P R O F .

D A V I D N O R D O N

D O E N ÇAS DA M ÃO E
S Í N D R O M E S C O M P R E S S I VAS
ORTOPEDIA Prof. David Nordon| Doenças da Mão e Síndromes Compressivas 2

APRESENTAÇÃO:

PROF. DAVID
NORDON
A ortopedia, em relação a todas as áreas contempladas na prova
de Residência, não é uma área, realmente, difícil. Obviamente, é
necessário ter conhecimento sobre os temas, mas, principalmente,
perceber os macetes de como responder às questões – que,
geralmente, versam muito sobre o mesmo.

Você verá, caro Estrategista, que, em cada tema, apresento como

as questões são cobradas, normalmente, e sinalizo quais são as
informações, realmente relevantes, para não errar a questão.

Ortopedia, certamente, não é uma das áreas mais cobradas na

prova em geral, tendo uma média nacional abaixo de 1%; mas
há regiões do país em que ela compõe até 4% da prova, como
algumas instituições do Paraná, ou próximo a 3%, como algumas
de Goiás.

Dessa forma, é uma área que representa pontos importantes, que

podem fazer a diferença entre você passar na Instituição dos seus
sonhos ou não. E, quanto à complexidade, são questões simples,
que valem a pena ser destrinchadas e aprendidas.

Este livro é dividido em duas partes, organizadas por ordem de

relevância na prova: primeiro, síndromes compressivas neurológicas
periféricas (síndrome do túnel do carpo, do canal cubital, do túnel
radial, do pronador) e as raras (meralgia parestésica e síndrome
do túnel do tarso); depois, doenças da mão (tenossinovite de De
Quervain e doença de Dupuytren).

No cômputo final, este é um livro de relevância moderada, em

especial pelas síndromes compressivas. Como veremos nas
estatísticas, a síndrome do túnel do carpo está entre os 20 temas
de ortopedia e traumatologia mais cobrados e entre os cinco de
ortopedia geral.

Portanto, estude com atenção os temas sinalizados. Os menos

relevantes, como de costume, guarde para quando você tiver
tempo. Lembre-se: a prova de Residência é uma campanha de
longo prazo e a estratégia adotada faz toda a diferença entre
passar e não passar.

Bons estudos!

@drnordon Estratégia MED

@estrategiamed @estrategiamed
Estratégia
MED
[Link]/estrategiamed /estrategiamed
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SUMÁRIO

1.0 SÍNDROMES COMPRESSIVAS NEUROLÓGICAS PERIFÉRICAS 4

1.1. ANATOMIA E SEMIOLOGIA DA MÃO 6

1.1.1. ANATOMIA OSTEOMUSCULAR E VASCULAR DA MÃO 6

1.1.2. INERVAÇÃO SENSITIVA DA MÃO 11

1.1.3. SEMIOLOGIA DA MÃO 11

1.2. SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO 17

1.2.1. DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA E ETIOPATOGENIA 20

1.2.2. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO 21

1.2.3. TRATAMENTO 21

1.2.4. OUTRAS COMPRESSÕES DO NERVO MEDIANO 22

1.3 SÍNDROME DO TÚNEL RADIAL 26

1.3.1. DEFINIÇÃO E FISIOPATOLOGIA 26

1.3.2. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO 26

1.3.3. TRATAMENTO 27

1.4 COMPRESSÃO DO NERVO ULNAR 28

1.4.1. DEFINIÇÃO E ETIOPATOGENIA 28

1.4.2. QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 28

1.5 SÍNDROMES COMPRESSIVAS DOS MEMBROS INFERIORES 30

1.5.1. MERALGIA PARESTÉSICA 31

1.5.2. SÍNDROME DO TÚNEL DO TARSO 31

2.0 DOENÇAS DA MÃO E PUNHO 33

2.1 TENOSSINOVITE DE DE QUERVAIN 33

2.1.1. ANATOMIA ESSENCIAL – COMPARTIMENTOS EXTENSORES 34

2.1.2. FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 35

2.2 DOENÇA DE DUPUYTREN 37

2.2.1. FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 38

3.0 VERSÕES DAS AULAS 40

4.0 LISTA DE QUESTÕES 41
5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 42
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 42

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CAPÍTULO

1.0 SÍNDROMES COMPRESSIVAS NEUROLÓGICAS

PERIFÉRICAS
Estrategista, no mínimo, os quadros-resumo das outras síndromes.
Este é um módulo de relevância moderada para a prova Vamos, como de costume, ver os dados estatísticos
de residência. Existem, ao todo, 30 questões de síndromes relacionados ao nosso tema de hoje:
compressivas neurológicas periféricas, sendo a grande maioria O papel da ortopedia geral (adulto) na prova de residência:
relacionada à síndrome do túnel do carpo, o que faz jus à sua As questões de Ortopedia Geral (Adulto) são aquelas sobre
presença na prática clínica diária. doenças ortopédicas. A ortopedia e traumatologia é dividida, na
Desta forma, o seu foco, aqui, deve ser em túnel do carpo. realidade, em três grandes áreas: Trauma Ortopédico (Fraturas e
Contudo, o conhecimento das apresentações clínicas das síndromes Luxações), Ortopedia do Adulto e Ortopedia Pediátrica. Acompanhe,
compressivas certamente auxilia nas questões de complicações de no gráfico abaixo, o papel da ortopedia do adulto dentre a disciplina
trauma ortopédico, em que são apresentados casos com sequela de ortopedia e traumatologia:
de lesão neurológica por fratura. Sendo assim, vale à pena conferir,

DIVISÃO DAS GRANDES ÁREAS DA ORTOPEDIA

6%

Trauma ortopédico

31% 42% Ortopedia do adulto

Ortopedia pediátrica

Básicas
21%

Gráfico 1.0.1. Distribuição das questões de ortopedia e traumatologia conforme as áreas principais.

As síndromes compressivas neurológicas periféricas como um tema da Ortopedia do Adulto.

Acompanhe no gráfico 1.0.2 a divisão dos temas de ortopedia do adulto na prova: a síndrome do túnel do carpo figura como o quarto
tema mais importante; entretanto, mesmo que juntemos todas as síndromes compressivas, ainda assim será insuficiente para ultrapassar
hérnia discal. Mas, tudo bem; isso ainda indica que é um tema que merece atenção.

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ORTOPEDIA DO ADULTO

Lombalgia

27% 27%
Tumores ósseos

Hérnia discal

Síndrome do túnel do carpo

7%
19% Osteomielite
8%
12% Outros

Gráfico 1.0.2. Distribuição dos temas das questões de Ortopedia do Adulto.

Agora, acompanhe no gráfico 1.0.3 a divisão de questões de síndromes compressivas por diagnóstico: o que mais se impõe é,
definitivamente, a compressão do mediano no punho (síndrome do túnel do carpo).

QUESTÕES DE SÍNDROMES COMPRESSIVAS POR

DIAGNÓSTICO

3% 3%
4%
Túnel do carpo
7%
Túnel radial

Canal cubital
10%
Síndrome do pronador

73% Túnel do tarso

Meralgia parestésica

Gráfico 1.0.3. Distribuição dos temas de síndromes compressivas conforme diagnóstico.

Muito bem, plano de guerra preparado! Hora da batalha!

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1.1. ANATOMIA E SEMIOLOGIA DA MÃO

A compreensão da inervação e função muscular da mão é essencial para compreensão deste

livro.

Entre questões de anatomia e semiologia da mão e antebraço, há apenas sete. Pensando especificamente, são poucas e de relevância
menor. No entanto, são elas que constroem a base para a compreensão de todo este livro – portanto, dê atenção a este capítulo inicial.

1.1.1. ANATOMIA OSTEOMUSCULAR E VASCULAR DA MÃO

Vamos iniciar pela anatomia da mão e do carpo (Figuras 1.1.1 e 1.1.2):

Figura 1.1.1. Anatomia óssea da mão.

A mão é composta por dezenove ossos. Note que apenas o polegar tem duas falanges.

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Figura 1.1.2. Anatomia óssea do carpo.

O carpo, por sua vez, é formado por oito ossos dispostos em duas fileiras: a proximal, que inclui Escafoide, Semilunar, Piramidal,
Pisiforme (ESSE PIPI), e a fileira distal, composta por trapézio, trapezoide, capitato e hamato (TRACATRA-HA).
Agora, quanto à musculatura da mão; vamos ver, primeiramente, sua distribuição anatômica (figuras 1.1.3 e 1.1.4) e, no próximo item,
a sua inervação e função.

Figura 1.1.3. Anatomia muscular da mão.

