Buloses

Resumo da aula da professora Sandra Romero

DEFINIÇÃO:
As doenças bolhosas são definidas como dermatoses de natureza geralmente autoimune,
caracterizadas clinicamente por bolhas ou, menos frequentemente, por vesículas. Elas
podem ter localizações intraepidérmicas (acantolíticas) ou subepidérmicas. Do ponto de
vista clínico, as bolhas intraepidérmicas tendem a ser mais efêmeras e superficiais, como
no caso dos pênfigos. As bolhas subepidérmicas, por sua vez, tendem a ser maiores e
mais duradouras, como nas demais doenças do grupo das buloses autoimunes.

BOLHA: > que 1cm, pode ser intra ou sub-epidérmica.

VESÍCULA: ≤ 1 cm de diâmetro, são intra-epidérmicas e geralmente agrupadas.

Surgem pelo edema intercelular (não ruptura dos desmossomas).

MOLÉCULAS DE ADESÃO CELULAR: são moléculas que permitem a ligação entre

as células ou entre células e a matriz extracelular.

1
Buloses:
Etiologia
Autoimune
Congênitas

Localização
Intraepidérmica
Subepidérmica

• PÊNFIGOS
Definição: São doenças bolhosas autoimunes com tendência à progressão, de evolução
crônica e ilimitada, com prognóstico reservado. As bolhas são intraepidérmicas e
decorrem de processo acantolítico, induzido por autoimunidade. Os antígenos variam
segundo o tipo de pênfigo, podendo ser as desmogleínas, desmocolinas e
desmoplaquinas moléculas constituintes dos desmossomos, incluindo a placa
desmossômica.
Fisiopatologia: São doenças autoimunes cuja sede primária seria os desmossomos.
Os pênfigos foram definidos como doenças autoimunes antidesmogleína. As desmogleínas
são glicoproteínas transmembrana dos desmossomos; pertencem à superfamília das
moléculas de adesão célula-célula que são cálcio-dependentes e denominadas caderinas.
A causa pela qual estes elementos tornam-se antigênicos e induzem a produção de
anticorpos permanece obscura.
Na pele (principalmente na superfície) e na mucosa em menor
Desmogleínas 1
quantidade.
Desmogleínas 3 Na mucosa e na parte basal da pele.

Dsg 1 Dsg 1

Pele Mucosa
Dsg 3 Dsg 3 2
 Pênfigo Tipo de Anticorpo Antígeno
Pênfigo vulgar – Mucosa IgG Desmogleina 3
Dominante
Pênfigo vulgar – IgG Desmogleina 3 e 1
Mucocutâneo
Pênfigo foliáceo (clássico e IgG Desmogleina 1
endêmico)
Pênfigo Paraneoplásico IgG Desmoplaquina 1 e 2, desmogleina
1 e 3, plectina
Induzido por drogas IgG Desmogleina 3 e 1

IgA Linear IgA Desmocolina 1

Dermatite Herpetiforme IgG Desmogleina 1 e/ou 3

Classificação:
Os diferentes tipos de
pênfigo devem ser
reconhecidos pelas
diferenças clínicas e
imunopatológicas e também
pelo prognóstico que
encerram.

1. Pênfigo vulgar – Mucocutâneo

• IgG contra desmogleina 1 e 3: Afecção de pele e mucosas.
• Bolhas pouco tensas, efêmeras – INTRAEPIDÉRMICAS
• Comprometimento mucoso em mais de 50%
• Crescimento centrifugo e tendência à generalização
• Bolhas de rompem -> áreas erosivas e exsudantes sem tendência a reparação ->
ASPECTO DE BIFE SANGRENTO
• Pode ter prurido e dor
• Odor peculiar (ninho de rato)
• Principalmente >40 anos (homem = mulher)
• Manifestações clínicas: acometimento da mucosa jugal, palato, gengivas, face, região
inguinal e axilas.
• Pênfigo Vegetante:
❖ Hallopeau e Neumann
❖ Forma localizada principalmente em regiões flexoras
3
❖ Lesões que durante a sua reparação se tornam vegetações
 Pênfigo vulgar – Mucocutâneo Pênfigo vegetante

2. Pênfigo Foliáceo
• Forma clássica (doença de Cazenave) e forma
endêmica (fogo selvagem).
• Bolha mais efêmera.
• IgG contra desmogleina 1.
• Lesões em face, couro cabeludo e áreas
seborreicas (esternal, interescapular).
• Lesões crostosas e/ou erodidas.
• Tendência à generalização.
• Lesões em “salpico de lama”.

• Pênfigo Foliáceo Endêmico:

• A clínica é semelhante à do PF clássico.
• A sensação de queimadura ou ardor das lesões justifica a
denominação "fogo selvagem‘’.
• Brasil, Colômbia, El Salvador e Peru.
• Áreas rurais das regiões do centro-oeste (triângulo mineiro).
• Crianças, adolescentes e adultos jovens.
• Casos familiares.
• Mosquito Simulium nigrimanum, 4
• Pênfigo eritematoso/ Síndrome de
Senear-Usher:
Uma forma benigna e localizada do PF, que tem como
sinonímia síndrome de Senear-Usher. Ocorre na etapa inicial
ou regressiva (espontânea ou terapêutica) do PF. Chama-se a
atenção para o aspecto morfotopográfico (lesão em "asa de
borboleta" na face) que lembra o lúpus eritematoso.

~ Pênfigos: DIAGNÓSTICO
Sinal de Nikolsky:
Compressão lateral na pele sã e
vê se a bolha aumenta.
-> bolha intraepidérmica

Sinal de Asboe-Hansen
compressão sobre a bolha para
ver se alarga a lesão.
-> bolha intraepidérmica
*Nas bolhas subepidérmicas o
resultado dos sinais é negativo*

Histopatologia:
Bolhas intraepidérmicas e fendas decorrentes de acantólise (quebra dos desmossomos).

No P. Vulgar: clivagem acantolítica é suprabasal

No P. Folíaceo: clivagem acantolítica é na granulosa

Vulgar toda a epiderme foi rechaçada Pênfigo Foliáceo tem toda a camada
para cima e só fica a camada basal. córnea para cima.
Sinal de lápide de cemitério Bolha bem superficial

5
Imunofluorescência direta:
P. Vulgar: P. Foliáceo

• Tratamento do Pênfigo Vulgar:

• 1 a 2mg/kg Prednisona
• Drogas adjuvantes: azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, mtx, dapsona.
• Suporte geral, controle de dados e eletrólitos.
• Os antibióticos devem ser empregados quando houver indício de infecção.

• Tratamento do Pênfigo Foliáceo:

• Prednisona – 20 a 40mg/dia
• Corticóides tópicos potentes ou intralesional
• Azatioprina ou ciclofosfamida – adjuvantes em casos graves
• Dapsona 100 a 300mg/dia (monoterapia ou adjuvante)

Pênfigo induzido por fármacos:

• A D-penicilamina é o principal fármaco causador, seguida do captopril (anti-
hipertensivo), que são estruturalmente semelhantes por conterem o grupamento
sulfidrila (tiol), que, por sua vez, faz reação cruzada com as desmogleínas.
• Outras substâncias (não tióis) também podem desencadear pênfigo: penicilina,
rifampicina e outros inibidores da enzima conversora de angiotensina, como o
enalapril.
• É mais frequente o desencadeamento de PF do que PV (3 a 4:1).
• A suspensão da substância não interrompe obrigatoriamente o processo.

Pênfigo paraneoplásico:
• Caracteriza-se clinicamente por mucosite erosiva e dolorosa.
• A manifestação é muito intensa, com má resposta à
terapêutica.
• As lesões cutâneas polimórficas lembram eritema multiforme
ou lúpus subagudo.
• A intensidade do acometimento da traqueia, dos brônquios
e dos pulmões leva, com frequência, o paciente ao óbito.
• Associação: Linfomas não Hodgkin, LLC, mama, pulmão,
6
pâncreas e timoma.
 Buloses Subepidérmicas
• Complexo penfigoide: Trata-se de um grupo de doenças que compartilham, ao
menos parcialmente, certos antígenos; diferenças clínicas, epidemiológicas e
histopatológicas, nem sempre tornam possível uma nítida diferenciação entre elas,
embora as bolhas sejam sempre de localização subepidérmica. É, por vezes, mandatória
a imunofluorescência para confirmação diagnóstica.

1. Penfigoide bolhoso:
• Idosos > 60 anos.
• Bolhas subepidérmicas, tensas, grandes, generalizadas.
• Pele e mucosa.
• IgG contra os antígenos penfigoide 1 a 2 (AP1 e AP2).
• D-penicilamina, captopril, furosemida podem causar PB em pacientes mais jovens.
• Infiltrado inflamatório na bolha (Recrutamento dos eosinófilos)

Etiopatogenia: É de causa desconhecida, embora imunológica, resultante da ligação

de autoanticorpos contra os antígenos penfigoide I e 2 (API e AP2), componentes normais
da membrana basal e da zona da membrana basal. Esses autoanticorpos circulantes
contra componentes do complexo hemidesmossômico do epitélio escamoso estratificado
são do tipo IgG e ocorrem em cerca de 70% dos casos.
• Fase não bolhosa: lesões polimórficas, prurido, eosinofilia em 50%, lesões
urticariformes, papulosas, eczematosas, escoriadas.

