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Hérnias da Parede Abdominal

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Derivada da palavra latina para ruptura, uma hérnia é definida como a protusão anormal de um
órgão ou tecido por defeito em suas paredes circundantes ⟿ “um conteúdo fora do seu local
Saída de conteúdo de uma cavidade, através de um orifício natural ou adquirido ou de
natural”. São compostas por: anel herniário, conteúdo herniário e saco herniário.
uma área de fraqueza, para um saco herniário.
Podem também ser classificadas em externa (protusão através de todas as camadas da parede
abdominal ⟿ abaulamento na pele), interna (protusão do intestino através de defeito dentro da
cavidade peritoneal) e interparietal (saco herniário dentro da camada músculo-aponeurótica da
parede abdominal ⟿ mais susceptível a complicações).
Congênitas ou adquiridas, mas de etiologia multifatorial: aumento crônico de pressão intra-
abdominal e fragilidade da parede abdominal.

REDUTÍVEIS são aquelas que “saem e voltam sozinhas”

ENCARCERADAS são aquelas que “não voltam sozinhas (conteúdo preso), mas também não
sofrem” ⟿ normalmente cursa com obstrução intestinal
ESTRANGULADAS são aquelas que “não voltam sozinhas” (conteúdo preso) e apresentam
sofrimento - prejuízo de suprimento arterial, retorno venoso e drenagem linfática ⟿ injúria,
isquemia, necrose do segmento ⟿ tradicionalmente acontece após 6 horas de evolução

Hérnias da parede abdominal.

Hérnia da linha alba “Hérnia epigástrica”:

Hérnia umbilical: observada até os 3 anos e após os 40 anos de idade;
Protusão da gordura peritoneal ou do peritônio na linha alba através dos orifícios criados por
Hérnia da linha alba: observada na região epigástrica, mais comum em homens e que,
vasos perfurantes entre apêndice xifóide e a cicatriz umbilical.
raramente contém estruturas viscerais;
Normalmente múltiplas e assintomáticas, mais frequente em homens;
Hérnia da linha semilunar (de Spiegel): se desenvolve lentamente, geralmente na meia-
Pode evoluir para encarceramento e estrangulamento (taxas muito baixas). idade;
Pode fazer processo inflamatório e provocar dor ⟿ principal indicação de tratamento Hérnia incisional: no local de cicatriz prévia (geralmente de laparotomia).
cirúrgico.

Entre os diagnósticos diferenciais, estão úlcera péptica, patologias da vesícula biliar, hérnia de Hérnia pós cirúrgica “Hérnia incisional”:
hiato, pancreatite e diástase dos retos. Ocorre através de uma cicatriz cirúrgica presente na parede abdominal, quando a cicatrização
das lâminas muscular e aponeurótica do abdome é inadequada.
Hérnia umbilical congênita:
Hipofluxo ⟿ organismo hipotenso faz vasoconstricção esplênica (parede abdominal) e
Obliteração incompleta do anel umbilical durante o colapso dos vasos umbilicais logo após o periférica ⟿ não há fluxo para o tecido aponeurótico ⟿ predispõe a deiscência;
nascimento; é comum e a evolução para encarceramento e estrangulamento é rara (normalmente
Infecção pós-operatória;
o colo “defeito” é muito largo, por isso as complicações são incomuns).
Idade avançada;

🔥 As hérnias umbilicais são comuns em neonatos, porque a parede anterior do abdome é

relativamente fraca no anel umbilical, que não conseguiu fechar normalmente,
Desnutrição;

Ascite;
sobretudo em RN de baixo peso Obesidade;

Gravidez;
Geralmente há resolução espontânea até 3-4 anos ⟿ normalmente a conduta é expectante Tosse intensa e crônica;
até os 4 anos;
Técnica cirúrgica deficiente.
Se não regredir, a intervenção cirúrgica deve ser realizada por volta dos 7 anos;

Recém-nascidos pré-termo, de baixo peso, meninas e de raça negra;

Associação com doenças (hipotireoidismo congênito, mucopolissacaridoses) ou síndromes

🔥 Tumoração de tamanho variável na linha da incisão e desconforto local ⟿ tratamento
geralmente é cirúrgico!
(Down, Beckwith-Wiedemann)

Entre as complicações, estão encarceramento e estrangulamento e disfunção respiratória.

