ASCITE

Definição:

Denomina-se ascite ao acúmulo de líquido livre de origem patológica na cavidade peritoneal. Embora
a origem do líquido que se acumula na cavidade peritoneal possa variar (plasma, bile, sangue, suco
pancreático, líquido intestinal, linfa, urina, etc.), a grande maioria das ascites tem como causa a cirrose
hepática.

Causas:

 Causas hepáticas:
 Hipertensão portal (corresponde a > 90% das causas hepáticas), em geral por causa de
cirrose.
 Hepatite crônica.
 Obstrução das veias hepáticas (p. ex., síndrome de Budd-Chiari).
 Causas não hepáticas:
 Doenças sistêmicas que provoquem retenção de fluidos (p. ex., insuficiência cardíaca,
síndrome nefrótica, hipoalbuminemia grave, pericardite constritiva).
 Processos peritoneais (p. ex., peritonite carcinomatosa ou infecciosa e fístulas biliares
resultantes de procedimentos cirúrgicos).
 Câncer em Fase Avançada.

Cirrose é uma doença crônica do fígado, que pode ser provocada, entre outras causas, pelo uso
abusivo de álcool, vírus das hepatites B e C e doença hepática gordurosa não alcoólica. A principal
característica da cirrose é a formação de fibrose (cicatrizes) no fígado, que dificulta a circulação do sangue e
provoca aumento da pressão no interior dos vasos sanguíneos e retenção de sódio e água, fazendo com que
líquido se acumule na cavidade abdominal.

Plus: Aproximadamente 50% dos pacientes com cirrose irá desenvolver ascite em um período de 10
anos de observação. Uma vez que a doença se desenvolva, a mortalidade esperada em 2 anos é de 50%.

Hipertensão portal é definida como um aumento anormal da pressão sanguínea na veia porta (a veia
de grande calibre que transporta o sangue do intestino ao fígado) e suas ramificações.

A veia porta recebe o sangue proveniente de todo o intestino, do baço, do pâncreas e da vesícula biliar
e transporta-o para o fígado. Quando o sangue sai do fígado, volta para a circulação geral pela veia hepática.

A pressão no sistema portal como em qualquer outro sistema vascular, é o resultado da interação entre
o fluxo sangüíneo e a resistência vascular que se opõe a esse fluxo. Assim, a pressão portal pode aumentar, se
houver aumento do fluxo sangüíneo portal ou aumento da resistência vascular ou de ambos.

Os fatores envolvidos no desenvolvimento e na manutenção da hipertensão portal não estão

completamente esclarecidos. Na cirrose, é bem estabelecido que o fator primário, que leva à hipertensão
portal, é o aumento da resistência vascular ao fluxo portal e que o aumento do fluxo se torna especialmente
importante em fases mais avançadas da doença e contribui para a manutenção da hipertensão portal.

Fisiopatologia:

O desenvolvimento da ascite é a consequência final de uma série de anormalidades anatômicas,

fisiopatológicas e bioquímicas que ocorrem em pacientes com cirrose hepática. Três teorias foram elaboradas
ao longo do tempo para explicar o surgimento da ascite no cirrótico: o “underfill” (baixo enchimento), o
“overflow” (super-fluxo) e a vasodilatação.

 A vasodilatação estaria presente na fase pré-ascítica. Nas fases iniciais da cirrose

hepática haveria vasodilatação periférica e retenção renal de água e sódio
 A seguir haveria “overflow” e escape de fluido para a cavidade peritoneal (vindo
principalmente da superfície hepática)
 . Provavelmente depois que a ascite começa a se formar e piora a vasodilatação
periférica, o “underfill” passa a assumir papel relevante, com queda do volume efetivo circulante e
estimulação permanente dos sistemas vasopressores, levando à retenção contínua de água e sódio
pelos rins.

Sinais e Sintomas: desconforto abdominal, dispneia e insônia, mas também podem ter dificuldade de
andar ou viver independentemente. Outros sintomas de cirrose também podem estar presentes, tais como
icterícia (olhos amarelados), colúria (urina escura) e perda de massa muscular.

Exame Físico

O exame físico do paciente com ascite compreende a inspeção e a percussão.

