ARRITMIAS

●​ > 5 quadrados: Bradicardia (FC < 60 bpm)

●​ < 3 quadrados: Taquicardia (FC > 100 bom)

TAQUIARRITMIAS
●​ Algorítimo diagnóstico
1) Tem taquicardia?
○​ RR < 3 quadrados
2) Tem onda P?
○​ SIM ⇒ Sinusal ou Atrial (diferente)
○​ Onda P diferente que VARIA a forma ⇒ Taquicardia
atrial multifocal (DPOC)
■​ Pode ter RR irregular
○​ Onda P diferente que remete a morfologia ⇒ Unifocal
(RR regular)
3) Onda F de flutter atrial?
○​ SIM ⇒ Flutter (arritmia matemática)
○​ Aspecto serrilhado, típico 2 (ondas F):1 (QRS)
4) QRS estreito ou alargado?
●​ Alargado (> 120 ms) ⇒ Ventricular
○​ >= 3 extrassístoles - Taquicardia ventricular
○​ 1 morfologia ⇒ TV monomórfica
○​ Várias morfologias ⇒ TV polimórica
■​ QT longo > 440ms (11qd) ⇒ Predisposição
para Torsades de Pointes (POLARIDADE
INVERTIDA)
○​ Sustentada (> 30 seg ou instabilidade
hemodinâmica)
■​ + grave, pode levar a PCR
■​ Hipotensão, confusão mental, dor torácica
anginosa, congestão pulmonar
○​ Não sustentada (< 30 seg)
OBS: Taquicardia ventricular que não se sustenta pode NÃO SER GRAVE em paciente previamente hígido.
(No cardiopata geralmente é grave)

5) RR irregular ou regular?​
○​ Irregular: FA
○​ Regular: Taquicardia supraventricular
■​ Geralmente chamada de paroxística, por acometer pacientes jovens em crises
(paroxismos)

●​ CONDUTAS
○​ Instabilidade hemodinâmica ⇒ Hipotensão, dor torácica, dispneia, rebaixamento do nível
de consciência ⇒ CARDIOVERSÃO (SINCRONIZADO) ou DESFIBRILAÇÃO
(DESSINCRONIZADO - FV ou TV sem pulso)
○​ Sinusal / Atrial
■​ Tratar causa de base
○​ Flutter atrial (150 bpm)
 ■​ Macrocircuito de reentrada atrial ⇒ Comum se transformar em FA (fibriloflutter)
●​ Diferente da FA que são múltiplos circuitos de reentrada atrial
■​ Arritmia que melhor responde ao choque
■​ Anticoagulação e tratamento de comorbidades. ⇒ Igual a FA
■​ INSTÁVEL OU ESTÁVEL
●​ Cardioversão (50J) OU IBUTILIDA - reversão química (nao tem no BR)
●​ Cardioversão para todos porque o flutter responde bem ao choque de baixa
carga (50J)
○​ Taquicardia Ventricular
■​ Monomórfica não sustentada
●​ Sem cardiopatia: BB?
●​ Cardiopata: Avaliação complementar ⇒ Holter 24h +- Estudo
eletrofisiológico (EEF)
■​ Monomórfica sustentada
●​ Cardioversão (preferência se INSTÁVEL OU ESTÁVEL) OU
●​ Porém se estiver estável, também pode-se optar por drogas
○​ “PAS" ⇒ Procainamida, Amiodarona e Sotalol
○​ Escolha para pacientes que não podem ser sedados para realizar
cardioversão
■​ Polimórfica (Torsades)
●​ Pode ter qualquer aspecto (torção de pontas ou não), desde que seja precedida
de alargamento do iQT.
●​ Prolongamento do iQT ⇒ Torsades
○​ Agrotóxicos
○​ BAVT
○​ Congênita
○​ Droga
■​ Macrolídeo - Azitromicina,
■​ Haloperidol,
■​ Antiarrítmicos - amiodarona
■​ Antimaláricos: Hidroxi/cloroquina
■​ Antihistamínicos: Hidroxizine, bilastna
■​ ISRS: Citalopram, escitalopram, fluoxetina
■​ Antifúngicos: Flu/vori/itraconazol
○​ Eletrólitos (HIPO: K+, Mg, Ca)
●​ Tratamento
○​ SULFATO DE MAGNÉSIO (todos)
○​ Se INSTÁVEL ⇒ DESFIBRILAÇÃO
■​ dificuldade de sincronizar com QRS
OBS: TV
-​ Monomórfica COM pulso ⇒ Cardioversão
-​ Monomórfica SEM PULSO / polimórfica instável ⇒ Desfibrilação

