doença do refluxo gastroesofágico

.Quais são os principais mecanismos envolvidos na fisiopatologia da

DRGE?

Antes de abordar o quadro patológico, é importante destacar que algum grau de

refluxo, tipicamente pós-prandial, de curta duração e assintomático, é fisiológico.
Os principais mecanismos relacionados a doença do refluxo gastroesofágico
incluem:

I Disfunção do esfíncter esofágico inferior (EEI): o EEI é uma estrutura muscular

que deve permanecer contraída para evitar o refluxo, relaxando durante a
deglutição até que o conteúdo tenha sido liberado inteiramente no estômago.
Quando há relaxamento inadequado ou hipotonia do EEI, o conteúdo gástrico
pode retornar ao esôfago. Esse relaxamento pode ser transitório ou persistente,
contribuindo para a DRGE.

I Alterações na motilidade esofágica: o esôfago normalmente apresenta um

movimento peristáltico que ajuda a empurrar o bolo alimentar em direção
ao estômago. Se houver problemas na motilidade esofágica, o esvaziamento
gástrico pode ser comprometido, aumentando a probabilidade de refluxo.

I Hérnias de hiato: a presença de hérnias de hiato, especialmente do tipo

deslizante, pode alterar a anatomia da junção esofagogástrica, favorecendo o
refluxo. A hérnia de hiato ocorre quando uma parte do estômago se projeta para
cima através do diafragma.

I Aumento da pressão abdominal: fatores como obesidade, gravidez e certos

hábitos alimentares podem aumentar a pressão intra-abdominal, contribuindo
para o refluxo.

I Alterações no ângulo de His: o ângulo de His, formado pela junção do esôfago e

do estômago, é importante para a prevenção do refluxo. Alterações anatômicas
que afetam esse ângulo podem predispor ao refluxo.

.Quais são os diferentes tipos de hérnias de hiato e como elas se

relacionam com a DRGE?

As hérnias de hiato são um importante fator mecânico associado a fisiopatologia

da doença do refluxo gastroesofágico. São classificadas em três tipos principais:

1 Hérnia hiatal por deslizamento (tipo I): mais comum. Ocorre o deslizamento
da junção esofagogástrica através do diafragma, com o fundo gástrico
permanecendo abaixo da junção esofagogástrica. Essa alteração anatômica
pode levar ao refluxo gastroesofágico, pois a pressão negativa do tórax não é
suficiente para manter o conteúdo gástrico no estômago.

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2 Hérnia hiatal de rolamento (tipo II): neste tipo, o fundo gástrico se projeta para
cima, mas a junção esofagogástrica permanece na posição normal, devido a
um defeito da localizado da membrana paraesofágica. Embora menos comum,
pode causar complicações como encarceramento.

2 Hérnia hiatal mista (tipo III): combina características dos tipos I e II, onde
tanto a junção esofagogástrica quanto o fundo gástrico estão deslocados.
Além disso, o fundo gástrico encontra-se acima da junção esofagogástrica

O esofagograma contrastado é considerado um dos melhores exames para a

avaliação da hérnia de hiato, pois permite visualizar a anatomia do esôfago e
do estômago, além de identificar a presença e o tipo de hérnia. A endoscopia
digestiva alta também pode ser útil, especialmente para avaliar a mucosa esofágica
e detectar complicações como esofagite, mas não é o exame de escolha para o
diagnóstico de hérnia de hiato.

.Quais são os sintomas relacionados a doença do refluxo

gastroesofágico?

Os principais sintomas da DRGE incluem pirose e regurgitação, mas outros

sintomas frequentemente associados são:

I Dor epigástrica: desconforto ou dor na região superior do abdômen.

I Globus faríngeo: os pacientes podem relatar sensação de “bola na garganta” e

melhora dos sintomas ao se manterem em pé ou ao usar antiácidos.

Além dos sintomas típicos, a DRGE pode se manifestar através de sintomas

atípicos, que incluem:

I Sintomas respiratórios: tosse crônica, rouquidão, laringite e até pneumonia de

repetição podem ocorrer devido à aspiração do conteúdo gástrico.

