Scribd
Carregar
4 visualizações1 página

Guia de Serviço SADT: Autorização e Dados

O documento é um guia de serviço profissional para um procedimento de diagnóstico e terapia, contendo informações detalhadas sobre o beneficiário, o profissional solicitante e os procedimentos solicitados. A solicitação inclui um exame de ultrassonografia doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilaterais devido a aterosclerose. O documento também abrange dados sobre o atendimento e autorizações necessárias para a realização do procedimento.

Enviado por

raphaelli.guedes
Direitos autorais
© All Rights Reserved
Levamos muito a sério os direitos de conteúdo. Se você suspeita que este conteúdo é seu, reivindique-o aqui.
Formatos disponíveis
Baixe no formato PDF, TXT ou leia on-line no Scribd
4 visualizações1 página

Guia de Serviço SADT: Autorização e Dados

O documento é um guia de serviço profissional para um procedimento de diagnóstico e terapia, contendo informações detalhadas sobre o beneficiário, o profissional solicitante e os procedimentos solicitados. A solicitação inclui um exame de ultrassonografia doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilaterais devido a aterosclerose. O documento também abrange dados sobre o atendimento e autorizações necessárias para a realização do procedimento.

Enviado por

raphaelli.guedes
Direitos autorais
© All Rights Reserved
Levamos muito a sério os direitos de conteúdo. Se você suspeita que este conteúdo é seu, reivindique-o aqui.
Formatos disponíveis
Baixe no formato PDF, TXT ou leia on-line no Scribd

GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT N° 170614160

1 - Registro ANS 3 - N° Guia Principal 4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Data de Emissão da Guia
ANS n° None 170614160
DADOS DO BENEFICIÁRIO
8 - Número da Carteira 9 - Plano 10 - Validade da Carteira 11 - Nome 12 - N° Cartão Nacional de Saúde
0YQJI000002003 SMART 200 UP + RMCA CE ENF JOAOSIM RODRIGUES COUTINHO
DADOS DO CONTRATADO SOLICITANTE
13 - Código na Operadora / CNPJ / CPF 14 - Nome do Contratado 15 - Código CNES

16 - Nome do Profissional Solicitante 17 - Conselho Profissional 18 - N° do Conselho 19 - UF 20 - Código CBO S


ODETE MIRANDA CRM 56509 SP
DADOS DA SOLICITAÇÃO / PROCEDIMENTOS E EXAMES SOLICITADOS
21 - Data da Solicitação 22 - Caráter da Solicitação 23 - 24 - Indicação Clínica
20/03/2025 às 16:14 E - Eletiva U - Urgência / Emergência CID10 ATEROSCLEROSE
E
25 - Tabela 26 - Código do Procedimento 27 - Descrição Pré-Senha 28 - Qtde. Solic. 29 - Qtde. Autor.
1 2004 40901360 US DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL (CAROTIDAS E VERTEBRAIS) P248532987 1
2
3
4
5

DADOS DO CONTRATADO EXECUTANTE


30 - Código na Operadora / CNPJ / CPF 31 - Nome do Contratado 32 - T. Log. 33-34-35 - Logradouro - Número - Complemento 36 - Município 37 - UF 38 - Cód. IBGE 39 - CEP 40 - Código CNES

40 a - Código na Operadora / CNPJ / CPF do Exec. Complementar 41 - Nome do Profissional Executante / Complementar 42 - Conselho Profissional 43 - Número do Conselho 44 - UF 45 - Código CBO S 45 a - Grau de Participação

DADOS DO ATENDIMENTO
46 - Tipo de Atendimento 47 - Indicação de Acidente 48 - Tipo de Saída
1 - Remoção 2 - Pequena Cirurgia 3 - Terapias 4 - Consulta 5 - Exame 6 - Atendimento Domiciliar 7 - SADT Internado 0 - Acidente ou Doença relacionado ao trab. 1 - Retorno 2 - Retorno SADT 3 - Referência
4 3
8 - Quimioterapia 9 - Radioterapia 10 - Terapia Renal Substitutiva (TRS) 1 - Trânsito 2 - Outros 4 - Internação 5 - Alta 6 - Óbito

49 - Tipo de Doença 50 - Tempo de Doença


A - Aguda C - Crônica A - Anos M - Meses D - Dias

PROCEDIMENTOS E EXAMES REALIZADOS


51 - Data 52 - Hora Inicial 53 - Hora Final 54 - Tabela 55 - Código do Procedimento 57 - Qtde. 58 - Via 59 - Tec. 60 - % Red. / Acréscimo 61 - Valor Unitário (R$) 62 - Valor Total (R$)
1- / / : : , , ,
2- / / : : , , ,
3- / / : : , , ,
4- / / : : , , ,
5- / / : : , , ,

63 - Data e Assinatura de Procedimentos em Série


1- / / 2- / / 3- / / 4- / / 5- / /
6- / / 7- / / 8- / / 9- / / 10 - / /

64 - Observação AUTORIZO O PRESTADOR A DISPONIBILIZAR À OPERADORA


OS RESULTADOS DOS EXAMES E AVALIAÇÕES DE MEU
ATENDIMENTO. Assinatura do Usuário / Representante

65 - Total Procedimentos - R$ 66 - Total Taxas e Aluguéis - R$ 67 - Total Materiais - R$ 68 - Total Medicamentos - R$ 69 - Total Diárias - R$ 70 - Total Gases Medicinais - R$ 71 - Total Geral da Guia - R$
, , , , , , ,
86 - Assinatura do Solicitante 87 - Data e Assinatura do Responsável pela Autorização 87 - Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável 88 - Data e Assinatura do Prestador Executante
/ / / / / /

Você também pode gostar