FISIOTERAPIA

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

(STOKES, 2000)
(MACHADO, 2003)
(UMPHRED, 1994)
 AVC X FISIOTERAPIA
“Sinal clínico de rápido desenvolvimento de
perturbação focal da função cerebral, de
suposta origem vascular e com mais de
24 hs de duração” OMS, 2003.
* Não incorpora crises isquêmicas transitórias.

Problemas

• Pcte conjunto de
FÍSICOS problemas: físicos,
psicológicos e sociais.
PSICOLÓGICOS SOCIAIS • Mal súbito com défict
máximo no início.
 DIAGNÓSTICO RÁPIDO

AVC
Neurologista afirma que
3º Peça que a assistência médica nas
primeiras 3 horas, os
pessoa PRONUNCIE
UMA FRASE efeitos de um AVC
SIMPLES e coerente. podem ser revertidos
totalmente

2º Peça que a COMO RECONHECER

pessoa LEVANTE UM AVC EM 3
AMBOS OS PASSOS
BRAÇOS.

1º Peça que
a pessoa
SORRIA.
DEFINIÇÃO

Derrame resultante da falta ou restrição de irrigação

sanguínea cerebral, que pode provocar lesão celular e
alterações nas funções neurológicas. (SULLIVAN, 1993)
As manifestações clínicas incluem alterações:
motora, sensitiva, mental, perceptiva, da linguagem,
embora possa variar muito em função do local e
extensão exata da lesão.
OMS (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE)
 EPIDEMIOLOGIA
 O AVC é uma ameaça na velhice com
incidência e mortalidade;

 Índice em pessoas que já apresentam

problemas físico ou mentais (Resck et al, 2004).

 AVC afeta na sua maioria idosos, mas

existe uma porcentagem de 20% que
acometem indivíduos abaixo dos 65
anos.
 Atinge mais a raça negra.
Fonte: Lotufo, PA São Paulo Med J 2006; 123: 3-4
ORIGEM: DATASUS, 2006.
 ÍNDICES ESTATÍSTICOS

AVC por nível de

renda na cidade de São Paulo:

• Quartil 4 : população mais

pobre;
•Quartil 1: população mais rica.

CONCLUSÃO:
• Quanto maior o grau de
exclusão social, maior o
risco de AVC na população.

Fonte: Lotufo, PA São Paulo Med J 2006; 123: 3-4 ORIGEM:

DATASUS, 2006.
PRINCIPAIS CAUSAS DO AVC
FISIOPATOLOGIA
 TROMBO CEREBRAL

• Acometimento de uma das Tríade de Virchow

1. Composição do sangue (hipercoagulabilidade)
2. Qualidade das paredes venosas
3. Natureza do fluxo sanguíneo (hemodinâmica)
EMBOLIA CEREBRAL
HIPERTENSÃO ARTERIAL
ANEURISMA CEREBRAL
ÊMBOLO + PLACA DE ATEROMA
 POPULAÇÃO PROPENSA (FATORES DE RISCO)
 c/ idade, mas não é decorrência natural
do envelhecimento.
 H.A ( 160mmha ou 95mmhg)
 Cardiopatia isquêmica
 Raça “negra”
 Diabetes mellitus
 Dieta rica em sal
 Fumo
 Anticoncepcionais
 Antecedentes de acidentes isquêmicos
transitórios – AITs
 Sedentarismo
 Hipercolesteremia
 Predisposição genética
 Todos estes fatores podem levar a
ATEROSCLEROSE, ARTERIOSCLEROSE ou
HIPERTENSÃO
(Stokes, 2000; Sullivan, 1993; Weimar et al, 2005)
 MORFOFISIOLOGIA - VASCULARIZAÇÃO
 Metabolismo AERÓBICO.
 Irrigação sanguínea contínua.

 Isquemia: perda consciência lesões

irreversíveis.
 Mecanis. complexo = auto regulação (SNA).

