pbls e pals
.Como se avalia a impressão inicial de uma criança segundo o PALS
(Suporte de Vida em Pediatria)?
A impressão inicial é um passo crucial na avaliação de uma criança em situação
de emergência. Segundo o PALS, essa avaliação se concentra em três aspectos
principais: a aparência (A), a respiração (B) e a circulação (C).
I Aparência (A): a primeira coisa a ser observada é a aparência ou o estado geral
da criança. Ela está alerta, irritada, letárgica ou hipoativa? A aparência pode
indicar o nível de consciência e a gravidade da condição e crianças que estão
letárgicas ou hipoativas podem estar em risco de deterioração rápida.
I Respiração (B): a próxima etapa é avaliar se a criança está respirando e qual é o
padrão respiratório. É importante observar se há respiração normal, taquipneia,
bradipneia ou apneia. Sons respiratórios como estridor ou gemência também
devem ser notados, pois podem indicar obstrução das vias aéreas.
I Coloração (C): a coloração da pele é um indicador importante da perfusão.
A presença de cianose, palidez ou uma coloração normal deve ser avaliada.
Além disso, a frequência cardíaca e a presença de pulso são fundamentais para
determinar a estabilidade hemodinâmica da criança.
.Como é realizada a avaliação primária (ABCDE) de uma criança
segundo o PALS (suporte de vida em pediatria)?
A avaliação primária é um processo sistemático que segue o mnemônico ABCDE,
que se refere a:
I A - Vias Aéreas: a primeira etapa é garantir que as vias aéreas estejam pérvias.
Isso envolve verificar a posição da cabeça, a presença de sons anormais (como
estridor) e a possibilidade de obstrução por corpo estranho. Se houver qualquer
sinal de obstrução, intervenções imediatas devem ser realizadas.
I B - Respiração: após assegurar que as vias aéreas estão abertas, a próxima etapa
é avaliar a respiração. Isso inclui a ausculta pulmonar, a observação da frequência
respiratória e a saturação de oxigênio. Se a criança apresentar dificuldade
respiratória, intervenções como oxigenoterapia ou ventilação assistida devem
ser consideradas.
I C - Circulação: a avaliação circulatória envolve a verificação da frequência
cardíaca, ritmo e pressão arterial. A presença de pulso e a perfusão periférica são
indicadores críticos. A monitorização da oximetria e a ausculta cardíaca também
são essenciais. Se houver sinais de choque, intervenções como acesso venoso e
fluidoterapia devem ser iniciadas.
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I D - Disfunção neurológica (disability): a avaliação neurológica é feita através da
escala de coma de Glasgow ou outras ferramentas que avaliem a responsividade
da criança. É importante observar sinais de irritação meníngea e avaliar a glicemia,
pois hipoglicemia pode ser uma causa de alteração do nível de consciência.
I E - Exposição (ectoscopia): a última etapa envolve a inspeção completa da
criança para identificar lesões, erupções cutâneas ou sinais de desidratação. A
temperatura corporal deve ser medida e a avaliação do turgor da pele pode
indicar o estado de hidratação.
A progressão da avaliação primária deve ser feita de forma dinâmica, onde
intervenções são realizadas conforme necessário antes de avançar para a próxima
etapa. O triângulo da avaliação (avaliar, identificar, intervir) é fundamental para
garantir que a criança receba o tratamento adequado em tempo hábil.
.Quais os sinais clínicos e como e como é o manejo na aspiração de
corpo estranho?
Os sinais clínicos da aspiração de corpo estranho podem variar dependendo da
idade da criança, do tipo e da localização do objeto aspirado, bem como do tempo
decorrido desde a aspiração. A suspeita é feita, principalmente, quando há história
de aspiração, quadro respiratório súbito, sintomas persistentes, pneumonias de
repetição e alterações radiológicas (presença de atelectasia, hiperinsuflação ou
consolidações em radiografias de tórax. Além disso, os sintomas mais comuns
incluem:
I Tosse súbita e intensa: a tosse é frequentemente o primeiro sinal de aspiração.
Pode ser paroxística e acompanhada de engasgo.
I Desconforto respiratório: a criança pode apresentar dificuldade para respirar,
que pode se manifestar como taquipneia (aumento da frequência respiratória)
ou uso de músculos acessórios da respiração.
I Sibilos: os sibilos podem ser ouvidos durante a ausculta pulmonar, indicando
obstrução parcial das vias aéreas. Eles podem ser monofônicos ou polifônicos,
dependendo da gravidade da obstrução.
