OBJETIVO 01: CARACTERIZAR CONSTIPAÇÃO INTESTINAL.

OBJETIVO 02:
DIFERENCIAR CONSTIPAÇÃO PRIMÁRIA DE SECUNDÁRIA.

Introdução- LIVIA
A constipação intestinal, também denominada obstipação, é uma das enfermidades
gastrintestinais mais frequentemente diagnosticadas em todo o mundo. Entretanto, a sua
definição ainda é bastante controvertida. Historicamente, a constipação intestinal era
determinada apenas pela diminuição na frequência das evacuações, definição que evoluiu
consideravelmente ao longo dos anos. Atualmente, a constipação deve ser conceituada
como uma síndrome composta por sintomas intestinais decorrentes não somente da
redução do número de evacuações (menos de três vezes por semana), mas também pela
sensação de evacuação insatisfatória e incompleta, esforço evacuatório excessivo,
dificuldade na passagem das fezes pelo canal anal, presença de fezes ressecadas ou
necessidade de auxílio manual para a evacuação.
Na escala de Bristol, na qual as fezes são classificadas de acordo com os diferentes
formatos, os
tipos 1 (pequenas, em bolotas e endurecidas) e 2 (em
forma de salsicha, empelotada e endurecida) estão
relacionados com a constipação. Todavia, muitos indivíduos eliminam fezes dos tipos 1 e 2
e não são
considerados constipados. Na verdade, o hábito intestinal que caracteriza a constipação
intestinal
é variável para cada indivíduo. No sentido de homogeneizar o conceito, foi definido por
especialistas um critério consensual de constipação funcional denomina-do critério de Roma
III.

Dados epidemiológicos - SOFIA

Estudos americanos estimam que a prevalência da constipação intestinal esteja em torno

de 12 a 19% da população. No entanto, esse dado deve estar subestimado, visto que uma
parcela considerável de indivíduos que sofre de constipação não procura assistência
médica imediata. No Brasil, ainda não há estudos epidemiológicos acerca da real
prevalência da constipação intestinal no adulto.
A maioria dos estudos epidemiológicos demonstram maior prevalência de constipação
intestinal e uso de laxativos em idosos, especialmente no institucionalizado (próximo a 75%
nesse grupo específico de pacientes). É estimado que mais de 30% dos indivíduos maiores
de 60 anos apresentam constipação intestinal crônica. Apesar de não ser uma
consequência fisiológica do processo de envelhecimento, uma série de condições
relacionadas à senilidade pode contribuir para o aparecimento da constipação. Outros
fatores de risco são: sexo feminino, sedentarismo, polifarmácia, depressão, baixo nível
socioeconômico e certos hábitos alimentares ([Link]., baixa ingestão de fibras). Levando-se
em consideração que dois terços dos pacientes com constipação procuram assistência
médica, frequentemente necessitando de exploração diagnóstica e uso de medicações, o
custo para o sistema de saúde é bastante elevado. Diante desses dados, têm sido
preconizados programas preventivos ([Link]., alimentação saudável e bem balanceada,
exercícios físicos etc.) a fim de diminuir os gastos tanto para o sistema de saúde público
como para o privado. Um aspecto relevante é que a qualidade de vida de indivíduos com
constipação é bem menor quando comparada com a de indivíduos com hábito intestinal
normal e o tratamento clínico pode melhorála significativamente.

Etiologia e fisiopatologia - JAMILY

A constipação pode ocorrer isoladamente, ou de forma secundária a determinados

medicamentos e/ou patologias subjacentes de origem gastrintestinal ou extraintestinal
(Quadro 2). Nas situações em que a causa da constipação não é elucidada, deve-se
considerar o diagnóstico de um distúrbio primário ou idiopático. Isso significa que a
constipação não é causada por uma doença, mas sim por alterações no intestino ou no
assoalho pélvico. Pacientes com constipação idiopática podem ser subdivididos em três
grupos distintos de acordo com a fisiopatologia: aqueles com tempo de trânsito colônico
normal, pacientes com trânsito colônico lento e aqueles com dissinergia pélvica. Essa
classificação é baseada na realização de testes fisiológicos, os quais são importantes para
pacientes cujas causas secundárias foram excluídas e que não responderam à abordagem
terapêutica inicial.
Constipação com trânsito intestinal normal: GABRIEL

É a forma mais frequente de constipação, também denominada constipação funcional ou

constipação crônica idiopática. Nessa condição, os pacientes podem queixar-se de
constipação associada a desconforto ou dor abdominal. Apesar de ser uma diferenciação
difícil, às vezes é necessário distinguir entre constipação funcional e síndrome do intestino
irritável com predomínio de constipação, visto que essa distinção tem implicações
terapêuticas.

