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Choque séptico

LUCIANO CÉSAR PONTES DE AZEVEDO

HISTÓRIA E EPIDEMIOLOGIA

O termo “sepse” deriva do grego (sepsis) e significa putrefação. Esse

termo era utilizado por Hipócrates para descrever um quadro clínico no qual
“a febre é contínua, a superfície externa do corpo é fria e existe,
internamente, uma grande sensação de calor e sede”. Apesar de o
conhecimento das infecções graves remontar a essa época e a batalha contra
os processos infecciosos fazer parte da história da humanidade, a sepse e o
choque séptico continuam sendo dois dos maiores desafios da medicina
intensiva atual. Cerca de 15% ou mais dos pacientes internados em
unidades de terapia intensiva (UTI) podem desenvolvê-lo. A mortalidade
brasileira por causa do choque séptico é uma das maiores do mundo (acima
de 50%), ficando à frente das taxas de mortalidade de países semelhantes
como a Índia e a Argentina. O impacto econômico é outro aspecto a ser
considerado. O custo de cada paciente com sepse tratado é estimado em
cerca de 50 mil dólares, com um gasto anual avaliado em 16,7 bilhões de
dólares só nos Estados Unidos. Os motivos para a mortalidade brasileira ser
maior do que a média mundial não são totalmente conhecidos, mas
acredita-se que possam ser derivados de mau conhecimento da população
acerca do problema e dificuldades de acesso ao sistema de saúde, bem
como da falta de reconhecimento dos profissionais de saúde sobre a doença.
Uma pesquisa realizada pelo Instituto Latino-Americano de Sepse (ILAS)
em parceria com o Instituto Datafolha demonstrou que 86% da população
brasileira nunca tinha ouvido falar da palavra sepse, enquanto cerca de 98%
já tinha ouvido falar de infarto do coração. A esse desconhecimento da
população leiga sobre a sepse e consequente atraso na procura aos serviços
de saúde se soma uma incapacidade de reconhecimento precoce da
síndrome pelos profissionais de saúde. Um estudo brasileiro aplicou um
questionário sobre o diagnóstico de sepse, sepse grave e choque séptico e
mostrou que um percentual significativo de médicos emergencistas e
intensivistas não conhece os critérios diagnósticos da doença. Tal
dificuldade atrapalha o reconhecimento precoce da doença e,
consequentemente, seu tratamento.

DEFINIÇÕES

Apesar de a entidade clínica ser reconhecida há um longo tempo, como

citado, apenas em 1991, após uma conferência entre especialistas, foram
estabelecidas as primeiras definições para a sepse, considerando essa
condição como uma síndrome inflamatória sistêmica associada a um foco
infeccioso, conforme descrito no Quadro 1. No que diz respeito à elevada
sensibilidade e à relativa inespecificidade desses critérios, até o momento
não se dispõe de marcadores clínicos ou biológicos que possam
efetivamente diagnosticar sepse com acurácia bastante elevada. Em 2001,
uma nova rodada de definições foi realizada, porém sem modificar
efetivamente o conhecimento e a conceituação da sepse, mantendo-se assim
os critérios de SIRS.
Em 2016, uma nova força-tarefa para mudar as definições foi
estabelecida pelas sociedades americanas e europeias de medicina intensiva,
e para a qual houve uma extensa revisão da fisiopatologia, assim como
incorporação de novos conceitos. As definições foram atualizadas e a
validação dos novos critérios foi feita com base na acurácia dessas
definições em bases de dados de países desenvolvidos, sem dúvida um
avanço em relação às definições anteriores, que utilizaram critérios apenas
baseados na opinião de especialistas.
A Tabela 1 mostra as definições de sepse e choque séptico e como
interpretar os critérios clínicos para a definição de caso da doença.
Resumidamente, o termo sepse grave foi abandonado, e a definição atual de
sepse é a infecção associada à disfunção orgânica devido a uma resposta
desregulada do organismo. Esse conceito incorpora os conhecimentos
modernos da fisiopatologia da síndrome, que identifica sepse não apenas
como resposta inflamatória, mas também como resposta anti-inflamatória
com imunossupressão concomitante. Os critérios de SIRS não devem ser
mais utilizados para definir sepse; contudo, eles poderão ainda ser
utilizados para identificar infecção não complicada (infecção sem
disfunção). Para diagnosticar sepse, o critério atual sugere que seja feita a
avaliação do escore de disfunção orgânica SOFA, e um incremento do
escore SOFA maior ou igual a 2 seria diagnóstico de sepse. O escore SOFA
está discriminado na Tabela 2, porém sua realização demanda exames
laboratoriais que podem não estar disponíveis rapidamente. Como uma
forma de melhorar a triagem de pacientes sépticos em locais que não
dispõem de recursos para realizar exames laboratoriais rapidamente e assim
otimizar seu tratamento, foi sugerida a criação de um escore de triagem
denominado quickSOFA (qSOFA), descrito no Quadro 2. Basicamente, o
qSOFA seria um identificador de pacientes com alto risco de óbito ou de
permanecer na UTI por mais de três dias baseado apenas em dados clínicos
sem necessidade de coleta de exames adicionais. A presença de dois ou três
critérios positivos no qSOFA ≥ 2 definiria esse paciente de alto risco, que
deverá receber monitorização estrita e eventualmente transferência para
UTI.
Já o choque séptico é definido como a presença de alterações
circulatórias e metabólicas/celulares capazes de elevar substancialmente a
mortalidade no contexto da sepse. Do ponto de vista clínico, a presença de
um foco infeccioso associado a hipotensão não responsiva a fluidos com
necessidade de uso de drogas vasoativas para PAM > 65 mmHg E
hiperlactatemia (lactato sérico > 18 mg/dL) define choque séptico.
QUADRO 1 Definições anteriores de sepse

Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS): pode ser secundária a várias

condições, como: traumas, queimaduras, pancreatite, infecções. São necessários dois ou
mais dos seguintes critérios para se estabelecer o diagnóstico:
■ Leucocitose > 12.000/mm3, leucopenia < 4.000/mm3 ou > 10% de formas imaturas
(bastonetes)
■ Frequência cardíaca > 90 bpm
■ Temperatura central > 38ºC ou < 36ºC
■ Frequência respiratória > 20 incursões por minuto ou PaCO2 < 32 mmHg ou, ainda,
necessidade de ventilação mecânica por um processo agudo

Sepse: SRIS relacionada a infecção documentada ou presumida

Sepse grave: sepse associada à disfunção orgânica (cardiovascular, neurológica, renal,

respiratória, hepática, hematológica, metabólica), hipotensão ou hipoperfusão tecidual

Choque séptico: hipotensão ou hipoperfusão não responsiva a volume com necessidade

de uso de agentes vasopressores em pacientes com quadro de sepse

Síndrome da disfunção de múltiplos órgãos (SDMO): presença de função orgânica

alterada em pacientes agudamente enfermos, nos quais a homeostase não pode ser
mantida sem intervenção

TABELA 1 Definição atual de sepse

Diagnóstico sindrômico Nova definição (Sepse Critérios clínicos

3.0)

Sepse Disfunção orgânica com Aumento do escore SOFA ≥ 2

risco de morte devido a
uma resposta
desregulada do
organismo a uma
infecção

Sepse grave Termo abandonado –

Choque séptico Subgrupo de sepse com Uso de vasopressor para manter

disfunção cardiovascular PAM ≥ 65 mmHg
e celular associada com E
risco aumentado de óbito Lactato > 18 mg/dL persistente
após ressuscitação volêmica
adequada
PAM: pressão arterial média.

TABELA 2 Sequential Organ Failure Assessment Score (SOFA)

ESCORE SOFA

0 1 2 3 4

Respiratório > 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200 com ≤ 100 com

PaO2/FiO2 suporte suporte
ventilatório ventilatório

Coagulação > 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20

Plaquetas
(x103/mm3)

Fígado < 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 > 12

Bilirrubinas
(mg/dL)

Cardiovascular Ausência PAM < 70 Dopamina Dopamina ≥ Dopamina >

de mmHg ≤5 5 mg/kg/min 15 mg/kg/min
hipotensão mg/kg/min ou epinefrina ou epinefrina
ou ou ou
dobutamina noradrenalina noradrenalina
(qualquer ≤ 0,1 > 0,1
dose) mg/kg/min mg/kg/min

Neurológico 15 13-14 10-12 6-9 <6

Glasgow

Renal < 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 > 5,0

Creatinina (mg/dL) < 500 mL/dia < 200 mL/dia
Débito urinário

PAM: pressão arterial média.

QUADRO 2 Escore qSOFA – não é útil para diagnosticar sepse, apenas para identificar
um grupo de pacientes com infecção e alto risco para óbito ou maior tempo de
permanência na UTI

■ Taquipneia (frequência respiratória ≥ 22 respirações por minuto)

■ Alteração no nível de consciência (qualquer mudança na Escala de Coma de Glasgow)

QUADRO 2 Escore qSOFA – não é útil para diagnosticar sepse, apenas para identificar
um grupo de pacientes com infecção e alto risco para óbito ou maior tempo de
permanência na UTI

■ Hipotensão sistólica (PAS < 100 mmHg)

PAS: pressão arterial sistólica.