I Cianose: em casos mais graves, a criança pode apresentar cianose, que é a
coloração azulada da pele, indicando hipoxemia.
I Salivação excessiva: a presença de salivação excessiva pode ocorrer devido à
dificuldade de deglutição.
I Dor torácica: a criança pode relatar dor no peito, especialmente se o corpo
estranho estiver causando irritação nas vias aéreas.
I Estridor: o estridor é um som respiratório característico que sugere obstrução
das vias aéreas superiores. É importante notar que o estridor pode indicar uma
emergência médica.
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I Alterações no estado geral: a criança pode apresentar sinais de irritabilidade,
fadiga ou alteração do nível de consciência, especialmente se houver hipoxemia
significativa.
I Secreção nasal fétida: a presença de secreção nasal fétida, especialmente
unilateral, pode indicar a presença de um corpo estranho na cavidade nasal.
Em pacientes estáveis, devem ser solicitadas radiografias de tórax em duas
incidências (frontal e perfil) são recomendadas para aumentar a sensibilidade do
diagnóstico, especialmente em casos onde o corpo estranho é radiotransparente.
Embora a ausência de achados radiográficos não exclua a possibilidade de
aspiração, a presença de hiperinsuflação, atelectasia ou desvio mediastinal pode
sugerir a obstrução.
É importante lembrar que a aspiração de corpo estranho é uma emergência
médica que requer avaliação e intervenção imediatas. O tratamento pode variar
dependendo da localização do corpo estranho. Se o objeto estiver na via aérea
superior, manobras como a manobra de Heimlich podem ser tentadas. No entanto,
se o corpo estranho estiver na via aérea inferior, a broncoscopia é o método padrão
para remoção.
.Quais e como são realizadas as manobras de desengasgo em crianças
conscientes?
Em crianças instáveis, a abordagem irá variar caso o paciente esteja consciente
ou não. Em crianças conscientes, a primeira abordagem é avaliar a gravidade da
obstrução. Se a criança estiver consciente e capaz de tossir, deve-se encorajá-la a
continuar tossindo, pois isso pode ajudar a expelir o corpo estranho.
Se a criança não conseguir tossir, falar ou respirar efetivamente, a manobra de
Heimlich deve ser aplicada. Para crianças maiores de um ano, a manobra consiste
em posicionar-se atrás da criança, envolver os braços ao redor da cintura e realizar
compressões abdominais rápidas e firmes, direcionadas para cima e para dentro,
na região epigástrica. Essa manobra deve ser repetida até que o corpo estranho
seja expelido ou a criança perca a consciência.
Em lactentes (menores de um ano), a abordagem é diferente. Deve-se posicionar
a criança em decúbito ventral sobre o antebraço, com a cabeça mais baixa que o
tronco, e aplicar cinco golpes nas costas entre as escápulas. Se o corpo estranho
não for expelido, devem ser realizadas cinco compressões torácicas com dois
dedos no centro do tórax.
.Quais e como são realizadas as manobras de desengasgo em crianças
inconscientes?
Se a criança perder a consciência, a abordagem muda drasticamente. A primeira
ação deve ser chamar ajuda e iniciar a ressuscitação cardiopulmonar (RCP)
imediatamente. O protocolo de RCP em crianças envolve:
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1 Verificar a segurança do local e a responsividade da criança.
2 Se a criança não responder e não respirar efetivamente, deve-se iniciar as
compressões torácicas.
3 As compressões devem ser realizadas em uma superfície rígida, com uma
frequência de 100 a 120 compressões por minuto, utilizando a técnica adequada
para a idade da criança.
4 Após 30 compressões, duas ventilações devem ser realizadas, utilizando uma
bolsa de ventilação, se disponível.
5 Continuar o ciclo de compressões e ventilações até que a criança recupere a
consciência ou a ajuda médica chegue.
É importante evitar a varredura digital na boca da criança, pois isso pode empurrar
o corpo estranho ainda mais para dentro das vias aéreas.
Se houver suspeita de obstrução por corpo estranho, a broncoscopia deve ser
considerada como uma opção diagnóstica e terapêutica, especialmente se a
criança não responder às manobras de desobstrução.
.Qual a abordagem geral da RCP pediátrica segundo o Suporte
Básico de Vida?
A abordagem inicial, segundo o Suporte Básico de Vida em Pediatria, em uma
situação de PCR pediátrica deve seguir um checklist que garante a segurança e a
eficácia das manobras. Os passos são:
1 Segurança da cena: antes de qualquer intervenção, é fundamental garantir que
o ambiente seja seguro para o socorrista e a vítima. Isso evita que o socorrista
se torne uma nova vítima.