Constipação com trânsito intestinal lento: IGOR

Caracterizada pelo retardo na passagem das fezes pelos cólons, geralmente avaliada por
meio do estudo do trânsito intestinal colônico. Clinicamente, os pacientes costumam
queixar-se de baixa frequência evacuatória e distensão abdominal. Além disso, esses
pacientes tendem a ser mais refratários ao tratamento clínico. Em relação à fisiopatologia,
os mecanismos não estão totalmente esclarecidos e parecem ser diversos. Postula-se que
possam ocorrer anormalidades no plexo mioentérico, alterações da inervação colinérgica e
anormalidades no sistema de transmissão neuromuscular noradrenérgico.
Estudos recentes demonstraram uma diminuição do reflexo gastrocólico mediado por
receptores serotoninérgicos ou pela distensão antral, além de alterações na produção de
óxido nítrico, levando à dismotilidade colônica e modificações na regulação do sistema
nervoso entérico. Histologicamente, observam-se alterações na densidade e distribuição de
neuropeptídeos do sistema nervoso entérico (por exemplo, polipeptídeo intestinal vasoativo
e substância P), diminuição do volume das células intersticiais de Cajal no cólon e aumento
de neurônios entéricos em processo apoptótico.

Distúrbios anorretais (dissinergia pélvica): JOSÉ

Esta forma de constipação é caracterizada pela incoordenação do mecanismo defecatório,
que depende da musculatura pélvica. A musculatura pélvica tem origem no assoalho
pélvico, e sua plena integridade é fundamental para o mecanismo coordenado de
evacuação. Do ponto de vista clínico, nos distúrbios anorretais, as queixas mais frequentes
são sensação de evacuação incompleta ou de "obstrução anal" e a necessidade de
manipulação digital para evacuar. Os distúrbios anorretais são uma causa frequente de
constipação na terceira idade, particularmente em mulheres. O diagnóstico é confirmado por
alterações nos exames de manometria anorretal, associadas ao teste de expulsão do balão
e à defecografia. Alguns pacientes com dissinergia defecatória apresentam trânsito colônico
prolongado, o qual pode normalizar após o tratamento do distúrbio defecatório.
Os mecanismos fisiopatológicos dos distúrbios anorretais são diversos, abrangendo um
grupo heterogêneo de pacientes. Uma das causas principais é a dificuldade de relaxamento
ou a contração inadequada do músculo puborretal e do esfíncter anal externo, denominada
dissinergia do assoalho pélvico. Outras causas incluem a incapacidade de retificação do
ângulo anorretal e a descida excessiva do períneo, comum em mulheres de idade avançada
e em pacientes com lesões orificiais, como hemorroidas e fissuras ou fístulas anais.

Constipação no idoso: VINICIUS

A constipação intestinal no idoso é, na maioria das vezes, um distúrbio multifatorial e requer

uma abordagem global e sistematizada para o melhor controle dos sintomas e da função
intestinal. Os principais fatores etiológicos incluem dieta pobre em fibras e baixa ingestão
hídrica, diminuição da mobilidade e menor atividade física, maior número de comorbidades
médicas e uso de medicações que têm a constipação intestinal como efeito colateral.

Outros fatores que não estão claramente envolvidos na gênese da constipação no idoso, ou
que não foram amplamente investigados, incluem o processo de senescência de estruturas
e mecanismos responsáveis pela formação das fezes e evacuação, como a redução da
prensa voluntária abdominal, da propulsão motora dos cólons, da percepção e
complacência do reto, e a diminuição da pressão de contração e repouso do canal anal. As
altas taxas de constipação nos idosos resultam não apenas em uma diminuição da
qualidade de vida, mas também contribuem para o desenvolvimento de complicações, como
impactação fecal (fecaloma), úlceras estercorais, vólvulo e maior incidência de
hospitalizações, com grande impacto econômico associado.

OBJETIVO 03: DESCREVER ABORDAGEM (TRATAMENTO) ADEQUADA AO QUADRO

DE CONSTIPAÇÃO.

Avaliação clínica: BRIANNY

Na avaliação clínica, deve-se investigar, além dos sintomas específicos de constipação, a

presença de dor ou desconforto abdominal (o que pode sugerir síndrome do intestino
irritável), questionar sobre repressão ao reflexo evacuatório, histórico de abuso de laxantes,
hábitos alimentares e medicamentos de uso regular. A presença de incontinência urinária de
esforço sugere disfunção do assoalho pélvico, enquanto o desejo de urinar sem conseguir
está associado à inércia colônica. Os antecedentes obstétricos são importantes, pois partos
múltiplos, difíceis e com uso de fórceps podem indicar dano ao assoalho pélvico. O médico
deve estar atento ao tipo e às mudanças da dieta, além de fatores emocionais e
psicológicos do paciente, como histórico de abuso sexual e depressão.
Determinados sintomas, como lentificação, sensação de frio, queda de cabelo e rouquidão,
sugerem hipotireoidismo, que pode ser causa de constipação. Os sinais e sintomas de
alarme exigem uma investigação mais ampla da causa da constipação e incluem: mudança
súbita na frequência evacuatória, idade superior a 50 anos, presença de sangue nas fezes,
anemia, perda de peso e história familiar de câncer colorretal.