 FSC = PA-PV / RCV

 FSC RCV = AVC isquêmico

 PA (hipertensão): FSC AVC hemorrágico.
TIPOS DE AVC
DEPENDERÁ DO MECANISMO QUE O ORIGINOU...
 1º) AVC ISQUÊMICO
 + comum (80% casos) comum em
artérias cerebrais.
 AVE de tronco encefálico: comuns
em aa. vertebrais e basilar.
 Nem sempre pcte perde consciência,
mas tem cefaléia.
 Sinais fraqueza hemicorpo e/ou
dificuldade na fala.
 Quadro inicial: Hemiplegia flácida
espasticidade (em dias)
(Stokes, 2000; Sullivan, 1993)
 2º) AVC HEMORRÁGICO

 20% casos, comum artérias

cerebrais.

 Intracerebral ou Subaracnóide
(extrarecebral).

 Causas: Hipertensão (arteriosclerose)

ou Aneurismas.

 Sinais/sintomas: cefaléia, vômito e

PIC, perda consciência.
 CONSIDERAÇÕES SOBRE AVC HEMORRÁGICO
 Prognóstico inicial grave.

 Drenagem cirúrgica = melhor PG.

 Destrói menos neurônios que AVC

isquêmico.
 Pctes jovens e normotensos podem
ter hematomas intracerebral
espontâneo:
 Defeito congênito;

 Vasos paredes finas (aneurisma);

 Fármacos vasoativos –
estimulantes sexuais.
(CASH, 2000; SULLIVAN, 1993, UMPHRED, 1994)
 ACIDENTE OU CRISE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO
AIT OU CIT

 Ameaça de acidente vascular.

 Comum CEFALÉIA e incomum DESMAIOS.
 Recuperação completa 24hs.
 NÃO há sequelas.
 10% pcts AIT AVC.
 Aspirina (anticoagulante) reduz a
probabilidade AVC.
 Fatores risco devem ser evitados.
SUPRIMENTO SANGUÍNEO
 IRRIGAÇÃO DE ÁREAS IMPORTANTES

MACHADO, 2003 MACHADO, 2003

 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E
FUNCIONAIS
 Perda Sensorial
 Extereoceptivos

 Proprioceptivo;

 Visceroceptores; ex. Visual.

 Alteração do Comportamento Mental

 Confusão; Não cooperação;

 Sem iniciativas; perda de memória.

 Função Perceptiva
 Agnosias;

 Apraxias;

 Dismetrias

 Desorientação espacial.
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E FUNCIONAIS

 Função da Linguagem/Comunicação
 Afasia Sensitiva; motora

 Dislexia; Disartria.

 Função motora
 Alterações do Tônus.

 Padrão de posicionamento flexor MS.

 Padrão posicionamento extensor MI.

 Marcha Hemiparética (ceifante).

 Perda ou déficit do controle postural.

 PROBLEMAS SECUNDÁRIOS
 Problemas Psicológicos.

 Contraturas e deformidades.
 Trombose Venosa Profunda e Embolia Pulmonar.
 Dor (mal posicionamento, espasmo e
imobilismo).

 Problemas urinários e intestinais.

 Disfunção Oro – facial (lesões completas).

 Disfunção do Ombro (subluxações).

 Diminuição da Resistência / Problemas
Cardíacos e respiratórios.
 FASE DE RECUPERAÇÃO
 1º Estágio: flácido Estágios de evolução Segundo Bobath
 Perda motora e sensorial geral.

 Baixo tônus e fraqueza muscular.

 Estágio + incapacitante.
ESTÁGIO HIPOTONIA

 2º Estagio: recuperação EVOLUÇÃO TÔNUS

 Retorno parcial dos mov. nos membros.
NORMAL
 Movimentos permitem algumas
capacidades.

ESTÁGIO HIPERTONIA
 3º Estágio: espástico
 Recupera função motora mas evolui para espasticidade.

 Recuperação inicial de mov. proximais dos membros.

 Tônus aumentado gera espasticidade nos mm. antigravitacionais.

 GRAU DE ESPASTICIDADE
 QUALITATIVA
 Espasticidade severa: os movimentos são difíceis
e por vezes impossíveis devido à contracção
muscular contínua;

 Espasticidade moderada: os movimentos são

lentos e realizados com esforço e coordenação
anormal;

 Espasticidade leve: os movimentos grossos dos

membros são possíveis, enquanto os movimentos
finos da mão são difíceis.

