GINECOLOGIA E

OBSTETRÍCIA
Caroline Reis Gonçalves
AULA 3
DOENÇAS SEXUALMENTE
TRANSMISSÍVEIS
INFECÇÕES GENITOURINÁRIAS,
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA
Paciente teve o diagnóstico laboratorial de
tricomoníase. Ao exame clínico, foi
encontrado corrimento:
■ A) Branco, inodoro, espesso, tipo leite talhado.
■ B) Branco-amarelado, com odor de peixe podre e
bolhas esparsas
■ C) Abundante, amarelo-esverdeado, purulento e
bolhoso
■ D) Discreto, verde-amarelado e mucopurulento.
Adolescente procura o pronto-socorro referindo
atividade sexual sem proteção e que
apareceram três lesões dolorosas na região
vulvar, com bordas delimitadas, rasas e base
purulenta. A hipótese mais provável é
■ (A) cancro duro.
■ (B) donovanose.
■ (C) sífilis secundária.
■ (D) linfogranuloma venéreo.
■ (E) cancro mole.
INFECÇÕES
GENITOURINÁRIAS
Mulher de 24 anos, 1 Gesta 1 Para, utiliza preservativo como método
anticoncepcional só durante o período fértil, queixa-se de leucorreia e de
odor “forte” nas partes íntimas. Diz que o odor é mais intenso após as
relações sexuais e durante a menstruação. Refere última menstruação
há cerca de uma semana. Ao exame especular, presença de leucorreia
fluida, acinzentada e com odor fétido. Mucosa vaginal de coloração
normal. Considerando-se o agente etiológico mais provável, o exame
microscópico da leucorreia deve revelar
■ (A) cocos Gram positivos em fita e o pH vaginal deve estar abaixo do habitual.
■ (B) hifas e o pH vaginal deve estar abaixo do habitual.
■ (C) clue-cells ou células-alvo e o pH vaginal deve estar abaixo do habitual.
■ (D) hifas e o pH vaginal deve estar acima do habitual.
■ (E) clue-cells ou células-alvo e o pH vaginal deve estar acima do habitual.
Com relação ao diagnóstico da vaginose
bacteriana, assinale a alternativa INCORRETA.

■ a) As secreções vaginais são esbranquiçadas e revestem em

placas as paredes vaginais.
■ b) Após o coito ocorre um corrimento vaginal com odor tipo de
peixe.
■ c) O pH do conteúdo vaginal é maior que 4.5.
■ d) A microscopia das secreções vaginais revela número aumentado
de células indicadoras, e os leucócitos estão visivelmente
ausentes.
■ e) Adição de KOH às secreções vaginais libera odor de peixe
semelhante ao de aminas. 03
 Corrimentos
Vaginais

Hepatites Cervicites/
Virais Uretrites

DSTs Doença
HIV Inflamatóri
a pélvica

Úlceras
HPV genitais
Índice
▪ Corrimentos vaginais
▪ Cervicites
▪ Doença Inflamatória Pélvica
▪ Úlceras Genitais
CORRIMENTOS
VAGINAIS
 Candidíase vulvovaginal
▪ Candida albicans (98%)ou outros agentes
▪ Um terço das vulvovaginites
▪ 55% das mulheres em idade reprodutiva

Fatores de Risco:

1- Diabetes Mellitus
2- Uso de ATB
3- Altas doses de estrogênio
4- Dispositivos intra-uterinos
 Candidíase vulvovaginal
▪ Tratamento baseado em imidazólicos
▪ Fluconazol oral 150 mg (72h)
▪ Formulações tópicas
▪ Corticóides tópicos
Fatores de Risco:

CasosMellitus
1- Diabetes complicados
2- Uso de ATB
3- Altas doses de
Sintomas estrogênio
graves
4- Dispositivos intra-uterinos
Outras espécies
Grávidas/ Imunocomprometidas
 Vulvovaginites bacterianas
▪ Gardnerella dos casos (95%)
▪ Sintomatologia específica
▪ Constrangimento e comprometimento da
qualidade de vida

