Tutorial 126 – DPOC

- GOLD

- doenças restritivas alteram a expansão pulmonar (fibrose pulmonar...)

- DPOC é uma doença obstrutiva

- é um termo que engloba várias condições que resultam em obstrução fixa das vias
respiratórias e dispneia aos esforços
- geralmente causadas por exposição significativa a partículas ou gases nocivos

- limitação ao fluxo aéreo é definida como uma razão entre o volume expiratório
forçado no primeiro segundo (VEF1) e a capacidade vital forçada (CVF) de menos de
0,7 (VEF1/CVF < 0,7)

- DPOC é caracterizada pela obstrução ao fluxo de ar na expiração

- caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e limitação ao fluxo de ar

- tosse e expectoração diários por 3 meses durante 2 anos ou mais qualificam o
indivíduo como tendo bronquite crônica

Epidemiologia
- DPOC é uma doença de adultos que tipicamente se manifesta na sexta década de
vida ou mais tarde
- terceira principal causa de morte em todo o mundo

Fatores de risco
- fatores que prejudicam o crescimento pulmonar total, resultam em menor função
pulmonar máxima na idade adulta
> isso pode causar DPOC

- tabagismo, combustão de combustíveis de biomassa, poeira do local de trabalho em

minas, instalações de manuseio de grãos e fábricas de algodão, poluição do ar

- genética, infecções respiratórias de repetição, asma e hiperresponsividade crônica

(individual)

Biopatologia
- há destruição do parênquima, característica do enfisema pulmonar
> perda das paredes alveolares e seus leitos capilares associados
- há inflamação e fibrose nas vias respiratórias de pequeno calibre

Teoria da protease-antiprotease
- enfisema pulmonar se desenvolve quando a atividade da protease elastolítica é
excessiva em comparação com os níveis de antiprotease

- a α1-antiprotease é a principal inibidora da elastase de neutrófilos

- proteases que degradam a elastina podem produzir enfisema pulmonar

- isso porque indivíduos deficientes em α1-antiprotease têm maior risco de

desenvolver enfisema pulmonar
- tabagismo induz influxo de células inflamatórias no pulmão, incluindo neutrófilos e
macrófagos
> além da elastase de neutrófilos, as elastases de macrófagos também podem
produzir enfisema pulmonar
> inflamação das vias respiratórias de pequeno calibre com macrófagos
pigmentados é um achado consistente em tabagistas
- em pacientes com DPOC, a resposta inflamatória persiste após a cessação do
tabagismo

- tabagismo induz espessamento da íntima e proliferação de músculo liso no endotélio

da vasculatura pulmonar

- é gerado hipoxemia crônica que produz constrição vascular pulmonar

> isso gera hipertensão pulmonar

- na DPOC, ao contrário de muitos pacientes com asma brônquica, os eosinófilos são

um componente relativamente pequeno da resposta inflamatória

Tosse e Expectoração
- glândulas mucosas brônquicas hipertrofiadas
- expansão da população de células caliciformes epiteliais
- concentração aumentada de mucina nas vias respiratórias

- não se correlacionam com a obstrução ao fluxo de ar

Fisiopatologia
- local anatômico da limitação ao fluxo de ar é nas vias respiratórias de pequeno
calibre (< 2 mm)

- obstrução pode resultar de vários mecanismos:

> constrição do músculo liso das vias respiratórias
> inflamação das vias respiratórias de pequeno calibre, espessamento e fibrose da
parede
> perda das vias respiratórias de pequeno calibre em razão da destruição do
parênquima
> destruição do parênquima que é característica do enfisema pulmonar

- essa obstrução ao fluxo de ar resulta em tempo expiratório prolongado

> pode ser medido como taxas de fluxo mais baixas ao longo do tempo em um
espirograma

- quando o tempo expiratório é reduzido em razão do aumento da frequência

respiratória, o volume corrente anterior é expirado de maneira incompleta antes do
início da próxima inspiração
> chamado hiperinsuflação dinâmica
- as taxas de fluxo expiratório aumentam o suficiente para alcançar a expiração
completa do volume corrente anterior
- isso pode provocar sensação de dispneia independente de hipoxemia

