HISTÓRIA DE VIDA
DADOS PESSOAIS
NOME:
IDADE:
ENDEREÇO:
TELEFONE:
[Link]:
ESTADO CIVIL:
PROFISSÃO:
ESCOLARIDADE:
COMO VOCÊ ME CONHECEU?
AMIGOS/FAMILIA
INSTAGRAM
GOOGLE
OUTROS
A SEGUIR, PREENCHA AS SEÇÕES/PERGUNTAS QUE VOCÊ CONSIDERA
NECESSÁRIAS PARA O TRATAMENTO
[Link]
HISTORIA DE VIDA
ANÁLISE FUNCIONAL
MOTIVO DA CONSULTA
Descreva com suas próprias palavras o principal problema pelo qual você
decidiu procurar terapia
O que motivou você a vir para a terapia agora?
Que resultados você espera obter com a terapia? O que você espera
melhorar ou mudar?
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HISTORIA DE VIDA
ANÁLISE FUNCIONAL
RESPOSTA FISIOLÓGICA
Descreva as sensações físicas que você percebe quando se sente mal
RESPOSTA COGNITIVA
Descreva os pensamentos que aparecem quando você se sente mal
RESPOSTA MOTORA
Descreva o que você faz para se sentir melhor
[Link]
HISTORIA DE VIDA
ANÁLISE FUNCIONAL
RESPOSTAS
O que você acha que geralmente vem primeiro: sensações físicas,
pensamentos ou ações?
Com que frequência o problema aparece?
De 1 a 10, qual seria a intensidade média do desconforto que você sente?
De 1 a 10, qual seria a intensidade máxima que você percebeu?
Quanto tempo normalmente leva até que o desconforto desapareça?
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HISTORIA DE VIDA
ANÁLISE FUNCIONAL
SINTOMAS
Da lista a seguir, que sentimento você tem atualmente?
Tensão Taquicardia Desânimo Pressão no peito
Ansiedade Estresse Ciúme Problemas de casal
Fraqueza Irritabilidade Medo Dificultades sexuais
Suor Culpa Desconfiança Problemas familiares
Tontura Fadiga Sono Nervosismo
Outros sintomas?
Marque X onde você costuma notar os
sintomas
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HISTORIA DE VIDA
ANÁLISE FUNCIONAL
REGISTRO DE PENSAMENTO DISFUNCIONAL
Especifique os estímulos ou circunstâncias que causam o aparecimento do
problema
Pensamentos,
Momento do Sensações Pessoas ou
Situação imagens e
dia ou semana físicas lugares
memórias
CONSEQUÊNCIAS
Como você faz o desconforto desaparecer?
O que os outros fazem quando você se sente mal?
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HISTORIA DE VIDA
ANÁLISE FUNCIONAL
O que você pensa e/ou sente quando o desconforto desaparece?
Como o seu problema afetou sua vida diária e rotinas? Você deixou de fazer
alguma atividade? Você gasta uma quantidade de tempo diferente
executando tarefas em comparação com antes do aparecimento do problema?
Descreva passo a passo a última vez que sentiu o desconforto que o levou à
consulta.
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HISTORIA DE VIDA
ESTRUTUTA NEUROBIOLÓGICA
HISTÓRIA DO ACONTECIMENTO
Quando e como isso aconteceu pela primeira vez?
Desde então, você teve melhoras ou pioras? A que você acha que isso se
deve?
Alguém em seu ambiente imediato teve ou tem o mesmo problema que
você? Se sim, descreva brevemente quais semelhanças e/ou diferenças
você encontra entre os dois casos
[Link]
HISTORIA DE VIDA
ESTRUTUTA NEUROBIOLÓGICA
ÁREA LABORAL/ACADÉMICA
Você se sente ou se sentiu bem com seu trabalho/estudos? Porque?
Qual seria seu trabalho ideal?
ÁREA FAMILIAR/CASAL
Descreva brevemente seu relacionamento com sua família imediata,
incluindo seu parceiro (se aplicável).
[Link]
HISTORIA DE VIDA
ESTRUTUTA NEUROBIOLÓGICA
Com quem você mora atualmente?
Você mudaria/melhoraria seu relacionamento com algum deles? Porque?
Você destacaria alguma área conflituosa em seu relacionamento com sua
família/parceiro que gostaria de trabalhar na terapia? (Compreender áreas
como comunicação, relações sexuais no caso do seu parceiro...)
HABILIDADE PESSOAIS
Quais você acha que são seus pontos fortes e fracos pessoais?
PONTOS FORTES PONTOS FRACOS
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HISTORIA DE VIDA
ESTRUTUTA NEUROBIOLÓGICA
Quais são os seus principais valores na vida?
Como você se descreveria em um nível social e emocional? Você gostaria
de trabalhar alguma dessas habilidades em terapia?
Quais são seus hobbies favoritos? Eles mudaram desde que o problema
apareceu?
O que você costuma fazer para se distrair? Você considera que tem uma
boa capacidade de imaginação?
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HISTORIA DE VIDA
ESTRUTUTA NEUROBIOLÓGICA
HISTÓRICO MÉDICO
Você tem ou já teve algum problema médico? Se sim, isso limita você em
sua vida diária?
Você está tomando algum medicamento? Se sim, liste-os
Você já foi ao hospital por motivos relacionados à sua saúde mental?
Você tem histórico de problemas de saúde mental ou tentativas de
suicídio em sua família?
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HISTORIA DE VIDA
ESTRUTUTA NEUROBIOLÓGICA
HÁBITOS E ESTILO DE VIDA
Consome álcool?
Não Sim Com que frequência e quanto?
Fuma?
Não Sim Com que frequência e quanto?
Você consome algum outro tipo de substância?
Não Sim Indique qual e com que frequência
Explique resumidamente sua rotina de sono (tempo, qualidade, se você cochila...)
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HISTORIA DE VIDA
ESTRUTUTA NEUROBIOLÓGICA
HÁBITOS E ESTILO DE VIDA
Você acha que segue uma dieta balanceada? Por que motivo?
Você pratica algum tipo de exercício físico? Com que frequência? Você faz
isso sozinho ou com outra pessoa?
Descreva como é um dia de semana típico para você
Descreva como é para você um dia típico de fim de semana
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HISTORIA DE VIDA
ESTRUTUTA NEUROBIOLÓGICA
TRATAMENTOS ANTERIORES
Você já foi a um psicólogo ou psiquiatria antes? Que tipo de tratamento
você recebeu?
Não Psicólogo Psiquiatra Outro
Você terminou o tratamento? Se não, por que motivo?
PESSOAS SIGNIFICATIVAS
Quem são as pessoas mais importantes na sua vida atualmente?
Qual ou quais você acha que poderia ajudá-lo durante sua terapia?
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HISTORIA DE VIDA
ESTRUTUTA NEUROBIOLÓGICA
MOTIVAÇÃO E COMPROMISSO
O que você espera alcançar quando terminar a terapia?
De 1 a 10, qual é o seu comprometimento com a terapia?
Quanto tempo você acha que a terapia vai durar?
Há algo que não apareceu aqui mas que você considera importante refletir
para abordar adequadamente o tratamento? Se sim, indique-o.
[Link]