GUIA DE BOLSO - MARCELO ROCHA SCARAMUSSA - 03/2019

Dose
IOT Apresent
ação
Dose em ML Diluir Good (1)
Bad (2)

Fentanil 50 mcg/ Dose 1mcg/kg NAO

- 0.5 a ml - 50 kg Dose 1ml
1 mcg/
kg
Ampola - 75 kg Dose 1.5 ml
2ml - 100 kg Dose 2 ml
Etomidato 2mg/ml - 60 kg Dose 9 ml NAO 1) Boa sedação, pouca hipotensão
- 0.3 Ampola - 70 kg Dose 10.5 ml 2) CI = Sabe que suprime adrenal,
mg/kg usar com cautela sepse
10ml - 80 kg Dose 12 ml
Cetamina 50mg/ml Se 2mg/kg = Diluir 2ml + 1) Estimula catecolaminas, broncodilatacao
- 50kg Dose 10 ml ou 8 ml 2) CI relativa = HIC, HAs
Ampola - 2 ml ( sem diluição ) (10mg/ml)
-1a2 2ml - 70 kg Dose 14ml ou Obs : Ótimo em paciente séptico, broncoespasmo e instável
mg/kg hemodinamicamente
2.8ml( sem diluição )
- 90 kg Dose 18 ml
ou 3.6ml (sem diluição

Midazolam 5mg/ml Dose 0.2mg/kg Diluir 3ml + 1) Amnesia anterograda dose dependente

- - 60 kg = 8ml diluição 7 ml 2) Depressao miocardica e hipotensão

0.2 Ampola ( 2.5 ml dose nao diluída ) ( 1.5mg/ml) Obs Frequentemente recebe dose abaixo do ideal
mg/kg
- 0.3
3ml - 75 kg = 10 ml diluição
mg/kg ( 3 ml dose nao diluída )
- 90 kg = 12 ml diluição
( 3.6 ml dose não diluída )

Propofol 10mg/ml Dose 1.5mg/kg NAO 1) Broncodilatacao

- 50kg = 7.5 ml 2) Sem CI // Hipotensão
-1.5mg/ - 60 kg = 9 ml
kg a
3mg/kg
- 70 kg = 10.5 ml
- 80 kg = 12 ml
- 90 kg = 13.5 ml
Succinilcolina 10mg/ml - 50kg = 7.5 ml NAO 1) Menor duração tempo
(Suxametonio / - 60 kg = 9 ml 2) CI HF hipertermia maglina, hipercalemia importante
Quelicin ) - 1.5mg/ - 70 kg = 10.5 ml Obs paralisia 45-60 segundos, efeito dura 6 - 10 minutos
kg
- 80 kg = 12 ml Preferir rocuronico se ( rabdomiolise, miastenia gravis
- 90 kg = 13.5 m hipercalemia )

Rocuronio 10mg/ml - 50kg = 5 ml NAO 1) Sugamadex reverte

- 60 kg = 6 ml 2) Tempo duração aumentado
- 1mg/kg - 70 kg = 7 ml Obs inicio de ação 45-60 segundos, duração 45 minutos
- 80 kg = 8 ml Remifentanil alentece inicio de ação e mg prolonga duração
- 90 kg = 9ml

SEDACAO Dose Apresentaç Diluir Concentração diluição Dose em ML

CONTINUA ão

Fentanil De 0.7-10 mcg/kg/h 50mcg/ml 40ml + 160 ml 10mcg/ml Dose 1 mcg/kg/h

Ampola 10ml ( SF 0.9% ou - 60kg = 6ml/h
( ideal < 2 ) GL5% ) - 70 kg = 7 ml/h
Ou 20ml + 80 ml - 80kg = 8ml/h
Cetamina De 6 - 30 mg/h 50mg/ml 20 ml + 180 ml 2mg/ml Dose
Ampola 2ml ( SF 0.9% ou - 3 ml a 10 ml/h
GL5%

