Tutorial 125 – Asma

- é uma inflamação crônica das vias aéreas e possui limitação variável do fluxo
expiratório
> hiperresponsividade das vias aéreas inferiores
- caracterizado por: sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse
> variam ao longo do tempo e em intensidade

- a limitação do fluxo respiratório (broncoconstrição exagerada) pode ser causada

por:
> exposição a alérgenos, exercício, mudança de tempo e infecções respiratórias

Epidemiologia
- é uma das doenças respiratórias crônicas mais comuns mundialmente
- afeta cerca de 1 a 18% da população mundial

- os sintomas atingem os extremos de idade, crianças e idosos

> 50% dos casos ocorrem antes dos 10 anos
> em crianças , há predomínio do sexo masculino

- comorbidades que podem estar associadas:

> doenças naso-sinusais, DRGE, aspergilose (fungo), discinesia de cordas vocais
(movimento paradoxal da corda vocal), DPOC, tabagismo, SAOS (síndrome da apneia
do sono), obesidade, ansiedade e depressão

Fisiopatologia
- é uma doença heterogênea, com apresentações diferentes

- há inflamação das vias aéreas

- possui células inflamatórias e seus produtos na submucosa das vias respiratórias
> eosinófilos, basófilos, mastócitos, linfócitos, macrófagos, neutrófilos e citocinas
> isso desencadeia uma resposta broncoconstritora exagerada

- o processo inflamatório gera: contração do músculo liso, edema da mucosa e

hipersecreção de muco

- persistência do processo inflamatório não controlado pode desencadear o

remodelamento das vias respiratórias (irreversível)
- isso gera depósito intersticial de colágeno na membrana basal
> causa: limitação ao fluxo de ar e broncoconstrição, hipertrofia e hiperplasia de
músculo liso, hiperplasia de células caliciformes e hipertrofia das glândulas
submucosas

- asma não causa, normalmente, destruição do parênquima e alvéolos pulmonares,

como é visto no enfisema

- os episódios de sintomas da doença, reversíveis espontaneamente ou com

tratamento

Desfecho Fatal
- é causada por hipoxemia grave e refratária
 > essa hipoxemia é causada pela presença de tampões de muco nas vias aéreas
que impedem o fluxo de ar
> o muco é composto principalmente de eosinófilos e células epiteliais mucosas
descamadas em grande número

- pode ser encontrado:

> cristais de Charcot-Leyden (coalescência de grânulos eosinófilos livres)
> corpúsculos de Creola (aglomerados de células epiteliais mucosas)
> espirais de Curschmann (moldes bronquiolares de muco)
> edema de mucosa e submucosa

Fatores de Risco
- asma de início na infância ou adolescência está associada a:
> gênero feminino, predisposição genética, história familiar, atopia, rinite, eczema,
urbanização, infecções virais na infância, medicamentos, dieta e tabagismo materno

- outros fatores de risco:

> exposição fetal a alérgenos ou mediadores maternos, ausência de amamentação
exclusiva, exposição a tabagismo na infância, uso crônico de antibióticos, infecções
respiratórias, uso de drogas inalatórias, poluição ambiental, obesidade

Fenótipos
- ASMA EOSINOFÍLICA ALÉRGICA --> resposta Th2 secundária à apresentação de
alérgenos pelas células dendríticas --> produção de IgE --> mediadores inflamatórios
(IL-13, IL-5, IL-4) --> eosinofilia tissular, hiperplasia dos mastócitos, produção de muco
pelas células caliciformes e hiperresponsividade das vias respiratórias

- ASMA EOSINOFÍLICA NÃO ALÉRGICA --> liberação de citocinas após exposição a

poluentes atmosféricos, vírus, bactérias e glicolipídios, independentemente de
antígenos --> eosinofilia, hipersecreção de muco e hiperresponsividade das vias
respiratórias

Quadro Clínico
- episódios recorrentes de sibilância, dispneia, opressão torácica (desconforto torácico
retroesternal) e tosse (expectoração), principalmente no período noturno ou pela
manhã, ao despertar
- pode haver melhora espontânea
- nas formas graves e/ou prolongadas da doença, os sintomas podem ser contínuos

- alguns pacientes podem se apresentar apenas com tosse, que predomina no período
noturno, podendo ficar assintomáticos durante o dia
> forma clínica conhecida como “tosse variante da asma”