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Note que a mão possui dez compartimentos; deles, o Os tendões flexores superficiais se inserem na base das falanges
mais importante é lembrar os compartimentos tenar, composto médias e servem de polia para os tendões flexores profundos, que
pelos músculos que movem o polegar (Abdutor curto, Flexor passam por dentro e se inserem nas falanges distais. Sendo assim,
curto e Oponente - AFO), e hipotenar, composto pelos músculos os profundos fazem a flexão da interfalangeana distal (IFD), e os
relacionados ao quinto dedo (Abdutor curto, Flexor curto e superficiais, da interfalangeana proximal (IFP).
Oponente – AFO). Note: os dois compartimentos têm músculos e Por outro lado, embora os extensores tenham uma anatomia
funções semelhantes, mas de dedos opostos e inervados por nervos semelhante (o curto se insere pela banda central na falange média,
opostos (mediano e ulnar, respectivamente), como falaremos a enquanto o longo se insere pelas bandas laterais na falange
frente. distal), eles são responsáveis pela extensão dos dedos a nível da
Vamos rever também a anatomia dos dedos: observe, na metacarpofalangeana (MCF), enquanto a extensão dos dedos a
figura 1.1.4, como os tendões flexores e extensores fazem uma nível de IFP e IFD se faz pelos lumbricais.
espécie de dança entre as falanges para executarem suas funções.

Figura 1.1.4. Anatomia miotendínea dos dedos.

A princípio, parece um conhecimento inútil, mas isso permite diferenciar entre a compressão do nervo ulnar e a do nervo radial.
Como isso ocorre? Vamos estudar um pouco agora os músculos, suas inervações e funções (tabela 1.1.1).

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INTERÓSSEO INTERÓSSEO
NERVO MEDIANO ANTERIOR ULNAR RADIAL POSTERIOR
(NIA) (NIP)

Força de Adução,
Movimento de Extensão do
preensão abdução dos
pinça Extensão do punho (sem
Função palmar, extensão dedos, flexão do
punho (com desvio radial)
motora dos dedos 4° e 5° dedos,
Flexão profunda desvio radial) e extensão dos
radiais nas IFD extensão do 4º e
dos dedos radiais dedos na MCF
e IFP 5º dedos

Palma; face
ventral do 1°,
Função Face medial do Antebraço Sem inervação
até face radial Não ocorre
sensitiva antebraço e mão posterior cutânea
do 4° e ponta
dos dedos

Palmar curto
Abdutor curto do
polegar Extensor ulnar do
Abdutor do
carpo
mínimo
Flexor curto do
polegar Extensor do dedo
Flexor curto do
mínimo
mínimo
Oponente do Pronador
polegar quadrado Extensor comum
Oponente do Braquiorradial
dos dedos
mínimo
Músculos Lumbricais Flexor longo do
Extensores radiais
inervados (1° e 2°) polegar Supinador
Flexor ulnar do curto e longo do
Abdutor longo do
carpo carpo
Pronador redondo Flexor profundo polegar
Flexor radial do do 2° e 3° dedos
Flexor profundo
carpo Extensores longo
do 4° e 5° dedos
e curto do polegar
Interósseos
Palmar longo
Lumbricais
Flexor superficial Extensor do
(3° e 4°)
dos dedos indicador
(dedos radiais)
Adutor do polegar

Tabela 1.1.1. Inervação e função dos músculos do antebraço e mão.

Vou pontuar para você em uma caixa de destaque os dados mais importantes desta tabela, para que você não precise decorá-la:

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Highlights de inervação do antebraço e da mão

O nervo interósseo anterior (NIA) é originado do mediano e é seu complementar.
O NIA é responsável pelo movimento de pinça.
O mediano é responsável pela extensão dos dedos radiais nas interfalangeanas.
O ulnar é responsável por toda a mobilidade intrínseca da mão: adução e abdução
de todos os dedos e extensão e flexão dos dedos ulnares nas interfalangeanas.
O nervo interósseo posterior (NIP) é originado do radial e é seu complementar.
O NIP é responsável pela extensão do punho e dos dedos nas MCF.
O radial faz uma extensão do punho com desvio radial (este é um diagnóstico
diferencial da lesão do radial (portanto, mais proximal) ou específica do NIP).

Todos estes conhecimentos ajudam a compreender com mais facilidade as múltiplas apresentações das síndromes compressivas.
A última coisa que falta analisarmos é a anatomia vascular da mão. Observe a figura a seguir (figura 1.1.5):

Figura 1.1.5. Vascularização da mão.

Note que a mão é vascularizada por ramos das artérias radial entre os dois arcos, mesmo que haja lesão de uma das artérias do
e ulnar, que se unem formando um arco palmar superficial e um antebraço.
arco profundo. O arco palmar superficial gera as artérias digitais, Já houve uma questão específica sobre a vascularização dos
dentre outras; o profundo gera também ramos que auxiliam nas tendões flexores. Suas artérias se originam de ramos transversos
artérias digitais e a principal do polegar. Esta interação entre as das artérias digitais. Por outro lado, a vascularização da unha se
artérias e arcos são importantes para manter uma reserva. Isto é origina dos ramos volares das artérias digitais, que, na altura da
avaliado pelo teste de Allen, que verifica a patência e integração interfalangeana proximal, vão para dorsal.

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1.1.2. INERVAÇÃO SENSITIVA DA MÃO

A inervação sensitiva da mão é interessante por envolver três nervos diferentes. Ao mesmo tempo, conhecê-la facilita a compreensão
da inervação de cada musculatura. Observe a figura 1.1.6.

Figura 1.1.6. Inervação sensitiva da mão.

A inervação sensitiva de toda a região ulnar – hipotenar, (território azul).

tanto palmar, quanto dorsal, quinto dedo e metade ulnar do quarto De forma curiosa, isso faz com que o dedo anelar seja
– é de responsabilidade do nervo ulnar (território verde). inervado por três nervos diferentes ao mesmo tempo.
O nervo mediano, por sua vez, cuida da face palmar e Existem anastomoses de nervos periféricos, que levam à
do dorso da falange distal dos dedos restantes (território em contribuição de um ou outro nervo para além dos seus territórios
vermelho). usuais. Este conhecimento, contudo, não é cobrado em provas de
Desta forma, sobra ao radial apenas a inervação da região acesso direto.
dorsal dos dedos radiais, sem, contudo, a região da falange distal

1.1.3. SEMIOLOGIA DA MÃO

A semiologia da mão é vasta e envolve diversos testes para testados fazendo-se a flexão da IFP.
as mais variadas doenças. Entretanto, eu quero que você foque no Músculos e tendões dos flexores profundos dos dedos: são
que efetivamente é cobrado em provas. Sendo assim, eu separei testados mantendo-se a IFP em extensão e se fazendo a flexão das
aqui os testes mais importantes para os concursos: IFD (é necessário estabilizar a falange média para tal).
Avaliação da integridade motora e mobilidade dos dedos: Músculos extensores dos dedos: testados a nível da
Músculos e tendões dos flexores superficiais dos dedos: são metacarpofalângica, promovendo-se a extensão.

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Tendões dos extensores dos dedos: lesões destes tendões levam à quebra do balanço harmônico das falanges (lembre-se do capuz
extensor e das bandas central e lateral) são evidenciados por deformidades clássicas dos dedos, que são discutidas no livro de Fraturas e
Luxações, mas que eu trago resumidamente nesta figura (Figura 1.1.7):

Figura 1.1.7. Lesões tendíneas dos dedos.

Sendo assim, não há um teste específico para se avaliar a integridade destas estruturas; o padrão de lesão já demonstra o que ocorreu.
Músculos intrínsecos: são avaliados por meio de testes motores: os interósseos dorsais fazem a abdução dos dedos (DAB), enquanto
os palmares fazem a adução (PAD). Os lumbricais, por sua vez, fazem a extensão dos dedos nas interfalangeanas.

Os lumbricais são músculos interessantes, pois se originam de seus

antagonistas (os flexores profundos) e se inserem na aponeurose dorsal
dos respectivos dedos, agindo, ao mesmo tempo, como flexores das
metacarpofalângicas e extensores das interfalangeanas.
Você pode se perguntar: “Ah, mas, se tem os lumbricais, de que servem
os músculos extensores?”. A lesão da inserção distal do tendão extensor
pode levar ao dedo em martelo, pela incapacidade da extensão da falange,
mas isso se deve, principalmente, à falta de apoio; estes tendões servem
como esteio para que os lumbricais ajam (note, na figura 1.1.4, como eles
se inserem nos tendões extensores).
Vale lembrar mais uma vez: os lumbricais 1 e 2 são inervados pelo mediano;
o 3 e 4, pelo ulnar; e os extensores dos dedos, pelo NIP.

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Testes especiais para compressões neurológicas periféricas:

Figura 1.1.8. Teste de Tinel. Figura 1.1.9. Teste de Phalen.