OBS: Desfibrilação
-​ TV polimórfica (torsades)
-​ Mesmo que tenha pulso, pois não consegue sincronizar o QRS
-​ Ritmos de PCR
-​ TV SEM PULSO
-​ FV
 ○​ Taqui supra (TSV)
■​ Origem
●​ Utiliza o nódulo AV ⇒ Circuito de reentrada
nodal - 70% (circuito entre via alfa e beta, no
nodo AV)
○​ No ECG ⇒ p’ após QRS (falsa S - onda p
negativa colada ao QRS)
■​ Negativa em DII, DIII e aVF e
positiva em aVR
●​ Utiliza via acessória ⇒ Reentrada por via
acessória - 30%
○​ No ECG ⇒ p’ afastada do QRS
■​ INSTÁVEL ⇒ Cardioversão
■​ Estável
●​ Manobra Vagal ⇒ Leva a bradicardia por estímulo parassimpático
○​ Compressão de seio carotídeo
○​ Valsalva
●​ Ou Adenosina (bolus)
○​ 1º dose 6mg
○​ 2º dose 12mg, se necessário 3º dose com 18mg
○​ Pode usar no instável ⇒ Dura pouco
■​ Pode causar um flush (vasodilatação leve)
○​ Assistolia breve após aplicação (orientar sensação de morte iminente)
■​ Profilaxia: Ablação

OBS: Tem como saber que o paciente tem via acessória antes de ter manifestação? Sim
-​ ECG de base: SÍNDROME DE PRÉ-EXCITAÇÃO VENTRICULAR (iPR
curto + Onda detal)
-​ Onda P colada no QRS (anterior) ⇒ iPR curto < 120 ms
-​ Estímulo desce direto do átrio para o ventrículo, onde chega e passa a ser
transmitido de forma lenta (miócito a miócito) ⇒ Onda Delta
-​ Apesar de possuir a via acessória, pode passar a vida inteira sem ter
arritmia utilizando esta via
-​ Se evoluir com arritmia ⇒ Wolf-parkinson-white (via acessória +
taquiarritmia)