- sintomas são caracteristicamente episódicos, sendo sua gravidade variável ao longo

do dia e do tempo

- deve-se caracterizar a frequência, a intensidade e o horário de surgimento dos

sintomas
> noturno, matinal, aos exercícios...
- importante pesquisar os fatores desencadeantes, agravantes, histórico familiar
> pólen, fungo, pelo de animal, fibra de tecido, fumo, poluição do ar, aerossóis,
exposição ao frio, exercícios...
- perguntar sobre uso de medicações para alívio dos sintomas, tratamentos anteriores
(eficazes e ineficazes)

Asma e Gestação
- exacerbações da asma são comuns, especialmente durante o segundo trimestre

- vantagens do tratamento da asma marcadamente superam quaisquer riscos das

medicações de manutenção e resgate
> descontinuar o CI durante a gestação aumenta o risco de exacerbação da doença
- CI, beta-agonistas, montelucaste e teofilina não estão associados a um aumento na
incidência de malformação fetal

- evitar o step-down na gestação

- CI não deve ser interrompida
- corticoterapia sistêmica deve ser evitada

Crises de Asma
- caracterizados por uma piora dos sintomas
> dispneia, tosse, sibilância, opressão torácica e piora progressiva da função
pulmonar

- exacerbações ocorrem em resposta à exposição a algum agente e/ou má adesão

terapêutica

Asma Fatal

- diagnóstico pode ser feito feito através da medida da função pulmonar (pico de fluxo
expiratório – PFE)
> no exame, é demonstrado uma queda no fluxo expiratório
> deve ser realizado o PFE ou VEF1 antes do início do tratamento e deve ser
repetido de hora em hora
- o diagnóstico é clínico

- gasometria arterial só é indicada em pacientes com PFE ou FEV1 < 50%

- saturação menor do que 92% é um preditor de necessidade de internação hospitalar
- saturação menor do que 90% indica necessidade de tratamento mais agressivo

- hemograma deve ser realizado na suspeita de infecção

- diagnóstico diferencial:
> exacerbação aguda da DPOC, edema agudo de pulmão, tromboembolismo
pulmonar agudo, corpo estranho e disfunção de prega vocal

Exame Físico
- o paciente pode estar assintomático ou sintomático

- há sibilos
> variam conforme a gravidade da obstrução
> inicialmente audíveis somente na expiração forçada, posteriormente, na
expiração não forçada, e, por fim, nos pacientes mais graves, podem ser audíveis na
inspiração e na expiração

- há taquipneia, prolongamento do tempo expiratório e presença de tiragens

> tiragens = movimento de retração da musculatura entre as costelas durante a
inspiração

- em obstruções extremas, os sibilos desaparecem em conjunto com o som vesicular,

caracterizando o silêncio respiratório
> isso pode ser acompanhado de outros sinais de gravidade (uso de musculatura
acessória, confusão mental ou sonolência)

Classificação da Gravidade
- leves e moderadas: episódios fora da variação normal do paciente asmático
- graves: eventos que requerem uma ação urgente do médico e do paciente para
prevenir um desfecho grave como hospitalização
- muito graves: devem ser conduzidos em sala vermelha ou ambiente de terapia
intensiva prontamente para monitorização e tratamento adequados
Diagnóstico
- 1 ou + sintomas
- sintomas ocorrem ou pioram durante a noite
- há exacerbações

- o diagnóstico é clínico e é baseado na presença de sinais e sintomas compatíveis

com a doença
> prova de função pulmonar (ou espirometria) não é obrigatório para o diagnóstico
- espirometria normal não exclui o diagnóstico de asma

- para pacientes com história clínica compatível (sintomas e evolução característicos,

com identificação de fatores desencadeantes), o médico está autorizado a iniciar o
tratamento específico

- testes funcionais ficam reservados para os casos em que há dúvida diagnóstica

- os testes podem avaliar a gravidade da limitação do fluxo aéreo e monitorização do
curso da doença

- podemos avaliar a eosinofilia no escarro/sangue

> pedimos uma avaliação quando suspeitamos de uma asma mais grave/alérgica

Espirometria
- a espirometria pode:
> confirmar o diagnóstico
> documentar a gravidade da broncoconstrição
> monitorar o curso da doença e as modificações decorrentes do tratamento
- asma apresenta-se como um distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO), caracterizado
pelo aumento da resistência das vias aéreas

- VEF1: utilizado para a classificação da gravidade da obstrução

> Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo
> medida da quantidade de ar que uma pessoa consegue expelir com força em um
segundo