Midazolam De 0.02 a 0.1 mg/kg/h 5mg/ml 40ml + 160 ml 1mg/ml Dose 0.05mg/kg/h
Ampola 3 ou ( SF 0.9% ou - 60kg = 3 ml/h
10 ml GL5% ) - 70kg = 3,5 ml/h
Ou 20ml + 80 ml - 80 kg = 4 ml/h
Propofol Iniciar 0.3mg/kg/hora 10mg/ml 100 ml 10mg/ml Dose 1mg/kg/h
Manter 0.3 = 3 mg/kg/h Ampola 20ml Puro - 60kg = 6 ml/h
Sem diluição - 70kg = 7ml/h
- 80 kg = 8ml/h
Dexmedetomid Ataque 1mcg/kg por 10 m 100mcg/ml 2ml + 48ml sf 4mcg/ml Dose 0.5mcg/kg/h
ina Manutenção 0.2-0.7 mcg/kg/h 0.9% - Ataque 60kg = 90ml/h (10m ) 70
Ampola kg ( 105ml/h ) 80 kg ( 120 ml/h )
2 ml - Manutenção 60kg = (7.5ml/h)
70kg ( 8.75ml/h ) 80kg (10ml/h )

Cisatracurio Ataque 0.1-0.2mg/kg 2mg/ml 25ml + SF 0.9% 1 mg/ml Dose 0.18mg/kg/h

Contínuo 0.06-0.18mg/kg/h Ampola 5ml 25 ml - 50kg = 9 ml/h
- 60 kg = 10.8 ml
- 80 kg = 14.4ml/h
 Dose Tempo Apresentação Reconstituir Prepato Ajuste Função renal
ATB EV
Aciclovir 5-12.5mg 8/8h 60 min 250mg/ - Póestéril 10ml 100ml de SF ou SGI Clcr > 50 Sem ajuste
ABD Clcr 10-50 5-12.5mg 12/24h
Clcr < 10 2.5 -6.25/kg 24/24h
HD = Igual Clcr < 10 + AD pós HD

Amicacina 500mg/2ml Nao 100ml de SF ou SGI Clcr 50 - 90 7.5mg 12/12h

15 mg 30 a 60 min Clcr 10-50 7.5 24/24h
24/24h Clcr < 10 7.5/kg 48/48h
HD = Igual Clcr < 10 + AD pós HD (3.75)

Ampicilina 1-2g 4-6 h 30 min 500mg - liofilizado cada 500mg em 5ml 50 a100ml de SF ou Clcr 50 - 90 Normal
de ABD SGI Clcr 30-50 1-2g 6-8h
Clcr 10-30 1-2g 8-12h
Clcr < 10 1-2g 12/12h
HD = Igual Clcr < 10 + AD pós HD

Ampicilina + Dose normal 30 min 1,5 + 3g - Pó estéril cada 1,5g em 3ml 50 a 100ml de SF ou Dose referencia = 3g 6/6h
3g de ABD SGI Clcr 50 - 90 3g 6/6h
Sulbactam VAP( acineto ) Clcr 10-50 3g 8/12h
12g Clcr < 10 3g 24/24h
HD = 3g 24/24h + extra AD

Anfotericina B Padrão 4 a 6 horas 50mg - liofilizado 50mg em 10ml de 500ml de SGI Sem ajuste
0.3-1mg/kg/d ABD
Lipossomal
1.5mg/kg/d

Cefazolina Dose normal 30 min 1g liofilizado 2,5ml diluente 50 a 100ml de SF ou Clcr 50 - 90 1-2g 8/8h
1-2gm 8/8h próprio SGI Clcr 10-50 1-2g 12/12h
Profilaxia cirúrgica Clcr < 10 1-2g 24/24h
2g HD = Igual Clcr < 10 + extra AD 0.5-1 gm

Cefepime Dose normal 3h 1g - Pó estéril 10ml de ABD 50 a100ml de SF ou Dose referencia = 2g 8/8h
1-2g 8-12h SGI Clcr > 60 2g 8-12h
Cobertura Clcr 30-60 2g 12/12h
pseudomonas/ Clcr 11-29 2g 24/24h
neutropenia febril HD = 1g 24/24h+ AD 1g pós HD
2g 8/8h