- enfisema pulmonar resulta em colapso expiratório dinâmico através de:

> perda das vias respiratórias de pequeno calibre em razão da destruição do
parênquima e perda da superfície de trocas gasosas alveolar
- bronquite crônica é caracterizada por:
> inflamação das vias respiratórias
> hipertrofia das glândulas mucosas e hipersecreção
- resultado disso é obstrução ao fluxo de ar e tosse crônica produtiva com
expectoração

- quase todos os pacientes com DPOC têm elementos tanto de enfisema pulmonar
quanto de bronquite crônica

Manifestações Clínicas
- indivíduos podem desenvolver DPOC significativa antes de se tornarem sintomáticos
- sintoma característico da DPOC é a dispneia aos esforços

- diagnóstico de DPOC é feito quando:

> há exacerbação da dispneia, agravamento da tosse e incremento ou mudança no
caráter da produção de expectoração
> pode ou não ser acompanhada por febre e manifestações sistêmicas sugestivas
de infecção

- DPOC com bronquite crônica inclui tosse crônica e expectoração

- hemoptise pode ocorrer em pacientes com bronquite crônica, sobretudo durante
uma exacerbação

- importante componente da história natural da DPOC são as exacerbações

recorrentes

- pacientes com doença mais avançada podem desenvolver hipoxemia ou hipercarbia

> hipercarbia = aumento da pressão parcial do dióxido de carbono (PCO2) no
sangue arterial
- hipoxemia pode provocar cianose (investigar com oximetria de pulso)
- hipercarbia, que pode ser sugerida por um nível elevado de bicarbonato sérico
(investigar com gasometria arterial)
> hipercarbia crônica é acompanhada por acidose respiratória com elevação
compensatória no pH sérico e no nível sérico de bicarbonato

- DPOC também pode ter manifestações sistêmicas, inclusive arritmias como fibrilação
atrial
- pacientes com enfisema pulmonar perdem massa corporal e podem desenvolver
sarcopenia

- baqueteamento digital não ocorre na DPOC

> seu achado deve levar à investigação de outras condições (CA de pulmão) ou
fibrose pulmonar

Avaliação da Gravidade
- a avaliação deve ser realizada correlacionando os sintomas com a espirometria

- a dispneia pode ser avaliada com o Medical Research Council (mMRC)

- pode ser utilizado o COPD Assessment Test (CAT) para avaliar tosse, expectoração,
sono, disposição...

0-9 = leve
20=30 grave
>30 muito grave

Exacerbações Agudas
- exacerbação aguda da DPOC é definida como piora da dispneia, da tosse ou
aumento e alteração das características da produção de muco

Epidemiologia
- risco de exacerbação aguda da DPOC se eleva com o aumento da obstrução crônica
ao fluxo de ar
- exacerbações exibem sazonalidade, sendo mais frequentes durante os meses de
inverno
Biopatologia
- causada por:
> inflamação das vias respiratórias
> hipersecreção de muco
> constrição do músculo liso das vias respiratórias
- se combinam para produzir a tríade clássica de dispneia, tosse e expectoração

- patógenos virais/bacterianos podem estar implicados em 75-80% das exacerbações

agudas
> rinovírus, influenza, parainfluenza, vírus sincicial respiratório, coronavírus,
adenovírus
> Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis

- pode ser causada por maior poluição do ar

Manifestações Clínicas
- são frequentemente acompanhadas de febre
- geralmente a pessoa entrou em contato com alguém doente

- pensar em diagnósticos diferenciais:

> insuficiência cardíaca descompensada
> pneumonia, embolia pulmonar, pneumotórax
> menos provável é um tumor das vias respiratórias calibrosas

Diagnóstico
- deve incluir:
> oximetria
> pacientes com dificuldade respiratória ou outros motivos que levem à suspeita de
hipercarbia, gasometria arterial

- medição do nível circulante de peptídio natriurético cerebral pode ajudar a identificar

pacientes com insuficiência cardíaca esquerda significativa

- deve-se sempre realizar uma radiografia de tórax em todo paciente com dor
torácica, leucocitose, história pregressa de doença cardíaca
- em suspeita de embolia pulmonar: TC contrastada