ONFALOCELE é quando a pele e a linha média não se fecham e as alças intestinais são
exteriorizadas envoltas pelo peritônio ⟿ difere da hérnia pela ausência da pele cobertora;
Hérnias de Spiegel:
GASTROSQUISE é quando a pele e a linha média não se fecham e as alças são
Ocorrem ao longo das linhas semilunares e tendem a acometer indivíduos com mais de 40 anos,
exteriorizadas e não há bolsa (peritônio) ao seu redor ⟿ intestino fora do abdome através
além de se relacionar com obesidade.
de fissura existente no abdome.
Silenciosa, cresce na fáscia de Spiegel, frequentemente abaixo da linha arqueada

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Paciente com história de dor abdominal crônica ou quadro obstrutivo

HÉRNIA UMBILICAL ADQUIRIDA Diagnóstico difícil porque não há massa palpável ⟿ exames de imagem

O tecido cicatricial que fecha o anel umbilical cede gradualmente. Entre os fatores que Mais comum juntamente à linha arqueada de Douglas
predispõem a ocorrência estão: múltiplas gestações, cirrose - ascite, obesidade e
Alta incidência de estrangulamento!!!
grandes tumores intra-abdominais.
Tratamento cirúrgico com tela pré-peritoneal
Aumenta gradualmente de tamanho

Mais comum em mulheres e em indivíduos obesos

Obliteração espontânea rara

É comum encarcerar e estrangular!!!!

Tratamento cirúrgico é mandatório.

Hérnias Inguinais
A região inguinal é a zona de transição entre a parte inferior do abdome e a parte superior da
coxa. Essa região, especialmente nos homens, se caracteriza por uma área enfraquecida que
pode ser particularmente suscetível a hérnias inguinais. Embora ocorra em ambos os sexos, as
hérnias inguinais são muito mais comuns em homens em razão da descida dos testículos para
a bolsa escrotal, que ocorre ao longo dessa região limítrofe ⟿ embora o testículo esteja
localizado no períneo após o nascimento, a gônada masculina se forma originalmente no
abdome. Sua migração para o períneo através do canal inguinal é responsável por muitas
características estruturais da região. Tradicionalmente, o testículo e o escroto são dissecados e
estudados em relação à parede anterior do abdome e à região inguinal.

Hérnias da Parede Abdominal 1

 🔥 É uma importante área sob os pontos de vista anatômico e clínico: anatomicamente,
porque é uma região onde as estruturas entram e saem da cavidade abdominal, e
📎 HÉRNIAS LOMBARES ⟿ GRYNFELT E PETIT:

Defeitos profundos, a aponeurose superficial é íntegra. Ocorrem nas áreas frágeis

clinicamente, porque as vias de saída e entrada são possíveis locais de herniação.
da parede abdominal posterior (triângulo lombar superior e triângulo lombar
inferior). Podem ser (raramente) congênitas, adquiridas ou iatrogênicas. As mais
frequentes são as de triângulo lombar superior (Grynfelt).
A fraqueza inerente na parede anterior do abdome na região inguinal é causada pelas mudanças
decorrentes do desenvolvimento das gônadas. Antes da descida dos testículos e dos ovários de
sua posição inicial alta na parede posterior do abdome, uma evaginação peritoneal se forma e se
exterioriza através das várias camadas da parede anterior do abdome, sendo revestida por cada
uma delas:

A fáscia transversal forma a camada mais profunda

A segunda camada é formada pela musculatura do músculo oblíquo interno

Sua camada mais superficial é a aponeurose no músculo oblíquo externo do abdome

Como resultado, o processo vaginal se transforma em uma estrutura tubular com várias camadas
de revestimento provenientes das camadas da parede anterior do abdome ⟿ estrutura básica
do canal inguinal.

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Triângulo Lombar Superior.

As hérnias inguinais ocorrem mais comumente em homens do que em mulheres

Os triângulos lombares são delimitados pela 12ª costela (superiormente), crista ilíaca
possivelmente porque os homens apresentam um canal inguinal muito maior do que as
(inferiormente), músculos paraespinhais (medialmente) e borda lateral do músculo
mulheres.
oblíquo externo (posteriormente).