Exame físico: BRENO

No exame físico, é importante buscar sinais de patologias que possam causar constipação
secundária. O exame neurológico é essencial, sendo necessário para descartar lesões
centrais, especialmente lesões medulares. Nesses casos, a avaliação da sensibilidade nas
áreas sacrais é importante. O exame do abdome pode revelar dor e/ou distensão, fezes
endurecidas na região de palpação dos cólons ou massa inflamatória ou neoplásica.
Alguns achados na anamnese e no exame físico podem sugerir distúrbios da defecação
(dissinergia do assoalho pélvico). Esforço evacuatório excessivo e prolongado, além da
necessidade de pressão digital no períneo ou na região vaginal para auxiliar a evacuação,
são indicativos desses distúrbios. Em casos mais graves, até fezes amolecidas podem ser
difíceis de eliminar.
A inspeção da região perianal, associada ao toque retal, pode indicar disfunção do assoalho
pélvico. O toque retal permite inferir a pressão de repouso anal, enquanto a inspeção avalia
o movimento do assoalho pélvico durante a evacuação simulada solicitada pelo examinador.
Certas patologias podem gerar pressão anal de repouso elevada, evidenciada pelo aumento
da resistência à inserção do dedo examinador no canal anal (por exemplo, anismus).
Outros achados possíveis no exame físico incluem escape fecal na região perianal, doença
hemorroidária, fissura anal e retocele. É importante ressaltar que, embora o exame perianal
e o toque retal sejam úteis para identificar disfunção do assoalho pélvico, um exame normal
não exclui o diagnóstico.

Exames complementares: LUISE

De maneira geral, a realização de exames complementares para o diagnóstico da etiologia

da constipação deve ser criteriosa. É importante considerar a indicação precisa de cada
teste diagnóstico e o impacto das informações obtidas sobre a terapêutica.
Frequentemente, em casos de constipação de longa data sem sinais e/ou sintomas de
alarme, recomenda-se uma abordagem terapêutica pragmática, que evita uma investigação
extensa com exames complementares e prioriza modificações dietéticas e
comportamentais, aliadas ao uso de laxativos.
Alguns exames complementares devem ser considerados para excluir patologias mais
prevalentes que possam estar relacionadas ao quadro de constipação. Apesar de seu valor
ser questionado pela ausência de estudos que comprovem sua relação custo-efetividade, é
indicado solicitar hemograma, dosagem sérica de hormônios tireoidianos, glicemia de jejum,
cálcio, potássio, magnésio e creatinina, a fim de afastar possíveis causas secundárias. No
Brasil, a sorologia para doença de Chagas também pode ser realizada, dependendo da
epidemiologia do paciente. Uma avaliação estrutural do cólon (colonoscopia) deve ser
solicitada em determinadas circunstâncias, especialmente quando o paciente apresenta
sinais e/ou sintomas de alarme, como idade superior a 50 anos, emagrecimento e
sangramento nas fezes.

Existem diversos exames voltados para a avaliação da função e da estrutura dos cólons e
do reto na abordagem da constipação. O princípio e a indicação desses exames são
apresentados na Figura 2 e no Quadro 3. Vale destacar que, em apenas 50% dos pacientes
submetidos a uma investigação complementar minuciosa, é possível definir a causa da
fisiopatologia da constipação.

Tratamento - STEFANIA

O tratamento clínico é, de maneira geral, empírico e constitui a abordagem inicial nos

pacientes com constipação, sendo uma exceção nos indivíduos que apresentam sinais de
alarme. Nessa situação, a investigação complementar deve ser realizada e enfatizada na
abordagem dos pacientes. O tratamento clínico consiste em medidas dietéticas e
comportamentais, com modificação dos hábitos de vida, associadas particularmente ao uso
de laxantes (Figura 3). Em casos específicos de defecação dissinérgica, existe a opção de
tratamento conservador com a utilização de biofeedback.
Em relação às medidas não farmacológicas, caso sejam identificadas patologias ou o uso
de medicações que contribuam para a constipação, a primeira medida deve ser a retirada
da respectiva medicação ou o tratamento da doença de base. As outras medidas incluem: