sinais de alarme (disfagia, emagrecimento,
odinofagia, sangramento gastrointestinal e anemia), sintomas
refratários ao tto, historia prolongada de pirose (> 5-10 anos 🡪 maior
risco de Barret)
▪ Idade > 45-55 anos ( o guideline do American College of
Gastroenterology cosidera idade > 60 anos).
▪ Presença de náuseas e vômitos, história familiar de câncer e sintomas
intensos ou noturnos devem levar ao “bom senso” para considerar
EDA.
▪ A esofagite de importância clinica é aquela que possui erosões
(definidas como soluções de continuidade limitadas à mucosa, com
pelo menos 3mm de extensão)
▪ Geralmente a EDA do paciente com DRGE é normal
▪ Possui baixa sensibilidade para o diagnostico, mas alta especificidade,
chegando aos 95%
▪ A presença de esfagite L-C ou L-D, esôfago de barret ou estenose
péptica são confirmatórias de DRGE
▪ A principal indicação de EDA é para excluir a presença de câncer
▪ A classificação de Los Angeles é a mais utilizada na atualidade para
estadiar a gravidade da esofagite de refluxo.
▪
o PHmetria de 24h (com ou sem impedanciometria)
▪ É o método padrão-ouro para confirmação diagnostica de DRGE
(especificidade > 90%)
▪ Mesmo sendo padrão-ouro, na maioria dos pacientes não será preciso
realizar qualquer exame para o diagnostico. Logo, a Phmetria não é
feita de rotina.
▪ Indicações: Sintomas refratários ao tratamento clinico, avaliação de
sintomas atípicos (tosse, rouquidão, dor torácica), documentação da
real existências de DRGE antes de uma cirurgia antirrefluxo,
reavaliação de pacientes ainda sintomaticos apos a cirurgia
antirrefluxo.
▪ Metodo: o refluxo é detectado pela queda do Ph intraesofagico (PH
<4). São aferidas seis variaves (percentual do tempo total de refluxo,
percentual do temo de refluxo em ortastase, percentual do tempo de
refluxo em posição supina, numero de episódios de refluxo, numero
de epsodios de refluxo > 5min de duração, duração do maior
episodio).
▪ O calculo do índice de refluxo (indice de De Meester), sintetiza num
único parâmetro todas as anormalidade encontradas. O diagnostico de
DRGE é objetivamente estabelecido quando o índice de Meester é >
14,7. Outra forma de diagnostico é demonstrando que o Ph
intraesofagiano permanece abaixo de 4 por mais do que 7% do tempo
de exame.
▪ Usuario de antihistaminicos devem interromper a medicação três dias
antes do exame, e usuários de inibidores de bomba de prótons
precisam parar a medicação 14 dias antes. Em pacientes refratários ao
tratamento, que estão investigando essa condição, devem realizar o
exame na vigência destes para observar a persistência do refluxo.
o Esofagomanometria
▪ Este exame não serve para diagnosticar DRGE, já que não confirma a
ocorrência de refluxo em si. Mas, pode auxiliar no planejamento
cirúrgico e ajuda a esclarecer o diagnostico diferencial, identificando
um distúrbio motor primário do esôfago.
▪ Indicações: localizar o EEI de modo a permitir o correto
posicionamento do cateter de Phmetria, cirurgia antirrefluxo, suspeita
de distúrbio motor
o Esofagografia baritada
▪ O paciente deglute contraste baritado e são obtidas imagens
radiológicas que revelam a anatomia do esôfago ao Rx.
▪ A principal caracterização é para suspeita de hernia de hiato.
▪ Pode ser solicitado em pacientes com disfagia onde a EDA não esteja
disponível
● TRATAMENTO
� Classe de medicamentos empregados no tto
o Bloqueadores do receptor H2 de histamina
▪ Bloqueiam uma das três vias de estimulo neuroendócrino da secreção
acida (as outras são duas são por meio da gastrina e da acetilcolina)
▪ São menos eficazes que IBP
▪
o Inibidores da Bomba de Protons
▪ Bloqueiam a via final da secreção de acido pelas células parietais do
estomago
▪ A pirose desaparece por completo em 50% dos pacientes
▪
▪ Pacientes usuários de IBP possuem alteração da microbiota para
enteropatogenos Gram-negativos que passam a colonizar a mucosa
gástrica e podem ser aspirados para a via aérea (maior risco de
pneumonia)
▪ Má absorção de B12, cálcio, ferro, agnesio
o Antiacidos
▪
o *os procineticos (bromoprida, domperidona, metoclopramida) não são mais
indicados de rotina