Tratamento

Metronidazol ou Secnidazol
Doses espaçadas apresentam discreta vantagem
Necessidade de novo curso de Metronidazol em 30% dos
casos
 Tricomoníase
▪ Protozoário
▪ Sintomatologia não tão específica – disúria,
polaciúria e dor
▪ Tratamento com Metronidazol

Doença sexualmente transmissível

Rastreio de outras DSTs

Orientação
Tratamento do parceiro
CERVICITES
 Introdução
▪ Agentes etiológicos
▪ Mucosa do endocérvix, limite OI
colo uterino
▪ Corrimento, dispareunia e disúria
▪ Descarga cervical muco-
purulenta e ectopia cervical
hipertrófica
▪ Complicações
Neisseria
gonorrhoeae

■ Diplococos gram-negativos
■ Bacterioscopia positiva
■ 60% das mulheres são sintomáticas
■ Padrão ouro – cultura em meio Thayer-
Martin
 McCoy

Chlamydia
trachomatis

■ Bacilo gram-negativo
■ Bacterioscopia negativa
■ Cultura - McCoy Pap smear showing clamydia in the vacuoles 500x H&E.

■ PCR – padrão ouro

Clamídia
Outros agentes etiológicos
Mycoplasma Ureaplasma Herpes
hominis Urealiticum simples virus

Bactérias da Trichomonas
flora vaginal vaginalis
Abordagem cervicites

Mesmo identificando um agente,

tratamento dirigido para os dois agentes
etiológicos principais
Abordagem cervicites
Abordagem
cervicites
Tratar o parceiro
SEMPRE
• Azitromicina 1g +
Ciprofloxacino 500
mg
ÚLCERAS
GENITAIS
Abordagem sindrômica
Abordagem Sindrômica
Abordagem Sindrômica
Herpes Genital – primeiro episódio
■ Iniciar o tratamento o mais precocemente
possível com:
• Aciclovir 200 mg, 4/4 h, 5x/dia, por 7 dias ou 400 mg, VO, 8/8h,
por 7 dias

• Valaciclovir 1 g, VO, 12/12, horas por 7 dias

• Fanciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias

Abordagem Sindrômica
Herpes Genital – recorrências
■ O tratamento deve ser iniciado de preferência ao
aparecimento dos primeiros pródromos (aumento
de sensibilidade, ardor, dor, prurido) com:
• Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 5 dias (ou 200 mg,
4/4hs, 5x/dia, 5 dias)

• Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias; ou 1 g dose

única diária, 5 dias

• Fanciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias.

Abordagem Sindrômica
Herpes Genital – casos recidivantes
■ Pacientes com 6 ou mais episódios/ano podem se beneficiar com
terapia supressiva:

• Aciclovir 400 mg, 12/12 h, por até 6 anos

• Valaciclovir 500 mg por dia por até 1 ano

• Famciclovir 250 mg 12/12 h por dia por até 1 ano

Abordagem Sindrômica
Herpes Genital – particularidades
■ Gestantes: tratar o primeiro episódio em qualquer
trimestre da gestação.
• Aciclovir 5 a 10 mg/Kg de peso EV de 8/8h, por 5 a 7 dias,
ou até resolução clínica.

■ Herpes e HIV: No caso de manifestações severas

com lesões mais extensas, pensar na presença de
infecção pelo HIV, quando se recomenda
tratamento injetável:
Abordagem Sindrômica
Abordagem Sindrômica
■ Lesões tiverem mais de 4 semanas, suspeitar de
donovanose, linfogranuloma venéreo ou
neoplasias. Biópsia e tto para donovanose, com:
• Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas ou até cura clínica;

• Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas por, no mínimo, 3 semanas ou até
a cura clínica;

• Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160 mg), VO, 12/12 horas por, no mínimo, 3

semanas, ou até a cura clínica

• Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, durante 3 semanas ou até cura clínica

• Azitromicina 1 g VO em dose única, seguido por 500mg VO/dia por 3 semanas ou

até cicatrizar as lesões
Herpes Genital

■ Lesão dolorosa
■ Múltiplas
■ Não sangrantes
■ Superficiais
Sífilis

■ Lesão única
■ Indolor
■ Superfície Lisa
■ Sem fistulização
Sífilis
Sífilis
Cancro Mole
■ Bordas salientes, com fissuras
■ Úlcera friável
■ Dolorosa
Donovanose
■ Lesão úlcero-vegetante friável
■ Sem adenopatia
Linfogranuloma
■ Indolor
■ Adenopatia inguinal importante
■ Fistulização em bico de regador
 Sífilis Herpes Donovanose Cancro Mole Linfogranuloma Venéreo

Agente Treponema Pallidum HSV 1 e 2 Klebsiella Granulomatis Haemophilus ducreyi Clamydia trachomatis

N de úlceras Única Múltiplas Única ou mültiplas Única ou Múltplas Única

Aspecto Bordas endurecidas, Bordas definidas, sem Borda hipertrófica, Bordas saliente e com Úlcera pequena ou
superfície limpa sangramento lesão úlcero-vegetante fissura, fundo sujo e pápula
friável friável

Sensibilidade Indolor dolorosa indolor dolorosa indolor

Adenopatia Unibilateral/bilateral Bilateral Não há adenite Presente em 50%, Inguinal, crônica,

unilateral unilateral, dolorosa

Fistulização Não Não Não Presente Sim, em bico de

regador
Profundidade Moderada Superficial Profunda Moderada Superficial
Aconselhamento

■ Orientação
■ Tratamento
■ Retirar o estigma da doença
■ Triar outras DSTs
■ Abordar o parceiro
Tratamento do Parceiro

Sífilis Cancro Mole Linfogranuloma

venéreo

Herpes Donovanose
DOENÇA
INFLAMATÓRIA
PÉLVICA
Na doença inflamatória pélvica aguda
(DIP) na presença de DIU, a conduta é
■ A) Retirar o DIU imediatamente.
■ B) Antibiótico de amplo espectro contra anaeróbios
e se não houver melhora do quadro em 48 horas,
remover o DIU.
■ C) Remover o DIU em 24 horas se não houver
melhora do quadro agudo.
■ D) Nunca há necessidade de remoção do DIU.
A respeito de doenças infecciosas
ginecológicas, julgue os itens a seguir.
■ No momento da aparição da lesão sifilítica
primária (cancro duro), o VDRL habitualmente
é positivo.
■ A doença inflamatória pélvica aguda é uma
doença polimicrobiana, cujo tratamento
empírico requer amplo espectro de cobertura.
 Doença inflamatória pélvica
▪ Infecção aguda do trato genital
superior em mulheres,
envolvendo útero, trompas e
ovários
▪ Limite OI colo uterino
▪ Gestação/Puerpério?
 Ascendência

Baixa mortalidade e alta morbidade

Endometrite, salpingite, ooforite,

abcesso tubovariano, Fitz-Hugh-Curtis

Infertilidade, gravidez ectópica e dor

pélvica crônica
 Agentes Etiológicos
Clamydia trachomatis,
Neisseria gonorrhoeae,
Mycoplasma hominis, Ureaplasma
urealyticum, E. coli, Streptococcus
spp.
Incidência
Rastreamento
para Clamídia
■ Nos EUA, em mulheres entre 15 e 44 anos:
– 189.662 em 2002
– 168.837 em 2003
Eficácia e
■ Hospitalização:
efetividade do
– 70.000 casos em 1998
programa
– 45.000 casos em 2007
nacional de
tratamento
 Fatores de Risco

Tabagismo/
Início precoce da Estado civil e Múltiplos
Alcoolismo/ Uso
atividade sexual socioeconômico parceiros sexuais
de drogas ilícitas

Parceiro portador História prévia de Vaginose

de uretrite DST ou DIP bacteriana
Diagnóstico
Documentação

Confirmação
Laboratorial

Síndrome
Diagnóstico Clínico
 Apresentação Clínica

Sangramento uterino anormal

Corrimento vaginal Dor abdominal baixa

muco-purulento (< 2 semanas)
Dor à mobilização do colo e
Anorexia, náuseas e vômitos anexial

Febre (30 a 50% dos casos) Dispareunia e queixas urinárias

 • Beta-HCG
Exames

• HMG, PCR e VHS

• EAS e UC
• Cultura – Thayer-Martin e McCoy
• Culdocentese: exame bacterioscópicos de outros sítios
• USTV
Diagnóstico 1 critério elaborado
ou
3 maiores e 1 menor

Maiores Menores Elaborados

• Dor abdominal infra- • TA > 38,3ºC • Evidências histopatológicas
umbilical • Secreção endocervical de endometrite
anormal
• Dor à palpação dos anexos • Massa pélvica • Presença de abcesso tubo-
• Leucocitose ovariano ou em fundo de
• Dor à mobilização do colo • PCR ou VHS elevados saco (US)
uterino • Mais de 5 leucócitos –
secreção de endocérvice • VLSC com evidência de DIP
• Comprovação laboratorial
de infecção
 Diagnóstico Diferencial
Causas Causas Obstétricas Causas Gastro- Causas Renais Causas Músculo-
Ginecológicas intestinais esqueléticas

• Dismenorréia • Gravidez • Apendicite • Cistite • Psóite

• Endometriose ectópica • Colecistite • Pielonefrite • Discopatias
• Cisto Ovariano • Abortamento • Constipação • Nefrolitíase
• Torção ovariana séptico intestinal • Uretrite
• Tumor ovariano • Diverticulite
• Tuberculose • Gastroenterite
• Degeneração de • Doença
miomas Inflamatória
Intestinal
Classificação de MONIF
Endometrite e salpingite aguda sem Tratamento ambulatorial
Estágio 1 peritonite
Salpingite aguda com peritonite Tratamento hospitalar
Estágio 2
Salpingite com oclusão tubária ou Tratamento hospitalar
Estágio 3 comprometimento tubo-ovariano (abcesso
tubo-ovariano)
Abcesso tubo-ovariano roto com secreção O tratamento hospitalar é
Estágio 4 purulenta na cavidade (queda acentuada do cirúrgico. Envolve a remoção
estado geral, refratariedade ao tto clínico, cirúrgica do abcesso.
febre persistente, comprovação ultra-
sonográfica) e abcesso acima de 10 cm.
Modalidades Terapêuticas
Ambulatorial Clínica sugestiva, sem sinais de irritação peritoneal, sem critérios de
internação
Hospitalar -Quando outras emergências cirúrgicas não podem ser excluídas
-Peritonite, febre, náuseas ou vômitos, febre alta (>39ºC)
-Gestantes
-Imunocomprometidas
-Ausência de resposta ao tto ambulatorial em 72 horas
-Intolerância ao tto ambulatorial

Cirúrgica -Falha no tto clínico

-Massa pélvica que persiste ou aumenta com tto clínico
-Suspeita de rotura de abcesso
-Hemoperitônio
-Abcesso em fundo de saco de Douglas
 Tratamento Ambulatorial
Ceftriaxone 250 mg, IM, dose única
Doxiciclina 100 mg, VO 12/12 horas por 14 dias

Cefoxitina 2g, IM, dose única

+ ou –
Probenecida 1g, VO, dose única

Doxiciclina 100 mg, VO 12/12 horas por 14 dias Metronidazol 500 mg VO

Cefalosporina de 3ª geração

Doxiciclina 100 mg, VO 12/12 horas por 14 dias

CDC 2016
 Tratamento Hospitalar
Cefotetan 2g IV de 12/12 horas ou Cefoxitina 2g IV de 6/6 horas

Doxicilina 100 mg, VO 12/12 horas

Clindamicina 900 mg IV 8/8 horas

Gentamicina IV ou IM (2 mg/Kg), dose de manutenção 1,5 mg/Kg de 8/8 horas

Ampicilina/Sulbactan 3g IV de 6/6 horas

Doxicilina 100 mg, VO 12/12 horas

CDC 2016
 Tratamento Cirúrgico
Videolaparoscopia

Laparotomia – emergência, instabilidade hemodinâmica e rotura de abcesso tubo ovariano

CDC 2016
DIP – usuárias de DIU
Retirar o DIU
•MS, 2006
•SOGIMIG, 2007
Não retirar o DIU
•CDC, 2006 e 2010?
Tratamento do
Parceiro examinados e tratados
se o contato sexual
ocorreu nos 60 dias
antes dos sintomas
• Azitromicina 1g +
Ciprofloxacino 500
mg
[Link]