As principais limitações das definições atuais de sepse são:

1. Ausência de dados de países em desenvolvimento: a despeito de os
países em desenvolvimento abrangerem a maioria dos casos de sepse
do mundo, não houve análise dos critérios de sepse com bases de
dados de países em desenvolvimento. É sabido que esses países têm
diferenças significativas para os países desenvolvidos em termos de
características dos pacientes e taxas de mortalidade, e a validação dos
casos em bases de países emergentes aumentaria a generalização
externa dos novos critérios.
2. O uso de escore SOFA maior ou igual a 2 para identificar sepse pode
gerar vieses em termos de seleção de população. Por exemplo,
pacientes com infecção e apenas creatinina até 1,9 mg/dL ou
hipotensão responsiva a fluidos não serão considerados como tendo
sepse, pois pontuarão apenas 1 no SOFA. Do mesmo modo, o lactato
está presente APENAS na definição de choque séptico, visto que não
faz parte do SOFA. Apesar da definição não contemplar o lactato, a
Campanha Sobrevivendo a Sepse (SSC) sugere que não se modifiquem
os critérios de disfunção orgânica e que o lactato das primeiras horas
continue a se coletado em todos os pacientes com infecção e suspeita
de sepse, dada a importância desta variável.
3. A caracterização de sepse como sendo diagnosticada apenas quando
associada à disfunção orgânica (a antiga sepse grave) selecionará
claramente um perfil mais grave de pacientes. Esse processo pode ter
duas implicações, uma potencialmente benéfica e outra potencialmente
deletéria. O benefício associado a essa modificação seria uma melhor
acurácia para tratar apenas os casos mais graves da doença, assim
evitando um excesso de tratamento, algo relativamente comum nos
 atendimentos com sepse atualmente. O exemplo mais claro desse
excesso de tratamento seria o atendimento de pacientes com critérios
de SIRS (p. ex., por amigdalite) em hospitais privados no nosso país,
na medida em que esses pacientes usualmente recebem antibióticos
endovenosos, colhem lactato e gasometria e têm aberta uma ficha de
atendimento de protocolo de sepse. De fato, a pouca gravidade desses
pacientes sem disfunção não justifica essa conduta. O manejo do
paciente baseado apenas nos critérios de disfunção pode evitar esses
excessos. Por outro lado, em emergências superlotadas de hospitais
públicos nos quais o diagnóstico deve ser o mais precoce possível para
atuar nos espectros mais tratáveis da doença, preferencialmente antes
do surgimento de disfunção orgânica, esperar o surgimento desta para
diagnosticar sepse pode atrasar o tratamento e provavelmente
aumentar a mortalidade.

FISIOPATOLOGIA

Em termos fisiopatológicos, o contato com porções do agente infeccioso

(principalmente a endotoxina das bactérias Gram-negativas e o ácido
lipoteicoico das Gram-positivas) gera a liberação de uma série de
marcadores relacionados a perigo celular e de reconhecimento de
patógenos, com processos de sinalização na maioria das vezes mediados
pelos receptores de superfície toll-like. Esse mecanismo induz a liberação
de uma série de citocinas (IL1B, IL6, IL8, TNF, IFN), assim como a
ativação do sistema do complemento e da coagulação. A partir desse
momento, inicia-se um processo de migração de leucócitos ativados para o
foco infeccioso e o aumento na produção de células imaturas por parte da
medula óssea. O contato das células endoteliais com as citocinas
inflamatórias e com a endotoxina leva a um aumento na produção local de
óxido nítrico (NO). O NO é o principal responsável pelas alterações
vasculares com hiporreatividade e aumento da permeabilidade vascular
presentes nesses pacientes. Devido a essas alterações, há má distribuição do
fluxo sanguíneo regional que, associada aos fenômenos trombóticos da
microvasculatura, pode levar a um desequilíbrio da oferta celular de
oxigênio. Essa hipóxia tecidual, associada ao efeito celular das toxinas,
pode desencadear disfunção mitocondrial, que tem sido implicada como
mecanismo fisiopatológico significativo da síndrome de disfunção de
múltiplos órgãos (SDMO). A SDMO pode ter mortalidade de até 90%,
conforme o número de órgãos acometidos.
Ao mesmo tempo da liberação de citocinas pró-inflamatórias, a
fisiopatologia da sepse parece envolver também a liberação de mediadores
anti-inflamatórios, cujo equilíbrio com os mediadores pró-inflamação
parece ser responsável pelo desfecho do paciente. Os pacientes com
resolução apropriada da sepse parecem ter um balanço adequado entre
inflamação e imunossupressão. Já aqueles pacientes que têm um choque
séptico fulminante, com mortalidade em poucas horas, geralmente têm um
perfil pró-inflamatório mais acentuado. Por outro lado, aqueles com
evolução protraída, frequentemente mais idosos e com comorbidades
graves, podem ter um perfil fisiopatológico mais caracterizado como
imunossupressão. Esses pacientes são extremamente suscetíveis a adquirir
novas infecções durante a permanência hospitalar, o que frequentemente é
responsável pelo óbito tardio no curso do terceiro ou quarto episódio de
sepse. Esse perfil fisiopatológico complexo da síndrome, com muitas vias
de sinalização celular extremamente inter-relacionadas, pode explicar a
dificuldade de obtenção de uma única droga para tratamento da sepse, pois
dificilmente uma “bala mágica” atuaria em todos os mecanismos da doença
de forma eficaz.

