ANAMNESE INFANTIL
TERAPÊUTICO OCUPACIONAL
IDENTIFICAÇÃO
Nome:________________________________________ TEL:_____________
Data de nascimento: __/__/__ Idade:___ Data da avaliação:____/____/______
Endereço: ______________________________________________________
Religião:______________ Naturalidade:___________
Cartão do SUS_____________________________
Diagnóstico______________________________________________________
Feito por qual médico?_____________________________________________
DADOS FAMILIARES
Nome da mãe:__________________________________________Idade:____
Estudou até_____________________________ Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N
Profissão _______________________
Nome do pai:__________________________________________ Idade:____
Estudou até_____________________________ Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N
Profissão ___________________________
Estado civil dos pais:
______________________________________________________________
Os pais estão sempre presentes em casa?
______________________________________________________________
É filho único? ( )sim ( )não Se não, quantos irmãos têm?
_______________________________________________________________
Situações negativas vivenciadas pela criança (através de alterações familiares)
Nascimento de irmãos ( ) sim ( )não
Mudanças ( ) sim ( )não
Mortes ( )sim ( )não De quem?__________________
Desemprego dos pais ( ) sim ( )não
Separações ( ) sim ( )não
Com quem fica atualmente?
( ) com os pais ( ) com os avós ( ) com os tios
( ) outros:_______________________________________________________
Onde fica a criança atualmente?
( ) creche ( ) escola ( ) em casa
( ) outro:________________________________________________________
OBS:___________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
HISTÓRIA PREGRESSA
A gravidez foi planejada? ( ) sim ( ) não Foi desejada? ( ) sim( ) não
_______________________________________________________________
Como a mãe reagiu à noticia da gravidez?
Fez tratamento pré-natal?
______________________________________________________________
Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo
afetada?
_______________________________________________________________
Teve doenças durante a gestação? Quais
_______________________________________________________________
Tirou radiografias durante a gestação? ( ) sim ( ) não
Que medicamento usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes)
Tomou vacina durante a gestação? ( ) sim ( ) não Quais?
_______________________________________________________________
Teve ameaça de aborto? ( ) sim ( ) não
Fez transfusão de sangue na gestação? ( ) sim ( ) não Por qual motivo?
OBS:___________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
NASCIMENTO
Nasceu Pré-termo ( ) Pós termo ( ) A termo ( ) Quanto tempo? __________
Local do nascimento: Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira ( )
O parto foi: normal ( ) cesariana ( )
Se for normal, precisou usar fórceps? sim ( ) não ( )
Tipo de anestesia: geral ( ) raquidiana ( ) peridural ( ) nenhuma ( )
Descrição do parto: (duração, se foi de risco, se teve complicações):
_______________________________________________________________
Qual o peso? _____________Qual o tamanho? __________________
Chorou? ( ) sim ( ) não
Precisou de oxigênio? ( ) sim ( ) não Porque?________________________
Nasceu cianótico? ( ) sim ( ) não
Teve icterícia? ( ) sim ( ) não
Como foi tratado?___________________________
Houve algum problema com o bebê logo que nasceu?
Tomou todas as vacinas no período certo? ( ) sim ( ) não
Possui antecedentes alérgicos? O que desencadeia esta reação?
_______________________________________________________________
Já esteve sobe internação? ( ) sim ( ) não
Qual o motivo e tempo?
A criança fez alguma cirurgia? Qual? Com que idade?
_______________________________________________________________
OBS:___________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
DESENVOLVIMENTO
Desenvolvimento nos primeiros anos de vida:
Controlou a cabeça:______
Rolar (3 meses)______
Sentar com apoio (5 meses)______
Sentar sem apoio (6 meses)______
Arrastar(7 meses)_______
Engatinhar (9 meses): ________
Ortostática (9 meses)_______
Marcha (12 meses segurando nas mãos)__________
Marcha (15 meses sozinho):____________
Fala:_______
Quando apareceram os primeiros dentes:_______
Mamou no peito? ( ) sim( ) não Por quanto tempo? ______
Chupou mamadeira?( ) sim( ) não Por quanto tempo? ______
Chupou chupeta? ( ) sim( ) não Por quanto tempo? ______
Como foi a passagem do peito para a mamadeira?
_______________________________________________________________
E para a papinha, para a introdução alimentar?
_______________________________________________________________
Com quantos anos a criança começou a controlar o esfíncter?
Urina? _______ Fezes? _______
Como foi a passagem para o vaso (Segurava? Molhava a roupa? Brincava e
saia correndo era repreendido? Chorava?)
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Como foi o primeiro relacionamento mãe-bebê?
_______________________________________________________________
Como foi o relacionamento pai-bebê?
_______________________________________________________________
OBS:___________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
HISTÓRIA DA FAMILIA AMPLIADA
Família: Passado, Presente, Interferências, Ligações, Quadros Patológicos
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Atitude dos pais diante da falta de limite do filho (a):
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Como a criança reage?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Tem alguém que a protege? ( )sim ( )não Quem?
_______________________________________________________________
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL
Qual o médico responsável? Há quanto tempo?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Usa medicamento? ( ) sim ( ) não. Quais, em qual dosagem e horário?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Já se consultou com profissionais de áreas específicas? Há quanto
tempo__________________________________________________________
_______________________________________________________________
Problemas de visão? ( )sim ( )não Audição? ( ) sim ( )não
OBS:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
ESCOLARIEDADE
Vai à escola?( ) sim ( ) não ou Vai à creche?( ) sim ( ) não
Em que horário? ___________________ Série que estuda? ______________
Que tipo de escola? ( ) particular ( ) pública ( ) normal ( ) especial
Gosta de estudar? ( ) sim ( ) não
Qual é a queixa da escola? Qual a maior dificuldade apresentada pela criança?
______________________________________________________________
Qual o nome da professora e número de telefone?
_______________________________________________________________
Como é o relacionamento com a professora?
_______________________________________________________________
Como se comporta na sala?
_______________________________________________________________
Conta como foi o dia na escola? ( ) sim ( ) não
_______________________________________________________________
Quando começou a ler e a escrever? Apresentou alguma dificuldade?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Faz tarefas em casa? Tem horário para fazê-los? Quem ajuda a fazer?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
O que a família faz quando a criança não vai bem na escola?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
O que a família pensa da escola?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
O que a família pensa da professora?
_______________________________________________________________
Falta muito à escola? ( )sim ( )não
Por que?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Faz reforço? ( )sim ( )não
Ele gosta do reforço? ( )sim ( )não
Faz parte da sala recurso? ( )sim ( )não. Há quanto tempo e em qual horário?
_______________________________________________________________
Repetiu ano ? ( )sim ( )não
Por que ?_____________________________________________________
OBS:___________________________________________________________
_______________________________________________________________
SOCIALIZAÇÃO
Prefere brincar sozinha ou acompanhada?
_______________________________________________________________
Chora nas brincadeiras? ( )sim ( )não
Prefere companheiros mais novos ou mais velhos ?
_______________________________________________________________
Em brincadeiras de grupo é líder? ( )sim ( )não
Faz amizade facilmente? ( ) sim ( ) não
Tem amigos? ( ) sim ( ) não
Briga facilmente? ( ) sim ( ) não
Demonstra ciúme em relação a algum amigo?
_______________________________________________________________
Como é o atual relacionamento de mãe criança?(brinca, faz carinho, dormem
juntos, chora quando sai, quando está com medo procura você, fala quando
está triste e o motivo, aceita que pegue no colo, que dê as mãos, olha nos
olhos).
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Como é o atual relacionamento pai-criança?
_______________________________________________________________
Como é o relacionamento com os irmãos?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________[
Como é o relacionamento com pessoas estranhas?
_______________________________________________________________
Como reage às brincadeiras feitas com ela?
Que tipo de brincadeiras prefere?
Que tipo de brinquedos prefere?
Fala sozinha? ( ) sim ( ) não
Brinca de faz de conta?
______________________________________________________________
Imita ser animais? ( ) sim ( ) não Quais? ___________
Pessoas? ( ) sim ( ) não Quais? ______________
Alinha ou empilha objetos sem aparente função na brincadeira e de forma
repetitiva? ( ) sim ( ) não
_______________________________________________________________
Faz brincadeiras com partes de objetos ao invés do objeto como um todo (por
exemplo, ignora o carrinho e gira apenas as rodas por um longo tempo)?
_______________________________________________________________
______ _________________________________________________________
Abre/ fecha porta etc, repetidamente, liga/desliga luz repetida e
insistentemente, intensa interesse por objetos que giram? ( ) sim ( ) não
Existe apego a objetos pouco comuns pra a idade (ex: pedra, plástico, papel)
( ) sim ( ) não
_______________________________________________________________
Carrega consigo estes objetos cotidianamente e se desorganiza quando tirado?