I Sintomas orais: halitose, erosões dentárias e aftas podem ser observadas em

pacientes com refluxo ácido.

I Sintomas otorrinolaringológicos: dor de garganta, pigarro e sensação de corpo

estranho na garganta.

I Sintomas gastrointestinais: disfagia e dor torácica não cardíaca.

Esses sintomas atípicos podem dificultar o diagnóstico, especialmente em

pacientes mais velhos ou em casos em que os sintomas típicos não estão presentes.

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.Como é feito o diagnóstico da DRGE?

É frequentemente clínico, baseado na história dos sintomas típicos como pirose,

azia e regurgitação, que ocorrem duas ou mais vezes por semana durante um
período de 4 a 8 semanas e com boa resposta ao tratamento clínico com IBP.

Quando há suspeita de complicações ou apenas sintomas atípicos, exames

como endoscopia digestiva alta (EDA), manometria esofágica e pHmetria de 24h
(padrão ouro) e impedanciometria podem ser utilizados para avaliar a gravidade
da condição e a presença de esofagite ou outras complicações:

I EDA: identifica alterações na mucosa esofágica, como esofagite erosiva ou

metaplasia intestinal (esôfago de Barrett), que pode ocorrer em casos de refluxo
crônico.

I pHmetria: é o exame padrão ouro. Os achados incluem a documentação da

quantidade e duração dos episódios de refluxo ácido no esôfago. Um índice de
DeMeester é calculado para quantificar a exposição ao ácido, e um valor elevado
sugere a presença de DRGE.

I Manometria esofágica: avalia a motilidade do esôfago, função do esfíncter

esofágico inferior e a coordenação da deglutição. Pressões baixas do esfíncter
esofágico inferior podem indicar uma predisposição ao refluxo.

I Impedanciometria: é um exame que mede a resistência elétrica no esôfago e

pode detectar tanto refluxo ácido quanto não ácido, correlacionando os episódios
com os sintomas do paciente.

Dessa forma, a investigação adicional com exames complementares na DRGE

estará indicada em casos de:

I Sinais de alarme: disfagia, odinofagia, hemorragia digestiva, anemia crônica,

perda de peso inexplicada ou histórico familiar de câncer gastrointestinal.

I Idade: pacientes com mais de 40 anos que apresentam sintomas dispépticos,

mesmo na ausência de sinais de alarme, devido ao aumento do risco de patologias
malignas.

I Sintomas típicos sem resposta ao tratamento clínico adequado com IBP: após
um período de 4 a 8 semanas, devem ser realizados exames complementares
(EDA, pHmetria 24h) para investigar possíveis complicações da DRGE, como
esofagite erosiva ou estenose.

I Avaliação pré-operatória: em pacientes que estão sendo considerados para

cirurgia antirrefluxo.

I Suspeita de distúrbios motores: como acalasia ou hipocontratilidade esofágica,

a manometria deve ser realizada.

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.Como é feita a classificação da esofagite na endoscopia digestiva
alta?

A classificação de Los Angeles é amplamente utilizada para categorizar a esofagite

erosiva observada durante a EDA. Essa classificação é baseada na presença e
extensão de erosões na mucosa esofágica:

I Grau A: uma ou mais erosões menores que 5 mm, não confluentes.

I Grau B: uma ou mais erosões maiores que 5 mm, mas não confluentes.

I Grau C: erosões confluentes que envolvem menos de 75% da circunferência do

esôfago.

I Grau D: erosões confluentes que ocupam pelo menos 75% da circunferência do

esôfago.

Essa classificação ajuda a determinar a gravidade da esofagite e a orientar o

tratamento.

.Qual o tratamento clínico medicamentoso para doença do refluxo

gastroesofágico?