2 Checagem de responsividade: a responsividade deve ser avaliada de forma
diferente em bebês e crianças maiores. Para bebês, o socorrista deve tocar os
pés e chamar a criança. Para crianças maiores de um ano, a avaliação é feita
chamando-a e tocando os ombros.
3 Chamar por ajuda: se a criança não responder, o próximo passo é chamar
por ajuda. No ambiente extra-hospitalar, isso inclui solicitar um desfibrilador
externo automático (DEA) e acionar o serviço de emergência.
4 Avaliação do pulso: a checagem do pulso deve ser feita em até 10 segundos.
Em bebês, o pulso braquial é o mais indicado, enquanto em crianças maiores,
o pulso carotídeo ou femoral deve ser verificado. É importante ressaltar que
leigos não devem realizar essa avaliação.
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5 Início das compressões torácicas: se não houver pulso, as compressões
torácicas devem ser iniciadas imediatamente com uma frequência de 100-120/
min, profundidade de 1/3 do diâmetro antero-posterior do tórax e permitindo
o retorno total do tórax após cada compressão. A relação de compressão-
ventilação varia conforme o número de socorristas: 30 compressões para 2
ventilações se houver um socorrista, e 15 compressões para 2 ventilações se
houver mais de um.
6 Ventilações: as ventilações devem ser realizadas com a técnica adequada,
utilizando bolsa-válvula-máscara, por 1 segundo e devem provocar a elevação
do tórax.
7 Desfibrilação: assim que o DEA estiver disponível deve ser utilizado e
os socorristas devem seguir suas orientações. Já na disponibilidade do
desfibrilador deve-se avaliar o ritmo de parada cardiorrespiratória.
.Quais são e como identificar os ritmos chocáveis e não chocáveis na
abordagem da PCR pediátrica segundo o Suporte Avançado de Vida
em Pediatria?
Na abordagem da PCR pediátrica, a identificação do ritmo cardíaco é crucial
para determinar a conduta a ser adotada. Os ritmos podem ser classificados em
chocáveis e não chocáveis.
I Ritmos chocáveis: são a fibrilação ventricular (FV) e a taquicardia ventricular
sem pulso (TVSP). A FV se caracteriza por uma atividade elétrica desorganizada,
sem um padrão claro, em que não é possível identificar os componentes do
estímulo elétrico normal (onda P, complexo QRS e onda T), enquanto a TVSP
apresenta um ritmo rápido, com complexos QRS alargados e regulares, mas sem
a efetividade de gerar pulso central. O choque deve ser administrado com a carga
inicial de 2 J/kg. Após a desfibrilação, é fundamental retomar imediatamente as
compressões torácicas por um período de 2 minutos, sem checar o pulso ou
o ritmo nesse intervalo. Após esse ciclo, deve-se reavaliar o ritmo. Se o ritmo
continuar chocável, um segundo choque deve ser administrado com carga de 4
J/kg, seguido novamente por 2 minutos de compressões.
A partir do segundo ciclo de RCP, deve-se iniciar a administração de epinefrina
(0,01 mg IV/IO a cada 3 a 5 minutos). Caso o ritmo permaneça chocável após
o segundo ciclo, recomenda-se a administração de um antiarrítmico, como
amiodarona (5 mg/kg IV/IO) ou lidocaína (1 mg/kg IV/IO) em bolus após o terceiro
choque que deve ser realizado com uma carga = 4J/kg (máximo de 10 J/kg ou
dose para adulto). A amiodarona pode ser repetida em um total de até 3 doses
para FV/TV sem pulso refratária.
A RCP deve ser mantida sem interrupções, com compressões contínuas e ventilações
conforme a relação estabelecida. Em pacientes intubados, as ventilações devem
ser realizadas a uma frequência de 1 ventilação a cada 2-3 segundos.
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I Ritmos não chocáveis: são a assistolia e a atividade elétrica sem pulso
(AESP). A assistolia é caracterizada pela ausência de atividade elétrica no
eletrocardiograma, resultando em uma linha reta, sendo essencial verificar cabos,
ganho e derivação antes de confirmar o diagnóstico (protocolo CA-GA-DA). Já a
AESP apresenta atividade elétrica no monitor, que pode variar desde um traçado
normal até padrões disfuncionais, porém sem pulso palpável. Ambos os ritmos
exigem suporte avançado de vida (ACLS), com compressões torácicas eficazes,
administração de epinefrina e investigação de causas reversíveis:
I Hipóxia.
I Hipovolemia.
I Acidose.
I Hipoglicemia.
I Hipotermia.
I Hipo/hiperpotassemia.
I Tamponamento cardíaco.
I Tromboembolismo pulmonar.
I Trombose coronariana.
I Pneumotórax hipertensivo.
I Toxinas.
A RCP deve ser mantida por ciclos de 2 minutos, sem checagem de pulso ou
ritmo nesse intervalo. Após cada ciclo, o ritmo deve ser reavaliado e, se persistir
um ritmo não chocável, a epinefrina deve ser repetida a cada 3-5 minutos,
sempre acompanhada de compressões torácicas eficazes e suporte ventilatório.
Antiarrítmicos não são recomendados para ritmos não chocáveis.
A ventilação deve ser realizada de acordo com a via aérea do paciente. Em pacientes
não intubados, a relação recomendada é de 30:2 (socorrista sozinho) ou 15:2 (dois
socorristas). Em pacientes intubados, as ventilações devem ocorrer a cada 2-3
segundos (20-30 ventilações por minuto), sem interrupção das compressões.
.Quais as características que diferenciam uma taquicardia
supraventricular de uma taquicardia ventricular, segundo o PALS
(suporte avançado de vida em pediatria)?
A taquicardia supraventricular (TSV) é a arritmia mais comum na infância, e
sua identificação correta é crucial para o manejo adequado. Os seus principais
diagnósticos diferenciais envolvem a taquicardia sinusal e a taquicardia ventricular.
I Taquicardia sinusal: geralmente é secundária a resposta fisiológica do coração
a situações como febre, hipovolemia, dor, hipóxia, sepse ou ansiedade. O ECG
demonstra ondas P presentes e normais e um intervalo RR variável. Em bebês a
FC é, geralmente, < 220 bpm e em crianças < 180 bpm.
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I Taquicardia supraventricular: arritmia sustentada mais comum em pediatria,
ocorrendo devido a um circuito de reentrada envolvendo o nó atrioventricular
(AV) ou um foco ectópico atrial. É mais frequente em lactentes e crianças
pequenas, podendo ser paroxística e manifestar-se com irritabilidade, dificuldade
alimentar e sinais de baixo débito cardíaco. O ECG demonstra ondas P ausentes
ou anormais, QRS estreito (= 0,09 s) e intervalo RR não variável. Em bebês a FC
é, geralmente, = 220 bpm e em crianças = 180 bpm.
I Taquicardia ventricular: arritmia, geralmente, mais grave, associada a
cardiopatias estruturais, miocardites, distúrbios eletrolíticos e canalopatias. Pode
ser sustentada e evoluir para fibrilação ventricular e parada cardíaca. O ECG
demonstra ondas P ausentes ou anormais, QRS alargado (> 0,09 s) e intervalo
RR pode ser variável ou não.
.Qual a abordagem da taquicardia supraventricular, segundo o PALS
(suporte avançado de vida em pediatria)?
A abordagem da TSV deve ser baseada na estabilidade hemodinâmica do paciente.
O primeiro passo é determinar se a criança está estável ou instável.
Uma taquiarritmia é considerada instável se a criança apresentar sinais de
comprometimento cardiopulmonar, como: alteração aguda do estado mental,
sinais de choque (enchimento capilar prolongado, pulsos fracos, extremidades
frias) e hipotensão. Se qualquer um desses sinais estiver presente, a taquiarritmia
deve ser tratada imediatamente como instável.
I Crianças estáveis:
I Manobras vagais: para crianças estáveis, pode-se tentar manobras vagais,
como a compressa de gelo na face ou a manobra de Valsalva. Essas manobras
podem ajudar a interromper a arritmia ao estimular o nervo vago.
I Medicação: se as manobras vagais não forem eficazes, a adenosina é a droga
de escolha, administrada na dose de 0,1 mg/kg (máximo de 6 mg). Se não
houver resposta, pode-se repetir a dose com 0,2 mg/kg (máximo de 12 mg).
I Crianças instáveis:
I Medicação inicial: para crianças instáveis, a adenosina também é a primeira linha
de tratamento, administrada na mesma dosagem mencionada anteriormente.
I Cardioversão elétrica sincronizada: se a adenosina não for eficaz ou se o
acesso venoso não estiver disponível, a cardioversão elétrica sincronizada
deve ser realizada. A carga inicial recomendada é de 0,5 a 1 J/kg, podendo ser
aumentada para 2 J/kg se necessário.
A avaliação contínua da resposta ao tratamento é essencial, e a monitorização
deve ser mantida para observar a eficácia das intervenções.