Teste de Tinel: este teste foi descrito originalmente Teste de Phalen: um queridinho de provas, é utilizado para o
para representar qualquer processo de reinervação após lesão diagnóstico de STC. Consiste na oposição do dorso das mãos, o que
neurológica. É feito por meio da percussão do nervo examinado – leva à compressão do túnel do carpo (figura 1.1.9). A posição deve
deve-se reproduzir uma sensação de choque ao longo do seu trajeto ser sustentada por um minuto; se houver reprodução dos sintomas
(figura 1.1.8). Popularmente usado para síndrome do túnel do (formigamento, em especial da ponta dos dedos e palma), o teste é
carpo (STC), pode ser usado para qualquer síndrome compressiva considerado positivo.
de nervo periférico.

Teste de Phalen invertido: é igual ao Phalen tradicional, mas feito com a oposição das palmas (posição de prece). O tempo para os
sintomas, porém, é de dois minutos.

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Figura 1.1.10. Teste de Durkam. Figura 1.1.11. Teste de Egawa.

Teste de Durkam: consiste na compressão direta do túnel do Teste de Egawa: este teste não figura diretamente em
carpo (figura 1.1.10), que deve levar aos sintomas em 30 segundos. provas, mas é usado para indicar compressão do ulnar. É feito por
É o teste mais sensível e específico para STC. meio da extensão e adução e abdução do terceiro dedo da mão
(figura 1.1.11). Na lesão deste nervo, não se consegue fazer adução
e abdução.

Figura 1.1.12. Teste/Sinal de Froment.

Teste de Froment: ele é basicamente o oposto do sinal de Benediction e serve para avaliar a compressão do nervo ulnar. Solicita-se que
o paciente segure uma folha de papel por meio da adução do polegar; na fraqueza deste músculo, inervado pelo ulnar, o paciente faz a flexão
da falange do polegar (figura 1.1.12).

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Figura 1.1.13. Sinal de Benediction.

Sinal de Benediction: ele é basicamente o oposto do sinal de Froment; indica compressão do nervo interósseo anterior (NIA). Pede-se
que o paciente segure uma folha de papel fazendo o movimento de pinça; ao se puxar o papel, o paciente recorre à adução do polegar (já que
o ulnar está preservado) (figura 1.1.13).

Figura 1.1.14. Sinal de Kiloh-Nevin.

Sinal de Kiloh-Nevin: teste simples para o NIA; solicita-se que o paciente faça um “OK”, ou a mesma posição da pinça (figura 1.1.14). Na
compressão do NIA, o paciente não é capaz de fazer um círculo (não consegue opor as polpas digitais do polegar e indicador), gerando um
sinal positivo.

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Teste de Maudsley: este teste é indicado para o diagnóstico da síndrome do túnel radial. Com o cotovelo estendido, pede-se que o
paciente faça a extensão contra resistência do dedo médio do lado afetado. Isso deve provocar dor na região posterolateral do antebraço,
distal ao epicôndilo lateral (diferenciando, assim, da epicondilite lateral).

Outros testes relevantes para concursos:

Teste de Finkelstein: um dos testes mais cobrados em provas,
seja em questões relativos à sua doença de base (tenossinovite de
HOTPOINTS DE ANATOMIA E
De Quervain), seja figurando entre as alternativas. Ele é realizado
SEMIOLOGIA DA MÃO E PUNHO
da seguinte forma: deve-se empalmar o polegar; fechar os dedos
sobre ele; e ativamente fazer o desvio ulnar do punho (figura
1.1.15). Ele é exclusivo desta doença.

Hotpoints de anatomia e semiologia da mão e punho

Flexores profundos fletem as IFD; superficiais, as IFP. Radiais:
inervados pelo mediano. Ulnares: pelo ulnar.
Extensores estendem na MCF e são inervados pelo radial.
Lumbricais fazem a extensão na interfalangeana e são
inervados pelo mediano (1 e 2) e ulnar (3 e 4).
Testes semiológicos para compressão do mediano: Tinel,
Phalen, Durkam.
Compressão do ulnar: Egawa, Froment.
Compressão do NIA: Benediction, Kiloh-Nevin.
Compressão exclusiva do NIP: preservada extensão do
punho com desvio radial.
Compressão do radial: mão caída, sem extensão de dedos
nas MCF.
Teste de Finkelstein: para tenossinovite de De Quervain.
Inervação sensitiva do dedo anelar: feita pelo radial,
mediano e ulnar.
Figura 1.1.15. Teste de Finkelstein.

CAI NA PROVA
(UNIEVANGÉLICA DE ANÁPOLIS, GO, 2018) Com relação à inervação sensitiva da mão, a sensibilidade do dedo anular é dada pelo(s) nervo(s):
A) mediano
B) ulnar
C) radial, mediano e ulnar
D) radial e ulnar

COMENTÁRIO
A grande “graça” desta questão é o fato de o anelar ser um dedo “especial”, inervado por três nervos ao mesmo tempo. Reveja a figura
1.1.6 para relembrar.

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Incorreta alternativa “A”: o nervo mediano inerva a parte volar radial do quarto dedo.
Incorreta alternativa “B”: o nervo ulnar inerva toda a metade ulnar do quarto dedo.

Correta alternativa “C” todos os três nervos estão envolvidos na inervação do anelar.
Incorreta alternativa “D”: o mediano também está envolvido.

(HNMD, RJ, 2014.) Dentre os músculos extrínsecos do Antebraço Volar abaixo, qual deles NÃO é inervado pelo Nervo Mediano?
A) Flexor ulnar do punho.
B) Pronador quadrado.
C) Flexor radial do punho.
D) Pronador redondo.
E) Flexor longo do polegar.

COMENTÁRIO
Questão específica de inervação muscular do antebraço. A grande dica é o nome ulnar.

Correta alternativa “A”: o nervo ulnar inerva poucos músculos no antebraço: somente o flexor ulnar do carpo e os flexores
profundos do 4° e 5° dedos.
Incorreta alternativa “B”: inervado pelo NIA, que é ramo do mediano.
Incorreta alternativa “C”: inervado diretamente pelo mediano.
Incorreta alternativa “D”: inervado diretamente pelo mediano.
Incorreta alternativa “E”: inervado pelo NIA, que é ramo do mediano.

1.2. SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO

A síndrome do túnel do carpo é um tema morno. O foco principal é

semiologia e diagnóstico.

A síndrome do túnel do carpo (STC) está entre os top 5 temas de ortopedia geral. Como falei anteriormente, deve ser seu principal
foco de estudos dentro de síndromes compressivas neurológicas periféricas. Primeiramente, vamos ver sua tendência histórica de cobrança.

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Como você pode observar, não

é um tema que está presente todos os
anos, com uma tendência discreta de
crescimento. De 2018 a 2020, houve
apenas seis questões sobre o tema.
Sua distribuição por estados,
contudo, é mais interessante e
reveladora (gráfico 1.2.2): em vez de
manter uma distribuição uniforme,
conforme o número de concursos por
estado, os principais a cobrarem esse
Gráfico 1.2.1. Tendência histórica de questões de STC. tema são Rio Grande do Sul e Goiás,
Acervo pessoal do professor David Nordon
enquanto o eixo Rio-São Paulo, que tem
a maior quantidade de instituições, tem poucas questões do tema.

REPRESENTATIVIDADE POR ESTADO

1 1
1
1 RS RN
5
1 GO ES

2 RJ AL

2 4 SP MS

CE MA
3 3 PR

Gráfico 1.2.2. Representatividade por estado.

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Por fim, nossa última análise indica como esse tema é cobrado, o que você pode acompanhar no gráfico
1.2.3.

QUESTÕES DE STC

4% Semiologia
4%
4% Diagnósco
4%
Anatomia
29%
9% Tratamento

Eologia

21% Apresentação clínica

25%
Fatores de risco

Conhecimentos gerais

Gráfico 1.2.3. Temas cobrados nas questões de STC.

Como se pode ver, semiologia é o tema mais cobrado. Sendo assim, os testes de Tinel, Phalen e Durkam têm de estar na ponta de sua
língua. Na sequência, é necessário dar o diagnóstico da doença – seja como objetivo principal ou como passo para indicar o tratamento. E,
por fim, o terceiro tema mais cobrado é anatomia – que é, geralmente, uma questão do tipo: “Qual o nervo afetado na STC?”. Ou seja, 75%
das questões de STC podem ser respondidas com o quadro-resumo que lhe apresentarei ao final deste capítulo.

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1.2.1. DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA E ETIOPATOGENIA

A STC é a compressão do nervo mediano no túnel do carpo. Observe, na figura 1.2.1, a anatomia do túnel do carpo: nele, há dez
estruturas, sendo nove tendões e um nervo.