Ceftriaxona Dose normal 1g liofilizado 1g em 10ml de ABD 50 a 100ml de SF ou Sem ajuste

1-2g 24/24h SGI
Meningite 30 min
2g 12/12h

Ciprofloxacino 200mg/100ml Nao Próprio Clcr 50 - 90 400mg 12/12h

Clcr 10-50 1-2g 12/12h
400mg 12/12h 60 min Clcr < 10 400mg 24/24h
HD = 400mg 24/24h + AD após HD

Clindamicina 600mg/4ml Nao 300mg em 50ml de SF Sem ajuste

1.2-2.7g/d TID 300mg em 30 ou SGI
( Max 4.8g/d ) min

Gentamicina 80mg/2ml Nao 40mg em 50ml de SF Clcr 50 - 90 Normal

5.1mg/kg 24/24h ou SGI Clcr 10-50 1.7-2 mg/kg 12-24h
Doente grave 30 a 60 min Clcr < 10 1.7-2 mg/kg 48/48h
( 7mg/kg 24/24h ) HD = 1.7-2 mg/kg 48/48h + AD após HD (0.8-1g)

Linezolida 600mg 12/12h 30 a 120 min 600mg/300ml Nao Nao Sem ajuste

Meropenem 500mg - Pó estéril 500mg em10ml de 50 a 100ml de SF ou Dose referencia = 1g 8/8h

Dose normal 3h ABD SGI Clcr 50 - 90 1g 8/8h
1g 8/8h Clcr 25-50 1g 12/12h
Mto grave e Meningite Emergencia Clcr < 10 0.5g 24/24h
2g 8/8h 3-5m HD = 0.5g 24/24h + AD após HD

Metronidazol 500mg/100mL Nao Nao Clcr > 10 ( sem ajuste )

22.5-40mg/kg/d 60 min Clcr < 10 7.5 mg/kg 12/12h
( 6/6 a 8/8h ) HD = 7.5 mg/kg 12/12h + AD após HD

Oxacilina 500mg - Pó estéril 5ml de ABD 50 a 100ml de SF ou Sem ajuste

2g 4/4h 3h SG

Piperacilina + 4,5g - Pó estéril 10ml de ABD ou SF 50 a 150ml de SF ou Dose referencia = 4.5g 6/6h
Peritonite SGI Clcr > 40 4.5 6/6h
4.5g 8/8h 4h Clcr 20-40 3.375 6/6h
tazobactan Pseudomonas Clcr <20 2.25 6/6h
4.5g 6/6h HD = 2.25 6/6h + AD 0.75g pós HD

Polimixina B 500.000U liofilizado 5ml de ABD 250ml a 500ml SGI Sem ajuste
15.000 a 25.000U/Kg/ 2 a 4 horas
dia dividida de 12/12h

Teicoplanina Ataque 30 a 60 min 400mg liofilizado 10ml de ABD 100ml de SF ou SGI Dose referencia = 6mg/kg 24/24h
6mg/kg 12/12h 3 x Clcr 30-80 6mg/kg 48/48h
Manutenção Clcr <30 6mg/kg 72/72h
6mg/kg 24/24 HD = 6mg/kg 72/72h + AD pós HD

Doença severa ( dobrar

para 12mg ataque e
manutenção )

Vancomicina 500mg liofilizado 10ml de ABD 500mg em 100ml de Dose referencia = 1g 12/12h
Ataque SF ou SGI. Até 1g em
25-30mg/kg 200ml. Clcr 50 - 90 15-30mg/kg 12/12h
Manutenção 60 min Clcr 10-50 15mg/kg 24/96h
15-20mg/kg 8-12h Clcr < 10 7.5/mg/kg 48/72h
HD = 7.5/mg/kg 48/72h ( dar após fim de HD )
HEPARINA INDICACA VANTAGENS DILUICAO CONCE DOSE MONITORIZACAO ( PTTA 6/6h )
BIC O NTRAC
AO
• TEP, IAM, TVP, Efeito rápido, 1) PTTA < 35s - 80ui/kg bolus + 4ui/kg/h
AVE, GRAVIDEZ, • Heparina 12500 Inicial
PERI monitorização por Bolus : 2) PTTA 35s-45s. - 40ui/kg bolus + 2ui/kg/h
OPERATÓRIO UI (2,5 ml) +
PTTA, sem 80 ui/kg 3) PTTA 46s - 70s (1.5-2.3 x) - Sem mudança
depuração renal 50UI/ML Manutenção : 4) PTTA 71s - 90s Diminuir 2ui/kg/h
SF 0,9% 250 ml
importante, reverso 18 ui/kg/h 5) PTTA >90s Segurar infusão por 1h e depois
direto ( protamina ) diminuir infusão 3ui/kg