- resposta broncodilatadora positiva:

> aumento de VEF1 de 200 mL (absoluto) e 12% (porcentagem do basal) quando se
compara os valores pré-broncodilatador e pós-broncodilatador

- parâmetros obtidos nas manobras espirométricas:

> CV (capacidade vital): volume total de ar mobilizado durante uma manobra de
expiração, após uma inspiração máxima. Pode ser obtida por meio de manobras
forçadas (CVF) ou lentas (CVL)
> VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo): volume de ar exalado no
primeiro segundo da manobra expiratória forçada
> relação VEF1/CV: razão entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e
a capacidade vital

- na asma, DPOC e fibrose cística há diminuição de VEF1, CV e VEF1/CV <0,7

- na espirometria de um paciente com asma, devemos ter a presença de 2 aspectos:

> relação VEF1/CVF < 0,7 (limitação do fluxo de ar das vias respiratórias)
> presença de resposta broncodilatadora positiva: aumento de VEF1 ≥ 200 mL e ≥
12%

Hiperresponsividade das Vias Respiratórias (HRVR)

- outro método diagnóstico
- utiliza-se o teste de broncoprovocação
> pode ser realizado pela inalação de agentes broncoconstritores como a
metacolina e a histamina ou por meio de estímulos como exercício, inalação de ar frio,
solução salina hipertônica

- é realizado a inalação de doses crescentes desses fármacos

- o teste é positivo quando: redução de pelo menos 20% no VEF1 basal – CP20
- broncoprovocação induzida por exercício, a demonstração de queda do VEF1 de pelo
menos 10-15% após também é compatível com teste positivo

- teste de broncoprovocação positivo confirma a presença de HRVR, e não

necessariamente de asma
- se negativo, em paciente sintomático, exclui-se o diagnóstico de asma
Pico de Fluxo Expiratório (PFE)
- o teste é realizado com o uso de um aparelho que realiza medidas matinais e
vespertinas
> é um exame que mede a velocidade máxima do ar expirado
- dura 2 semanas

- paciente sopra com força máxima em um aparelho portátil chamado peak flow
meter
- aparelho mede o fluxo de ar em litros por minuto (L/min)

- considerado positivo e indicativo de asma quando apresenta uma variabilidade

diurna exagerada (>20%)

- medida do PFE como teste diagnóstico é menos sensível e acurada do que a

espirometria
- é mais trabalhosa e demorada para o paciente

Identificação de Atopia
- útil para complementar a investigação, aumentando a probabilidade diagnóstica
para um paciente com asma alérgica

- pode ser realizado testes cutâneos para verificar a sensibilidade alérgica

> utilizando-se extratos biologicamente padronizados, principalmente com
antígenos inaláveis (ácaros, pólen, baratas, epitélio de gatos e cães)

Diagnóstico Diferencial
DPOC
Manejo
- objetivos:
> controle dos sintomas atuais
> prevenção ou minimização de preditores de desfechos desfavoráveis: limitação
crônica ao fluxo de ar das vias respiratórias

- Abordar os fatores desencadeantes e agravantes e orientar como evitá-los

- Buscar medicamentos apropriados
- Colocar em prática a execução de um plano de ação, aprendendo a monitorar o
controle da asma
- Descrever a diferença entre medicação controladora e de resgate

Controle da Asma
- deve ser realizado a espirometria a cada 3-6 meses, se disponível
- pode-se utilizar a escala da GINA
> classifica a doença em 3 níveis – asma controlada, asma parcialmente controlada
e asma não controlada
- 20-25 pontos (controlada = função pulmonar normal, sem limitações das atividades)
- 16-19 parcialmente controlado =
************&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
- menor que 15: não controlado

- considerada não controlada se houver exacerbação da doença nas últimas 4

semanas
> a principal causa de exacerbação: baixa adesão ao tratamento

- há asma não controlada, com exacerbações frequentes

- há asma de difícil controle, com segunda medicação de controle associada
- há asma grave, que é um subgrupo da asma de difícil controle, é uma asma não
controlada mesmo com boa adesão terapêutica

Crises
- se o seu paciente chegou SONOLENTO, CONFUSO ou COM TÓRAX SILENCIOSO
(SILENTE), devemos prosseguir com intubação orotraqueal em sequência rápida
> com fármacos com potencial broncodilatador na indução, como quetamina e
propofol