Figura 1.2.1. Anatomia do túnel do carpo, corte axial.

É a síndrome compressiva periférica mais comum, afetando entre 0,1% e 10% da população. Seus fatores de risco são apresentados
abaixo (Quadro 1.2.1):

FATORES DE RISCO
Sexo feminino
Obesidade
Gestação (embebição do túnel pelos hormônios gravídicos)
Hipotiroidismo (processo semelhante ao gestacional)
Artrite reumatoide (sinovite inflamatória)
Idade avançada
Insuficiência renal crônica
Alcoolismo e tabagismo
Atividades repetitivas
Doenças de depósito, como mucopolissacaridose, amiloidose e mucolipidose
Atividades esportivas (ciclismo – posição de apoio no guidão –, tênis e esportes de arremesso, como beisebol).
Quadro 1.2.1. Fatores de risco da Síndrome do Túnel do Carpo.

Como você pode ver, a fisiopatologia é, relativamente, simples: qualquer processo que leve à compressão do nervo mediano.

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1.2.2. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

A queixa principal do paciente é parestesia dos dedos radiais principal, no aspecto motor, é perda de força.
da mão ou, às vezes, apenas da ponta dos dedos, principalmente, O diagnóstico é feito por meio dos testes
à noite (isso ocorre pela compressão natural do túnel devido à clínicos: Durkam (mais sensível e específico),
posição em que o paciente dorme, respondendo bem ao uso de Phalen e Tinel.
órteses). Cronicamente, pode levar a perda de força de preensão A eletroneuromiografia não é necessária,
da mão e atrofia do compartimento tenar. podendo ser um exame normal, de aspecto mais interessante,
Note que a flexão profunda dos dedos, necessária para pinça, apenas quando se consideram aspectos trabalhistas e legais ou
é de responsabilidade do NIA. Entretanto, a movimentação do para consideração de intervenção cirúrgica.
polegar para auxiliar na execução da pinça é do mediano, ou seja, É importante, sempre, pesquisar doenças que podem
esse movimento pode estar comprometido. Entretanto, a queixa associar-se à doença – em especial, hipotireoidismo.

1.2.3. TRATAMENTO
O diagnóstico clínico já permite iniciar
o tratamento da síndrome.
O tratamento clínico é feito por meio
de: órtese rígida para uso noturno (quando
a parestesia é noturna) e fisioterapia.
Analgésicos não auxiliam nos sintomas,
mas anti-inflamatórios podem ajudar, assim
como a vitamina B, indicada em qualquer
compressão ou lesão neurológica periférica.
Doenças associadas devem ser tratadas e
atividades causais (como costura ou atividades
de escritório), evitadas.
A injeção de corticoides é uma
opção, tendo um efeito transeunte, sendo
mais interessante para diagnósticos
diferenciais, quando o exame clínico e a
eletroneuromiografia são duvidosos.
O tratamento cirúrgico é indicado
apenas para casos refratários após três
meses de tratamento conservador. É feito
pela liberação cirúrgica do túnel do carpo,
o que pode ser realizado por via aberta ou
artroscopia.
Aproveite para consolidar seu
conhecimento com o quadro-resumo a seguir
Figura 1.2.2. Quadro resumo de síndrome do túnel do carpo.
(Figura 1.2.2):

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1.2.4. OUTRAS COMPRESSÕES DO NERVO MEDIANO

Enquanto a compressão do mediano no túnel do carpo compressão do nervo mediano mais proximalmente, na região do
provoca sintomas, apenas, na região do punho, a compressão cotovelo, especialmente pelo músculo pronador (outras estruturas
mais proximal do mediano pode gerar sintomas mais abrangentes. são o lacertus fibrosos, o arco dos flexores dos dedos e o ligamento
Vamos pensar um pouco na anatomia: o nervo mediano, na região de Struthers). Sua apresentação clínica é uma mistura de STC com
do cotovelo, gera o NIA. Portanto, qualquer compressão mais alta compressão do NIA .
(geralmente, associada a fraturas do úmero distal) afeta ambos os A compressão do NIA, por sua vez, que se apresenta
nervos (mediano e NIA). basicamente como a perda da capacidade de pinça, é cobrada
Sendo assim, uma forma simples de diferenciar a compressão em provas principalmente no contexto de sequelas de fraturas. O
do nervo mediano proximal da distal é avaliar os músculos afetados: principal sinal cobrado na prova é o sinal de Kiloh-Nevin.
se os músculos do antebraço forem poupados, trata-se de uma Observe, na tabela 1.2.1, a comparação entre as três
compressão distal (no túnel do carpo); se eles forem afetados, síndromes. A apresentação clínica da compressão do NIA está
trata-se de uma compressão proximal (no cotovelo/úmero distal). resumida na figura 1.2.3.
Esta é conhecida como a síndrome do pronador: a

CARACTERÍSTICAS SÍÚTC SÍNDROME DO PRONADOR COMPRESSÃO DO NIA

Nervo afetado Mediano distal Mediano proximal NIA

Lacertus fibrosus, arcada

Local de compressão Túnel do carpo dos flexores, ligamento de Cotovelo
Struthers

Preensão, flexão do punho, Movimento de pinça

Déficit motor Fraqueza de preensão
pinça Flexão dos 1° e 2° dedos

Palma; face ventral do

Parestesia na face radial do
Déficit sensitivo 1°, até face radial do 4° e Não ocorre
antebraço e mão
ponta dos dedos

= Mediano distal e NIA +

Abdutor curto do polegar Pronador redondo Pronador quadrado
Flexor curto do polegar Flexor radial do carpo Flexor longo do polegar
Músculos afetados
Oponente do polegar Palmar longo Flexor profundo do 2° e 3°
Lumbricais (1° e 2°) Flexor superficial dos dedos dedos
(dedos radiais)

= NIA + Flexão do cotovelo

Testes de Phalen, Durkam contra resistência; Sinal de Benediction
Testes clínicos
e Tinel flexão do 3º dedo contra Sinal de Kiloh-Nevin
resistência.

Tabela 1.2.1. Síndrome do Túnel do Carpo X Síndrome do Pronador.

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Figura 1.2.3. Quadro resumo da compressão do NIA.

Hotpoints de compressão do nervo mediano:

Síndrome do túnel do carpo:
Nervo comprimido: mediano, no túnel do carpo.
Fatores de risco: sexo feminino, obesidade, gestação, hipotireoidismo.
Sintomas: parestesia palmar radial noturna, fraqueza de preensão.
Testes: Durkam, Phalen, Tinel.
Tratamento: conservador, com imobilização, AINE e fisioterapia.
Cirurgia: casos refratários.
Síndrome do pronador: compressão proximal do mediano; compromete musculatura do antebraço.
Compressão/lesão do NIA: incapacidade de pinça.

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CAI NA PROVA
(HOSPITAL ORTOPÉDICO DE GOIÂNIA, GO, 2019) Sobre paciente com quadro de síndrome do túnel do carpo, podemos dizer que o nervo
acometido nessa região é o seguinte:
A) Ulnar
B) Radial
C) Cutâneo lateral
D) Mediano
E) Cutâneo medial

COMENTÁRIO
Questão pura de anatomia. Merece o selo “Ponto Grátis 2019”, especialmente porque existe apenas um nervo no túnel do carpo.
Incorreta alternativa “A”: o ulnar pode ser comprometido no túnel (canal) cubital ou no canal de Guyon.
Incorreta alternativa “B”: o nervo radial é comprometido na síndrome do túnel radial ou síndrome do supinador.
Incorreta alternativa “C”: o nervo cutâneo lateral do antebraço é um nervo superficial, sem relação com o túnel do carpo. Seu ramo dorsal
inerva a face radial dorsal do antebraço; seu ramo volar inerva a face volar radial do antebraço.

Correta alternativa “D”: o nervo mediano é o nervo acometido na síndrome do túnel do carpo.
Incorreta alternativa “E”: o nervo cutâneo medial do antebraço é, igualmente, sensitivo, tendo relação com a veia basílica. Seus ramos
dorsal e volar inervam, respectivamente, as faces dorsal e volar do antebraço medial.

(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO MATO GROSSO DO SUL – MS, 2019) Paciente com 41 anos de idade, feminina, refere dor com piora à
noite, parestesia em 2º e 3º dedos da mão, perda de força. O exame clínico mais sensível e específico que pode confirmar sua hipótese
diagnóstica é:
A) Durkan
B) Tinel
C) Phalen
D) Jobe.

COMENTÁRIO
Essa questão requer dois passos: primeiro, definir que se trata de STC. Isso é feito pela queixa clínica da paciente: parestesia dos dedos
radiais e perda de força de preensão.
No segundo passo, devemos lembrar qual é o teste mais sensível e específico para STC – uma pergunta clássica de provas de título de
ortopedia.

