Consenso do American College
of Gastroenterology para
tratamento de Helicobacter
pylori: o que temos de novo?
1. Quando tratar?
– A grande questão é que não seria necessário testar H. pylori
em todos. A determinação de quando testar e quando tratar
deveria ser vista como uma decisão única e não como duas
decisões separadas.
– Estaria indicado pesquisar o H. pylori em: queixas
dispépticas, úlcera péptica, linfoma MALT, adultos que residem
na mesma casa de indivíduos com H. pylori positivo por teste
não sorológico (essa indicação não é clássica, mas foi
adicionada neste consenso atual – “adult household members of
individuals positive for H. pylori by nonserological
testing“), uso prolongado de AINEs ou AAS profilático, anemia
ferropriva inexplicada, púrpura trombocitopênica idiopática,
gastrite atrófica, metaplasia ou displasia gástrica, adenoma
ou adenocarcinoma gástricos, histórico de câncer gástrico em
familiar de primeiro grau e em populações de alto risco para
câncer gástrico.
– No entanto, sabemos que muitas vezes na prática diária os
pacientes já nos procuram com exames com H. pylori positivo,
mesmo que não encontremos uma clara indicação de pesquisa. Em
concordância com o Maastricht VI (2022), o consenso americano
sugere que, na ausência de contraindicações, o tratamento do
H. pylori deve ser oferecido para todos os pacientes com
infecção ativa.
2. Qual tratamento sugerido de
primeira linha?
Pelo guideline americano, a primeira opção é terapia quádupla
com bismuto:
BOTM – Subcitrato de Bismuto 120-300 mg ou subsalicilato 300
mg 6/6h + IBP em dose padrão 12/12h + Tetraciclina 500 mg 6/6h
+ Metronidazol 500 mg 8/8 ou 6/6h) preferencialmente por 14
dias (erradicação de 87% em 14 dias x 77% em 10 dias).
Além disso, NÃO se sugere a substituição de tetraciclina por
doxicilina, pois pode reduzir erradicação (70% quando 14 dias
com doxiciclina e 67% quando 10 dias com doxiciclina,
diferente das taxas de até 87% com tetraciclina por 14 dias).
O uso desse esquema é limitado no Brasil devido à baixa
disponibilidade de sais de bismuto. Há preocupação ainda
quanto à aderência, pois o paciente precisa utilizar mais
comprimidos, doses mais frequentes e costuma apresentar mais
efeitos adversos (principalmente gastrointestinais, como
náuseas e diarreia).
Apesar do guideline americano sugerir superioridade desta
terapia em relação à tríplice com claritromicina devido ao
aumento de resistência bacteriana (20 a 30% de resistência a
claritromicina e até 40% de resistência a levofloxacino),
devemos lembrar que no último consenso brasileiro (2018) tanto
esta terapia quádrupla como a tríplice com claritromicina são
colocadas como primeira linha. (leia mais aqui)
São sugeridas as seguintes opções como primeira linha:
Terapia tríplice com rifabutina: Não disponível no
Brasil. Há uma formulação própria nos Estados Unidos em
que UMA cápsula contém Omeprazol 10 mg + Amoxicilina 250
mg + Rifabutina 12.5 mg. A posologia seria 4 cápsulas de
8/8h por 14 dias, isto é, dose equivalente de Omeprazol
40 mg + Amoxicilina 1 g + Rifabutina 50 mg 8/8h.
Terapia dupla com vonoprazana (olhe nossa postagem sobre
o tema: Terapia dupla com altas doses de amoxicilina):
Vonoprazana 20 mg 12/12h + Amoxicilina 1 g 8/8h por 14
dias
Terapia tríplice com vonoprazana: Vonoprazana 20 mg
12/12h + Amoxicilina 1 g 12/12h + Claritromicina 500mg
12/12h por 14 dias: O consenso recomenda CONTRA o uso de
claritromicina, a não ser que seja possível realizar o
teste de susceptibilidade. Contudo, sugere que, caso não
tenha acesso ao teste de susceptibilidade para
claritromicina, seja preferida a terapia tríplice com
vonoprazana e não com IBP (e na nossa realidade
infelizmente o teste de susceptibilidade não é um exame
facilmente disponível). Evitar em pacientes que já
utilizaram macrolídeo para tentar erradicar o H. pylori.
Atentar que, segundo este consenso, a terapia
tríplice com claritromicina não é recomendada como
primeira linha, a não ser que seja possível
realizar o teste de susceptilidade. Contudo, este
ainda não é um exame disponível facilmente em
nosso país e, diante da também baixa
disponibilidade de terapia quádrupla com bismuto
no Brasil, devemos considerar que a terapia
tríplice ainda tem sim papel na nossa realidade.