- após alta:
> continuar tratamento com prednisolona até completar 5-7 dias
> reavaliar em 2-7 dias

Tratamento Não Farmacológico

- abordagem multidisciplinar
- cessação de tabagismo
- controle ambiental/exposição alergenos
- atividade física
- vacinação anual da influenza
- controle de alergias e atopias

Tratamento Farmacológico
- identificar a gravidade da
hiperresponsividade@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

- desde 2019, houve uma mudança na base do tratamento = direcionamento para o

controle do processo inflamatório presente nas vias respiratórias
- introdução de anti-inflamatório com corticosteroides inalatórios (CI) passou a ser o
pilar central do tratamento da asma
> deve ser realizado dose de corticoide inalatório diária, para reduzir o risco de
exacerbação, hospitalização e morte por asma

- há 5 etapas de tratamento e, em cada consulta, o paciente deve ser avaliado (1-3

meses)
- paciente pode receber um step-down ou um step-up

- step-down = redução na dose das medicações após obtenção de controle da doença

por pelo menos três meses
> paciente deve estar na ausência de infecção respiratória, idealmente não deve
estar viajando e deve estar fora do período de gestação

- step-up = adição de dose ou de medicação nova ao tratamento prévio em

decorrência da perda do controle

- é uma terapia de manutenção e atenuação dos sintomas

STEP1
- dose baixa de CI + formoterol (LABA) = Alenia, se necessário, para alívio dos
sintomas
- para pacientes com sintomas menos que 2x por mês e sem fator de risco para
exacerbações

STEP2
- dose baixa de CI + formoterol (LABA) = Alenia, se necessário, para alívio dos
sintomas
 > dose baixa = 200/6 no máximo 2x ou 400/12
> dose máxima para o step 2 e 1 = 400/12
- para sintomas de asma ou necessidade de medicação de resgate duas ou mais
vezes nas últimas 4 semanas

STEP3
- dose baixa de CI + formoterol de manutenção (diariamente) e resgate
> diariamente, 200/6 - 2x/dia (máximo), ou 400/12 - 1x/dia
> a dose máxima segura = 6x/dia (1200/36)
- podem ser utilizados:
> budesonida + formoterol (alenia)

STEP4
- CI + formoterol de dose média
> 400/12 2x/dia (diariamente), se exacerbação, mais 1 dose
- para pacientes com apresentação inicial em exacerbações ou sintomas graves

STEP5
- encaminhar para centro de referência para fenotipar a asma
> paciente na etapa 5 deve ser necessariamente encaminhado ao especialista
- para pacientes de quaisquer idades com sintomas persistentes ou exacerbações a
despeito da correta técnica inalatória e da boa adesão terapêutica à etapa 4

- pode ser utilizado o tiotrópio (LAMA)

> utilizado em pacientes com capacidade pulmonar diminuída
- pode ser utilizado corticoide oral por até, no máximo 6 meses

- imunoterapia só é utilizado em asma grave

No SUS
STEP 1
- CI e SABA (salbutamol)
> tanto o CI quanto o salbutamol são utilizados somente se necessário
STEP 2
- dose baixa de CI diariamente e salbutamol quando necessário
> dose de beclometasona 200 - 1x/dia ou de 50 - 4x/dia

STEP 3
- dose baixa de CI + LABA (formoterol)
> é necessário encaminhar o paciente ao especialista para realizar uma medicação
de alto custo
> exacerbação = utiliza o salbutamol de resgate (SABA)

STEP 4
- dose média/alta de CI + LABA (formoterol)
> dose de 400 ou 800
- quando necessário em exacerbação, SABA

Agonistas dos Receptores Adrenérgicos

- se liga aos receptores beta-adrenérgicos
> abundantes nas células musculares lisas das vias respiratórias
- estimula a adenililciclase e aumenta a síntese intracelular de monofosfato de
adenosina cíclico (AMPc)
> broncodilatação é induzida pelo monofosfato de adenosina cíclico (AMPc)
> isso relaxa a musculatura lisa e inibe a liberação de mediadores
broncoconstritores

- reações adversas (causada pela ativação dos receptores beta1 e beta2)

> taquicardia, tremores musculares esqueléticos e redução das concentrações
séricas de potássio

- ao ser administrado por inalação, resulta em efeito máximo local sobre a

musculatura lisa das vias respiratórias com o mínimo de toxicidade sistêmica
- deposição do aerossol nos brônquios aumenta com a inalação lenta em inspiração
quase total e por 5 segundos ou mais, prendendo o ar ao final da inspiração

