AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.189.

174 - SP (2017/0268236-8)

RELATOR : MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE

AGRAVANTE : CENTRO TRASMONTANO DE SÃO PAULO
ADVOGADOS : BRUNA GALDIOLI - SP310656
DENYS CHIPPNIK BALTADUONIS E OUTRO(S) - SP283876
AGRAVADO : ELIZABETH APARECIDA DE AGUIAR
ADVOGADO : ANGELA CRISTINA NEGRÃO E OUTRO(S) - SP293934
EMENTA

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE

FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. ROL DE
PROCEDIMENTOS. RECUSA DO PLANO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS
7 E 83 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO
RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO

Trata-se de agravo interposto contra decisão que não admitiu o recurso

especial apresentado por CENTRO TRASMONTANO DE SÃO PAULO, com base no art.
105, III, a, da Constituição da República, desafiando acórdão assim ementado (e-STJ, fl.
200):

PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido

de reembolso. Paciente diagnosticada com Síndrome Mielodisplásica
em que se faz necessário realizar transfusão de sangue quando a
contagem de plaquetas dos glóbulos brancos estiver alta. Realização
de transfusão de sangue, por diversas vezes, no pronto socorro do
Hospital Beneficência Portuguesa de São Caetano do Sul. Hospital
credenciado para atendimento de urgência em pronto socorro.
Alegação de que transfusão de sangue é procedimento eletivo que
não procede. Incidência do princípio venire contra factum proprium,
exatamente porque a abrupta mudança comportamental quebra o
princípio da confiança, contradizendo conduta anterior repleta de
expectativas. Expressa indicação médica de exames e materiais
associados a enfermidade.
Não prevalência da negativa de cobertura.
- Com a reforma da sentença ficam os ônus sucumbenciais carreados
à parte ré, fixados em 15% do valor da condenação.
- Provimento ao recurso da autora.
- Não provimento ao recurso da ré.

Em suas razões de recurso especial (e-STJ, fls. 234-249), a recorrente

alegou ofensa aos arts. 10 e 12 da Lei n. 9.656/1998; 54, § 4º, do CDC; e 757 do CC.
Sustentou, em síntese, que: não está obrigada a garantir cobertura a exame
que não consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde; a extensão das

Documento: 80548029 - Despacho / Decisão - Site certificado - DJe: 01/03/2018 Página 1 de 6

coberturas previstas sem a necessária contrapartida no valor dos prêmios implica na
quebra do equilíbrio contratual; e não houve negativa no custeio dentro da rede
credenciada.

Foram apresentadas contrarrazões (e-STJ, fls. 254-262).

O Tribunal de origem não admitiu o processamento do recurso especial em
virtude da ausência de comprovação de violação dos dispositivos apontados, assim como
da incidência da Súmula n. 7 desta Corte (e-STJ, fls. 265-266).
Brevemente relatado, decido.
O entendimento do STJ firmou-se no sentido de que a seguradora de saúde
pode limitar, mediante contrato, as doenças que irá cobrir, mas não os tratamentos a
serem realizados relativamente àquelas enfermidades cobertas, sob pena de abusividade.

Vejam-se:
AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO
DE SAÚDE. TRATAMENTO. MEDICAMENTO. NEGATIVA DE
COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA.
1. Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação
médica-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a
despeito de efetivado com a utilização equipamentos modernos, é
reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais
adequado à preservação da integridade física e ao completo
restabelecimento do paciente.
2. Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado
entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia a
autor, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de
fornecimento dos medicamentos prescritos pelo médico que assiste o
paciente. Precedentes.
3. Agravo regimental a que se nega provimento.
(AgRg no AREsp n. 7.865/RO, Relatora Ministra MARIA ISABEL
GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 20/2/2014, DJe 5/3/2014).

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. MEDICAMENTO
EXPERIMENTAL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.
1. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento
desta Corte no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as
doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de
tratamento a ser utilizado pelo paciente. Precedentes.
2. Agravo regimental a que se nega provimento.
(AgRg no AREsp n. 345.433/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão,
Quarta Turma, julgado em 20/8/2013, DJe 28/8/2013).