O manejo clínico da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é frequentemente

iniciado com a chamada “prova terapêutica”, especialmente em pacientes jovens,
abaixo de 40 anos, que apresentam sintomas típicos, como pirose e regurgitação,
sem sinais de alarme. O tratamento padrão consiste na prescrição de inibidores
da bomba de prótons (IBPs), que são eficazes na redução da secreção ácida do
estômago. As opções de IBPs incluem omeprazol (20 mg), rabeprazol (20 mg),
lansoprazol (30 mg), pantoprazol (40 mg) e esomeprazol (40 mg). A dose padrão
é administrada uma vez ao dia, pela manhã, em jejum, e o tratamento deve ser
mantido por um período de 4 a 8 semanas.

Caso o paciente não apresente melhora dos sintomas após esse período, é possível
aumentar a dose do IBP ou realizar uma nova avaliação, que pode incluir uma
endoscopia digestiva alta para investigar outras causas. É importante ressaltar
que a maioria dos pacientes responde bem ao tratamento clínico, e a cirurgia é
considerada apenas em casos refratários ou com complicações.

.Quais as medidas não medicamentosas no tratamento da doença

do refluxo gastroesofágico?

As medidas dietéticas e comportamentais são fundamentais no manejo da DRGE

e devem ser implementadas em conjunto com o tratamento medicamentoso.
Algumas orientações incluem:

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I Fracionamento das refeições: comer em porções menores e mais frequentes ao
longo do dia, evitando refeições grandes que podem aumentar a pressão intra-
abdominal.

I Evitar alimentos desencadeantes: identificar e evitar alimentos que provocam

sintomas, como frituras, alimentos gordurosos, chocolate, café, bebidas alcoólicas
e refrigerantes.

I Evitar deitar-se após as refeições: recomenda-se esperar pelo menos 2 a 3

horas após a refeição antes de se deitar, para permitir que a digestão ocorra
adequadamente.

I Elevação da cabeceira da cama: elevar a cabeceira da cama em cerca de 15 a 20

cm pode ajudar a prevenir o refluxo durante a noite.

I Perda de peso: a obesidade é um fator de risco significativo para a DRGE,

portanto, a perda de peso é uma recomendação importante para pacientes com
sobrepeso ou obesidade.

I Cessação do tabagismo: o tabagismo pode agravar os sintomas de refluxo,

portanto, é crucial que os pacientes parem de fumar.

I Praticar exercícios físicos: atividade física regular pode ajudar na manutenção

do peso e na melhora da saúde geral, mas deve ser evitada imediatamente após
as refeições.

I Gerenciamento do estresse: o estresse pode exacerbar os sintomas de refluxo,

portanto, técnicas de relaxamento e gerenciamento do estresse podem ser
benéficas.

.É preciso erradicar o Helicobacter pylori no tratamento da doença

do refluxo gastroesofágico?

A erradicação do Helicobacter pylori ([Link]) não é uma parte padrão do

tratamento da DRGE. Embora o H. pylori esteja associado a várias condições
gástricas, como gastrite e úlceras pépticas, sua presença não é um fator
determinante para o tratamento da DRGE. Na verdade, a erradicação do H. pylori
pode, em alguns casos, piorar os sintomas de refluxo, pois a bactéria pode criar
um ambiente mais alcalino no estômago, que pode ajudar a neutralizar a acidez
do refluxo. Portanto, a erradicação do H. pylori deve ser considerada apenas
em casos de úlceras pépticas ou outras condições específicas, e não como uma
medida rotineira no tratamento da DRGE.

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.Quais as indicações de tratamento cirúrgico na doença do refluxo
gastroesofágico?

As indicações para o tratamento cirúrgico da DRGE incluem:

I Falha no tratamento clínico: pacientes que não respondem adequadamente ao

tratamento com IBPs, especialmente aqueles que apresentam esofagite grave
(grau C ou D de Los Angeles) ou complicações como estenose péptica ou
esôfago de Barrett.

I Dependência de medicação: pacientes que, apesar de responderem bem ao

tratamento clínico, tornam-se dependentes dos medicamentos e desejam evitar
o uso contínuo de IBPs.