●​ FIBRILAÇÃO ATRIAL
○​ Arritmia sustentada mais comum da prática médica
■​ Pode ocorrer com FC normal ou até baixa, principalmente em pacientes que usam BB
OU BCC.
○​ Mecanismo de reentrada
■​ Estímulo corre num circuito de reentrada de forma mais rápida que o nodo sinusal
■​ Na FA, existem múltiplas circuitos de reentrada atrais
■​ Elevada frequência atrial não passa para o ventrículo, havendo um retardo ao passar
pelo nodo AV
●​ FA de alta resposta ventricular ⇒ Quando o estímulo consegue passar mais
facilmente para o ventrículo, aumentando a FC
■​ Átrio contraindo de forma anárquica ⇒ formação de trombos
○​ Fatores de risco
■​ Estrutural (sobrecarga / lesão atrial)
●​ HAS, estenose mitral, IAM, apneia do sono,..
○​ Estenose mitral com taquicardia/FA ⇒ EAP (sangue não consegue
passar do AE para o VE - menor tempo de diástole E contração ruim),
acumulando retrogradamente (congestão pulmonar).
■​ Estímulos (“reversíveis")
●​ Tireotoxicose, álcool, café,..
●​ Holiday Heart syndrome (síndrome do coração pós feriado) ⇒ FA no paciente
jovem após libação alcoólica
○​ Acetaldeído (metabólito tóxico do álcool) tem propriedades
arritmogênicas (reduz condução elétrica, favorecendo a reentrada) e leva
ao aumento de catecolaminas, relacionando-se ao surgimento de FA.
○​ A quantidade de álcool ingerido se relaciona com o risco de FA (Tem
dose-consequência).
■​ Familiar / Idiopática
○​ Clínica
■​ Assintomático (25%)
■​ Consequências
●​ Complicação hemodinâmica (reducao da PA, dispneia) ⇒ Ocorre pelo
AUMENTO DA FC (FA de alta resposta ventricular) + MENOR contração atrial =
BAIXO DÉBITO
○​ Dissociação pulso x precórdio
○​ Ausência de B4 (átrio não consegue contrair)
●​ Complicação tromboembólica (AVE, AIT,..) ⇒ Ocorre por estase atrial
○​ Classificação
■​ (1): Risco de FA (HAS, obesidade,..)
■​ (2): Pré-FA (achado estrutural ou elétrico)
■​ (3): FA
●​ 3A ⇒ FA paroxística (< 7 dias)
●​ 3B ⇒ FA persistente (> 7 dia)
●​ 3C ⇒ FA de longa duração (> 1 ano)
●​ 3D ⇒ Ablação bem sucedida
■​ (4): FA permanente
○​ A: Anticoagulação ⇒ Se alto risco tromboembólico
■​ CHA2DS2-VASc ⇒ Homem >= 2 e Mulher >= 3)
■​ EXCETO (anticoagula sem calcular)
●​ Estenose mitral moderada a grave
●​ Prótese valvar mecânica
●​ CMH ou Amiloidose cardíaca
■​ Preferir DOAC ⇒ Rivaroxabana, apixabana (melhor para DRC), edoxabana e
dabigatrana
●​ Cl < 15 - 30 ou doença valvar: Warfarina (cumarínico - antagonista da vitamina
K)
■​ Pré-reversão
●​ Anticoagular por 3 - 4 semanas OU
●​ ECO transESOFÁGICO (-) OU
●​ FA < 48h + Baixo risco (cha2ds2-vasc ZERO)
■​ Pós-reversão: Anticoagular por 4 semanas
 ●​ Alto risco = Anticoagulação crônica
■​ Contraindicação ou intolerância à anticoagulação
●​ Oclusão do apêndice atrial esquerdo (isola o local de formação de trombos)
○​ B: Baixa FC (Better symptom management)
■​ Instável ⇒ Cardioversão (choque sincronizado com QRS)
●​ Em geral 100-200J para as principais taquiarritmias
■​ Estável
●​ Controlar FC (inibidores do nodo AV): Betabloqueador, Antagonista do cálcio ,
cardiosseletivos (Verapamil, diltiazem), digital (Apenas se IC)
○​ Alvo FC < 100-110bpm em repouso
●​ Controlar ritmo (reverter para sinusal)
○​ Droga ⇒ Amiodarona (também evita novos episódios) ou propafenona
(não pode ser feita se tiver cardiopatia estrutural) OU cardioversão (< 65
anos , FA recente < 1 ano, AE pequeno, Disfunção de VE,
sintomático)
■​ Amiodarona é droga de depósito levando a complicações quando
uso a longo prazo
○​ Ablação por radiofrequência
■​ Refratários
■​ Paciente jovem, sintomático (1º linha, pois não é viável usar
amiodarona por tanto tempo)
○​ C: Controle de comorbidades e fatores de risco
■​ Sobrecarga atrial
■​ HAS, obesidade, tireoide, DM, dislipidemia..
■​ iSGLT2, Estatina, IECA

BRADIARRITMIAS
●​ Sinusal
○​ Bradicardia Sinusal (ritmo sinusal lento) ⇒ Comum no atleta
■​ RR > 5 quadrados
■​ Benigno
■​ Causas: Vagotonia, droga bradicardizante..
○​ Pausa sinusal
■​ Causas: vagotonia, droga bradicardizante (<= 3 seg) (benigno)
■​ GRAVE SE > 3 segundos (maligno)
●​ Doença do nodo sinusal (idoso / fibrose) ⇒ Síncope de repetição

●​ Ritmo IDIO ou de ESCAPE

○​ Nodo sinusal não funcionou e o ritmo parte de outro local do coração
○​ Escape atrial (ritmo idioatrial)
■​ Disparo ocorre no átrio, mas não no nodo sinusal
■​ FC 40 - 60 bpm
■​ Benigno (atropina)
■​ ONDA P DIFERENTE DA SINUSAL
●​ Onde P vem antes do QRS, indicando que os átrios são despolarizados
primeiros, mas tem (negativa, morfologia diferente)
○​ Escape juncional (ritmo idiojuncional)
■​ FC 40-60 BPM
 ■​ SEM ONDA P + QRS estreito
■​ Benigno (atropina)
○​ Escape ventricular (ritmo idioventricular)
■​ FC 8 - 40 bpm
■​ SEM onda P + QRS ALARGADO
■​ MALIGNO (MP) ⇒ Síncope de repetição

BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES (BAV)

●​ Benignos ⇒ Suprahissianos
●​ Malignos ⇒ Infrahissianos

●​ BAV de 1º grau
○​ iPR alargado > 200ms (5 quadradinhos)
○​ Toda Onda P é seguida de QRS, tem apenas um alentecimento da
condução atrioventricular
■​ Onda P - Intervalo longo - QRS
○​ Benigno ⇒ Suprahissiano
●​ BAV de 2º grau
○​ Ondas P bloqueadas EVENTUALMENTE
○​ Bloqueio NÃO SEQUENCIAL da onda P

○​ BAV de 2º grau mobitz 1

■​ Fenômeno de Wencheback: iPR alarga progressivamente
até P bloqueada
■​ Benigno (NÃO COLOCA MP no mobitz 1)
●​ Mobitz 1 é do bem (djavan), te avisa que vai
bloquear alargando PR
○​ BAV de 2º grau mobitz 2
■​ PR regular até P bloqueada (iPR fixo)
■​ Mais grave - Maligno (infrahissiano - MP)
○​ BAV de 2º grau 2:1
■​ A cada 2 ondas P, 1 é bloqueada
■​ NÃO consegue avaliar fenômeno de wenckebach
●​ BAV 3º grau (BAVT)
○​ Dissociação completa entre átrios e ventrículos
○​ Todas as P bloqueadas
○​ Onda P e QRS batem de forma ANÁRQUICA
■​ átrios batem de forma fixa (onda p com intervalo fixo), mas dissociado do ventrículo
(QRS)
○​ Antidepressivos tricíclicos podem causar

CHAGAS ⇒ BRD + Bloqueio divisional Antero-Superior (BDAS ou Hemibloqueio anterior esquerdo - HBAE)
-​ Pode induzir BAVT
-​ Pensar se origem de Minas Gerais ou Bahia

●​ CONDUTA
○​ Benignas ⇒ Sinusal / BAV 1º / BAV 2º MOBITZ 1
■​ Origem alta, em regiões do coração que recebem inervação
vagal
 ■​ Assintomáticos ⇒ NADA!
■​ Sintomáticos ⇒ Atropina 1 mg (Droga contra o parassimpático - Inibe o nervo vago)
●​ Pode repetir (máximo 3mg)
○​ Maligna ⇒ Pausa sinusal / BAV 2º MOBITZ II / BAV 3º
■​ Origem baixa (ou alta com fibrose )
●​ Não respondem a atropina
●​ O ventrículo e a área fibrosada não recebem inervação vagal
■​ Marca-passo: Provisório (distúrbio reversível) ou definitivo
●​ Marcapasso provisório (transcutâneo + rápido ou transvenoso) pode ser
realizada pelo SAMU
■​ MP provisório indisponível: Adrenalina, dopamina

PARADA CARDIORESPIRATÓRIA

SUPORTE BÁSICO DE VIDA (BLS)

1º) Garantir a segurança a cena

2º) Avaliar responsividade
3º) Avalia respiração e pulso (em até 10 segundos)
●​ Avaliar movimento torácico e pulso carotídeo (central)
4º) Chamar ajuda COM DESFIBRILADOR
5º) Manobras de reanimação cardiopulmonar (RCP)
●​ C: Circulation
○​ Assegurar circulação (30 compressões torácicas)
■​ Técnica ⇒ Mão sobreposta na outra, braços estendidos e flexão do quadril (peso dos
ombros)
■​ Qualidade ⇒ ETCO2 >= 10mmHg (capnometria) - Medir o gás carbônico no ar exalado
●​ Valores de ETCO2 < 10 indicam necessidade de melhor qualidade nas
compressões torácicas, baixo débito cardíaco e pior prognóstico
○​ < 10 por mais de 20 minutos deve ser levado em consideração para
decisão de parar RCP (não isoladamente)
●​ Quando ETCO2 alcança 35 - 45 mmHg ⇒ provável retorno à circulação
espontânea (checar pulso)
○​ Meta de manter ETCO2 entre 35 - 40 após retorno da circulação pois
indicam ventilação e perfusão adequadas
●​ PAD > 20 mmHg
■​ Frequência ⇒ 100 - 120 compressões / min
■​ Intervalos < 10 segundos
●​ Fração de compressão >= 60 - 80% (fração do tempo de compressão em
relação ao tempo total de parada)
■​ Profundidade ⇒ 5 - 6 cm
●​ A: Airway
○​ Abrir via aérea (head-tilt; chin-linft)
●​ B: Breath
○​ Assegurar ventilação (2 ventilações)

