PAC

❏Definir o que é PAC:

◽ A PAC (Pneumonia Adquirida na Comunidade) é uma doença adquirida
◽ Além disso, também é considerada PAC a pneumonia que se manifesta
fora do ambiente hospitalar ou de unidades especiais de atenção à saúde.

◽ A pneumonia é a resultante da complexa interação entre agentes agressores

em até 48h da admissão à unidade assistencial.

e a resposta do hospedeiro no parênquima pulmonar. Geralmente cursa com

distúrbios inflamatórios agudos ao nível de alvéolos, interstícios e bronquíolos
distais com frequente invasão dos espaços aéreos por microrganismos
patogênicos e polimorfonucleares neutrófilos, linfócitos, macrófagos, citocinas

◽
e outras células e substâncias inflamatórias.
Pode ser causada por bactérias, fungos, vírus e protozoários.

➜ Fisiopatogenia:
São três as principais vias de acesso de agentes agressores aos alvéolos:
▫ Via aérea após microaspiração ou aspiração maciça de secreções orofaríngeas
contaminadas e/ou inalação de microorganismos presentes no ar (ex. Mycobacterium
tuberculosis);
▫ Via Hematogênica: através da corrente sanguínea, a partir de um outro foco
infeccioso;
▫ Por contiguidade de uma área vizinha com infecção: há adesão de microrganismos
ao epitélio respiratório, onde se multiplicam.
Os microorganismos causadores de PAC conseguiram superar os batimentos
ciliares e a força da tosse para chegar aos alvéolos. Sobreviveram à ação de
enzimas, anticorpos IgA e citocinas liberados e resistiram à fagocitose.
Ao chegarem no trato respiratório inferior, os agentes infecciosos atuam
produzindo substâncias (enzimas proteolíticas), invadindo células e
desencadeando a resposta inflamatória. Streptococcus pneumoniae produz
pneumolisina e enzimas implicadas na destruição celular,além de apresentar
cápsula para dificultar fagocitose.
➞ A pneumonia é o preenchimento do espaço alveolar por infiltrado
inflamatório. Os alvéolos encontram-se totalmente ocupados por infiltrado
inflamatório e exsudato purulento.

❏Citar os agentes etiológicos da PAC:

◽ Na era pré-antibiótica, o Streptococcus pneumoniae constituía 95% das
causas. Essa bactéria continua sendo a principal causa de PAC, mas tem
diminuído por causa da vacina e da menor taxa de fumantes.

Bactérias Vírus

Mycoplasma pneumoniae Influenza

Chlamydophila pneumoniae Respiratório Sincicial

Haemophilus influenzae Adenovírus

Staphylococcus aureus Coronavírus

Legionella sp. Rhinovírus

Klebsiella pneumoniae * Metapneumovírus Humano

 Pseudomonas aeruginosa *

Burkholderia pseudomallei

* São mais comuns em pacientes com história de uso prévio e recorrente de

◽ Se o paciente tiver antecedentes de internações e/ou uso de

antimicrobianos.

antimicrobianos, ele tem maior risco de infecções por microorganismos

resistentes.

❏Epidemiologia e Transmissão:
➜ Epidemiologia:
◽ Segundo a OMS, a pneumonia é a principal causa infecciosa de morte
no mundo e a terceira causa geral, com cerca de 3,5 milhões de óbitos

◽
anualmente entre 2000 e 2012.

◽
Tem incidência estimada entre 5,16 e 6.11 casos entre 10 mil adultos ao ano.
Cerca de 12 a 20 % necessitam de internação, sendo que 5 a 10 % destes em

◽
UTI.
O risco de morte é de 0,1 a 5 % para os pacientes não internados,

◽
podendo exceder 50 % naqueles internados em UTI.
Aproximadamente 9% dos pacientes internados por PAC serão

◽
re-hospitalizados devido a um novo episódio da doença durante o mesmo ano.
As maiores taxas de internação por pneumonia ocorrem em menores de 5

◽
anos e maiores de 80 anos.
A pneumonia é a principal causa de mortalidade em crianças menores de
cinco anos nos países em desenvolvimento. Dados do DataSUS, apontaram a
pneumonia como causa mortis de 886 casos de óbitos infantis no Brasil no ano
de 2016.