Triângulo Lombar Inferior.

Diagnóstico difícil, normalmente através de exames de imagem

Tratamento cirúrgico com tela pré-peritoneal

Hérnia Inguinal Indireta

A hérnia inguinal indireta é a mais comum dos dois tipos de hérnia inguinal e acomete mais
homens. Ela ocorre porque uma parte ou a totalidade do processo vaginal embrionário
permanece aberto ou patente (é considerada, então, de origem congênita).

🔥 A bolsa peritoneal protusa entra no canal inguinal passando pelo anel inguinal
profundo, imediatamente lateral aos vasos epigástricos inferiores. A extensão do seu
curso no canal inguinal depende da extensão do processo vaginal que permanece
patente. Se todo o processo vaginal permanece patente, a bolsa peritoneal pode
atravessar todo a extensão do canal, sair pelo anel inguinal superficial e se continuar
para o escroto no homem ou para o lábio maior nas mulheres.

Retenção ou obliteração imperfeita do processo vaginal

Aumento da pressão intra-abdominal

É a mais prevalente

Mais frequente em homens (crianças e adultos jovens)

Frequentemente sintomática e associada a complicações

Hérnia inguinal indireta (Cavidade peritoneal sinalizada pela seta em vermelho, próximo ao testículo).

O saco herniário da hérnia inguinal indireta entra no anel inguinal profundo e atravessa o canal
inguinal. Se a hérnia for suficientemente grande, o saco herniário pode exteriorizar-se pelo anel
inguinal superficial. Em homens, essas hérnias podem atingir o escroto.

Hérnias da Parede Abdominal 2

 ❓ O canal inguinal é uma passagem que se estende em uma direção inferior e medial,
imediatamente acima e paralela à metade inferior do ligamento inguinal. Se inicia no
Hérnia Inguinal Direta
Uma bolsa peritoneal que entra na extremidade medial do canal inguinal diretamente através de
uma área de fraqueza da parede posterior é uma hérnia inguinal direta. É habitualmente descrita
anel inguinal profundo e se continua por aproximadamente 4 cm, terminando no anel
como adquirida porque se desenvolve com o enfraquecimento da musculatura e é comumente
inguinal superficial.
observada em adultos. O abaulamento ocorre medialmente aos vasos epigástricos inferiores no
triângulo de Hesselbach (delimitado lateralmente pela artéria epigástrica inferior, medialmente
pelo músculo reto do abdome e inferiormente pelo ligamento inguinal).

🔥 Fraqueza desenvolvida pela fáscia transversalis, na área do triângulo de Hesselbach,

em consequência da idade e da existência de pressões abdominais aumentadas e,
possivelmente, defeitos na síntese ou metabolismo do colágeno.

Canal inguinal. “É a hérnia do esforço, que rompe a fáscia transversalis, e, portanto, adquirida”

Menos comum
Anel inguinal profundo é o início do canal inguinal e se localiza a meio caminho
entre a espinha ilíaca anterossuperior e a sínfise púbica. Está imediatamente Mais frequente em idosos
superior ao ligamento inguinal e imediatamente lateral aos vasos epigástricos Menos sintomática e raramente associada a complicações
inferiores;
Mais frequente em mulheres

Anel inguinal profundo e fáscia transversal.

Hérnia inguinal direta (Protusão peritoneal apontada na seta vermelha).
Anel inguinal superficial é a terminação do canal inguinal e está localizado
superiormente ao tubérculo púbico. É uma abertura triangular na aponeurose do O saco herniário de uma hérnia inguinal direta empurra a parede posterior do canal inguinal
músculo oblíquo externo, com seu ápice apontando superolateralmente e sua base imediatamente posterior ao anel inguinal superficial. A hérnia se projeta anteriormente, medial
formada pela crista ilíaca. aos vasos epigástricos inferiores e através do anel inguinal superficial.

A diferenciação entre a hérnia inguinal indireta e a direta é feita durante o

procedimento cirúrgico quando os vasos epigástricos são identificados na
margem medial do anel inguinal profundo:
O saco herniário indireto passa lateralmente aos vasos epigástricos inferiores;

A hérnia direta é medial aos vasos epigástricos inferiores.

