Rafaela, Manu, Lucas, Júlia e Natália - T2 B

Aula 4 - 21/03/2022

ISTs - Treponema pallidum

DEFINIÇÃO
● Doença Infecciosa Sistêmica.
● Notificação compulsória desde 2010.
● Sífilis adquirida e congênita (CID 10 - A50).
● Doença de infecção bacteriana de caráter sistêmico, curável e exclusiva do ser humano.
● É causada pelo T. pallidum, uma bactéria gram-negativa do grupo das espiroquetas
● Conhecida como: Lues, grande impostor, simulador.
● Transmissão via de regra sexual.
● Outra espiroqueta “mais conhecida” é a leptospirose. E pode ter correlações.
○ Diagnóstico diferencial laboratorial.
○ O diagnóstico é realizado através de teste sorológico (antígeno, anticorpo), e pode ter reação cruzada.
○ Sífilis “mãe” de todas as espiroquetas.
● De acordo com os achados históricos, a palavra "sífilis" se originou de um poema chamado “Syphilis Sive Morbus
Gallicus” de Girolamo Fracastoro (séc. 15).
○ Os boticários fabricaram compostos mercuriais com o objetivo de tratar a sífilis.
○ Na Itália, eles davam banho de vapor.
● Nesse poema o protagonista, Syphilis, é castigado pelos deuses com uma doença horrível e repugnante, descrito
pelo autor como sífilis.
● A primeira epidemia de sífilis de que se tem registro na Europa se alastrou entre soldados franceses em 1495,
semanas após Colombo ter retornado de sua primeira viagem pelo Atlântico, provocando especulações de que a
doença teria se originado na América → Comprovado cientificamente.

ETIOLOGIA
● Treponema pallidum spp.
● Família das espiroquetas → Borrelia/Leptospira.
○ Borrelia → Doença de Lyme, que é transmitida através do carrapato.
● Não pode ser cultivado.
● Viável em meio favorável: por 7 dias a 35ºC ou 48 horas a 37ºC
● Uma das características da doença é apresentar lesões puntiformes na
palma das mãos.

CLASSIFICAÇÃO
● Existem duas classificações para as formas clínicas da sífilis adquirida, a saber, pelo tempo de infecção e suas
manifestações clínicas, conforme descrição:
○ Sífilis terciária é a única possível de se manifestar neurologicamente.
● Segundo o tempo de infecção:
○ Sífilis adquirida recente (menos de um ano de evolução)
○ Sífilis adquirida tardia (mais de um ano de evolução)
● Segundo as manifestações clínicas da sífilis adquirida:
○ Primária
○ Secundária
○ Latente
○ Terciária
➔ Tudo depende do diagnóstico e tempo de tratamento
➔ O processo de divisão leva mais ou menos 72h.

$1
EPIDEMIOLOGIA NO BRASIL (prova)
● Mais de 87 mil casos de sífilis em adultos em 2016.
● De 2014 a 2016: Houve um salto no número de casos.
○ Porque faltou benzetacil (ficou apenas para gestantes).
■ Para as pessoas que dizem ter alergia a benzetacil, deve-se perguntar: você já tomou amoxicilina?
Pois faz parte da mesma família
■ Quando não tem benzetacil, deve-se utilizar doxiciclina.
○ Quase dobrou a quantidade de casos.
● Em 2016 o Ministério da saúde identificou uma epidemia de sífilis no país.
● Pesquisar sobre a pandemia sífilis. De 2016 pra cá (prova).
● Subnotificação → Porque muitas vezes não é possível rastrear o parceiro.

TRANSMISSÃO
● Sexual.
● Congênita (passagem através da placenta).
● Contato íntimo com área com lesão ativa (ex: beijo).
● Transfusão de sangue humano ou hemoderivados (fresco).
● Inoculação acidental.
➔ Para se contaminar com a sífilis, área de exposição ativa, com mucosa íntegra ou não.
◆ A sífilis não é transmitida quando está de maneira latente!!

PATOGÊNESE
● Tamanho do inóculo varia de paciente para paciente
○ 4 espiroquetas podem estabelecer infecção
● O treponema se divide a cada 30-33 horas
● Lesões clínicas aparecem quando é atingida a concentração aproximada de 10 elevado a 7 microorganismos/grama
de tecido
● O período de incubação é proporcional ao tamanho do inóculo.

CARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS
● Lesão característica:
● Endarterite obliterante consistindo de espessamento concêntrico proliferativo endotelial e fibroblástico
● No cancro duro, leucócitos PMN e macrofagos podem frequentemente ser demonstrados inerindo treponemas.
● Hiperceratose é frequentemente encontrada em lesões cutâneas de sífilis secundária e de forma marcante nas
lesões de condiloma plano.