Correta alternativa “A”: o teste de Durkan é o mais sensível e específico para a STC.
Incorreta alternativa “B”: o teste de Tinel foi criado, originalmente, para avaliar a progressão da regeneração de nervos periféricos lesados;
é positivo em quase qualquer compressão nervosa.
Incorreta alternativa “C”: embora seja bem sensível e específico, o teste de Phalen ainda é inferior ao de Durkan.
Incorreta alternativa “D”: o teste de Jobe é utilizado para avaliar a tendinopatia do supraespinhal, por meio da elevação do ombro no
plano da escápula contra resistência com o polegar apontado para baixo.

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(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS, GO, 2019) A alteração mais comum do nervo mediano é a sua compressão no punho, denominada
síndrome do túnel do carpo. Entretanto, existem várias outras afecções que acometem o nervo mediano e alguns achados clínicos e/ou
eletrofisiológicos conduzem ao diagnóstico diferencial, como a ocorrência de:
A) Atrofia do músculo abdutor curto do polegar.
B) Hipoestesia do primeiro ao terceiro dedos.
C) Sinal de Tinel na região anterior do punho.
D) Atrofia dos músculos proximais do antebraço.

COMENTÁRIO
Essa é mais uma questão que pode ser respondida com conhecimentos anatômicos. Lembre-se: a compressão distal do mediano não afeta
a musculatura do antebraço, pois os ramos que a inervam já emergiram.
Incorreta alternativa “A”: o abdutor curto do polegar é inervado, na altura do punho, pelo mediano, sendo afetado na STC.
Incorreta alternativa “B”: na STC, a queixa clássica é de parestesia dos dedos radiais. Se houvesse uma compressão mais proximal do
mediano, afetaria, também, o antebraço.
Incorreta alternativa “C” o sinal de Tinel, ou choque irradiado pelo trajeto do nervo à sua percussão, é bastante inespecífico e era
utilizado, originalmente, para indicar a evolução da recuperação após lesão nervosa. No entanto, sua presença na altura do punho indica
compressão neste nível – ou seja, STC.

Correta alternativa “D” não é possível que os músculos mais proximais sejam afetados por uma compressão na altura do punho;
isso ocorre apenas nas lesões mais proximais do nervo mediano.

(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE, RS, 2017) Agricultora de 40 anos compareceu à consulta queixando- se de dor no punho
direito há 1 ano, com piora há 6 meses, início de formigamento na ponta dos dedos e perda de força para segurar pequenos objetos. Por 10
anos trabalhou na colheita de algodão e há 2 anos realiza colheita de flores. Recentemente, vem fazendo o corte de cerca de 2.000 hastes
de plantas/dia. Ao exame físico osteomuscular, não se observaram anormalidades à inspeção. Os resultados dos testes de Phalen e de Tinel
foram positivos à direita, e os de Cozen e Mills, negativos. Qual o diagnóstico mais provável?
A) Síndrome do túnel do carpo.
B) Epicondilite lateral.
C) Tendinite medial.
D) Tenossinovite de De Quervain.
E) Cisto sinovial em punho.

COMENTÁRIO
O aspecto interessante dessa questão é que ela apresenta a atividade causal e as características clínicas da STC. Vamos discutir as
alternativas.

Correta alternativa “A”: essa é uma apresentação bastante típica da STC. Note que a colheita de flores envolve um alicate pequeno,
com movimento repetitivo de flexão dos dedos e punhos – que leva à compressão do nervo mediano no túnel do carpo.
Incorreta alternativa “B”: a epicondilite lateral, também conhecida como cotovelo do tenista, é a mais comum e afeta a musculatura
extensora-supinadora do cotovelo. O exame clínico diagnóstico da epicondilite lateral é o teste de Cozen: com o cotovelo fletido em

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90º e pronado, faz-se a extensão do punho contra resistência. O paciente refere dor na região do epicôndilo lateral, onde insere-se a
musculatura.
Incorreta alternativa “C”: a epicondilite medial, ou cotovelo do golfista, é 10 vezes menos comum que a epicondilite lateral e afeta a
musculatura flexo-pronadora do antebraço, com dor na região medial do cotovelo.
Incorreta alternativa “D”: a tenossinovite de De Quervain apresenta-se como uma dor na região do primeiro compartimento extensor dos
dedos. Seu teste clínico é o teste de Finkelstein. Não provoca parestesia.
Incorreta alternativa “E”: o cisto sinovial de punho apresentaria, primeiramente, uma alteração clara à inspeção. Geralmente, o cisto
localiza-se na região dorsal do punho, próximo ao semilunar. Pode ocorrer por uma fraqueza da cápsula articular ou da bainha tendínea e
relaciona-se a esforço repetitivo, mas não causa parestesia. Pode haver dor, porém mais relacionada a uma tendinite associada do que,
propriamente, ao cisto.

1.3 SÍNDROME DO TÚNEL RADIAL

Este é um tema frio. Foque, principalmente, no diagnóstico da doença

e tratamento.

Esta síndrome foi cobrada, em provas, apenas três vezes até hoje – sendo, portanto, um tema bem frio. Contudo, a questão mais
recente foi de 2020 – ou seja, há um potencial de cobrança em provas futuras. Ainda assim, creio que seja insuficiente para você dedicar
tempo excessivo a ela.

1.3.1. DEFINIÇÃO E FISIOPATOLOGIA

Trata-se da compressão do nervo interósseo posterior (NIP) no túnel radial. Ele pode ser comprimido pelas seguintes estruturas: origem
do extensor radial curto do carpo; adesões ao longo da cabeça do rádio; arcada de Frohse; músculo supinador; arcada arterial.
Associa-se, principalmente, a movimentos repetitivos de pronossupinação.
É também conhecida como síndrome do supinador.

1.3.2. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

Na clínica diária, trata-se de uma síndrome rara, que se apresenta com dor na região posterolateral do antebraço, sendo mais distal
que o epicôndilo lateral – e, portanto, diagnóstico diferencial da epicondilite lateral. Como o NIP é um nervo motor, não há alteração sensitiva.
Nas provas, apresenta-se, além da dor, com perda de força de extensão dos dedos nas MCF e punho, o que é raro na prática clínica.
O diagnóstico é feito, clinicamente, pelo teste de Maudsley. Pode ser confirmado por uma eletroneuromiografia, embora esta não seja,
como na STC, essencial.
O principal diagnóstico diferencial é a epicondilite lateral, em que o teste de Cozen é positivo e o de Maudsley, negativo.

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1.3.3. TRATAMENTO
O tratamento inicial é conservador, por meio de afastamento da atividade causal, fisioterapia e, ocasionalmente, imobilização.
Se isso for insuficiente, deve-se proceder à liberação cirúrgica do túnel radial, por meio da liberação das estruturas listadas, anteriormente,
como possíveis compressoras do NIP.

Hotpoints de Síndrome do Túnel Radial

Síndrome do túnel radial: compressão do NIP.
Clínica: dor na região posterolateral do antebraço, sem alteração de sensibilidade. Teste de Maudsley positivo.
Tratamento: conservador; liberação cirúrgica das estruturas compressoras.

CAI NA PROVA
(INSTITUTO DE OLHOS DE GOIÂNIA, GO, 2020) Um paciente de 38 anos apresenta dor crônica na face posterior do antebraço direito,
diminuição da força de extensão dos dedos, mas sem alteração de sensibilidade. Sendo indicado tratamento cirúrgico, qual dos procedimentos
a seguir seria o mais compatível com o quadro apresentado?
A) liberação do túnel do carpo
B) descompressão do túnel do supinador
C) descompressão do nervo ulnar no cotovelo
D) neurólise total do plexo braquial
E) liberação do nervo mediano na inserção do bíceps.

COMENTÁRIO
Essa é uma questão relativamente difícil, pois é necessário conhecer a síndrome do túnel radial, apresentada, aqui, pela presença de dor
no antebraço e perda de força de extensão (apresentação clássica de provas, mas não da clínica diária).
Sabendo disso, a resposta torna-se mais fácil, pois essa síndrome também é conhecida como síndrome do supinador.
Incorreta alternativa “A”: a liberação do túnel do carpo estaria indicada se houvesse suspeitade STC, cuja queixa é de parestesia dos dedos
radiais e possível fraqueza da mão.

Correta alternativa “B”: esse é o tratamento cirúrgico correto para a síndrome do túnel radial.
Incorreta alternativa “C”: na síndrome do canal ulnar, há parestesia da face medial do antebraço, com atrofia da musculatura intrínseca.
Incorreta alternativa “D”: só se pensaria em neurólise do plexo braquial se:
1. houvesse, de fato, uma lesão do plexo, que apresentaria clínica completamente diferente (lembre: a lesão do plexo é uma lesão alta, de
forma que a perda motora ou sensitiva não seria somente de alguns músculos específicos);
2. fosse uma lesão aguda, traumática em adultos ou por tocotraumatismo, até, geralmente, seis meses a um ano do parto.
Incorreta alternativa “E”: a descompressão no bíceps seria indicada para a compressão do NIA (síndrome do pronador), em que há perda
da força para a pinça e não há alteração sensitiva.