📎 A CHAVE PARA O EXAME INGUINAL É A DETERMINAÇÃO DA POSIÇÃO DO

LIGAMENTO INGUINAL. O LIGAMENTO INGUINAL SE ESTENDE DA ESPINHA ILÍACA
ANTEROSSUPERIOR LATERALMENTE ATÉ O TUBÉRCULO PÚBICO MEDIALMENTE. AS
HÉRNIAS INGUINAIS SE LOCALIZAM ACIMA DO LIGAMENTO INGUINAL E SÃO
COMUMENTE MAIS APARENTES EM PÉ. NOS HOMENS, É RECOMENDÁVEL
EXAMINAR O ESCROTO QUANTO À PRESENÇA DE TUMORAÇÕES. SE MASSA
ANORMAL PRESENTE, A IMPOSSIBILIDADE DE PERCEBER SUA MARGEM SUPERIOR
SUGERE SUA ORIGEM NO CANAL INGUINAL, PODENDO SER UMA HÉRNIA.
POSICIONANDO-SE A MÃO SOBRE A MASSA, AO PEDIR QUE O PACIENTE TUSSA, A
MASSA SE PROJETA PARA FORA.

Anel inguinal superficial e aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome. A REDUÇÃO DA MASSA PODE SER FEITA AO APLICAR UMA PRESSÃO SUAVE E
CONSTANTE SOBRE A TUMORAÇÃO. SE REDUTÍVEL, A MÃO É RETIRADA E SE
OBSERVA SE HÁ RECORRÊNCIA DA TUMORAÇÃO.

Uma hérnia inguinal é uma protusão ou passagem de uma bolsa peritoneal, com ou sem A POSIÇÃO DE UMA MASSA ANORMAL NA REGIÃO INGUINAL EM RELAÇÃO AO
conteúdo abdominal, através de uma região de fraqueza da parede abdominal na região inguinal. TUBÉRCULO PÚBICO É IMPORTANTE, ASSIM COMO A ELEVAÇÃO DA TEMPERATURA
Ela ocorre porque a bolsa peritoneal entra no canal inguinal seja: (1) indiretamente, através do CORPORAL E DOR, QUE PODEM SER SINAIS PRECOCES DE ESTRANGULAMENTO OU
anel inguinal profundo; ou (2) diretamente, através da parede posterior do canal inguinal. INFECÇÃO.
Portanto, as hérnias inguinais são classificadas em diretas ou indiretas.

Hérnias da Parede Abdominal 3

 ❓ TRIÂNGULO DE HESSELBACH está localizado na porção inferior do abdome. É uma
região delimitada pelas seguintes estruturas: margem lateral do músculo reto abdominal
(medialmente), ligamento inguinal (inferiormente) e vasos epigástricos inferiores
(superolateralmente). Possível lugar de hérnias inguinais diretas.

Os limites do Triângulo de Hesselbach.

Hérnias inguinais ocorrem em várias regiões. O local mais comum é a região inguinal na parede
anterior do abdome. Alguns pacientes apresentam hérnias inguinais desde o nascimento
(congênitas) e são causas pela persistência do processo vaginal e passagem de vísceras através
do canal inguinal. Hérnias adquiridas ocorrem em pacientes mais velhos e as causas incluem
aumento da pressão intra-abdominal (por exemplo, por tosse constante associada à doença
pulmonar), lesão dos nervos da parede anterior do abdome (por exemplo, por incisões
cirúrgicas) e por enfraquecimento das paredes do canal inguinal.

Um dos problemas potenciais com as hérnias é que intestino e gordura podem ficar retidas no
saco herniário, o que pode provocar dor considerável e obstrução intestinal - indicando
intervenção cirúrgica imediata.

Outro risco potencial é o estrangulamento da hérnia, onde a irrigação do intestino é

interrompida no colo do saco herniário, fazendo com que fique isquêmico e suscetível à
perfuração.

🔥 Uma hérnia inguinal surge através do anel inguinal superficial acima do tubérculo ilíaco
e da crista púbica

Hérnias da Parede Abdominal 4