Epinefrina
- possui ação rápida
- broncodilatação máxima é obtida em até 15 minutos após a inalação e perdura por
60 a 90 minutos

- estimula, também, os receptores beta1, podendo causar:

> taquicardia, arritmias e agravamento de angina de peito

Fármacos Seletivos Beta2

 Salbutamol e Terbutalina
- administrado por inalação – ação rápida
- broncodilatação atinge o seu pico em 15 minutos e se mantém por 3 a 4 horas
- podem ser diluídos em soro para serem administrados por nebulização
- apenas a terbutalina está disponível para injeção subcutânea (0,25 mg)
> utilizado em asma grave que requer tratamento de emergência quando não
houver aerossol disponível ou quando este não tiver se mostrado efetivo
- 4-10 puffs a cada 20 minutos na primeira hora
  Salmeterol e Formoterol
- agonistas seletivos β2 de ação longa (ABAL), com duração de ação de 12 horas
> formoteral tem início de ação rápido
- produzem broncodilatação duradoura como resultado de sua alta
lipossolubilidade
- Esses fármacos interagem com os CI, aumentando o controle sobre a asma
 Indacaterol e Olodaterol
- β-agonistas de ação ultralonga - necessitam ser administrados apenas 1 vez
ao dia

- por meio do aumento da atividade da bomba Na+/K+-ATPase no músculo

esquelético, os β2-agonistas também estimulam a entrada de potássio nas células,
levando à hipocalemia

Fármacos Antimuscarínicos
- inibem competitivamente a ação da acetilcolina nos receptores muscarínicos
> denominados fármacos anticolinérgicos

- a acetilcolina é liberada de terminações eferentes do nervo vago e causa:

> contração da musculatura lisa das vias respiratórias
> aumento da secreção de muco
- antagonistas muscarínicos bloqueiam a contração da musculatura lisa das vias
respiratórias e o aumento da secreção de muco, que ocorre em resposta à atividade
vagal

- fármacos antimuscarínicos são broncodilatadores efetivos

 Brometo de Ipratrópio
- pode ser inalado em altas doses devido à sua baixa absorção na circulação,
além da baixa entrada no SNC
- utilizado em pacientes intolerantes aos β-agonistas inalatórios
 Tiotrópio, Glicopirrônio, Umeclidínio
- administrados por inalação
- dose única de 18 mcg de tiotrópio ou de 62,5 mcg de umeclidínio tem duração
de 24h
- esses medicamentos se ligam aos receptores M1, M2 e M3 com igual afinidade

Corticosteroides
- recomendam a prescrição de CSI aos pacientes com asma persistente que
necessitem de inalações frequentes de β-agonistas para alívio dos sintomas
- esse tratamento é mantido por 10 a 12 semanas e, então, interrompido para
determinar se um tratamento mais longo é necessário

- inibem a produção de citocinas anti-inflamatórias

- reduzem a hiper-reatividade brônquica e a frequência de crises de asma se usados
regularmente
- potencializam os efeitos dos agonistas dos receptores beta
- inibem a infiltração de linfócitos, eosinófilos e mastócitos nas vias respiratórias de
asmáticos
- crises graves de asma, o tratamento de urgência geralmente se inicia com uma dose
oral de 30-60 mg de prednisona ao dia (ou prednisolona 1mg/kg/dia)
- na maioria dos pacientes, o tratamento com corticosteroides sistêmicos pode ser
interrompido em 5 a 10 dias
- isso acelera a resolução da exacerbação e previne recaídas

- budesonida e fluticasona podem ser administrados por via inalatória

> absorção sistêmica mínima

Efeitos Adversos
- ocorrência de candidíase orofaríngea e disfonia (rouquidão)
> candidíase é facilmente tratada com o uso tópico de clotrimazol
> risco dessas complicações pode ser reduzido com a realização de gargarejo com
água e expectoração após cada inalação

- seu uso crônico aumenta o risco de osteoporose e de catarata

- nas crianças, demonstrou-se que os CSI reduzem a velocidade de crescimento em

cerca de 1 cm ao longo do primeiro ano de tratamento

 Goldman-Cecil – Medicina – 26ª edição

 Farmacologia Básica e Clínica – Katzung – 15ª edição
 Relatório de Recomendação – Protocolos Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas da Asma – Ministério da Saúde – 2021