( ) sim ( ) não
______________________________________________________________
Quando tem algum problema como reage?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
OBS:___________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
AVD E AIVD
Toma banho sozinho? ( ) sim ( ) não
Enxuga-se sozinho? ( ) sim ( ) não
Escova os dentes sozinho?( ) sim ( ) não
Vai ao banheiro sozinho? ( ) sim ( ) não
Limpa-se sozinho? ( ) sim ( ) não
Penteia o cabelo sozinho? ( ) sim ( ) não
Vesti roupa sozinha? ( ) sim ( ) não
Tira roupa sozinha? ( ) sim ( ) não
Coloca o sapato sozinho? ( ) sim ( ) não
Amarra o cadarço sozinho?( ) sim ( ) não
Alimenta-se sozinho? ( ) sim ( ) não
Brinca sozinho? ( ) sim ( ) não
Sua alimentação é regulada e com horários fixos?
_______________________________________________________________
Come depressa ( )sim ( )não
Mastiga bem ( )sim ( )não
Comem juntos ( )sim ( )não
Come vendo TV ( )sim ( )não
Como organiza seus brinquedos?
_______________________________________________________________
Ajuda nas tarefas em casa?
______________________________________________________________
Arruma os materiais escolares?
______________________________________________________________
Arruma o guarda-roupa?
______________________________________________________________
Como fica o banheiro depois do banho?
__________________________________________________
Consegue dar um recado? ( ) sim ( )não
Conhece dinheiro? ( )sim ( )não
Faz uma compra sozinho(a)? ( ) sim ( )não
A criança dorme com os pais?
( ) sim ( ) não outros:_________________________________________
A criança dorme durante a noite inteira?
( ) sim ( ) não
Quando acorda vai para a cama dos pais? ( )sim ( )não
Tem medo de dormir sozinho? ( )sim ( )não
Como é o seu sono?
______________________________________________________________
É sonâmbulo? ( )sim ( )não
A que horas a criança costuma dormir e acordar?
______________________________________________________________
Tem medo do escuro?
_____________________________________________________________
ROTINA DIÁRIA
Há resistência a mudanças na rotina pessoal da casa? ( )sim ( )não
_______________________________________________________________
Exige uma sequência fixa e rígida para atividades?
_______________________________________________________________
Como reage a rotina se a rotina é alterada/ interrompida?
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
OBS:___________________________________________________________
OUTRAS ATIVIDADES
A criança tem acesso a:
Brinquedos pedagógicos? ( ) sim ( )não
Jogos? ( ) sim ( )não
Revistas? Livros? ( ) sim ( )não
Brinquedos eletrônicos? ( ) sim ( )não
O que mais gosta de fazer? _________________________________________
Assiste a programas de TV? ( )sim ( )não
Que tipo de programa? Qual o programa favorito? Quantas horas por dia?
_______________________________________________________________
Sai para passear? ( ) sim ( ) não Qual o lugar que costuma passear?
_______________________________________________________________
Pratica esporte? ( ) sim ( ) não Qual?________ Qual horário?_____________
Gosta de músicas? ( ) sim ( ) não Que tipo? ___________________________
Gosta de dançar? ( ) sim ( ) não Que tipo? ____________________________
COMPORTAMENTO E COMPREENSÃO
Como melhor pode se definir a criança:
( ) Agitada ( ) Lenta ( ) Agressiva ( ) Teimosa ( ) Apática
Já manifestou em público e/ou tentativas de tocar em partes intimas dos outros
de forma persistente?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Tem mudança de comportamento e atitudes? ( ) sim ( ) não
Tem crises de choro? Se tem, qual o motivo aparente?
Agride os outros sem razão aparentemente ou se auto agride? ( ) sim ( ) não
_______________________________________________________________
Destrói objetos com frequência? ( ) sim ( ) não
_______________________________________________________________
SISTEMA PROPRIOCEPTIVO
SISTEMA VESTIBULAR
SISTEMA TÁTIL
SISTEMA VISUAL
SISTEMA OLFATIVO
SISTEMA AUDITIVO
SISTEMA ORAL
Monique Ricardo
Terapeuta Ocupacional