DHE Valor VIA DOSE DIÁRIA E/A Velocidade Diluição

- K 3.0 - 3.4 ORAL 20-80 MeQ/D Kcl 6% oral (15ml -900mg 12

( Grade 2b ) mEqs)

HIPO K - K < 3 ou EV Depende da hipocalemia Dor acesso Evitar velocidade > 10-20 mEq/h - 1000 ml SF 0.9% + 60mEq
sintomático ( Grade 1b indicação EV ) periferico Todavia até 40mEq em risco - Periférico = 100-200 ml SF
gergalmente se > óbito 0.9% + 10mEq
10meqs/h Obs cada KCL 10% 13 mEQ - Se central 100 ml + 40 mEq

DHE Gravidade Reposição Objetivo

- GRAVE - 100 ml Nacl 3% Bolus até 3 x (10/10minutos) (Cada Bolus - 24h aumentar 6 mEq
Na < 120 em < 48h + aumenta 1.5 mês homem e 2 mulher) - 4-6 mEq inicialmente
Coma/inabilidade/comunicar/convulsao - Se sem alvo, pode iniciar Nacl 3% bomba 10-30ml/h (Grade 1C) geralmente revertem
quadro neurológico
HIPO NA
SINT - MODERADO - Bolus 50-100ml Nacl 3% + Nacl 3% em BOMBA (Aumentar 3 a 4 - < 10 mEq/24h
Na < 120 em > 48 horas Ou hiponatremia mEq em 4 horas) (Grade 1C)
crônica (120-129) + Confusão, Letargia,
Tonteira
 AVE Manejo inicial Medicamentos e Objetivos
Isquemico - Manejo hemodinâmico : MOV, Sat >94% + Glicemia + exame - Glicemia 140 - 180, evitar fluidos isotonicos, glicosado, Cabeceira 30
fisico compatível ( déficit focal, afasia, hemiparesia ) + Hist clínica graus, Controle Febre, Normotermia, tromboprofilaxia 1as 48h ( aguardar
compatível com AVE + ECG + Lab ( hemograma, ions, 24h se trombólise )
coagulograma, glicemia ) - PA ≤185 x 110 mmHg se indicado trombólise e sem trombólise tratar se
Obs Não esperar Lab para trombólise PAs> 220 PAD > 120 ( Ideal uso Labetalol para controle )
- TC S/C ( excluir sangramento 90-95% ) - Para todos pacientes - - AAS (160 - 325 mg/dia ) (Grade 1a), Clopidogrel em monoterapia são
se dúvida ou alta suspeita de AVEh punção lombar aceitáveis iniciar até 48h ( se trombólise aguardar primeiras 24h )
- Avaliar critério inclusão trombólise e exclusão - Não iniciar anticoagulação nas primeiras 48h se cardioembólico
Indicação : Delta T <4.5 h e idade > 18 anos ( se sem definição - - Estatina alta intensidade ( iniciar assim que tolerar via oral ) (Grade 2c)
ultimo horário que foi visto normal ) + descartar hemorragia em TC - Antiagregacao dupla por 90dias ( obstrução importante arterial proximal )
CI : AVE < 3 meses, AVEh, Neoplasma intracraniano, câncer TGI ou hemorragia nos (Grade 2b)
últimos 21 dias, cirurgia intracraniana últimos 3 meses, sintomas de ave hemorragico, PAs
≥185 mmHg or PAs ≥110 mmHg), Sacramento interno, endocardite, suspeita dissecção
aortica, diatese hemorrágica, pt < 100.000, RNI >1.7, PTTA > 40s, heparina terapêutica - TROMBÓLISE = Alteplase = 0.9mg/kg - max 90mg
nas ultimas 24h, NIH < 5, NIH > 25, trauma ou cirurgia maior nos últimos 14d, aneurisma 10% bolus ( Infusao em 1 m ) 90% ( infusão em 60 minutos )
craniano ou má formação vascular, Age >80, ACO, AVE + DM prévios
- Cálculo NIH sequencial