ESTÁGIOS CLÍNICOS

INCUBAÇÃO:
● Maioria dos pacientes controla a infecção e não progride para a doença tardia
● Fatores relacionados a espiroqueta e ao hospedeiro que determinam a evolução da infecção são desconhecidas
○ Parece ser crítica a resposta imune do hospedeiro
● Resposta imune intensa do tipo celular
● Mudança do tipo de resposta predominantemente Th1 (celular) para Th2 (humoral)
○ Evento crítico a favor do patógeno e o desenvolvimento de infecção crônica
● Escape a uma resposta efetiva do sistema imune
○ Devido à “pobreza” de proteínas e lipoproteínas na membrana externa do microorganismo.
$2
FASE PRIMÁRIA
● O cancro duro não se desenvolve em todos os casos ou pode ser tão discreto que não chega a ser percebido.
● Podem ocorrer lesões múltiplas, especialmente HIV+
● Espiroquetas podem ser demonstrada nessas lesões
● Desaparecem espontaneamente dentro de 2 a 8 semanas, mas podem persistir por períodos mais longos,
especialmente em imunodeprimidos,
● Sífilis primária: após o contato sexual infectante, ocorre um período de incubação com duração entre 10-90 dias
(média de 3 semanas)
● A primeira manifestação é caracterizada por uma erosão ou úlcera no local de entrada da bactéria (pênis, vulva,
vagina, colo uterino, ânus, boca, ou outros locais do tegumento).
● É denominada “cancro duro” e é geralmente única, indolor, com base endurecida e fundo limpo, sendo rica em
treponemas. Geralmente é acompanhada de linfadenopatia inguinal. Esse estágio pode durar entre 2 a 6 semanas e
desaparecer de forma espontânea, independentemente de tratamento.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS → Sífilis Primária

● Cancro no local de inoculação
○ início como uma pápula única indolor
○ Erosão e induração
○ Base lisa e bordas elevadas e firmes, consistência cartilaginosa
○ “Limpa”, sem exsudato
○ Indolor, mas sensível ao toque
○ Linfogranuloma venéreo
● Linfadenopatia regional indolor.

FASE SECUNDÁRIA
● Ocorre quando o número máximo de treponemas (grande carga antigênica) está presente no corpo, particularmente
na corrente sanguínea;
● Treponemas podem ser demonstrados em vários outros tecidos, especialmente pele e linfonodos;
● Anormalidades laboratoriais ou a presença de treponemas ou ambos pode ser detectados no SNC, inclusive no
humor aquoso ocular, em até 40% desses pacientes.
● Nesse momento a resposta imune se torna bastante intensa e então pode se desenvolver um quadro de
glomerulonefrite;
● NUNCA é pra ter treponema no liquor.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS → Sífilis Secundária

● Erupção cutânea não pruriginosa, máculo-papular, acometendo tronco, palmas das mãos e planta dos pés. → Pode
confundir com dengue ou uma reação alérgica.
● Linfadenopatia generalizada, indolar.
● Condilomata lata.
● Lesões de mucosa “em placa”.
● Febre, adinamia (fraqueza muscular), astenia (fadiga).
➔ Alopecia e madarose → fácies leoninas (que é um diagnóstico diferencial da hanseníase).
FASE LATENTE
● Após o quadro secundário desaparecer, tem início uma fase de latência, em que o diagnóstico somente pode ser
feito através de uma resposta positiva a testes sorológicos para sífilis.
● Como recidivas de quadro secundário podem ocorrer até 4 anos após o contato, essa fase latente é dividida em:
○ Latente precoce ou recente: recidivas possíveis
○ Latente tardia: recidivas muito improváveis
● 75% das recidivas de secundarismo ocorrem no primeiro ano após o contato e são uma consequência de uma
disfunção da imunidade celular (ex: durante o último trimestre da gravidez).

FASE TERCIÁRIA
● Doença ativa com manifestações clínicas aparentes ou inaparentes.
● Desenvolve-se em até ⅓ dos pacientes não tratados
● A maioria das lesões envolvem o caso vasorum da artéria aorta ou de artérias do SNC, ou ambos.
● O resto consiste principalmente de GUMAS, lesão granulomatosa característica com um centro coagulado ou amorfo
e endarterite de pequenos vasos.
● A pele, fígado, ossos e baço são os sítios onde mais comumente se desenvolvem as gumas

$3
SÍFILIS TERCIÁRIA
● Ocorre aproximadamente em 30% das infecções não tratadas, após um longo período de latência, podendo surgir
entre dois a 40 anos depois do início da infecção.
● É considerada rara, a maioria da população recebe indiretamente ao longo da vida, antibióticos com ação sobre o T.
pallidum e que levam à cura da infecção.
● Quando presente, a sífilis nesse estágio manifesta-se na forma de inflamação e destruição tecidual. É comum o
acometimento do sistema nervoso e cardiovascular.
● Além disso, a formação de gomas sifilíticas na pele, mucosas, ossos ou qualquer tecido.

NEUROSSÍFILIS
● Meníngea:
○ Hidrocefalia sifilítica aguda (dor de cabeça, náusea e vômito)
○ Meningite aguda do vértex (sinais de envolvimento cortical)
○ Meningovascular: forma clínica mais frequente. Combina forma vascular com inflamação meníngea, cefaléia,
vertigens, insônia ou crise, alterações de personalidade e outros.