• Fase bolhosa: Lesões eritematosas e/ou urticariformes, com bolhas generalizadas,

tensas, grandes, às vezes hemorrágicas, em base eritematosa ou em pele normal, não
agrupadas, com predileção pelas superfícies de flexão.

7
• Diagnóstico:
Histopatologia:
• Bolha subepidérmica com degeneração da
membrana basal.
• Epiderme completamente deslocada.
• Fenda entre derme e epiderme.
• Células inflamatórias dentro da bolha ->
eosinófilos

Imunofluorecência:
• IFD: encontra-se um padrão linear, ao longo
da membrana basal, de pele comprometida,
ou mesmo de pele sã, de IgG e C3 (os dois
estão sempre presentes).
• IFI: IgG em 70% dos casos.

*Cora no teto da bolha!*

• Tratamento:
• Prednisona 0,5-1,0mg/kg/dia (controle atingido com 1 a 2 semanas).
• Corticoide tópico é indicado em casos localizados.
• Podemos associar azatioprina, ciclofosfamida, mtx, ciclosporina, Ig venosa,
plasmaferese.

2. Penfigoide cicatricial
• Penfigoide das membranas mucosas.
• Mais um fenótipo que apenas uma doença.
• Crônico, circunscrito às mucosas, com involução cicatricial.
• Idosos e Mulheres 2:1.
• Mais comum: oral (91%), conjuntival (66%).
• Resulta da união de autoanticorpos contra antígenos da zona da membrana basal.

8
• Tratamento:
• Prednisona altas doses, podem ser utilizadas com o objetivo de evitar cegueira e
estenose.
• Associação com citotóxicos (ciclofosfamida).
• Casos graves: traqueostomia, gastrostomia.

3. Penfigoide gestacional
• Erupção pruriginosa + lesões vesicobolhosas.
• Durante a gestação (5º mês em diante) ou no pós-parto.
• Muito raro.
• HLA-DR3 e HLA-DR4.
• Umbigo -> abdome, coxas, membros, palmas e solas.
• Anticorpo contra AP2.

• Tratamento: O tratamento, nos casos mais brandos, é feito com anti-histamínicos

e corticoides tópicos classe 1, sem grandes respostas. Nos casos mais graves, doses
de 20 a 40 mg/dia de prednisona estão indicadas.

4. Epidermólise bolhosa adquirida

• Doença autoimune adquirida.
• Relação com doenças como: DM, LES, doença inflamatória intestinal, tireoidopatias.
• Bolhas induzidas por trauma (região acral e áreas de trauma).
• Involuem com cicatriz atrófica e/ou milia.
• Unhas podem ser acometidas.

• Diagnóstico: cora no assoalho da bolha!

9
• Tratamento:
• Corticoides em altas doses.
• Imunossupressores.
• Ig e plasmaférese: alguns bons resultados.
• Melhor resposta: esteróides + dapsona ou sulfonamidas.
• Orientações para evitar traumas e infecções.

5. Dermatite herpetiforme:
• Frequência rara
• Importante relação com doença celíaca
• Associada ao glúten
• Adultos jovens
• Depósitos de IgA granular na derme papilar
• Dermatite de Duhring-Brocq
• Início insidioso
• Pode ter prurido ou sensação de queimação antes
• Lesões eritematosas, seropápulas eritematosas de
aspecto urticariforme, pequenas bolhas, ou mesmo
bolhas grandes
• Simétrico e tende a generalização
• Agrupamento das lesões: crescimento centrífugo

Anticorpos Reação
contra cruzada com Depósito de
Celíaco transglutamina anticorpos IgA na derme
se INTESTINAL transglutamina papilar
se epidérmica

• Diagnóstico:
• Histopatologia.
• IFD perilesional: padrão granular
de IgA na papila.
• Deposito na papila dérmica ->
microabcessos papilares de
neutrófilos na papila dérmica
• Investigação de doença celíaca.

• Tratamento:
• Dapsona 100 a 200 mg/dia
• Dieta livre de glúten

10