I Complicações: pacientes com complicações da DRGE, como pneumonia

aspirativa de repetição, que requerem intervenção cirúrgica para prevenir
episódios futuros.

I Sintomas atípicos: pacientes com sintomas extraesofágicos, como tosse crônica

ou asma, que não melhoram com o tratamento clínico.

I Hérnia de hiato significativa: pacientes com hérnia de hiato que contribui para
o refluxo, com complicações e que não respondem ao tratamento clínico. Além
disso também está indicado em casos de hérnia de rolamento, que aumentarem
risco de encarceramento, e hérnias volumosas com sintomas compressivos.

I Idade e comorbidades: pacientes mais jovens com múltiplas complicações

podem ser considerados para cirurgia, especialmente se apresentarem um bom
histórico de resposta ao tratamento clínico.

As principais técnicas cirúrgicas para o tratamento da DRGE incluem:

I Fundoplicatura de Nissen: a técnica mais comum, que envolve a criação de uma

válvula antirrefluxo ao envolver o esôfago distal com o fundo gástrico, formando
uma válvula de 360 graus.

I Fundoplicatura parcial: inclui técnicas como a fundoplicatura de Toupet (270

graus) e a fundoplicatura de dor (180 graus), que podem ser indicadas em casos
de motilidade esofágica comprometida.

I Cirurgia bariátrica: em pacientes obesos com refluxo significativo, a cirurgia

bariátrica, como o bypass gástrico em Y de Roux, pode ser uma opção, pois
trata tanto a obesidade quanto o refluxo.

O tratamento cirúrgico não está livre de complicações e pode cursar com disfagia
(devido à compressão do esôfago pela válvula criada); síndrome do gas bloating,
devido ao acúmulo de gases no estômago, levando a distensão abdominal e
dificuldade para eructar; recorrência do refluxo; lesões esofágicas e infecções.
Tais complicações reforçam a necessidade da indicação correta para a realização
do tratamento cirúrgico.
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.Como é realizada a cirurgia para correção da hérnia de hiato?

A cirurgia para correção da hérnia de hiato geralmente envolve a hiatoplastia,

que é a reparação do hiato diafragmático, e a fundoplicatura, que consiste em
envolver a parte superior do estômago ao redor do esôfago para reforçar o
esfíncter esofágico inferior. A abordagem laparoscópica é preferida devido a suas
vantagens, como menor dor pós-operatória, recuperação mais rápida e menor
tempo de internação. A técnica mais comum é a fundoplicatura de Nissen, que
envolve a rotação de 360 graus do fundo gástrico.

.O que é o esôfago de Barrett?

O esôfago de Barrett é uma condição caracterizada pela metaplasia intestinal do

epitélio esofágico, onde o epitélio escamoso estratificado normal é substituído
por um epitélio colunar com características intestinais. Essa transformação ocorre
como uma resposta adaptativa à agressão crônica do refluxo gastroesofágico,
que pode ser ácido ou biliar.

A metaplasia é uma alteração irreversível, e uma vez estabelecida, o esôfago de

Barrett não regride. Essa condição é considerada um fator de risco significativo
para o desenvolvimento de adenocarcinoma esofágico.

.Quais os fatores de risco para o esôfago de Barrett?

Os principais fatores de risco associados ao desenvolvimento do esôfago de

Barrett incluem:

I Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): a exposição crônica ao ácido

gástrico é a principal causa da metaplasia intestinal.

I Obesidade: o excesso de peso aumenta a pressão intra-abdominal, favorecendo

o refluxo.

I Tabagismo: o uso de tabaco está associado a um risco aumentado de esôfago

de Barrett e câncer esofágico.

I Idade: mais comum em indivíduos acima de 50 anos.

I Sexo: mais prevalente em homens do que em mulheres.

I Raça: mais comum em indivíduos brancos em comparação com negros.

I História familiar: histórico familiar de esôfago de Barrett ou câncer esofágico

pode aumentar o risco.