QUADRO CLÍNICO

As manifestações clínicas da sepse decorrem do processo infeccioso

primário, do processo inflamatório subjacente e das disfunções orgânicas
que acompanham o processo. Os sinais e sintomas primários, em geral,
provêm do órgão acometido pela infecção em seu início. Muitas das
características clínicas citadas previamente estão presentes no paciente
séptico, na óbvia dependência de sua gravidade e do foco infeccioso inicial.
Infelizmente, não há atualmente um teste diagnóstico que seja mais
específico para a sepse (uma troponina da sepse, p. ex.), contudo a presença
dos sinais e sintomas de SRIS associados a alguns dos critérios de
disfunção deve prontamente sugerir a possibilidade de sepse. Nessa
condição, a presteza no diagnóstico para instituição da abordagem
terapêutica precoce pode ajudar a impedir a progressão da disfunção
orgânica ou mesmo evitar seu estabelecimento. Embora os critérios para
disfunção orgânica sejam variados na literatura, serão dispostas adiante as
disfunções mais importantes, bem como suas respectivas alterações clínicas
e/ou laboratoriais. A presença de disfunção orgânica não só tem valor
prognóstico como também serve para determinar o suporte necessário a ser
dado a esses pacientes. Como se sabe, a mortalidade aumenta sensivelmente
de acordo com o número de órgãos acometidos.
A disfunção cardiovascular inicial caracteriza-se por hipovolemia,
secundária à redução da ingestão hídrica e ao aumento da permeabilidade
capilar, com perda de fluidos para o terceiro espaço. Sendo assim, a noção
prévia de que a sepse (e, principalmente, o choque séptico) se caracteriza
por pressões de enchimento normais e débito cardíaco elevado em todos os
seus momentos é parcialmente verdadeira. Inicialmente, como
consequência da hipovolemia, as pressões de enchimento e o débito
cardíaco estão diminuídos. Se a hipovolemia é corrigida por reposição
volêmica, haverá uma baixa resistência vascular sistêmica, com débito
cardíaco normal ou elevado e uma alteração da extração de oxigênio pelos
tecidos. A repercussão clínica dessas alterações inclui: taquicardia,
alargamento da pressão de pulso e extremidades quentes, caracterizando um
estado hiperdinâmico. Hipotensão arterial e choque podem se desenvolver
na evolução, por conta da hipovolemia (perda de líquidos pela febre,
sudorese e saída de líquidos para o terceiro espaço) e da vasodilatação
sistêmica progressiva. Nos exames laboratoriais, observa-se piora dos
parâmetros perfusionais com hiperlactatemia, aumento da diferença
arteriovenosa de CO2, acidose metabólica (redução do excesso de base –
BE) e redução da saturação venosa central ou mista. Ademais, alguns dos
pacientes sépticos apresentam uma disfunção cardiovascular transitória, a
miocardiopatia da sepse, caracterizada por alargamento das câmaras
cardíacas e redução da fração de ejeção; essas alterações tendem a ser
revertidas em até duas semanas após seu início. O mecanismo preciso dessa
disfunção ainda não está claro.
A disfunção renal caracteriza-se por dano isquêmico ao túbulo, seja por
lesão direta ou por baixa pressão de perfusão local. Clinicamente, é
identificada por oligúria e aumento de ureia e creatinina. No que concerne
às modernas terapias de substituição renal, o surgimento de lesão renal
aguda no contexto da sepse associa-se com elevada morbimortalidade.
A lesão pulmonar aguda ocorre secundariamente à lesão do endotélio
vascular pulmonar, produzindo um progressivo edema intersticial, o qual
acarreta um desequilíbrio entre a ventilação e a perfusão pulmonar, com
hipoxemia refratária, diminuição da complacência pulmonar e necessidade
de ventilação mecânica para a adequada oxigenação tecidual. A síndrome
do desconforto respiratório agudo (SDRA) é definida pela presença de
infiltrados pulmonares nos quatro campos da radiografia de tórax, redução
da complacência pulmonar e relação PaO2/FiO2 abaixo de 300, sem sinais
de disfunção cardíaca associada.
A disfunção neurológica é também denominada encefalopatia associada
à sepse. As principais manifestações clínicas dessa condição são déficit de
atenção e distúrbio cognitivo; contudo, vale salientar que tal diagnóstico é
considerado como de exclusão. Destarte, devem-se afastar diversas outras
causas de coma ou delirium, como doenças do sistema nervoso central,
drogas (lícitas ou não) e distúrbios eletrolíticos. Estudos recentes têm
demonstrado que a presença de delirium em pacientes críticos em geral (não
apenas nos sépticos) relaciona-se a uma pior evolução.
A disfunção da coagulação também é relativamente frequente no
contexto da sepse. Como já descrito, caracteriza-se por um estado pró-
coagulante com surgimento da chamada coagulopatia de consumo ou
coagulação intravascular disseminada (CIVD), bem como redução da
atividade dos sistemas anticoagulantes e do sistema fibrinolítico. Como
resultado, a CIVD pode evidenciar-se clinicamente por meio de um
espectro de alterações que vão desde fenômenos microtrombóticos até
quadros de sangramento, principalmente em locais de punção e trato
gastrointestinal. Laboratorialmente, é expressa por plaquetopenia, aumento
do tempo de protrombina e de tromboplastina parcial ativada, redução do
fibrinogênio e aumento dos produtos de degradação da fibrina.
Em termos de exames laboratoriais, a Tabela 3 mostra os principais
exames laboratoriais a serem coletados na suspeita clínica de sepse.