Fatores de Risco

Idade < 2 anos ou > 65 anos. O risco de PAC aumenta com a idade

Alcoolismo

Tabagismo

Enfermidade imunodepressora (inclui tratamento crônico com corticóide)

Presença de comorbidades múltiplas (ex. Diabetes, Insuficiência Hepática,

 Insuficiência Renal Crônica, Desnutrição Grave)

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)

Proteção prejudicada das vias aéreas: - Condições que aumentam o

risco de macroaspiração do conteúdo estomacal e / ou
microaspiração das secreções das vias aéreas superiores predispõem
à PAC, como alteração na consciência (por exemplo, devido a
acidente vascular cerebral, convulsão, anestesia, uso de drogas ou
álcool)

Surtos de influenza na comunidade

➜ Transmissão:
◽ Pode ser adquirida pelo:
◦ Ar;
◦ Saliva;
◦ Secreções;
◦ Transfusão de sangue;
◦ No caso do inverno, devido a mudanças bruscas de temperatura.

❏Quadro Clínico:
◽ Tosse: que pode ser inicialmente seca e evoluir para produtiva.
Em pacientes com tosse crônica ocorrem mudanças da coloração e das características do

◽ Dispneia ou taquipneia (FR > 24 irpm tem sido observada em 45 a 70%

escarro;

◽ Dor torácica do tipo pleurítica de graus variáveis;

dos pacientes);

◽ Sinais de comprometimento sistêmico: sudorese, calafrios, febre igual ou

◽ Confusão mental e alteração do sensório: mais comumente visto em
acima de 38 graus, tremores ou mialgia;

◽ A febre pode estar ausente em 20% dos casos, podendo ocorrer hipotermia,
pacientes > 65 anos;

sobretudo em pacientes idosos, lactentes ou com imunossupressão;

▸Exame Físico:
▫ Sinais de consolidação pulmonar;
As evidências de consolidação são observadas em apenas ⅓ dos casos;
▫ Crepitações;
▫ Som bronquial ou macicez;
▫ Como a PAC é uma das principais causas de sepse, a apresentação inicial pode
ser caracterizada por hipotensão, estado mental alterado e outros sinais de
disfunção orgânica, como disfunção renal, disfunção hepática e / ou
trombocitopenia.
▫ Embora certos sinais e sintomas como febre, tosse, taquicardia e estertores
sejam comuns entre pacientes com PAC, esses recursos são inespecíficos e
compartilhados entre muitos distúrbios respiratórios.
▫ Nenhum sintoma individual ou constelação de sintomas é adequado para
diagnóstico sem imagem torácica.

❏Diagnóstico:
Para o diagnóstico da PAC deve-se considerar a combinação de aspectos
clínicos, de imagem e laboratoriais.
Tríade Propedêutica Clássica: Anamnese + Exame físico + Radiografia de tórax

➜ Exames de Imagem:
◽ Em decorrência das limitações dos achados clínicos e dos diagnósticos
diferenciais, exames de imagem devem ser realizados, como radiografias de

◽
tórax em pelo menos duas incidências (posteroanterior e perfil).
Os achados radiográficos clássicos no tórax podem ser de três tipos:
▫ Pneumonia Lobar: consolidação de grande extensão de um lobo ou de um lobo
inteiro.

Broncopneumonia: consolidação irregular

Obs:
▫ Pneumonia Intersticial: quando afeta os tecidos intersticiais.

◽ As radiografias são úteis no diagnóstico inicial e na avaliação de casos

graves, em portadores de doenças crônicas, naqueles com sintomas persistentes
ou resposta não satisfatória ao tratamento para identificar possíveis

◽
complicações.
Diante de uma PAC associada a complicações, em pacientes com doença

◽
estrutural.
Quando o clínico está seguro do diagnóstico, a realização da radiografia de
tórax não é necessária para dar início ao tratamento, e os antimicrobianos

◽
podem ser prescritos adequadamente.
Entretanto, menos de 40% dos médicos são capazes de diagnosticar
pneumonias com base somente no exame físico. Dentro desse contexto, a

◽
radiografia deveria ser obrigatória para pacientes com suspeita de PAC.
A radiografia de tórax está recomendada também quando há dúvida quanto

◽
ao diagnóstico ou necessidade de diagnóstico diferencial com câncer de pulmão.
A realização da radiografia de tórax está recomendada para todos os
pacientes admitidos ao hospital.