30:2 = 1 ciclo de RCP (Compressões: ventilações)

Alternar a cada 5 ciclos ou 2 minutos
 ●​ D: Defibrillation
○​ Desfibrilação se ritmo chocável (FV / TV)
○​ Choque único: Monofásico (360J) / Bifásico (200J) - carga passa pelo coração 2 vezes
○​ Após choque: Continuar RCP por 2 minutos ou 5 ciclos ⇒ Checar ritmo
■​ Não deu certo? Assim que possivel, entrar no ACLS

SUPORTE AVANÇADO DE VIDA (ACLS)

●​ Iniciar com TUBO e VEIA
○​ Se intubou ⇒ Compressão e ventilação independente
■​ Compressão 100 - 120/ min
●​ Sem interromper, troca a cada 2 min
■​ Ventilação 10/min
●​ Depende do ritmo de parada
○​ AESP: Qualquer ritmo no paciente em parada, que nao seja FV OU TV

1)​ FV ou TV sem pulso

●​ Se desfibrilador disponível 1º conduta é a desfibrilação (não precisa comprimir antes)
●​ Inicia após o final do BLS
○​ 1º choque ⇒ RCP por 2 min ⇒ 2º choque ⇒ ACLS
○​ ACLS (tubo e veia)

RCP 2 min + VASOPRESSOR (Adrenalina 1mg)

↓
Ritmo chocável: 3º choque
↓
RCP 2 minutos + ANTIARRÍTMICO
Amiodarona: 1º dose 300mg / 2º dose 150mg (se necessário)
ou Lidocaína: 1 - 1,5 mg/kg (até 3 mg/kg)
↓
Ritmo chocável: 4º choque
.
.

OBS:
-​ Amiodarona e lidocaína tem o mesmo nível de evidência para eficácia
-​ Vasopressina NÃO ESTÁ NO PROTOCOLO
-​ Uso da adrenalina na PCR objetiva vasoconstrição periférica (aumento da resistência vascular
arterial), para que o sangue vá para as regiões mais nobres do corpo (miocárdio e cérebro)

2)​ Assistolia ou AESP

●​ Inicia após o final do BLS
○​ Para no B do BLS, pois não requer desfibrilação (D)
●​ Protocolo da linha reta - ASSISTOLIA (protocolo da CA GA DA )
○​ (1) Checar CAbos
○​ (2) Aumentar GAnho
○​ (3) Deslocar pás (trocar derivação)
●​ ACLS (tubo e veia)

RCP 2 minutos + VASOPRESSOR (adrenalina 1mg)

 ↓
Ritmo NÃO CHOCÁVEL
NÃO FAZER ANTIARRÍTMICO

CAUSAS POTENCIALMENTE REVERSÍVEIS

●​ Segue protocolo de parada + tenta reverter
●​ 5H:
○​ Hipovolemia
○​ Hipoxemia
○​ Hipotermia
○​ H+ (ACIDOSE)
○​ HIPO/HIPER K+

OBS: Glicemia não entra nas causas reversíveis e parada nos adultos, mas na criança entra.

●​ 5T:
○​ Tension Pneumothorax
○​ Trombose coronariana ou pulmonar
○​ Toxicidade exógena
○​ Tamponamento
○​ TEP

CUIDADOS PÓS-PARADA
●​ A (Airway): Avaliar via aérea ⇒ Intubação?
●​ B (Breathe): Alvo SpO2: 92 -98%
●​ C (circulation):
○​ Alvo de PA ⇒ Sistólica >= 90 mmHg e média >= 65 mmHg
●​ D (disability): Se comatoso / não responde comando
○​ Controle direcionado da temperatura: 32 - 36ºc >= 24h
○​ Eletroencefalograma
●​ E (exames): ECG - Coronariografia se SUPRA ST

BAIXA VOLTAGEM NO QRS

●​ Tamponamento Cardíaco (derrame pericárdico)
○​ + Hipotensão, hipofonese de bulhas e turgência jugular
●​ Derrame pleural, pneumotórax,
●​ Distúrbios infiltrativas do tecido conjuntivo
●​ Mixedema
●​ Doencas miocárdica infiltrativas (Amiloidose, sarcoidose)
○​ QRS de baixa voltagem com hipertrofia cardíaca (não é músculo)
●​ Hemocromatose, pericardite constritiva, esclerodermia, perda do miocárdio viável
●​ DPOC, anasarca, Obesidade