FLUXO DE ATENDIMENTO NAS UPA’s
v. 2 – 24/06/2024
1. ARRITMIAS CARDÍACAS
QUEIXAS CLÍNICAS: ELETROCARDIOGRAMA
• TONTURA EXAME FÍSICO: • PRESENÇA OU NÃO DA CUIDADOS PARA TODO
• SÍNCOPE ONDA P, SUA PACIENTE COM ARRITMIA
• CONFUSÃO MENTAL PA AFERIDA NOS DOIS MMSS/ FREQUÊNCIA E CARDÍACA
• REBAIXAMENTO DO NÍVEL DE GLICEMIA CAPILAR/ MORFOLOGIA • MONITORIZAÇÃO:
CONSCIÊNCIA FREQUÊNCIA CARDÍACA/ • INTERVALO P-R FC, PA, MONITOR
• ATIVIDADES MOTORES FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA/ • CORRELAÇÃO ENTRE AS CARDÍACO E OXÍMETRO
ESPONTÂNEAS (PODE SIMULAR SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO/ ONDAS P E COMPLEXOS • O2 EM CATATER NASAL:
CONVULSÃO) ESCALA DE COMA DE QRS SE HIPÓXIA
• DOR TORÁCICA GLASGOW/ PULSO DISTAL/ • PRESENÇA DE BLOQUEIOS • ACESSO VENOSO
• DISPNEIA AUSCULTA PULMONAR/ DE RAMO OU DE CALIBROSO
• PALPITAÇÕES AUSCULTA CARDÍACA DIVISÕES DE RAMOS
REGISTRAR ALTERAÇÃO DE TRAÇADO ELETROCARDIOGRÁFICO ANTES DAS MEDIDAS NECESSÁRIAS (GUARDAR ECG/ FOTO DO MONITOR-CARDÍACO)
1.1 BRADIARRITMIAS
DEFINIÇÃO DE BRADIARRITMIA INSTÁVEL: MANEJO CLÍNÍCO*
SOMENTE SE OS CRITÉRIOS A SEGUIR SINAIS DE SIM +
OCORREREM DEVIDO À ARRITMIA. INSTABILIDADE? DISCUTIR COM REGULAÇÃO DO SAMU 3360-
HIPOTENSÃO, CHOQUE, MÁ PERFUSÃO 4980
PERIFÉRICA;
DOR TORÁCICA;
NÃO
DISPNEIA; MANEJO CLÍNICO*
ESTADO MENTAL AGUDAMENTE SIM +
ALTERADO ; BAV AVANÇADO? DISCUTIR COM REGULAÇÃO DO SAMU 3360-
SÍNCOPE; 4980
NÃO
*MANEJO CLÍNICO
ATROPINA:
• 0,5MG IV A CADA 3-5MIN (DOSE MÁX: NÃO
SINTOMÁTICO? REFERENCIAR PACIENTE PARA APS
3MG);
• ÚTIL EM BAV 1ºGRAU OU 2ºGRAU
MOBITZ II;
SIM
• EM MOBITZ II OU BAVT, SOMENTE SE
QRS ESTREITO;
• NÃO USAR EM QRS ALARGADO; CAUSA SIM
MANEJAR CONFORME A CAUSA
DOPAMINA OU EPINEFRINA: REVERSÍVEIS?