TABELA 3

Exames Justificativa

Hemograma Identificação de infecção e de sua potencial gravidade (p. ex.,

leucopenia extrema)

Lactato Identificação de disfunção metabólica; avaliação prognóstica;

definição de choque séptico

Gasometria Identificação de disfunção respiratória (arterial); identificação

arterial/venosa central de desbalanço oferta/consumo de oxigênio (venosa central)

Ureia/creatinina, Identificação de disfunção renal; diagnóstico e tratamento de

eletrólitos distúrbios eletrolíticos

TAP, TTPA, plaquetas Identificação de disfunção hematológica

Bilirrubinas, enzimas Identificação de disfunção hepática

hepáticas

Culturas Identificação de agente infeccioso para direcionamento de

terapia antimicrobiana

PCR, procalcitonina Biomarcadores para aumentar acurácia do diagnóstico em

casos duvidosos

Troponina/CKMb, ECG Opcionais. Identificação de eventos cardiovasculares como

diagnóstico diferencial da sepse

Exames de imagem Identificar focos infecciosos

TRATAMENTO
 De acordo com as diretrizes da Campanha Sobrevivendo à Sepse (SSC),
o tratamento da sepse envolve alguns aspectos mais importantes, que serão
discutidos a seguir:
Antibioticoterapia precoce.
Suporte hemodinâmico inicial.
Suporte às demais disfunções orgânicas.

Uma descrição pormenorizada do tratamento está fora do escopo deste

capítulo, assim, sugere-se ao leitor que, para uma noção completa de todas
as recomendações, refira-se à própria diretriz para complementação
(disponível em [Link]).

Coleta de culturas e antibioticoterapia precoce e adequada

O uso adequado e precoce de antimicrobianos é a base do tratamento de

pacientes sépticos. A escolha do antimicrobiano a ser administrado a esses
pacientes é de fundamental importância. A cobertura inicial inapropriada do
ponto de vista de sensibilidade do microrganismo é um fator de risco
consistente na literatura para piores desfechos. Existem vários possíveis
esquemas antimicrobianos empíricos que podem ser usados em pacientes
com sepse. Uma possível abordagem está descrita na Tabela 4.

TABELA 4 Principais antimicrobianos de uso na sepse

Espectro estreito Penicilina, oxacilina, cefalosporinas de 1ª geração

(infecções comunitárias) (cefazolina), cefalosporinas de 2ª geração (cefuroxima,
cefoxitina), cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxone,
cefotaxima), quinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino,
moxifloxacino), macrolídeos (claritromicina, azitromicina),
antianaeróbios (metronidazol, clindamicina)

Espectro amplo Cefalosporinas antipseudomonas de 3ª e 4ª geração

(infecções nosocomiais) (ceftazidima, cefepime, respectivamente), ureidopenicilinas
(piperacilina-tazobactam), carbapenêmicos (imipinem,
meropenem, ertapenem), glicopeptídeos (vancomicina,
teicoplanina)
TABELA 4 Principais antimicrobianos de uso na sepse

Cobertura para Aminoglicosídeos (gentamicina, amicacina), polimixinas

microrganismos (polimixina B, colistina), linezolida, daptomicina, ceftazidima +
multirresistentes avibactam