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1.4 COMPRESSÃO DO NERVO ULNAR

Tema frio, raramente cobrado em provas. Estude apenas se tiver tempo.

A compressão do nervo ulnar figurou, apenas, duas vezes em provas – ambas em 2018. O estudo da inervação da mão permite
compreender a síndrome com maior facilidade. Dessa forma, estudá-la, diretamente, não é uma prioridade.

1.4.1. DEFINIÇÃO E ETIOPATOGENIA

A compressão do nervo ulnar pode ocorrer em dois locais diferentes: a mais frequente é no canal cubital, região do epicôndilo medial
por onde o nervo ulnar passa. Assim, a síndrome do canal cubital é a segunda síndrome compressiva mais comum. Essa compressão
pode ocorrer pelo espessamento de qualquer uma das estruturas da região, por sequela de fraturas ou como uma complicação comum da
Hanseníase, devido ao espessamento do nervo ulnar.
O segundo ponto onde o nervo ulnar pode ser comprimido é no canal de Guyon, no punho – sendo conhecida como síndrome do canal
de Guyon. Esta síndrome é rara e, para seu diagnóstico, é sempre indicado realizar um exame de imagem da região (ressonância magnética),
pois as possíveis causas de compressão são aneurismas e tumores.

1.4.2. QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

A compressão do nervo ulnar no canal cubital ou de Guyon
gera apresentações clínicas diferentes, da mesma forma que a
compressão do mediano em diferentes pontos.
Assim, uma compressão do ulnar no canal cubital irá gerar:
comprometimento das musculaturas do antebraço e punho,
inervadas pelo ulnar (confira na tabela 1.1.1) e parestesia da
região medial do antebraço e do punho.
Por outro lado, a compressão no canal de Guyon trará
sintomas somente no punho, afetando a musculatura intrínseca
da mão e gerando atrofia e parestesia da região hipotenar.
Os testes de Egawa, Froment e Tinel podem ser usados para o
diagnóstico. Contudo, essa síndrome tem produz uma deformidade
clássica: a mão do Papa, mão em garra ou mão da parteira.
Expliquei, anteriormente, que os lumbricais, responsáveis
pela extensão das interfalangeanas, são inervados pelo mediano
(lumbricais 1 e 2) e ulnar (3 e 4), você está lembrado? Isso significa Figura 1.4.1. Mão do Papa – deformidade clássica da compressão
do nervo ulnar.
que, na compressão do ulnar no canal de Guyon, perde-se a
capacidade de extensão dos dedos ulnares – mas não dos dedos radiais. Isso leva a uma posição em flexão dos quarto e quinto dedos (Figura
1.4.1).

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Essa deformidade será tão mais intensa quanto mais distal eletroneuromiografia, que permite definir o ponto de compressão
for a compressão. Por quê? Porque quanto mais distal, menos do nervo ulnar.
comprometidos estão os flexores dos dedos. O tratamento inicial é conservador, indicando-se evitar
Isso mesmo! Lembra que os flexores dos dedos ulnares posições causais, alterando a ergonomia do local de trabalho e
são de responsabilidade do nervo ulnar? Dessa forma, em uma fazendo fisioterapia e imobilização ocasional.
compressão no cotovelo, perdem-se a flexão e a extensão dos O tratamento cirúrgico é indicado para casos refratários; no
dedos – e a tendência é fazer uma garra leve, pela posição natural punho, se houver um tumor ou aneurisma, há indicação de correção
de repouso dos dedos, que é em flexão leve. Por outro lado, em ou ressecção; no cotovelo, pode-se fazer a descompressão ou a
uma compressão no punho, perde-se, apenas, a extensão dos transposição do nervo ulnar.
dedos, havendo, assim, uma predominância dos antagonistas – os A apresentação clínica da compressão do nervo ulnar está
flexores – que fazem uma garra mais intensa. resumida na figura 1.4.2.
O diagnóstico é dado pelo exame clínico e confirmado pela

Figura 1.4.2. Quadro-resumo da compressão do nervo ulnar.

Hotpoints de compressão do nervo ulnar

Locais de compressão: canal cubital (mais comum) e Guyon (menos comum).
Apresentação clínica: hipoestesia da região ulnar do antebraço (cubital) e/ou punho (Guyon); mão do Papa (mais intensa na
compressão no punho).
Testes diagnósticos: Egawa e Froment.
Método diagnóstico: eletroneuromiografia.
Tratamento: conservador X descompressão cirúrgica.

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CAI NA PROVA
(HUBFSHUJBB, PA, 2018) Dentre as diversas sequelas na Hanseníase, há a “mão de parteira” – Contratura flexural do 4° e 5° quirodáctilos, a
qual é decorrente do(da):
A) reabsorção óssea.
B) comprometimento do nervo mediano.
C) comprometimento do ramo cutâneo do nervo radial.
D) comprometimento de todo o feixe do nervo radial.
E) comprometimento do nervo ulnar.

COMENTÁRIO
Essa questão entra no contexto das sequelas associadas à Hanseníase. Há duas formas de respondê-la: conhecendo o sinal da mão da
parteira (mão do Papa) ou sabendo que o nervo ulnar é um dos mais afetados por essa doença.
É interessante lembrar que a bactéria M. leprae invade as células de Schwann e provoca espessamento neural – daí a síndrome compressiva
do canal cubital.
Incorreta alternativa “A”: a reabsorção óssea, por si só, não é capaz de gerar uma contratura flexural dos quirodáctilos.
Incorreta alternativa “B”: na STC (comprometimento do mediano no punho), a queixa é de parestesia dos dedos radiais e possível fraqueza
da mão.
Incorreta alternativa “C”: o comprometimento do ramo cutâneo do radial é conhecido como síndrome de Wartenberg e ocorre pela
compressão do radial na tabaqueira anatômica, levando à parestesia apenas nessa região da mão, com irradiação para o dorso do polegar.
Incorreta alternativa “D”: nesse comprometimento, haveria perda da capacidade de extensão do punho e dos dedos, além de parestesia
do dorso do antebraço e mão.

Correta alternativa “E”: essa é a apresentação clássica de compressão do nervo ulnar, conhecida como mão de parteira ou mão
do papa.

1.5 SÍNDROMES COMPRESSIVAS DOS MEMBROS INFERIORES

Tema gelado, deve ser estudado apenas para ampliar seus conhecimentos
gerais, mas não do ponto de vista estratégico.

Há apenas duas questões envolvendo síndromes compressivas dos membros inferiores. Ambas são de 2017, uma do Tocantins e outra
do Paraná, cada uma sobre uma patologia diferente. Não deve, de forma alguma, ser uma prioridade de estudos, mas, caso você queira
complementar seus conhecimentos a respeito, trago todas as informações relevantes sobre meralgia parestésica e síndrome do túnel do
tarso.

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1.5.1. MERALGIA PARESTÉSICA

Ocorre pela compressão do nervo cutâneo femoral lateral na região sob a espinha ilíaca anteroinferior. Associa-se, assim, à obesidade
e roupas apertadas nessa região.
A apresentação clínica é parestesia e dor na região anterior e anterolateral da coxa.
O tratamento é conservador: evitar roupas apertadas e perder peso. É um nervo bastante superficial e não há indicação cirúrgica.

1.5.2. SÍNDROME DO TÚNEL DO TARSO

A síndrome do túnel do tarso pode ser tanto anterior quanto Teste de Kinoshita: por meio de dorsiflexão e eversão
posterior, a depender do nervo comprimido. Há uma causa definida máximas, por 5 a 10 segundos, obtém-se a reprodução dos sintomas
em 80% dos casos, sendo a compressão de origem intrínseca (cisto, ou piora do Tinel.
tendinite ou tumores) ou extrínseca (sapatos, deformidades, Teste de compressão: posição inversa do Kinoshita (flexão
cicatrizes, traumas). plantar e inversão), com pressão sobre o túnel do tarso levará à
Túnel do tarso posterior: formado pelo retináculo dos reprodução dos sintomas.
flexores, superiormente; calcâneo e tálus, medialmente, e abdutor Túnel do tarso anterior: formado pelo retináculo dos
do hálux, inferiormente. Comprime o nervo tibial, que emite três extensores, superiormente, e fáscia sobre tálus e navicular,
ramos distais: o plantar medial e lateral, bem como o calcâneo inferiormente. Comprime o fibular profundo. Nesse caso, provoca
medial. parestesia do dorso do pé.
Os sintomas são: parestesia inexplicada na Exames: radiografia, ressonância e eletroneuromiografia
planta do pé, dedos ou tornozelo medial. Piora à auxiliam no diagnóstico e podem mostrar a compressão do nervo.
noite, com exercício ou repouso. É importante notar Tratamento: conservador, com palmilhas, sapatos adequados
que os sintomas se restringem aos nervos afetados e analgésicos. O tratamento cirúrgico é mais indicado quando há
(não compõe a parestesia em bota da diabetes). uma estrutura óbvia comprimindo, que pode ser ressecada.

Neuroma de Morton
Mononeuropatia mais comum dos membros inferiores, ocorre por um espessamento
do nervo digital, mais frequentemente entre o terceiro e o quarto artelhos,
provocando, assim, parestesia entre esses dedos.
Um sinal clássico é o sinal de Mulder: faz-se a compressão látero-lateral dos
metatarsos, enquanto palpa-se a fáscia transversal intermetatarsal com o indicador
e o polegar. No teste positivo, sente-se um clique do neuroma cruzando a fáscia ou
os sintomas são reproduzidos.
O tratamento é conservador, com indicação de sapatos de solado rígido ou por
meio de ressecção cirúrgica do neuroma.

Hotpoints de síndromes compressivas neurológicas periféricas dos membros inferiores

Meralgia parestésica: compressão do nervo cutâneo femoral lateral, causa parestesia da coxa e dor. Tratamento conservador.
Síndrome do túnel do tarso: quando posterior, há compressão do nervo tibial e parestesia bem como dor na planta do pé,
dedos ou face medial do tornozelo.
Quando anterior, há compressão do nervo fibular e parestesia bem como dor no dorso do pé.

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CAI NA PROVA
(UNIRG, TO, 2017) Mulher de 52 anos, com IMC = 29 kg/m², queixa-se de dor intermitente, em queimação, localizada na face anterolateral da
coxa direita, acompanhada de parestesia local. Refere que a dor piora com a extensão e abdução da coxa e ao andar, e melhora ao sentar-se.
Considerando os dados apresentados, a principal hipótese diagnóstica para a paciente é:
A) Bursite do iliopsoas.
B) Meralgia parestésica.
C) Síndrome da banda iliotibial.
D) Bursite isquiática.

COMENTÁRIO
Para quem conhece a meralgia parestésica, o diagnóstico é óbvio. Lembre-se, especialmente, de que bursites não causam parestesia.
Incorreta alternativa “A”: a bursa iliopectínea é a maior dentro do quadril e sua inflamação leva a uma massa anterior, atitude em flexão
e dor à extensão do quadril.

Correta alternativa “B”: esse é o diagnóstico mais provável.

Incorreta alternativa “C”: a síndrome da banda iliotibial acomete, principalmente, corredores, provocando dor na face lateral do joelho.
Incorreta alternativa “D”: a bursite isquiática é conhecida como a bursite do tecelão; acomete a espinha isquiática, geralmente, em
pessoas com pouco panículo adiposo e que ficam muito tempo sentadas.

(UEL, PR, 2017) Sobre a Síndrome do Túnel do Tarso, considere as afirmativas a seguir.
I. O nervo acometido é o nervo tibial posterior em região maleolar medial. Há dor local, dormência e queimação em região plantar;
II. O nervo acometido é o nervo tibial anterior no tornozelo. Há dor local, dormência e queimação em face anterior do tornozelo e dorso do pé;
III. É a mononeuropatia mais comum nos membros inferiores;
IV. Na avaliação semiológica, é possível evocar o sinal de Tinel.
Assinale a alternativa correta.
A) Somente as afirmativas I e II são corretas.
B) Somente as afirmativas I e IV são corretas.
C) Somente as afirmativas III e IV são corretas.
D) Somente as afirmativas I, II e III são corretas.
E) Somente as afirmativas II, III e IV são corretas.

COMENTÁRIO
Questão de conhecimentos gerais sobre a síndrome do túnel do compressão é do fibular profundo.
tarso (STT); o que a torna difícil é mais a raridade do tema do que III. É a mononeuropatia mais comum nos membros inferiores.
a questão em si. Falso. A mononeuropatia mais comum é a compressão do nervo
I. O nervo acometido é o nervo tibial posterior em região maleolar digital dos artelhos pelo neuroma de Morton.
medial. Há dor local, dormência e queimação em região plantar. IV. Na avaliação semiológica, é possível evocar o sinal de Tinel.
Verdadeira. Essa é a descrição da STT posterior. Verdadeiro. Isso faz parte da avaliação e o Tinel é positivo, em
II. O nervo acometido é o nervo tibial anterior no tornozelo. Há geral, em qualquer compressão nervosa.
dor local, dormência e queimação em face anterior do tornozelo Dessa forma, apenas as afirmações I e IV estão corretas.
e dorso do pé. Falsa. Não existe nervo tibial anterior. No caso, a
Correta alternativa “B”
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CAPÍTULO

2.0 DOENÇAS DA MÃO E PUNHO

Estrategista,
Doenças da mão são um tema frio. Existem dois assuntos principais aqui: tenossinovite de De Quervain e doença de Dupuytren. É claro
que a mão e o punho apresentam outras doenças, além dessas duas, mas essas são as que foram cobradas em concursos.
Você pode estar se perguntando sobre a mão reumatoide; ela está incluída no material de artrite reumatoide, de Reumatologia.
Do ponto de vista estratégico, uma vez que você já conhece o teste de Finkelstein, que foi abordado na parte de anatomia e semiologia
deste livro, essa parte envolverá, exclusivamente, conhecimentos extras, que também não devem ser seu foco, a não ser que tenha tempo e
queira cobrir todas as bases da ortopedia.
Isso posto, vamos aos estudos!

2.1 TENOSSINOVITE DE DE QUERVAIN

Há poucas questões sobre essa doença – é um tema frio.

Há oito questões sobre a tenossinovite de De Quervain. Confira, no gráfico a seguir, como elas foram distribuídas por assuntos.

TEMAS DAS QUESTÕES DE DE QUERVAIN

13%
Diagnósco
25%
12% Anatomia

Semiologia

Tratamento
25% 25%
Associação a LER

Gráfico 2.1.1. Temas das questões sobre De Quervain.

Você consegue responder a 75% das questões com apenas algumas informações, que deixarei em negrito, ao longo do texto: os
tendões acometidos; a semiologia e o diagnóstico da doença, que é, em geral, bem claro.

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2.1.1. ANATOMIA ESSENCIAL – COMPARTIMENTOS EXTENSORES

Este conhecimento é importante, pois a tenossinovite de De Quervain afeta os tendões do primeiro compartimento extensor. Confira,
na figura a seguir, esses compartimentos (figura 2.1.1):

Figura 2.1.1. Compartimentos extensores da mão.

Na tabela 2.1.1, são apresentados os tendões por compartimentos:

COMPARTIMENTO TENDÕES

Abdutor longo do polegar

1
Extensor curto do polegar

Extensor radial longo do carpo

2
Extensor radial curto do carpo

3 Extensor longo do polegar

Extensor comum dos dedos

4
Extensor do indicador

5 Extensor do mínimo

6 Extensor ulnar do carpo

Tabela 2.1.1. Compartimentos extensores da mão e seus conteúdos.

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Muito bem, agora, vem o principal: o bizu para decorar os PRP: polegar, radial, polegar.
três primeiros compartimentos, que são os mais confusos: Desta forma, no nosso bizu, nós temos: 221, LCLCL, AEEEE,
Primeiro passo: a quantidade. Lembre-se: 2-2-1. São dois no PRP.
primeiro e no segundo, mas apenas um no terceiro compartimento. Portanto, — e este é o conhecimento mais importante —,
Segundo passo: o comprimento. Memorize assim: Longo – no primeiro compartimento nós temos: o tendão do abdutor
curto – longo – curto – longo. longo do polegar e o extensor curto do polegar. Mantendo esse
Terceiro passo: as funções. As funções dos tendões são bizu, não importa o quanto as questões embaralhem as estruturas,
distribuídas em ordem alfabética e há apenas um abdutor. Sendo você não vai errar, porque é só organizar cada uma em seu devido
assim, há um abdutor e quatro extensores (AEEEE). compartimento.
Quarto passo: em qual estrutura se inserem? Lembre-se do

2.1.2. FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

A tenossinovite de De Quervain é uma inflamação dos tendões do primeiro compartimento extensor, causada por esforços repetitivos
(LER).
É seis a dez vezes mais frequente em mulheres, de 30 a 50 anos, e associa-se, também, à artrite reumatoide e gestação (como a STC).
A apresentação clínica é de dor na região da tabaqueira anatômica, especialmente, nos movimentos de abdução e
extensão do polegar.
O diagnóstico é feito pelo teste de Finkelstein. Não é obrigatório fazer um exame de imagem, como ultrassonografia,
pois o teste é, do ponto de vista de provas, patognomônico da doença.
O tratamento é feito por meio de analgésicos, anti-inflamatórios, evitar a atividade causal e imobilização com uma
órtese rígida antebráquio-polegar.

Hotpoints de tenossinovite de De Quervain

Inflamação do primeiro compartimento extensor.
Teste de Finkelstein.
Tratamento conservador.

CAI NA PROVA
(CENTRO MÉDICO DE CAMPINAS, SP, 2020) Qual das manobras semiológicas abaixo é a mais positiva na tendinite de De Quervain?
A) Tinel.
B) Phalen.
C) Speed.
D) Finkelstein.

COMENTÁRIO
Questão de semiologia na tendinite de De Quervain. Lembre-se: De Quervain = Finkelstein. Só existe esse teste e ele só serve para essa
doença.

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Incorreta alternativa “A”: o teste de Tinel é usado para o Incorreta alternativa “B”: o teste de Phalen é usado para o
diagnóstico de qualquer compressão nervosa e consiste na diagnóstico de síndrome do túnel do carpo e consiste na flexão
percussão do nervo em seu trajeto, que deve elicitar um choque. de ambos os punhos por oposição, o que deve gerar os sintomas,
após um minuto.

TESTE DE TINEL TESTE DE PHALEN

Incorreta alternativa “C”:o speed ou palm-up test é feito para diagnosticar tendinite do cabo longo do bíceps e consiste na flexão do
ombro com o cotovelo estendido e a palma para cima (daí, palm-up); deve haver dor na corredeira bicipital.

Correta alternativa “D”: este é o teste característico da tenossinovite de De Quervain.

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(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE, RS, 2016) Bancária de 45 anos veio à consulta queixando-se de dor na face radial do punho
direito, de início insidioso, agravada por movimentos do polegar, abdução e extensão do polegar com o punho em flexão e desvio do ulnar. Ao
exame físico, apresentava dor à palpação local sem outras alterações. O teste de Finkelstein foi positivo, e os de Phalen e de Tinel, negativos.
Qual o diagnóstico mais provável?
A) Epicondilite lateral direita.
B) Síndrome do túnel do carpo.
C) Tenossinovite do extensor ulnar do carpo.
D) Tenossinovite dos flexores radial e ulnar do carpo.
E) Tenossinovite de De Quervain.

COMENTÁRIO
Como disse acima, se você leu Finkelstein, leu De Quervain. Mas dedos radiais da mão.
essa questão é interessante por apresentar o quadro clássico da Incorreta alternativa “C”: o extensor ulnar do carpo está no sexto
doença e, ainda, trazer testes que vimos ao longo deste livro. compartimento, portanto diametralmente oposto ao primeiro.
Incorreta alternativa “A”: a epicondilite lateral, ou cotovelo do Incorreta alternativa “D”: provocaria dor na face voltar do punho,
tenista, cujo teste semiológico é o de Cozen, leva à dor na face tanto radial quanto ulnar.
lateral do cotovelo.
Correta alternativa “E”: esse é um quadro típico de
Incorreta alternativa “B”: na síndrome do túnel do carpo, além
dos testes de Phalen e Tinel positivos, haveria parestesia nos tenossinovite de De Quervain.

2.2 DOENÇA DE DUPUYTREN

Há poucas questões sobre este assunto – é um tema gelado.

Existem apenas quatro questões sobre a doença de Dupuytren. Foi cobrado em 2009, 2010 e 2013 e seria um tema quase mumificado,
mas... Lembra que abriram uns sarcófagos em 2020? Pois é, com eles veio mais uma questãozinha de Dupuytren. Ah, esses examinadores!

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2.2.1. FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Também conhecida como Fibromatose palmar, é uma mão. A doença é bilateral em 45% dos casos e progride de ulnar
doença da fáscia palmar. Associa-se às doenças de Ledderhose para radial.
(fibromatose plantar), em 5% dos casos, e à doença de Peyronie Existe um teste diagnóstico, conhecido como Table Top Test
(do pênis), em 3% dos casos. – que consiste, basicamente, em apoiar a mão sobre a mesa, com
Há alguns aspectos epidemiológicos a palma para baixo. Na contratura, inicialmente os dedos, mas,
interessantes, mais cobrados em provas de título depois, também a palma, não conseguem encostar completamente
de especialista: é mais comum em homens, de 40 na superfície.
a 60 anos, célticos ou escandinavos, sendo rara em A classificação de Tubiana avalia quantos graus foram
negros e asiáticos. perdidos com a contratura.
Associa-se às seguintes comorbidades: diabetes, epilepsia, O tratamento é indicado de acordo com essa classificação e
tabagismo, tipo de trabalho, trauma, hereditariedade e insuficiência vai desde fasciotomia percutânea (maior chance de recidiva) até
vascular. A associação ao alcoolismo é controversa, mas há uma fasciectomia total e rodagem de retalho.
tendência de que seja um fator causal. Veja todas as informações importantes no quadro-resumo
A doença leva a uma contratura progressiva das da figura 2.2.1.
interfalangeanas pela formação de uma corda espiral na palma da

Figura 2.2.1. Quadro-resumo da Doença de Dupuytren.

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Hotpoints da Doença de Dupuytren

Fibromatose palmar.
Contratura progressiva das falanges, de ulnar para radial.
Tratamento cirúrgico.

CAI NA PROVA

(UFCSPA, RS, 2010) A enfermidade de Dupuytren (VER IMAGEM):

A) Está relacionada à doença ocupacional.
B) Inicia, na maioria dos casos, pelo comprometimento do quarto e do quinto quirodáctilos.
C) Adere a músculos e nervos da mão.
D) Raramente compromete as duas mãos.
E) Acomete mais frequentemente mulheres após a menopausa.

COMENTÁRIO
Questão antiga, mas interessante por trabalhar conceitos sobre a doença de Dupuytren. Veja, com calma, item por item, e você, certamente,
conseguirá responder.
Incorreta alternativa “A”: não, não há relação com doença ocupacional.

Correta alternativa “B”: sim, a contratura começa pela face ulnar da mão.
Incorreta alternativa “C”: a contratura é da fáscia palmar, não acometendo músculos e nervos.
Incorreta alternativa “D”: é bilateral em 45% das vezes.
Incorreta alternativa “E”: é muito mais frequente em homens.

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3.0 VERSÕES DAS AULAS

Caro Aluno! Para garantir que o curso esteja atualizado, sempre que alguma mudança no conteúdo for necessária, uma nova
versão da aula será disponibilizada.

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Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.

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5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Barros Filho, T.E.P.; Lech, O. Exame físico em ortopedia. 2ª edição. São Paulo: Sarvier, 2002. 339 pp.
2. Barros Filho, T.E.P.; Gianini, R.J.; Cristante, A.F.; Vieira, L.A.; Nordon, D.G. SOS Ortopedia. 2ª edição. Barueri: Manole, 2019.
3. Canale, S.T.; Beaty, J.H. Campbell’s Operative Orthopaedics. 12th edition. Philadelphia: Elsevier, 2013. 4614 pp.
4. Leite, N.M.; Faloppa, F. Propedêutica Ortopédica e Traumatológica. 1ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2013. 600 pp.
5. Thompson, J.C. Netter’s Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy. 1st edition. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2001. E-book.

CAPÍTULO

6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Estrategista,
Concluímos, aqui, mais um livro de ortopedia geral. Esse assunto trouxe temas relevantes e outros bem menos importantes. Apontei,
ao longo deste livro, o que vale mais a pena você estudar, do ponto de vista estratégico, e o que não vale tanto.
Logicamente, em um mundo ideal, quanto mais você souber, maiores são as chances de você passar. Mas, como não temos tanto
tempo e o espaço em nossas mentes é limitado, precisamos focar. Este é o nosso objetivo: traçar a melhor estratégia para que você passe na
prova.
Você já estudou e já aprendeu; agora, é questão de tempo. Não perca o tônus!
Organize-se. Dedique-se. Estude. Conheça o estilo da prova da Instituição que você quer. Devore nosso material. Assista às nossas
aulas; mande dúvidas, perguntas, questionamentos; acompanhe nossas lives, nossos canais no YouTube e páginas do Instagram, pois
estamos, sempre, postando novidades. Fazemos tudo isso por você! Garantir a sua aprovação é a nossa razão de existir. Vamos ajudá-lo nesta
caminhada e estaremos lá para comemorar sua tão desejada aprovação!
Um forte abraço e bons estudos,
David Nordon

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