• INDICADA QUANDO NÃO RESPONDE
À ATROPINA OU EM QRS ALARGADO;
• 5-20MCG/KG/MIN EM BIC; NÃO
MARCA-PASSO PROVISÓRIO
TRANSCUTÂNEO: CAUSAS REVERSÍVEIS PARA
• INDICADO QUANDO NÃO RESPONDER BRADICARDIA SINTOMÁTICA E BRADICARDIA:
AS TENTATIVAS ANTERIORES; EXCLUÍDO CAUSAS NÃO HIPÓXIA;
• SEDAÇÃO COM MIDAZOLAM (3 A CARDIOLÓGICAS: DISTURBIO HIDROELETROLÍTICO;
5MG IV). CUIDADO COM DEPRESSÃO IAM;
RESPIRATÓRIA; ENCAMINHAR PARA AVALIAÇÃO CIRURGIA CARDÍACA;
• FALHA EM 30 A 40% DOS PACIENTES HOSPITALAR ENDOCARDITE;
• PROVISÓRIO; REFLEXO VAGAL;
INTOXICAÇÃO EXÓGENA;
HIPERTENSÃO INTRACRANIANA;
BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR (BAV) AVE;
AVANÇADO? MEDICAMENTOS;
BAV MOBITZ II; (B-BLOQUEADORES, BLOQUADORES
BAV 2:1; 3:1 E 4:1; DO CANAL DE CÁLCIO,DIGITÁLICOS,
BAVT (BLOQUEIO ATRIOVENTRICUAR ANTIARRITMICOS, ANTIDEPRESSIVOS
TOTAL); TRICÍCLICOS.
FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA) COM BAVT:
BRADICARDIA IMPORTANTE (FC<
40Bpm) E ECG COM RITMO REGULAR,
SEM ONDA P;
P.1
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1.2 TAQUIARRITMIAS
NÃO MANEJAR COMO PARADA CARDIO-
PULSO PALPÁVEL?
RESPIRATÓRIA- PCR (VER FLUXO DE PCR)
SIM
CARDIOVERSÃO ELÉTRICA (VER P.5)
SINAIS DE SIM +
INSTABILIDADE?
DISCUTIR COM REGULAÇÃO DO SAMU
(VER P.3)
3360-4980
NÃO
QRS < ECG: AVALIAR DURAÇÃO DO QRS ≥
0,12seg QRS 0,12seg
TV POLIMORFICA OU
RITMO NÃO NÃO RITMO
TORSADES DE POINTES:
REGULAR? REGULAR?
SIM VER P.5 SIM
ADENOSINA
MANOBRA VAGAL FA COM CONDUÇÃO
FIBRILAÇÃO 6MG IV EM BOLUS
ABERRANTE
ATRIAL (FA) NÃO USAR EM
OU COM PRÉ
PACIENTES COM ASMA
SIM EXCITAÇÃO (WOLF-
REVERTEU? FLUTTER
PARKINSON-WHITE-
ATRIAL
WPW)
NÃO SIM
REVERTEU?
ADENOSINA:
6MG IV EM BOLUS. SE
ARRITMIA < AMIODARONA
NÃO REVERTER EM 1 A 2 NÃO
48HS? 1MG/MIN POR 6
MIN, REPETIR 12MG IV SIM HORAS E SEGUIR
EM BOLUS NÃO 0,5MG/MIN NAS AMIODARONA 150MG
NÃO USAR EM CARDIOVERSÃO
INDETERMINADO PRÓXIMAS 18HS IV EM 10-20MIN .
PACIENTES COM ASMA (VER P.5)
AFASTAR CAUSAS
REVERSÍVEIS *
SIM
REVERTEU? ARRITMIA
AGUDA? SIM
NÃO REVERTEU?
NÃO
SIM
INDETERMINADO
• METOPROLOL:
5MG IV EM 1 A 2 TAQUICARDIA NÃO
AMIODARONA: • METOPROLOL:
MIN. SUPRAVENTRI
DOSE DE 5MG IV EM 1 A 2 MIN.
PODE SER CULAR
ATAQUE: PODE SER REPETIDO A REFRATARIEDADE OU
REPETIDO A CADA 150MG IV EM CADA 5MIN INSTABILIDADE
5MIN 10-20MIN, DOSE MÁXIMA: 15MG HEMODINÃMICA:
DOSE MÁXIMA: PODENDO SER NÃO USAR EM • SE TV
15MG REPETIDO A BRONCOESPASMO, MONOMÓRFICA:
NÃO USAR EM CADA 20MIN. DPOC, ASMA IC CARDIOVERSÃO
BRONCOESPASMO, MANUTENÇÃO: DESCOMPENSADO ELÉTRICA
DPOC, ASMA IC 1MG/MIN NAS ##SE IC OU CARDIOPATIA SINCRONIZADA (VER
DESCOMPENSADO PRIMEIRAS 6HS ESTRUTURAL: P.3)
##SE IC OU E 0,5MG/MIN • DESLANOSÍDEO: • SE TV
CARDIOPATIA NAS 18HS 0,8 A 1,6MG IV (DOSE POLIMÓRFICA:
ESTRUTURAL: RESTANTES. ÚNICA OU DESFIBRILAÇÃO (VER
• DESLANOSÍDEO: DOSE MÁX FRACIONADA EM ATÉ 4 P.3)
0,8 A 1,6MG IV DIÁRIA: 2,2G DOSES) +
(DOSE ÚNICA OU
ACIONAR PROTOCOLO
FRACIONADA
DO SAMU 3360-4980
• AMIODARONA:
DOSE DE ATAQUE:
150MG IV EM 10- *CAUSAS NÃO ENCAMINHAR PARA
20MIN, PODENDO REVERSÍVEIS?
AVALIAÇÃO HOSPITALAR
SER REPETIDO A (VER P.5)
CADA 20MIN.
MANUTENÇÃO: SIM
1MG/MIN NAS
PRIMEIRAS 6HS E TRATAR A CAUSA
0,5MG/MIN NAS
18HS RESTANTES.
DOSE MÁX DIÁRIA:
2,2G
P.2
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1.2 TAQUIARRITMIAS
DEFINIÇÃO DE TAQUIARRITMIA INSTÁVEL:
SINAIS DE INSTABILIDADE
SOMENTE SE OS CRITÉRIOS A SEGUIR
OCORREREM DEVIDO À ARRITMIA.
HIPOTENSÃO, CHOQUE, MÁ PERFUSÃO
PERIFÉRICA;
DOR TORÁCICA; • MONITORIZAÇÃO: FC, PA, MONITOR CARDÍACO E OXÍMETRO
DISPNEIA; • O2 EM CATATER NASAL: SE HIPÓXIA
ESTADO MENTAL AGUDAMENTE • ACESSO VENOSO CALIBROSO
ALTERADO; • EQUIPAMENTO PARA ASPIRAÇÃO
SÍNCOPE. • EQUIPAMENTO DE INTUBAÇÃO
PRÉ MEDICAÇÃO SEMPRE QUE POSSÍVEL:
CAUSAS REVERSÍVEIS PARA
• ANALGESIA:
TAQUICARDIA:
MORFINA: 1 A 2MG IV
HIPÓXIA;
FENTANIL: 1 A 2 MCG/KG IV
DISTURBIO HIDROELETROLÍTICO;
IAM;
• SEDAÇÃO:
TEP;
MIDAZOLAM: 3 A 5MG EM BOLUS. REPETIR ATÉ SEDAÇÃO ADEQUADA
HEMORRAGIA DIGESTIVA;
HIPOVOLEMIA;
FEOCROMOCITOMA;
HIPERTIREOIDISMO;
SÍNDROME DO PÂNICO;
DROGAS ILÍCITAS (COCAÍNA); ENERGIA DE CHOQUE PARA CARDIOVERSÃO ELÉTRICA:
SEPSE; • QRS ESTREITO REGULAR: 50 A 100J MONO OU BIFÁSICO;
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA; • QRS ESTREITO IREGULAR: 120-200J BIFÁSICO OU 200J MONOFÁSICO;
VALVOPATIAS; • QRS LARGO REGULAR: 100J MONO OU BIFÁSICO;
USO DE ANTIARRITMICOS. • QRS LARGO IRREGULAR: CARGA DE DESFIBRILAÇÃO (SEM
SINCRONIZAÇÃO).