$
● Paralisia geral progressiva:
○ Ocorre em 15-20 anos de infecção primária
○ Começa com distúrbios psiquiátricos não específicos nos estágios finais: convulsões, perda de força nos
membros, incontinencia anal e da bexiga.
○ Estudo macroscópico: atrofia cerebral com ventrículos aumentados.
○ Meningites geralmente são espessadas.
● Tabes dorsalis:
○ Aparecimento tardio da forma
○ Estudo macroscópico: Atrofia dos cordões medulares posteriores e espessamento das meninges na área
afetada.
○ Dor episódica em membros inferiores, em territórios de múltiplas raízes lombares.

NEUROLUES
● A forma parética da neurossífilis é uma meningoencefalite progressiva que ocorre cerca de 10-20 anos após a
infecção inicial não tratada. Em relação às manifestações clínicas, o início geralmente é insidioso, com deterioração
sutil de cognição que se manifesta como dificuldade de concentração, irritabilidade, falta de interesse e discretas
alterações de memória.
● Frequentemente não se encontram outras alterações ao exame neurológico, exceto, como no caso do nosso
paciente, presença de alterações pupilares: as pupilas de Argyll Robertson (pupilas pequenas, que não reagem à luz,
mas que convergem).
● O quadro evolui de forma progressiva e pode mimetizar qualquer síndrome neuropsiquiátrica, mais frequentemente a
demência associada a elementos paranóicos (delírios e alucinações) e a psicose maníaca. Com a progressão da
doença, o paciente começa a apresentar hipotonia muscular, tremor de extremidades, disartria, convulsões, perda do
controle de esfíncteres, e finalmente morte. Se não tratada, a doença progride de forma insidiosa em um período de
3 a 4 anos.

RESUMO
Infecção primária (incubação em torno de 21 dias) → Resolução espontânea sem cicatriz (3-8 semanas) → Latência (2
meses a 1 ano) → Secundarismo → LATÊNCIA (ANOS) → Terciarismo (Lesões gomosas, Neurolues, cardite, etc).

$4
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
● Raspado de lesões.
● IFD ou IFI.
● Campo escuro.
● Visualizar [Link].

SOROLOGIA
● Testes não treponêmicos:
○ VDRL (mais importante) → Prova
■ Rastreio
■ Média de corte ⅛ – limite para tratar.
○ RPR, ART, RST, EIA, TRUST.
○ Positivos 1 – 6 semanas após exposição
● Testes treponêmicos
○ TP-PA, MHA-TP, FTA-ABS.
○ Positivo antes do RPR.

➔ FTA-ABS: Esse método laboratorial serve para confirmar o diagnóstico de sífilis e, uma vez positivo, nunca
mais volta a ser negativo, pois já houve a produção de IgG (crônico).

INTERPRETAÇÃO DA LABORATORIAL

VDRL:
● Exame de rastreio
● Positiva após 4-6 semanas
● Cancro duro = geralmente sorologia (-)
● Valores confiáveis: VDRL> 1:32

FTA- Abs:
● Exame mais sensível e específico
● Positiva alguns dias após o cancro
● Fica positivo o resto da vida

OBS: Primeiro positiva o Fta-Abs depois o VDRL

EXAME DE LÍQUOR
● Celularidade, proteínas, VDRL, qualquer valor positivo (1:1)
● Indicado:
○ Sífilis congênita
○ Terciária
○ Manifestações neurológicas
○ Estágio latente, VDRL > 1:16
○ Pessoas tratadas e sem resposta sorológica adequada
○ HIV+, com quadro neurológico*, ou falta de resposta sorológica ao tratamento
■ AVC, anormalidades de pares cranianos e uveíte

TRATAMENTO
● Sífilis primária, secundária latente com menos de 1 ano de duração
○ Penicilina benzatina (benzetacil) 2.400.000 U IM
○ Doxiciclina 100 mg via oral 12/12h por 14 dias.
○ Gestantes com alergia à penicilina: eritromicina 40mg/kg/dia por 14 dias.

$5
 ● Sífilis latente com mais de 1 ano de duração:
○ Penicilina benzatina 2.400.000 U IM 1 vez por semana por 3 semanas seguidas.
○ Eritromicina por 28 dias
● Neurossífilis:
○ Penicilina cristalina G 3-4 milhões U IV 4/4 h (16-24 milhões por dia) por 14 dias
● Outras opções:
○ Ceftriaxone
○ Azitromicina
○ Doses dependem da fase, mas geralmente é 2 gramas de dose diária.

ACOMPANHAMENTO SOROLÓGICO
● Primária, secundária e latente recente:
○ 3, 6, 12 e 24 meses após o tratamento
● Latente tardia e terciária:
○ 12 e 24 meses após o tratamento
● Neurossífilis:
○ 6, 12 e 24 meses após o tratamento
● HIV+:
○ 3, 6, 12 e 24 após tratamento e depois anualmente

RESPOSTA ADEQUADA
● PRIMÁRIA
○ 2 títulos (exemplo: 1:32 a 1:8) em 6 meses
○ 3 títulos em 12 meses
○ 4 títulos em 24 meses
● SECUNDÁRIA
○ 3 títulos em 6 meses
○ 4 títulos em 12 meses
● LATENTE PRECOCE
○ 2 títulos em 12 meses

$6