➙ UST:
◽ Apresenta maior sensibilidade e maior acurácia do que a radiografia de
◽ Os principais achados ultrassonográficos na PAC são consolidações,
tórax na identificação de alterações parenquimatosas.

padrão intersticial focal, lesões subpleurais e anormalidades na linha

◽
pleural.
A especificidade para consolidações é de 100%, enquanto a radiografia de

◽
tórax alcança somente 94% de sensibilidade nesse tipo de alteração.
A ultrassonografia à beira do leito realizada por clínicos no serviço de
emergência médica apresenta uma sensibilidade de 95% contra 60% da

◽
radiografia de tórax.
Nas mãos de especialistas em ultrassonografia a sensibilidade do

◽
método alcança 94% e a especificidade 96%.
Deve-se ressaltar a sua utilidade em gestantes e em indivíduos restritos ao
leito, onde a qualidade da radiografia é inferior à desejada. Adicionalmente, a
UST apresenta alto rendimento na detecção de complicações como o

◽
derrame pleural, além de permitir a visualização de loculações na cavidade.
A necessidade de treinamento específico no método assim como a sua
indisponibilidade na atenção primária e em muitas unidades de saúde do Brasil
restringem seu uso, atualmente, a centros de maior complexidade.

◽
➙ TC de Tórax:
Trata-se de exame útil principalmente nos casos em que a acurácia da
radiografia de tórax e da UST é baixa, como em pacientes obesos,

◽
imunossuprimidos e indivíduos com alterações radiológicas prévias.
Além disso, a TC de tórax está indicada na suspeita de infecções fúngicas e

◽
para auxiliar na exclusão de outros diagnósticos em casos selecionados.
Ressalta-se ainda a importância da TC de tórax para a avaliação de
complicações da PAC, como abscesso de pulmão e derrame pleural loculado, e a
investigação de motivos da falta de resposta clínica ao tratamento.
⇢ Embora possa haver resposta inadequada a alguns tratamentos empíricos, a realização
de testes etiológicos não é necessária nos casos de pacientes com PAC não grave com
tratamento ambulatorial.
Assim, permanecem as recomendações para a realização de exames que busquem a
etiologia somente para pacientes com PAC grave ou não respondedora à terapia empírica
inicial, bem como nos internados em UTI.

➜ Exames Laboratoriais:
Exames para avaliar as condições clínicas:
(Auxiliam a definir a necessidade de internação, tratamento de suporte e ajuste de doses
dos medicamentos)
▹ HEMOGRAMA
▹ DOSAGEM DE ELETRÓLITOS
▹ BIOQUÍMICA (UREIA E CREATININA)
▹ SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO

Exames para identificar agente etiológico:

▹ HEMOCULTURAS
▹ CULTURA DE LÍQUIDO PLEURAL
▹ ESCARRO
▹ LAVADO BRONCOALVEOLAR
▹ TESTES SOROLÓGICOS E PESQUISA DE ANTÍGENOS
▹ SOROLOGIAS
▹ PROCALCITONINA: produzida em grande quantidade pelas células do parênquima em
resposta as toxinas bacterianas e citocinas pró-inflamatórias – aparece pouco em infecção
viral.
⋄ Níveis se elevam 2h após estímulo bacteriano, mais rápido que a PCR!!
⋄ Mais específica para bactéria que o PCR

❏Critérios de Internação:
◽ Os pacientes com diagnóstico de PAC devem ser sempre avaliados quanto à
◽ Os escores de prognóstico disponíveis dimensionam a gravidade e ajudam a
gravidade da doença.

predizer o prognóstico da PAC, guiando a decisão quanto ao local de tratamento

— ambulatorial, hospitalar ou UTI — quanto à necessidade de investigação

◽
etiológica, quanto à escolha do antibiótico e sua via de administração.
É importante frisar que a gravidade da doença definida pelos escores é o
fator preponderante para a decisão sobre internação hospitalar; porém, outros
fatores devem ser levados em consideração, como a viabilidade do uso de
medicação por via oral, comorbidades associadas, fatores psicossociais e
características socioeconômicas que indiquem vulnerabilidade do indivíduo.