• TAQUICARDIA
SUPRAVENTRICULAR TV POLIMORFICA TORSADES DE POINTES
FIBRILAÇÃO ATRIAL TV MONOMÓRFICA
• FLUTTER
DOSE DE ENERGIA • SE INSTABILIDADE
DOSE DE ENERGIA DOSE DE ENERGIA DESFIBRILAÇÃO
MONOFÁSICA DOSE
MONOFÁSICA MONOFÁSICA • SE ESTÁVEL:
ESCALONADA (OU SEMELHANTE A
ESCALONADA (OU ESCALONADA (OU SULFATO DE
EQUIVALENTE DE DESFIBRILAÇÃO
EQUIVALENTE DE EQUIVALENTE DE MAGNÉSIO 10% 1 A 2g
ENERGIA BIFÁSICA): (NÃO
ENERGIA BIFÁSICA): ENERGIA BIFÁSICA): EM 5 A 20MIN,
50J, 100J, 200J, 300J, SINCRONIZADA)
200J, 300J, 360J 100J, 200J, 300J, 360J SEGUIDO DE MAIS 2g
360J
EM 15MIN SE
NECESSÁRIO. PODE-SE
AINDA FAZER 3-
20MG/MIN EM BIC
ATENÇÃO:
• FIQUE ATENTO PARA A POSSÍVEL NECESSIDADE DE RESSINCRONIZAR O EQUIPAMENTO APÓS
CADA CARDIOVERSÃO
• SE HOUVER DEMORA NA SINCRONIZAÇÃO E O QUADRO CLÍNICO FOR CRÍTICO, APLIQUE
CHOQUE NÃO SINCRONIZADO IMEDIATAMENTE.
P.3
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1.3 ARRITMIAS CARDÍACAS
TRAÇADOS ELETROCARDIOGRÁFICOS
BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR (BAV) 1º GRAU
CADA ONDA P SEGUE-SE UM COMPLEXO QRS, MAS O INTERVALO P-R ESTÁ AUMENTANDO (> 0,2 SEGUNDOS)
BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR (BAV) 2º GRAU – MOBITZ I
O INTERVALO P-R AUMENTA PROGRESSIVAMENTE, ATÉ QUE UMA ONDA P É BLOQUEADA E NÃO É CONDUZIDA (NÃO É
ACOMPANHADA DE COMPLEXO QRS
BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR (BAV) 2º GRAU – MOBITZ II
O INTERVALO P-R PERMANECE CONSTANTE. OS BATIMENTOS SÃO INTERMITENTEMENTE NÃO CONDUZIDOS E HÁ FALHA DE
COMPLEXOS QRS, GERALMENTE EM UM CICLO REPTIDO A CADA 3 (BLOQUEIO 3:1) OU 4 (BLOQUEIO 4:1) ONDAS P.
BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR (BAV) 3º GRAU OU TOTAL – BAVT
DISSOCIAÇÃO COMPLETA ENTRE A DESPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR ATRIAL E A DESPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR.
EXISTEM ONDAS P E COMPLEXOS QRS, PORÉM SEM ASSOCIAÇÃO
P.4
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ARRITMIAS CARDÍACAS
TRAÇADOS ELETROCARDIOGRÁFICOS
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
FC PRÓXIMA A 180Bpm, INTERVALO R-R REGULAR, SEM ONDA P OU COM PR>RP E RP< 0,8SEG
FIBRILAÇÃO ATRIAL
Múltiplos focos de reentrada atrial com altíssima frequência atrial. BAV variável, intervalo R-R irregular e FC ~ 180 bpm.
FLUTTER ATRIAL
condução para o ventrículo com bloqueio 2:1 no NAV (FC ~ 150 bpm) e, em geral, R-R regular.
TAQUICARDIA COM CONDUÇÃO ABERRANTE (SD. WOLF-PARKINSON-WHITE)
No ECG sem arritmia, podemos identificar um P-R curto (< 0,12 seg.) e a onda delta, causada pela despolarização inicial dos
ventrículos pelo feixe anômalo que não tem o retardo do NAV, mas com período refratário maior que o NAV
P.5
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ARRITMIAS CARDÍACAS
TRAÇADOS ELETROCARDIOGRÁFICOS
TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMÓRFICA
QRS largo, R-R regular
TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA
Morfologia de QRS e R-R variáveis
TORSADES DE POINTES
É uma forma específica de TV polimórfica em pacientes com um intervalo QT longo. Se caracteriza por complexos QRS irregulares
rápidos, que parecem estar se contorcendo em torno da linha de base do eletrocardiograma
P.6