Esses fatores estão interligados, pois a obesidade e o tabagismo, por exemplo,

também são fatores de risco para a DRGE, criando um ciclo de risco aumentado
para o desenvolvimento do esôfago de Barrett.
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.Como fazer o diagnóstico do esôfago de Barrett?

O diagnóstico do esôfago de Barrett é realizado através de uma combinação de

avaliação clínica, endoscopia e biópsia. O processo diagnóstico inclui:

1 Endoscopia digestiva alta (EDA): durante a endoscopia, o médico observa a

mucosa esofágica. O esôfago de Barrett é tipicamente identificado por uma
mucosa de coloração salmão e com projeções digitiformes. A extensão do
Barrett é classificada como “curto” (menos de 3 cm) ou “longo” (mais de 3
cm), sendo que o Barrett longo está associado a um maior risco de displasia
e câncer.

2 Biópsia: para confirmar o diagnóstico, são coletadas amostras de tecido da

mucosa esofágica. A análise histopatológica deve revelar metaplasia intestinal,
caracterizada pela presença de células caliciformes, que são típicas do epitélio
intestinal.

3 Avaliação histológica: a presença de displasia nas biópsias é um fator crítico. A

displasia de baixo grau indica um risco aumentado de progressão para câncer,
enquanto a displasia de alto grau é considerada um carcinoma in situ e requer
intervenção mais agressiva.

4 Vigilância endoscópica: pacientes diagnosticados com esôfago de Barrett

devem ser monitorados regularmente. Para aqueles sem displasia, a vigilância
endoscópica é recomendada a cada 3 anos a 5 anos. Se houver displasia de
baixo grau, a vigilância deve ser realizada a cada 6 meses. Em casos de displasia
de alto grau, a abordagem pode incluir ressecção endoscópica ou ablação.

Além da vigilância e do tratamento do refluxo gastroesofágico, é importante

considerar intervenções comportamentais e medicamentosa. O uso de inibidores
da bomba de prótons (IBPs) é a terapia medicamentosa de escolha para reduzir a
acidez gástrica e proteger a mucosa esofágica.

.Como deve ser o seguimento do paciente com esôfago de Barrett?

O seguimento do paciente com esôfago de Barrett deve ser individualizado,

levando em consideração a presença de displasia. Para pacientes sem displasia,
recomenda-se a realização de endoscopia e biópsias a cada 3 a 5 anos, conforme
diretrizes internacionais. No entanto, alguns consensos nacionais sugerem um
intervalo de 2 anos. É importante que o seguimento seja rigoroso, pois a progressão
para displasia e câncer pode ocorrer.

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.Qual a conduta diante de um paciente com esôfago de Barrett com
displasia?

Quando um paciente apresenta displasia leve ou de baixo grau, a conduta

envolve a repetição da endoscopia em 6 meses, com biópsias múltiplas nos
quatro quadrantes do esôfago. O tratamento deve incluir a otimização do uso de
IBPs, podendo ser necessário aumentar a dose. Além disso, existem opções de
tratamento endoscópico, como a ablação por radiofrequência ou mucosectomia,
que podem ser consideradas para erradicar a mucosa displásica.

Para pacientes com displasia grave ou de alto grau, que é considerada equivalente
a carcinoma in situ, a conduta deve incluir a confirmação do diagnóstico por dois
patologistas. A esofagectomia é geralmente indicada, pois é a única forma de
garantir a remoção completa do tecido displásico e prevenir a progressão para
câncer invasivo. Alternativamente, a terapia de erradicação endoscópica pode ser
considerada, especialmente em pacientes que não são candidatos à cirurgia.

.Qual a conduta diante de um paciente com esôfago de Barrett

indeterminado para displasia?

Quando a biópsia resulta em um diagnóstico indeterminado para displasia, a

conduta deve ser a otimização do tratamento com IBPs e a repetição da endoscopia
em 3 a 6 meses. Essa abordagem permite uma reavaliação mais próxima da
condição do paciente e a possibilidade de identificar a presença de displasia em
um momento posterior.