Hemorrágic Hemorragia subaracnoide Hemorragia intraparenquimatosa HIC

o
- Euvolemia, glicemias 140 - 180 • Reversao anticoagulação — Avaliar complexo - Drenagem se cateter ventricular ( 1
- Tromboprofilaxia - ( após tto aneurisma ) protrombinico, plasma, dabigatran medida ), sedação ( rass -4/-5 ),
- Reversao anticoagulacao ( se presente ) (Idarucizumab), Rivaroxaban e apixabana - Cabeceira 30 graus
- PIC ou medidas clinicas para monitorização HIC (Andexanet) ou protamina se uso de heparina
- PA - Próxima 140 - Manitol 0.5 a 1g/kg ataque e 0.25
terapeutica
Anticonvulsivante, acido tranexamico -0.5/kg doses sequenciais
• Manter PA 140 - 160 s ( grade 2c )
- Clipagem e coilling • Sedacao leve, solução salina, cabeceira 30 - Salina
( 24 -72h ) graus, glicemias 140 - 180 Bloqueador neuromuscular ( casos
- Nimodipino 60mg 4/4h até D21 • PIC se glasgow < 8, hemorragia intraventricular, especiais ) com dessincronia ventilador
- Sinvastatina 80mg ( <48h ) baixa evidencia herniacao transtentorial Medidas refratárias : Craniectomia
• Anticonvulsivante profilático descompressiva, hipotermia e coma
• Cirurgia = hemorragia cerebelar > 3 cm, barbitúrico ( baixa evidencia ),
hidrocefalia ( grade 1c )
hiperventilação em medidas salvadoras (
30-35 )

SCA 10 MINUTOS TIPO DOR TORÁCICA E MANEJO MANEJO INICIAL MEDICAMENTOSO

Manejo • MOV TIPO A ou B Tratar com SCA e • AAS 160-325mg vo (exceto se alergia) sem ataque se
Inicial • 02 se Sat < 90% (1c) estratificar risco uso prévio + Clopidogrel 300mg ( > 75 anos sem
ataque - avaliação individual )(se angioplastia 300-600mg )
• HMA e Exame físico TIPO C + Tratar com SCA e
• HNF IV em BIC ou Enoxaparina SC 1mg/kg 12/12h
( Congestão Pulmonar, insf mitral nova, estratificar risco (0,75mg/kg 12/12h se idoso / 1mg/kg/dia se Cl<30)
Avaliar DD ( ++ hipotensão, supra e infra st, alteração
dinâmica St, novo bloqueio, tv • Isordirl 5mg ( até 3x ) ou Tridil exceto acometimento VD/
dissecção aortica ) Uso sildenafil ou similares // Opção morfina ( evitar )

• ECG (1b) + LAB (1c) TIPO C + 2 PONTOS FR Protocolo Dor 3/3 horas e se recorrência de sintomas por 9-12 horas:
• TROPONINAS (HAS/DLP/TABAGISMO/>60ANOS/HF DAC PRECOCE <55 anos H 65M ou
critérios isolados : Q antiga, bloqueio ramo antigo,SVE, DAC, AVC, AIT, DM)
Torácica • - Coleta CKMB e troponina + ECG seriado +
( 0/1h 0/3h us 0/6h n ) reavaliação

• Aspirina 325mg TIPO C + 1 FR ou Tipo D Considerar DD

( exceto DM e aterosclerose manifesta )

SCA IAM COM SUPRA S/ST IAM S/ST / ANGINA INSTÁVEL

Supradesnível de ST 1 mm em 2 derivações contíguas ou BRE novo/supostamente novo
( alguns critérios consideram BRD novo )