 *DOR associada a ESPASTICIDADE utiliza-se a

Escala Analógica de Dor – para interpretação
 Clônus membro inferior (vídeo)

 Clônus membro superior (vídeo)

 Escala de Ashworth (Quantitativa)
0 Nenhum aumento no tônus muscular;

1 Leve aumento do tônus muscular, manifestado

por uma tensão momentânea ou por
resistência mínima, no final da amplitude
de movimento articular (ADM), quando a
região é movida em flexão ou extensão;

1+ Leve aumento do tônus muscular, manifestado

por tensão abrupta, seguida de resistência
mínima em menos da metade da
ADM restante;

2 Aumento mais marcante do tônus muscular,

durante a maior parte da ADM, mas a
região é movida facilmente;

3 Considerável aumento do tônus muscular,

o movimento passivo é difícil;

4 Parte afetada rígida em flexão ou extensão.

Bohannon e Smith, 1987
 VIAS EFERENTES
PIRAMIDAL X EXTRAPIRAMIDAL
TRAJETO PIRAMIDAL – TRACTO CORTICO
ESPINAL LATERAL/ANTERIOR

Lesão do tracto = disfunção

funcionalidade voluntária
PARALISIA FACIAL
X
TRACTO CORTICO-
NUCLEAR

 Paralisias faciais
centrais
 Paralisias faciais
periféricas
 ESCALAS FUNCIONAIS + UTILIZADAS
 Índice de Barthel: Método quantitativo de  Medida da Independência Funcional
avaliar a independência nas AVD’s. Questio (MIF): Avaliação ampla em uso na
determina a independência sem qualquer reabilitação. Escala ordinal com 18
ajuda física ou verbal de 10 funções: itens.
 Controle intestinal;
 Cada um dos 18 itens tem uma
 Controle vesical; cotação máxima de 7 e mínima de 1.
 Higiene pessoal; A cotação mais elevada é, portanto,
 Uso de assento sanitário; de 126 e a mínima, de 18.
 Alimentação;
 Transferências;
 Enfoca 6 áreas funcionais, que são:
 Mobilidade;
 Cuidados pessoais;
 Vestir-se;
 Controle esfincteriano;
 Subir/descer degraus e;
 Banho.  Mobilidade;

 Tudo pontuando de 0 a 100; escore 0  Locomoção;

indivíduo dependente e escore igual a  Comunicação e;
100 traduz uma independência
 Cognição social.
completa.
 MARCHA
 CEIFANTE
 Mi extensão (leve equino)
 Aparentemente maior padrão superior que
inferior
 Semicirculo na fase de balanço
 Ms rot. Interna, flexão cotovelo, polegar e
dedos
 Pronação antebraço
 Tronco com elevação lado plégico

 Avaliar:
 Fases da marcha.
 Características angulares e lineares
(ângulos e distâncias passos e passadas).
 Assimetrias.
 Compensações corporais.
 Rítmo.
FISIOTERAPIA
OBJETIVOS DE REABILITAÇÃO
 Reduzir efeitos das anormalidades de TÔNUS;
 Retardar o DESCONDICIONAMENTO;
 Ganhar ou manter ADM e impedir DEFORMIDADES;
 Melhorar controle TRONCO e EQUILÍBRIO sentado e de pé;
 Estimular MOBILIZAÇÃO ATIVA das funcionalidades no Sentar, deitar,
rolar, anfíbio, transferências, etc;
 Retardar o DESCONDICIONAMENTO;
 Incentivar atividades CUIDADOS PESSOAIS;
 Aumentar as funções MOTORAS e RESPIRATÓRIAS;
 Propiciar CONSCIENTIZAÇÃO CORPORAL e estimular usar lado
Hemiplégico ou Hemiparético.
PROGRAMAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
Fisioterapia diária - clínica no mínimo 3 X semana
CLASSES DE ATIVIDADES
Atendimento individual, exercitando os segmentos comprometidos
 Alongamentos
 Mobilizações
 Treino de equilíbrio sentado

Exercícios ativos livre (ginástica) = reaprender movimentar o corpo.

 Fase de adaptações

Exercícios de resistência para fortalecimento muscular.

 contralateral
Treino de marcha (melhorar a locomoção).
 Se necessário exercícios isolados que mimetizam as fases de marcha.
ATIVIDADES FUNCIONAIS (AVD’s).
 Aquisições motoras
TRTATAMENTO DE ACORDO COM O ESTÁGIO
 Estágio agudo (UTI ou semi-intensiva):
 Função respiratória;

 Tosse e deglutição;

 Pcte inconsciente: + cuidado

 Remoção de secreção de VAS;

 Manutenção articulações e flexibilidade muscular;

 Mudanças de decúbitos e orientações familiares.