Em caso de alergia a penicilina:
Preferir o esquema quádruplo com bismuto
Considerar consulta com alergista para
dessensibilização, uma vez que < 1% da população
apresenta alergia verdadeira à penicilina mediada por
IgE tipo 1
Atentar, porém, que muitas vezes nossos pacientes não
terão acesso ao alergista para dessensibilização. Nessa
caso, caso não seja possível a dessensibilização,
sugerimos seguir o recomendado pelo consenso brasileiro
(2018) – BOTM ou OCL, conforme você pode conferir em
publicação prévia do nosso site (clique aqui).
3. Como realizar controle de cura
após erradicação?
Nada mudou nesse tema. Todos os pacientes devem realizar
controle de cura (respiratório, antígeno fecal ou método
invasivo) pelo menos 4 semanas após término do tratamento.
4. Tratamento de segunda linha
(após falha inicial)
Se disponíveis, testes de suceptibilidade (culturas ou
testes moleculares) são indicados tanto antes do
primeiro tratamento como após falha terapêutica –
contudo usualmente não há disponibilidade no Brasil.
Se não tiver utilizado terapia quádrupla com bismuto,
recomenda-se que ela seja utilizada.
Se já utilizou terapia quádrupla com bismuto, recomenda-
se terapia tríplice com rifabutina (não disponível no
Brasil).
Não repetir macrolídeo se já tiver utilizado.
Terapia tríplice com levofloxacino é uma opção (IBP em
dose padrão 12/12h + Levofloxacino 500 mg 1xd +
Amoxicilina 1 g 12/12h por 14 dias), principalmente
quando disponível teste de susceptibilidade para
quinolona.
Ainda não há evidência suficiente na América do Norte
para recomendar a favor ou contra o uso de terapia dupla
com altas doses de amoxicilina como esquema de resgate
para pacientes falhados. Isso não significa que não pode
ser um tratamento potencial em breve e que não possa ser
considerado se as outras opções não estiverem
disponíveis.
Na Tabela 1, há um resumo das recomendações. Devemos ficar
atentos para adaptar estas recomendações para a nossa
realidade local.
5. Uso de probióticos
Segundo este consenso do ACG, não há evidência suficiente que
sugira que o uso de probióticos melhore a eficácia ou a
tolerância da terapia de erradicação do H. pylori. Por outro
lado, lembramos que no último consenso brasileiro (2018),
sugeria-se que o uso de probióticos poderia melhorar a
tolerância ao tratamento.
Por fim, um resumão deste consenso
do ACG…
Tabela 1: Resumo de recomendações para tratamento de H. pylori
na América do Norte, conforme American College of
Gastroenterology, 2024.
Legenda:
⬆⬆⬆= Recomendado
⬆⬆= Sugerido
? = Pode ser considerado se outros tratamentos não forem
opção
No caso de alergia a penicilina: Quando não for possível
terapia quádrupla com bismuto, sugere-se avaliação do
especialista para teste alérgico e/ou dessensibilização
Obs: Vamos repetir para ficar bem claro. Segundo este
consenso, a terapia tríplice com claritromicina não é
recomendada como primeira linha, a não ser que seja
possível realizar o teste de susceptilidade. Contudo,
este ainda não é um exame disponível facilmente em nosso
país e, diante da também baixa disponibilidade de
terapia quádrupla com bismuto no Brasil, devemos
considerar que a terapia tríplice ainda tem sim papel na
nossa realidade. Segundo este consenso americano, caso
não tenha acesso ao teste de susceptibilidade para
claritromicina, seja preferida a terapia tríplice com
vonoprazana e não com IBP.
Considerações finais
O novo consenso americano demonstra preocupação com o aumento
da resistência bacteriana, principalmente à claritromicina, e
por isso prioriza o uso de terapia quádrupla com bismuto. Há
ainda destaque para uma nova opção, a terapia dupla com
amoxicilina em altas doses + vonoprazana. Por fim, essa
publicação novamente reafirma a importância do teste de
susceptilidade, reforçando que devemos buscar meios para
tornar este método mais disponível em nosso país.
Referências
1. Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T, Gisbert JP, Liou
JM, Schulz C, et al. Management of Helicobacter pylori
infection: the Maastricht VI/Florence consensus report.
Gut 2022;71:1724–62. doi:10.1136/gutjnl-2022-327745.
2. Chey WD, Howden CW, Moss SF, Morgan DR, Greer KB, Grover
S, et al. ACG Clinical Guideline: Treatment of
Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol
2024;119:1730–53. doi:10.14309/ajg.0000000000002968.
Como citar este artigo
Lages RB. Consenso do American College of Gastroenterology
para tratamento de Helicobacter pylori: o que temos de novo?
Gastropedia 2025, Vol. 1. Disponível em:
[Link]
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helicobacter-pylori-o-que-temos-de-novo/