Idealmente antes da administração de antimicrobianos, a SSC sugere a

coleta de hemoculturas e de culturas dirigidas para o foco infeccioso
suspeito. O ideal é que dois pares de hemoculturas sejam coletados de dois
sítios diferentes. A coleta de culturas não deve atrasar o início da terapia
antimicrobiana em mais de 45 minutos.
De todo modo, qualquer que seja o antimicrobiano escolhido, o
importante é que ele seja realizado no tempo adequado (em até uma hora da
identificação da sepse). Estudos observacionais demonstraram aumentos de
4 a 9% nas chances de morte a cada hora de atraso na terapêutica com
antimicrobianos.
O tempo de tratamento antimicrobiano a ser realizado tem se reduzido
progressivamente conforme novas evidências demonstram ausência de
benefício de tempos de tratamento mais prolongados. A sugestão atual da
literatura é de manter antimicrobianos por até 7 dias para a maioria das
infecções. Infecções com focos fechados não drenáveis, endocardite
bacteriana e outras infecções indolentes podem necessitar de tempos de
tratamento mais prolongados, a critério clínico. Apesar disso, a duração do
tratamento ainda carece de evidências mais robustas e o julgamento clínico
ainda é uma ferramenta importante. O que parece claro na literatura é que
cursos de antimicrobiano com duração de 10 a 14 dias não são necessários e
acabarão apenas por induzir pressão seletiva e aquisição de germes
multirresistentes. De acordo com a última diretriz da SSC, a redução da
procalcitonina em relação ao seu valor basal pode ser, em conjunto com
avaliação clínica, útil para suspensão mais precoce da antibioticoterapia do
paciente séptico com boa evolução clínica.
Algumas infecções graves estão diretamente associadas a focos
infecciosos relacionados a dispositivos invasivos ou focos fechados, com
necessidade de cirurgia. Assim como é importante iniciar a terapia
antimicrobiana empírica apropriada, também é de suma importância realizar
o controle com eventual drenagem do foco infeccioso. Na presença de um
foco infeccioso fechado não tratado, uma nova piora clínica não deve ser
encarada como falência do antimicrobiano, mas, sim, como falência da
estratégia de controle do foco inicial.

Manejo hemodinâmico

O suporte hemodinâmico inicial do paciente com sepse está indicado

apenas para pacientes com sinais de hipoperfusão (hipotensão, evidências
clínicas de hipoperfusão tecidual ou hiperlactatemia com valores de lactato
≥ 36 mg/dL). Os demais pacientes sépticos podem receber infusão de
fluidos em quantidade a critério clínico apenas se houver evidências de
desidratação. A Figura 1 traz um resumo da sugestão de manejo
hemodinâmico inicial no paciente com sepse e hipoperfusão baseada nos
guidelines da SSC.
Os fluidos são considerados a pedra angular no tratamento
hemodinâmico da sepse. As recomendações da SSC com relação ao uso de
fluidos incluem:
Ressuscitação volêmica com dose fixa de 30 mL/kg de cristaloide em
pacientes com hipoperfusão.
Preferência pelo uso de cristaloides balanceados para expansão
volêmica.
Considerar o uso de albumina humana em pacientes com necessidade
de grandes quantidades de fluidos e com preocupação em relação ao
edema tecidual.
Não se recomenda a utilização de coloides sintéticos para
ressuscitação volêmica desses pacientes.
Figura 1 Tratamento inicial do paciente com sepse e hipoperfusão.