Tratamento
- antibióticos e corticosteroides são benéficos para pacientes com exacerbação aguda
de DPOC

- antibióticos devem ser selecionados com base nos patógenos mais comuns
> Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis
> azitromicina (500 mg/dia VO) ou amoxicilina-clavulanato (875 mg/125 mg VO, 2
vezes/dia) por 5 dias

- pacientes com DPOC grave, história de hospitalização recente ou colonização prévia

por Pseudomonas aeruginosa:
> levofloxacino 750 mg/dia por via oral (VO) por 7 a 10 dias

- glicocorticoides (40 mg/dia VO por 5 dias) devem ser administrados a pacientes com
sintomas graves o suficiente para comparecerem ao pronto-socorro
- pacientes devem ser tratados com um broncodilatador de ação rápida para ajudar a
aliviar a dispneia; agentes beta-agonistas e antimuscarínicos são igualmente eficazes
neste cenário

- pacientes com hipoxemia devem ser tratados com oxigênio suplementar em dose
suficiente para manter a SaO2 acima de 90%
- para pacientes com hipoxemia refratária, hipercarbia progressiva ou acidemia
apesar de VNIPP, indicam-se intubação endotraqueal e suporte de ventilação
mecânica

Indicações para hospitalização

- hipercarbia, acidemia ou dificuldade respiratória significativa, apesar de terapia
broncodilatadora

- a avaliação pode ser subjetiva, levando em consideração:

> situação de vida, suporte social, transporte, confiabilidade e capacidade de
realizar atividades de vida diária do paciente
- momento da alta depende dessas mesmas considerações

Diagnóstico
- diagnóstico é através de: sintomas, fatores de risco e prova pulmonar

- achados físicos:
> têm ou não evidências de cianose
> uso de respiração frenolabial
> uso de músculos acessórios da respiração ou outros sinais de dificuldade
respiratória
> tórax com aumento na dimensão anteroposterior (tórax em barril)
> casos avançados: sinal de Hoover = retração da caixa torácica inferior à
inspiração em razão da biomecânica alterada dos diafragmas achatados

- percussão do tórax pode revelar ressonância aumentada

- ausculta pode revelar murmúrio vesicular diminuído
> em pacientes que apresentam predominância de enfisema pulmonar

- achados cardíacos:
> bulhas cardíacas podem estar hipofonéticas em razão do aumento do espaço de
ar retroesternal
> pressão venosa jugular elevada
> levantamento paraesternal
> congestão hepática e edema periférico aumentam a possibilidade de hipertensão
pulmonar
- achados cardíacos são decorrentes principalmente da geometria da parede torácica
e da função cardíaca direita

- hemoptise deve levar à investigação para determinar se o paciente tem câncer de

pulmão
- pacientes com DPOC têm 2x + de câncer de pulmão em comparação com tabagistas
sem DPOC

Testagem Diagnóstica
- espirometria mostrando obstrução ao fluxo de ar estabelece o diagnóstico
- característica da obstrução na espirometria é a redução da razão VEF1/CVF para
menos de 0,7

- volumes pulmonares podem apresentar elevação no volume residual (VR) e na

capacidade pulmonar total (CPT)

- todos os adultos com DPOC ou bronquiectasia devem ser testados à procura de

deficiência de α1-antitripsina

Radiografia
- revela:
> hiperinsuflação evidenciado por silhueta diafragmática retificada
> aumento do espaço de ar retrosternal na imagem em incidência lateral
> redução da trama parenquimatosa
> bolhas no paciente com enfisema pulmonar
> aumento do espaço intercostal
> coração em gota
> aumento do diâmetro anteroposterior
> 8=9 (normal) de 10-11 (aumento da quantidade de costelas)

- as alterações aparecem posteriormente, em casos mais avançados

- pacientes com suspeita de exacerbação da DPOC, a radiografia de tórax pode

mostrar um infiltrado sugestivo de pneumonia
- há aumento do volume pulmonar
> pulmões parecem escuros em razão do aumento do ar em relação ao tecido
- diafragmas estão caudais em relação à sua posição normal e parecem mais
retificados do que o normal
- coração está orientado mais verticalmente do que o normal
> em razão do deslocamento caudal do diafragma
- diâmetro transverso da caixa torácica está aumentado
- espaço entre o esterno, o coração e os grandes vasos está aumentado na incidência
lateral