Embora os planos de saúde possam excluir da cobertura determinadas

Documento: 80548029 - Despacho / Decisão - Site certificado - DJe: 01/03/2018 Página 2 de 6
enfermidades, não podem limitar o tratamento indicado pelo expert em saúde, mesmo que
mediante medicamentos/materiais experimentais.
Nesse sentido:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL. AÇÃO COMINATÓRIA
C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE TRATAMENTO. FALECIMENTO DO PACIENTE.
DANOS MORAIS. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A
JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83 DO STJ.
PREQUESTIONAMENTO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. SÚMULA
211 DO STJ. VALOR. DANOS MORAIS. REEXAME
FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA 7 DO STJ.
1. O acórdão recorrido encontra-se em harmonia com entendimento
firmado pelo STJ, no sentido de que "os planos de saúde podem, por
expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem
cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados,
inclusive os medicamentos experimentais".
2. Os dispositivos invocados como violados não foram objeto de
prequestionamento pelo acórdão recorrido, apesar da interposição de
embargos de declaração. Incidência da Súmula 211/STJ.
3. Em relação ao valor arbitrado a título de danos morais, apesar de
ser entendimento pacífico do STJ sobre a possibilidade de revê-lo se
ínfimo ou excessivo, na hipótese dos autos, o valor encontra-se
condizente com a narrativa dos fatos.
4. Agravo regimental a que se nega provimento.
(AgRg no AREsp n. 745.747/MG, Relatora Ministra Maria Isabel
Gallotti, Quarta Turma, julgado em 15/9/2015, DJe 29/9/2015).