A expansão volêmica inicial fixa deve ser realizada com cuidado em

pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, doença renal crônica
dialítica, anúricos ou idosos com disfunção diastólica, nos quais a
administração de grandes quantidades de fluidos pode ser deletéria. Nesses
pacientes, uma alternativa pode ser a administração inicial de bolus de 250
mL de cristaloides com reavaliações frequentes especialmente em termos de
congestão pulmonar.
Além dessa expansão volêmica inicial, expansões subsequentes podem
ser realizadas após uma reavaliação da terapêutica inicial. Pacientes que
apresentam melhora da perfusão e cinética adequada do lactato podem
finalizar a ressuscitação volêmica, ao passo que pacientes que se mantêm
com sinais de má perfusão devem, idealmente, ser testados quanto à fluido-
responsividade por métodos dinâmicos antes de novas expansões
volêmicas.
Quanto ao tipo de fluido administrado, a preferência é por cristaloide
balanceado. Coloides sintéticos são contraindicados, pois são sabidamente
associados a maior risco de injúria renal aguda e diálise. O uso de albumina
não se mostrou associado à menor mortalidade em nenhum estudo clínico,
exceto em análises de subgrupo. Assim, o seu uso, em especial se
considerarmos o alto custo, deve ser evitado na prática clínica. A solução
salina a 0,9% contém elevada concentração de cloro e em largos volumes
tem sido demonstrada como associada a acidose hiperclorêmica, piores
desfechos renais e aumento da mortalidade. Assim, tem-se dado preferência
aos cristaloides balanceados, soluções com concentrações de cloro
próximas às do plasma (p. ex., Ringer Lactato e Plasmalyte®), por
apresentarem potencial benefício em termos de mortalidade e redução de
lesão renal aguda.
O uso de drogas vasoativas é fundamental no manejo do paciente com
choque séptico. O evento fisiopatológico primordial no choque séptico é a
vasodilatação arteriolar e a venodilatação, que causam respectivamente
hipotensão e redução do retorno venoso ao coração. Nesse contexto, o uso
de vasopressores surge como um dos fatores primordiais na correção do
distúrbio circulatório associado ao choque séptico, pois corrige a
vasodilatação arteriolar quanto à venodilatação, melhorando assim o retorno
venoso e a pressão de perfusão dos órgãos.
Assim como os antimicrobianos, os vasopressores também devem ser
iniciados precocemente nos pacientes com choque séptico, notadamente
naqueles com hipotensão grave (PAM < 50 mmHg) ou sinais claros de má
perfusão. Nesses, uma estratégia combinada de expansão volêmica em
paralelo à administração de noradrenalina pode ser eficaz. Noradrenalina
em veias periféricas calibrosas por um tempo curto enquanto se realiza a
passagem de um acesso venoso central é uma opção válida para esses
pacientes.
A droga de escolha para o tratamento inicial da hipotensão não
responsiva a fluidos é a noradrenalina, pois se mostrou a droga mais segura
e eficaz nessa população. A vasopressina foi avaliada em diversos estudos
clínicos e não parece apresentar diferença robusta em relação à
noradrenalina. Assim, hoje é considerada droga de segunda escolha em
pacientes com choque séptico que se mantêm hipotensos a despeito de
doses crescentes de noradrenalina. O momento de iniciar a vasopressina
parece ser com doses de noradrenalina por volta de 0,5 mcg/kg/min. Uma
vez em uso de ambas as drogas, a sugestão da literatura quanto ao desmame
dos vasopressores ainda é controversa. Aparentemente, a opção por
desmame da vasopressina pode se associar a maior risco de hipotensão,
segundo meta-análises de estudos observacionais. Assim, sugere-se iniciar
o desmame pela noradrenalina seguida da vasopressina.
Quanto à meta de pressão arterial a ser atingida, a SSC recomenda uma
meta inicial de pressão arterial média (PAM) maior do que 65 mmHg. Essa
meta deve ser individualizada, contudo, a depender do contexto clínico do
paciente. Pacientes cronicamente hipertensos podem se beneficiar de metas
de PAM mais elevadas (75-80 mmHg). O maior estudo nesse aspecto, o
Sepsis-PAM, não demonstrou redução de mortalidade com uma meta mais
alta quando comparada à meta padrão, porém demonstrou menor
necessidade de diálise no subgrupo de pacientes hipertensos tratados com
valores pressóricos mais altos.
Pacientes com choque séptico que evoluem com disfunção miocárdica
aguda relacionada à sepse ou apresentam disfunção sistólica previamente
conhecida identificada por ecocardiograma ou baixos parâmetros de
perfusão podem se beneficiar do uso de inotrópicos. A droga de escolha
nesses casos é a dobutamina. Sugere-se iniciar com doses baixas (2,5
mcg/kg/min) e avaliar a resposta à terapia através de ecocardiogramas
seriados ou coletas frequentes de saturação venosa central e lactato.
A ideia do uso de corticosteroides na sepse e no choque séptico vem
desde a década de 1980, quando o propósito era reduzir a resposta
inflamatória desses pacientes. Os estudos iniciais testaram doses de
pulsoterapia para atuar como imunomodulador, resultando em maior
mortalidade nos pacientes com choque séptico. Posteriormente, diversos
estudos sugeriram potencial benefício dos corticosteroides em doses mais
baixas, com o racional de corrigir a insuficiência de corticosteroides
associada à doença crítica, com redução da mortalidade em pacientes com
choque séptico e ausência de efeitos na sepse.
Dois grandes estudos foram publicados em 2018 em pacientes com
choque séptico. O estudo ADRENAL demonstrou menos uso de drogas
vasoativas, menos necessidade de transfusão e maior tempo livre de
ventilação mecânica, porém sem benefício claro em mortalidade. O estudo
APROCCHSS, por outro lado, incluiu uma população de pacientes muito
graves, com doses elevadas de drogas vasoativas. Esse estudo demonstrou
redução significativa de mortalidade, sugerindo benefício nessa população
mais grave. Assim, pelos diferentes resultados dos estudos, a abordagem
com corticoterapia na sepse é controversa. Uma possível sugestão de
tratamento incluiria tratar com esses medicamentos pacientes com risco
elevado de morte (choque séptico refratário, múltiplas disfunções orgânicas,
escores de risco elevados). Pacientes com choque séptico menos grave
(doses estáveis de drogas vasoativas em concentrações baixas) e pacientes
com sepse sem alterações cardiovasculares não deveriam ser tratados.
Contudo, vale salientar que tais sugestões são claramente controversas e os
diversos serviços que tratam esses pacientes devem realizar suas
orientações de forma customizada. A dose recomendada é a hidrocortisona
200 a 300 mg/dia por 7 dias, podendo-se suspender imediatamente após o
uso. A maior parte dos serviços não associa fludrocortisona. Em pacientes
com maior risco de hiperglicemia, sugere-se o uso em infusão contínua,
pois esta está associada a um menor risco de distúrbios metabólicos
(hiperglicemia, principalmente).

Outros tratamentos
O paciente com sepse é um paciente de alto risco para múltiplas
complicações clínicas. Assim, para pacientes sépticos internados na UTI,
cuidados gerais de boa qualidade reduzem complicações.
Pacientes sob ventilação mecânica terão maior risco de delirium e
eventual necessidade de uso de sedativos. Assim, a recomendação de
minimizar o uso de sedativos é válida também para pacientes sépticos em
geral, com qualquer uma das estratégias validadas na literatura: protocolos
de sedação ou despertar diário ou a estratégia de não sedação.
Pacientes com sepse podem evoluir para SDRA. Nessa condição,
abordagens associadas à menor mortalidade incluem ventilação mecânica
protetora, com o objetivo de limitar o volume corrente a 6 mL/kg e a
pressão de platô a menos de 30 cmH2O; e posição prona, por ao menos 12
horas, nas primeiras 24 horas de SDRA naqueles com relação PaO2/FiO2 <
150.
Pacientes sépticos também evoluem frequentemente com injúria renal
aguda (IRA) que, nesse contexto, está associada à maior mortalidade em
relação a outras causas de IRA. A SSC não faz recomendação específica em
relação à modalidade de diálise a ser utilizada, porém sugere que seja
utilizada a terapia substitutiva renal contínua em pacientes com edema
tecidual e instabilidade hemodinâmica. Nos pacientes com choque séptico e
lesão renal aguda (AKIN 2 ou 3) cursando com acidose metabólica grave
(pH< 7,20), estudos sugerem que a utilização de bicarbonato de sódio
almejando um pH de 7,30 pode se associar a redução de mortalidade.
Uma discussão que tomou conta do cuidado do paciente séptico nos
últimos anos diz respeito à chamada ressuscitação metabólica com tiamina
e vitamina C, além dos corticosteroides. Inicialmente baseada em estudos
observacionais metodologicamente limitados que demonstraram benefício,
quando submetida a estudos randomizados não houve correspondente
redução da mortalidade com essa estratégia. Ao contrário, em 2022 foi
publicado um estudo com megadoses de vitamina C que mostrou que a
utilização dessa vitamina causou piora de um desfecho combinado de
mortalidade e dias livres de disfunção orgânica em pacientes com choque
séptico. Assim, vitamina C não deve mais fazer parte do arsenal terapêutico
para esses pacientes.
O aspecto endócrino-metabólico também é importante. Deve-se manter
um controle glicêmico moderado com alvos de glicemia entre 140 e 180
mg/dL. Além disso, deve-se iniciar a dieta enteral precocemente assim que
as condições hemodinâmicas permitirem e progredir a dieta até as metas
calórica e proteica necessárias, conforme tolerância do paciente.
O suporte hemoterápico deve ser realizado com cautela. Estudos
demonstraram que pacientes sépticos podem ser mantidos com valores de
hemoglobina por volta de 8 g/dL sem prejuízo de suas funções orgânicas.
Assim, a transfusão não deve ser realizada indiscriminadamente. Pacientes
com valores de hemoglobina menores do que 7 g/dL devem ser
transfundidos, ao passo que pacientes com valores de hemoglobina entre 7 e
9 g/dL, especialmente após as primeiras horas do quadro, não devem
receber transfusão de rotina.
As medidas profiláticas devem ser realizadas. A profilaxia de úlcera de
estresse é recomendada para os pacientes em ventilação mecânica por mais
do que 48 horas ou coagulopatia. A profilaxia de tromboembolismo venoso
deve também ser realizada com heparinas de baixo peso molecular, na
ausência de disfunção renal significativa, ou com a heparina não fracionada,
na presença de disfunção renal. A profilaxia de úlcera de pressão também
não pode ser esquecida.
Medidas de prevenção de infecção nosocomial são fundamentais na
sepse, em especial devido à sua imunossupressão e suscetibilidade a novas
infecções. Assim, a retirada de dispositivos invasivos assim que possível, a
lavagem de mãos, a manipulação adequada dos dispositivos e outras
medidas reconhecidamente eficazes são cabíveis para a prevenção de
infecções nosocomiais.
Por fim, a mobilização precoce e todas as medidas de prevenção e
tratamento não farmacológico de delirium também devem ser realizadas de
modo a evitar piores desfechos no longo prazo.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A sepse, por suas características epidemiológicas e de variabilidade da

doença, continua a suscitar muitas dúvidas e controvérsias nos diferentes
aspectos que fazem parte da síndrome. Esse cenário pode justificar os
resultados negativos contidos em inúmeros estudos que tentaram utilizar
uma droga única para tratamento das diversas facetas. A abordagem “droga
única” provavelmente é ineficaz no tratamento da sepse, ao passo que
aparentemente tratam-se diversas condições clínicas diferentes
caracterizadas por uma resposta orgânica parecida. Todavia, uma melhor
identificação dos perfis dos pacientes e dos padrões de resposta do
organismo aos microrganismos pode levar a uma maior compreensão da
fisiopatologia. Em decorrência disso, estratégias terapêuticas eficazes
poderão ser desenvolvidas para controle da doença e redução de sua
morbimortalidade.

LEITURA COMPLEMENTAR

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