➜ PSI:
▪ É composto por 20 itens que incluem características demográficas,
comorbidades, alterações laboratoriais, alterações radiológicas e achados do
exame físico.
▪ Ele classifica os pacientes em cinco categorias, estimando a mortalidade em
30 dias e sugerindo o local de tratamento.
▪ O PSI, entretanto, pode subestimar a gravidade da doença em pacientes jovens
e sem doenças associadas por ponderar muito a idade e a presença de
comorbidades na sua pontuação.
▪ Outro ponto negativo é o uso de muitas variáveis, tornando o cálculo
complexo.

➜ CURB-65 e CRB-65:
◽ O CURB-65 baseia-se em variáveis das quais deriva seu nome (em inglês):
▫ Confusão mental (escore ≤ 8, segundo o abbreviated mental test score);
▫ Ureia > 50 mg/dl;
▫ Frequência Respiratória > 30 ciclos/min;
▫ (Blood pressure): pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou pressão arterial
diastólica < 60 mmHg;
▫ Idade ≥ 65 anos
Cada critério apresentado pelo paciente soma 1 ponto na escala.
◽ A forma simplificada (CRB-65), sem a dosagem de ureia, é útil em
ambientes nos quais exames laboratoriais não estão disponíveis, como na

◽
atenção primária.
A maior limitação desses escores é a falta de inclusão de comorbidades que
podem acrescentar maior risco de complicações na PAC, como alcoolismo,
insuficiência cardíaca ou hepática e neoplasias, fazendo com que seu valor

◽
preditivo negativo de mortalidade seja um pouco inferior ao do PSI.
Entretanto, eles se qualificam pela simplicidade, aplicabilidade imediata e
facilidade de uso, em ambientes hospitalares ou não.

➜ SCAP:
◽ Uma pontuação ≥ 10 pontos prediz um maior risco de uso de ventilação
mecânica e necessidade de uso de droga vasoativa.
▫ pH < 7,30 (13 pontos) e pressão arterial sistólica < 90 mmHg (11 pontos).
▫ Os critérios menores são FR > 30 ciclos/min (9 pontos);
▫ PaO2/FiO2 < 250 (6 pontos);
▫ Ureia > 30 mg/dl (5 pontos);
▫ Alteração do nível de consciência (5 pontos);
▫ Idade ≥ 80 anos (5 pontos);
▫ Presença de infiltrado radiológico multilobar ou bilateral (5 pontos)

➜ SMART-COP:
◽ Uma pontuação superior a 3 identificou 92% dos pacientes que necessitam
de uso de ventilação mecânica invasiva ou de drogas vasoativas na evolução da
PAC.
▫ Pressão arterial sistólica < 90 mmHg (2 pontos);
▫ Envolvimento multilobar (1 ponto);
▫ Albumina < 3,5 g/dl (1 ponto);
▫ FR ≥ 25 ciclos/min (1 ponto);
▫ FC > 125 bpm (1 ponto);
▫ confusão mental (1 ponto);
▫ SpO2 < 93% ou PaO2 < 70 mmHg (2 pontos);
▫ pH < 7,30 (2 pontos).

❏Tratamento:
❏Profilaxia:
◽ Apesar de ser uma enfermidade muito comum, diversas medidas podem
diminuir o risco de Pneumonia Adquirida na Comunidade, tais como: não
fumar, não ingerir bebida alcoólica em excesso, tratar adequadamente
doenças pré-existentes como diabetes, cardiopatias, enfisema etc.
Mas, é sobretudo com o uso de vacinas que a prevenção da PAC é mais eficaz.

●​ Vacina antigripal: deve ser administrada anualmente para todas as pessoas,

sobretudo, as de maior risco como crianças, idosos, gestantes, portadores de
doenças crônicas, imunocomprometidos, portadores de câncer,
transplantados etc.
●​ Vacina antipneumocócica: está disponível na rede pública e previne a
pneumonia causada pelo pneumococo, que é a bactéria responsável pela
maior parte dos casos de PAC.
❏ Referências:
▸CORREA, Ricardo et al. Recomendações para o manejo da pneumonia
adquirida na comunidade. 2018
▸FOCACCIA, Roberto ; VERONESI, Ricardo. Tratado de Infectologia. 2015
▸ SILVA, Clystenes. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE. 2020
▸TÁVORA, Lara ; LIBÓRIO, Mariana. Manual de Condutas Diagnósticas e
Terapêuticas em Doenças Infectocontagiosas. 2020.