O Tribunal de origem, ao analisar as apelações, manifestou-se nos

seguintes termos (e-STJ, fls. 199-207):
[...]
A apelante autora por diversas vezes foi atendida no pronto socorro
do Hospital Beneficência Portuguesa de São Caetano do Sul, contudo,
sem maiores explicações, foi comunicada, por telefone, que seu
procedimento não mais seria coberto pela operadora do plano no
Hospital citado, alegando que seu tratamento tem caráter eletivo.
Conforme diligência efetuada por este Gabinete, fez-se pesquisa no
site da Trasmontano1 onde se verificou que o Hospital é credenciado
para "pronto socorro adulto".
[...]
Da mesma forma, em consulta realizada no site do Hospital
Beneficência Portuguesa de São Caetano do Sul, consta que a
Trasmontano faz parte do rol dos convênios atendidos pela
instituição2, [...].
Ou seja, não há como negar que o credenciamento do Hospital
Beneficência Portuguesa de São Caetano do Sul, na rede da
Trasmontano para situações de urgência em pronto socorro.
No caso dos autos, os documentos acostados são suficientes para
demonstrar o estado de saúde da autora, bem como a necessidade
Documento: 80548029 - Despacho / Decisão - Site certificado - DJe: 01/03/2018 Página 3 de 6
 do tratamento solicitado, respaldada em expressa indicação médica.
Conforme conta dos autos, o médico credenciado da Trasmontano,
que acompanha a autora, prescreveu a apelante a realização de
exame de sangue a cada dois dias, e ressaltou que caso constatasse
que a incidência das plaquetas brancas estivesse maior que as
vermelhas, ela deveria se encaminhar com urgência ao pronto socorro
para tomar as bolsas de sangue, e deixou com a apelante uma
prescrição de encaminhamento, para quando ela chegasse ao pronto
socorro, o médico ou o enfermeiro que lhe atendesse, pudesse ter
conhecimento imediato do quando clínico dela (fls. 15/16):
"Ao colega do P.S.
Orientações Sobre: Paciente Elizabeth Aparecida de Aguiar
Paciente com diagnóstico de Sindrome Mielodisplásica (anemia
refrativa - displasia de linhagem entroitica) em tratamento com
neutropenia hemorrágica (sic)
Em caso de necessidade transfusional, seguir as seguintes
orientações; -S e HB e 7,0 sistemática (sic) 02CH EV irradiada
e
filtrada.
Em casos de sintomas anêmicos agudos proceder internação
hospitalar e comunica equipe de hematologia do hospital".
José Sálvio S. Ferreira
CRM 130737
07/10/2014
Não há qualquer razão para se negar atendimento à apelante no
pronto socorro quando tiver necessidade de fazer transfusão de
sangue.
Afirmou que todas as vezes que necessitou deste procedimento o fez
no próprio pronto socorro sem necessidade de internação. Uma vez
que o Hospital em questão é credenciado para atendimento de
urgência em pronto socorro adulto, como demonstrado acima, não se
vê razão plausível para a negativa de atendimento.
Situação diversa é o caso de se constatar anemia aguda (conforme
prescrição médica supra) o que requer internação hospitalar, que não
é o caso dos autos.
A negativa de atendimento se fundamenta na tese de que a
transfusão de sangue é procedimento eletivo, com o que não se pode
concordar.
Transfusão de sangue não é procedimento simples e quando
necessária sua realização deve ser enquadrado como algo urgente.
Curioso que antes o Hospital fazia o atendimento da paciente no
pronto socorro e realizava as transfusões de sangue o que era
autorizado pela Trasmontano e de uma hora para outra, sem haver
descredenciamento do Hospital ou falta de cobertura pelo plano de
saúde de transfusão, passa-se a se considerar a transfusão de
sangue como eletivo.
Caso nítido de venire contra factum proprium.
A proibição de comportamento contraditório (nemo potestt venire
contra factum proprium) é modalidade de abuso de direito que surge
da violação ao princípio da confiança-decorrente da função integrativa
de boa-fé objetiva (C.C., art. 422) A vedação do comportamento
contraditório obsta que alguém possa contradizer o seu próprio
Documento: 80548029 - Despacho / Decisão - Site certificado - DJe: 01/03/2018 Página 4 de 6
 comportamento, após ter produzido, em outra pessoa, uma
determinada expectativa. É, pois, a proibição da inesperada mudança
de comportamento (vedação da incoerência), contradizendo uma
conduta anterior adotada pela mesma pessoa, frustrando as
expectativas de terceiros. Enfim, é a consagração de que ninguém
pode se opor a fato que ele a próprio deu causa.3
O venire contra factum proprium é previsto inclusive no enunciado
362, da Jornada de Direto Civil: "A vedação do comportamento
contraditório (venire contra factum proprium) funda-se na proteção da
confiança, tal como se extrai dos arts. 187 e 422 do Código Civil".
[...]
Em razão disso, deve ser reformada a sentença no que diz respeito a
esse capítulo.
No que toca à negativa do fornecimento do equipo (cápsula
endoscópica), por não ser prevista no rol de cobertura mínima
obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar, tal também
não prospera, devendo ser mantida a sentença. Sabe-se que a
finalidade da Lei 9.656/98 é a preservação da saúde do contratante,
cabendo ao médico responsável pelo paciente avaliar a necessidade
do tratamento, não cabendo a recusa sob a alegação de ausência de
previsão no rol dos procedimentos da ANS:
[...]
Portanto, mantida a sentença no tocante à manutenção do custeio dos
exames, bem como dos materiais necessários para sua realização.
Isto posto, DÁ-SE PROVIMENTO ao recurso da autora determinando
que a apelada arque com os custos das transfusões de sangue de
urgência que a autora necessitar junto ao pronto socorro do Hospital
Beneficência Portuguesa de São Caetano do Sul que é credenciado a
rede da ré.
NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso da ré.
Com a reforma da sentença ficam os ônus sucumbenciais carreados à
parte ré, fixados em 15% do valor da condenação.

Verifica-se, portanto, que, no tocante à possibilidade de cobertura do

tratamento, a decisão estadual está em consonância com a jurisprudência desta Casa,
atraindo a incidência da Súmula n. 83/STJ.

Por fim, reverter a conclusão do Tribunal local para acolher a pretensão

recursal, no que diz respeito à ausência de credenciamento da unidade hospitalar,
demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, o que se mostra inviável
ante a natureza excepcional da via eleita, consoante enunciado da Súmula n. 7/STJ.

Diante do exposto, conheço do agravo para não conhecer do recurso

especial.

Documento: 80548029 - Despacho / Decisão - Site certificado - DJe: 01/03/2018 Página 5 de 6

 Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro os honorários em favor do
advogado da parte recorrida em 2% (dois por cento) sobre o valor da condenação.

Publique-se.
Brasília (DF), 20 de fevereiro de 2018.

MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Relator

Documento: 80548029 - Despacho / Decisão - Site certificado - DJe: 01/03/2018 Página 6 de 6