Sempre que possível, ele deve ser examinado primeiramente de pé e, a seguir, deitado. Na primeira
posição, o clínico procurará notar:

 Atitude lordótica do paciente. Nas ascites de grande volume, o doente adota uma postura lordótica
(coluna reta) para contrabalançar o peso da coluna líquida que tende a inclinálo para frente.
 O destaque do relevo venoso na parede abdominal e torácica, devendo se determinar o tipo de
circulação colateral.
 Hérnia umbilical, inguinal, as quais podem ocorrer associadas ou isoladas.
 Nas mulheres pode haver prolapso genital.
 A ascite, com o paciente em decúbito dorsal, é detectada pela macicez ou submacicez dos flancos.
A macicez móvel revela o deslocamento do líquido ascítico dentro da cavidade.
 O sinal do piparote (palpação de onda líquida) só aparece nas ascites volumosas. Pesquisa de
líquido na cavidade abdominal (pede-se para o paciente (ou outra pessoa) colocar a mão na
linha mediana do abdome (apoiar com certa firmeza a lateral da mão esticada) percute em um
dos lados flancos. Observa-se a transmissão de onda de líquido para o lado oposto –Sinal de
Piparote positivo.

Volumes da Ascite

Grau 1 -Pequeno volume: geralmente imperceptível com o paciente deitado, podendo ser detectado
na posição de pé. Identificada pela ultrasonogragia

Grau 2- Médio volume: quando de pé, o volume líquido se restringe a cerca de dois terços da altura
abdominal, dando uma protrusão menor do que o anterior. Quando o paciente se deita, o líquido escoa para os
flancos, enquanto o centro do abdome se torna plano. Esta forma de abdome é conhecida como abdome de
batráquio.

Grau 3- Grande volume: ascite tensa, corresponde ao abdome de forma globosa, que não se
modifica com as várias posições, seja com o paciente deitado em diferentes decúbitos, seja de pé. Este tipo de
ascite provoca desconforto ao paciente, geralmente levando à dispneia, por impedir a expansão diafragmática,
podendo, inclusive, causar o aparecimento de atelectasia pulmonar.
 Paracentese: forma mais eficiente para confirmar a presença de ascite, diagnosticar sua causa e
determinar se o líquido está infectado. Trata-se de um procedimento simples, realizado à beira do leito, que
consiste na inserção de uma agulha na cavidade peritoneal para remoção do líquido ascítico. A paracentese
pode ser diagnóstica (obtenção de material para análise) e terapêutica.

Tratamento da ascite
 Dieta com restrição de sal e repouso
 Diuréticos
 Remoção do líquido ascítico (paracentese terapêutica)
 Por vezes uma cirurgia para redirecionar o fluxo sanguíneo (derivação portossistêmica) ou
transplante de fígado
 Para peritonite bacteriana espontânea, antibióticos

Transplante Hepático
 Seleção dos Participantes

Na seleção do paciente para a realização do transplante hepático é fundamental escolher dentre os

portadores de insuficiência hepática terminal aqueles que, embora preenchendo as condições para o
transplante, não sejam portadores de outras doenças concomitantes que implique em curta expectativa de vida.

Aavaliação cardiocirculatória é fundamental, uma vez que, durante o ato operatório haverá
alterações hemodinâmicas e do débito cardíaco. A presença de cardiopatia ou mesmo de cirurgia coronária
prévia, necessariamente não contra indica o transplante, se o enfermo apresentar razoável expectativa de vida.

Hipertensão pulmonar deve ser diagnosticada no pré-operatório,embora não contra indique o

transplante implica em necessidade de tratamento clínico complementar pois é causa de aumento da
mortalidade.

A evidência de capacidade pulmonar restritiva ou obstrutiva que não possa ser explicada pela
elevação diafragmática devida a ascite, é contra indicação ao transplante, sobretudo nos mais velhos

A presença de diabetes melitus raramente é contra indicação ao transplante hepático.

A obesidade não aumenta a mortalidade, embora possa haver maior incidência de doença
tromboembólica, deiscência de parede e menor expectativa de vida,

A desnutrição é fator de risco ao transplante embora se constitua em indicação do mesmo.

A idade avançada, isto é, pacientes acima de 65 anos apresentam risco operatório maior e
recuperação pós-operatória mais lenta, conceito este que parece ser devido a presença de outras doenças não
reconhecidas. Assim, na ausência de outras afecções a indicação de transplante pode constituir-se em
problema ético.