TC de Tórax
- é mais sensível do que as radiografias de tórax simples
- demonstra:
> perda do parênquima consistente com enfisema pulmonar
> bolhas
> alterações vasculares pulmonares sugestivas de hipertensão pulmonar

- útil para investigação de CA de pulmão

- enfisema centrolobular não toca a pleura

- enfisema paraceptal toca a pleura
- enfisema panlobular é a perda da estrutura pulmonar
normal

- existem múltiplas áreas de perda de parênquima confluente

(bolhas) que aparecem como áreas pretas sem marcas de
parênquima
- brônquio do lobo superior direito é visto entrando no pulmão
- suas paredes estão espessadas, sugerindo inflamação crônica

- ressonância magnética tem pouco valor clínico na avaliação da DPOC porque o ar

afeta negativamente a capacidade de produzir imagens detalhadas do parênquima
pulmonar

Diagnóstico Diferencial
Asma Brônquica
- possui início dos sintomas em idade jovem
- ausência de história de tabagismo
- sintomas que variam ao longo do tempo
- possui obstrução ao fluxo de ar que é amplamente reversível
> asma brônquica grave de longa data pode resultar em algum grau de obstrução
fixa ao fluxo de ar

- o tratamento é semelhante

Bronquiectasia
- caracterizada por inflamação crônica que resulta em dilatação anormal das vias
respiratórias
- manifestações clínicas são dominadas por tosse e expectoração purulenta
- bronquiectasia pode ser diferenciada da DPOC pela TC de tórax que mostra um
componente bronquítico predominante

Bronquiolite Obliterante
- há estreitamento cicatricial (fibrótico) das vias respiratórias distais
- está associado a obstrução grave e irreversível ao fluxo de ar

- é comum após um transplante de pulmão

- em não tabagistas, a bronquiolite obliterante pode ser diagnosticada de maneira

confiável com base em uma anamnese detalhada
- há existência de obstrução irreversível ao fluxo de ar na ausência de enfisema
pulmonar ou outras explicações em uma TC de tórax

Tratamento
Tratamento não Farmacológico
Cessação Tabágica
- considerado um ex-tabagista o paciente que cessou tabagismo e não recaiu nos 12
meses subsequentes à cessação tabágica
- cessação tabágica é a única medida que contribui diretamente para a redução do
declínio anual da VEF1

Terapia Farmacológica
- principal objetivo a melhora dos sintomas, redução das exacerbações, melhora da
qualidade de vida

- antibióticos estão indicados para tratamento de exacerbação moderada a grave

(necessidade de internação ou ventilação mecânica) e/ou presença de expectoração
purulenta

- estímulo parassimpático cursa com redução do diâmetro da via aérea

- estímulo beta 2 adrenérgico cursa com aumento do diâmetro da via aérea
- exacerbação moderada = precisou utilizar corticoide
- exacerbação leve = precisou utilizar uma medicação de resgate

- SABA = utilizada em exacerbações

- SAMA = também pode ser utilizado em exacerbações

Grupo A (pouco sintomático, não exacerbador)

- pode ser de longa ação (anticolinérgicos ou Beta 2-agonistas inalatórios)
- terapia deve ser continuada caso o paciente apresente benefício documentado

- LAMA são superiores ao LABA para prevenir exacerbação da DPOC

Grupo B (sintomático, pouco exacerbador)

- até 1 exacerbação no último ano, sem necessidade de hospitalização

- associação de broncodilatadores (LABA + LAMA)

> se os sintomas permanecerem apesar do tratamento inicial

Grupo E (sintomático, exacerbador)

- >2 exacerbações leves ou moderadas no último ano, ou uma exacerbação grave

- pode iniciar tratamento com associação LABA + LAMA

- caso o paciente já esteja em uso dessa combinação, mas que ainda apresente
exacerbações da DPOC, acrescentar um CI

- combinação de LABA + LAMA + ICS

> se eosinófilos > 300/ mm³ no sangue periférico
> para pacientes com DPOC e asma
> para exacerbações frequentes