AVALIAR GRAVIDADE ( NAO MUDA CONDUTA ) GRACE / TIMI ( 1a )

ESTRATIFICAR TIMI ESTRATIFICAR RISCO SANGRAMENTO ( 1a ) CRUSADE ( antes de
hemodinamcia )

TEMPO PORTA • MUITO

SIM ALTO MÉDIO BAIXO
BALAO ALTO
SIM = ANGIOPLASTIA PCI PCI Teste nao
<24h <72h invasivo
<90M em HOSP PCI <2h
com hemodinâmica PCI <72h
ou < 120M em NAO = FIBRINÓLISE
TEMPO Hosp que necessita
transferir ( Avaliar CI ) RISCO
<12H Muito alto risco = IC, Instabilidade hemodinamica, angina
persistente, arritmias ventriculares
• Alto risco = TIMI >5, GRACE >140, > Troponinas, Angina pós
IAM, Alteração dinâmica ST
NAO • Médio risco = TIMI 3/4, GRACE 109-140, DM, DRC, FE <40%,
angioplastia <6m, CRVM prévia, novo deficit segmentar ECO
ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA • Baixo Risco = TIMI < 2, GRACE < 108, Eco normal, marcadores
normal

CI ABSOLUTA Hemorragia intracraniana, lesão • Enoxaparina até D8 ou alta hospitalar se sem reperfusao
Alteplase MANEJO
estrutural cerebral conhecida ( ex má formação ( IAM/AI ) // Se > 75 anos 75% dose e Clcr < 30 1mg/kg/
> 67kg (100mg) - 90m Bolus vascular ), neoplasia maligna intracraniana, AVEi < 24/24h // Nunca alterar heparina
3m, Suspeita dissecção aortica, sangramento ativo,
15mg 1-2m • Fondaparinux = IAMsST ( superioridade em relação a heparina )
Diatese hemorrágica, TCE < 3m
FIBRINÓ —> 50mg 30m —> 35mg CI RELATIVA : PAs>180 mmHg e/ou PAd>110, AVEi >3m,
Necessita de bolus de não fracionada antes de hemodinâmica
• Erros frequentes = Angina instável ( mesmo se sem
LISE 60m demencia, PCR >10m, ulcera péptica ativa, gravidez, uso
warfarin, cirurgia maior < 3s, punção vascular não compreensível
revascularização mínimo AAS + Clopidogrel 1 mês )
< 67kg Bolus 15mg 1-2m—> • IECA / BRA e Sinvastatina de alta potencia primeiras 24h
Critério reperfusao : Resolução da
0.75mg/kg 30m dor, redução > 50% amplitude após 90m
—>0.5mg/kg 1h trombólise

• Beta bloqueador ( B-BLOQ ) oral 1as 24h ( Grade 1b ) se sem CI ( ex choquecardiogenico, broncoesasmo ativo, bradicardia importante )
ADENDO • IECA / BRA e Sinvastatina de alta potencia primeiras 24h
• Espironolactona ( ainda sem definição em paciente sem disfunção ventricular - análise de subgrupo ) - necessita mais estudos
S
• Ticagrelor = Melhor desfecho que Clopidogrel ( não testado para paciente submetido a trombólise ) Dose Ataque 180mg // Manutenção 90mg 12/12h // Obs prasugrel com bons benefícios tb
PARA • Troponina T ultra sensível = Maior sensibilidade
TODOS • Manter AAS + ( Clopidogrel ou Ticagrelor ou Prasugrel ) por mínimo 1 ano se ausencia de CI ( Stent Farmacológico )
 Autor :
Marcelo Rocha Scaramussa
Médico Especialista Clínica Médica / Hosp Joao XXIII
Contato marceloscaramussa@[Link]
Fonte :
IOT e Sedação ( uptodate/Usp )
ATB Sanford 2019
Doença Clínicas ( Uptodate / Teca 2018 SMC / ESC Guidelines )

Material sujeito a verificação por médico assistente // Sem responsabilidade legal ou teórica