Se exacerbação com Terapia Tripla

Roflumilast (inibidor de fosfodiesterase 4)

- para pacientes com:
> VEF1<50% do predito, bronquite crônica, se internado por exacerbação nos
últimos 12 meses
- tem potencial anti-inflamatório por reduzir o AMP cíclico intracelular
- deve ser prescrito uma vez ao dia
- efeitos colaterais: diarreia e emagrecimento

Azitromicina 500 mg em dias alternados ou 250 mg/dia, contínuo

- para pacientes:
> não tabagistas, enfisematosos e com baixo risco cardiovascular
- antes de iniciar a terapia farmacológica, devemos avaliar o intervalo Qt, já que os
macrolídeos podem cursar com taquiarritmia
- pode induzir resistência bacteriana

Descontinuar corticoide inalatório

- pode trazer maior risco de pneumonia adquirida na comunidade

Outras Terapias Farmacológicas

- N-acetilcisteína pode ser utilizada como antioxidante, com discreto efeito na redução
de exacerbação e discreta melhora funcional
> a evidência é maior em pacientes que não estão em uso da corticoterapia
inalatória

- para pacientes com deficiência de alfa-1-antitripsina documentada, o tratamento de

eleição é a reposição da enzima
> sua reposição intravenosa pode reduzir a progressão do enfisema

- pacientes com dispneia progressiva e refratária, a despeito da terapia farmacológica

otimizada, devemos considerar dose baixa de opioide para controle de dispneia

Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada

- precisamos ter 2 aferições em um período de 3 semanas

> se indicada, titular para saturação periférica de O2 ≥ 90% e reavaliar paciente em
60-90 dias

- pacientes com hipoxemia moderada e que dessaturam no Teste de Caminhada 6

Minutos (TC6M) não tem benefício de ODP

Bilevel Domiciliar
- é a ventilação em dois níveis de pressão, com a finalidade de aumentar o volume
minuto e, assim, corrigir a hipoventilação
- considerada para pacientes que internaram por insuficiência respiratória crônica
agudizada, com hipercapnia diurna persistente (PaCO2≥ 52 mmHg)

- pacientes com DPOC + apneia obstrutiva do sono têm benefício do uso de CPAP

Cirurgia de Redução Volumétrica Pulmonar

- parte do volume pulmonar é ressecado para reduzir a hiperinsuflação, facilitando
assim o recolhimento elástico pulmonar
- indicada em pacientes com enfisema extenso, predominante em campos
pulmonares superiores
> especialmente naqueles com VEF1≤20% do predito e com baixa tolerância aos
esforços pós-programa de reabilitação pulmonar

Bulectomia
- consiste na remoção de grandes bolhas de enfisema que não têm papel nas trocas
gasosas e são responsáveis por algumas complicações
- bulectomia tem impacto na melhora da dispneia, melhora da função pulmonar e
tolerância aos esforços

Transplante Pulmonar
- DPOC é a principal doença pulmonar em número de transplantes pulmonares
- sobrevida média pós-transplante é de 5,5 anos
- indicado para:
> doença progressiva a despeito do tratamento otimizado
> não candidatos a outros tratamentos cirúrgicos
> VEF1 < 25%

Cuidados Paliativos
- muitos portadores de DPOC, mesmo em tratamento, podem apresentar: dispneia,
intolerância aos esforços, fadiga...
- deve ser realizado um controle da dispneia (com uso de opioide) ou com uso de
ventiladores de mão voltados para a face do paciente
> os opioides podem diminuir a sensação subjetiva de falta de ar (no tronco
encefálico)
> a dispneia pode vir acompanhada de ansiedade, e os opioides auxiliam na
redução destes
> melhoram a qualidade do sono
> diminuem a frequência respiratória
- deve ser em dose baixa (0.5mg 2x/dia de 12/12 horas)

- pacientes também devem ser submetidos a suporte nutricional, visto que baixo
Índice de Massa Corporal (IMC) está associado a um pior desfecho

 Goldman-Cecil Medicina – 26ª edição

 Farmacologia Básica e Clínica – Katzung – 15ª edição
 Recomendações para o tratamento farmacológico da DPOC: perguntas
e respostas – Jornal Brasileiro de Pneumologia – 2017