 Estágio intermediário (hospitalar ou ambulatorial):

 Início após fase crítica do AVC;

 Avaliação p/ direcionamento t/to;

 Incentivo atividades funcionais.

STOKES, 2000
TRTATAMENTO DE ACORDO COM O ESTÁGIO

 Estágio ambulatorial ou domiciliar:

 Período crítico – abandono terapia (fator psíquico);

 Condutas fisioterapêuticas específicas;

 Ênfase nas transferências

 Longo prazo:
 Habilidades motoras;

 Atividades funcionais básica;

 Independência do paciente;

 Alta t/to.

STOKES, 2000
 ESPASTICIDADE E TRATAMENTO
 Grau Espasticidade variada no corpo.
 Segmentos distais (mão e pé) mais acometidos.
 t/to primeiro região menos espástico.

t/to:
Sustentação de peso sobre superfícies
Resfriamento (crio – cuidado pode inibir ou aumentar)
Estimulação vibratória (facilitam antagonistas)
Biofeedback (sonoro ou digital – eletrodos nos mm.)
 DOR

 MUSCULAR
 ARTICULAR

 Desequilíbrio muscular
 Compensações impróprias
 Disfunção articular
 Encurtamentos musculares

Disfunção do OMBRO
Disfunção de MÃO

Mobilização, alongamento, sustentação

peso, reposicionamento articular
 MARCHA
 Perda de planti-flexão e distribuição peso médio pé.
 Déficit equilíbrio
 Perda combinação final do Apoio (ext. quad. flex. Joel)
 Perda combinação final do balanço (flex. quad., ext.
joelh e dorsi torn)

 Avaliar:
 Duração passo

 Duração do ciclo

 Comprimento passo e da passada

T/to: - Trabalho isolado das fases marcha.

- Funcionamento neuromuscular e
cardiorespiratório.
- Controle descargas de peso.
PÉ EQUINO
 Elevação lado plégico não gera
descarga peso
 Encurtamento e espasticidade
desenvolve EQUINO
 Evita descarga peso pela
INSTABILIDADE e FALTA
CONTROLE VOLUNTÁRIO

Uso de ÓRTESES
 AFO/OTP
 Tala gessada
 Bandagens rígidas
 talas com calcâneo livre e 2
hastes metálicas unindo antepé
e reg. post. panturrilha.
ATIVIDADES FUNCIONAIS / TRANSFERÊNCIAS /
DESCARGA DE PESO
 OUTROS MÉTODOS
TRATAMENTTO

 Temple-fay : base do método desenvolvimento

evolucionário do ser humano
 DD, DL, DV, arrastar simétrico e assimétrico,
gato, joelhos

 Rood: Método propriocepção (termo-tatil) de

estímulos provocados receptores sensoriais para
aumentar reflexo estiramento
 Escovão rápido, criotapping

 Brunstonn: facilitação de movimentos –

respostas mimetizadas

 Facilitação Neuromuscular proprioceptiva – FNP

– KABAT – facilitação do movimento
 OUTROS MÉTODOS
TRATAMENTO

 Bobath: técnica de inibição e facilitação

neuroevolutiva
 Mmss, tronco e mmii

 Terapia de contensão induzida –TCI

 Biofeedback – Sonora ou Visual

 Eletroestimulação Funcioal – FES

 FES com órteses
TERAPIA DO ESPELHO (IMAGÉTICA)

 Paciente pós AVE (fase aguda)

 Vídeo 01
 Vídeo 02
 Vídeo 03
TREINOS DE MARCHA

 Fisioterapia para Marcha (vídeo)

TRANSFERÊNCIAS DE PESO

Vídeo paciente Clínica Fisioterapia

ELETROESTIMULAÇÃO NEUROMUSCULAR

FES - Functional Electrical Stimulation

Vídeo 01
Vídeo 02
OUTROS MÉTODOS TRATAMENTO
Wiireabilitação (atual)
ORTOSTATISMO

 Estímulação Ortostática, mobilizações assistidas

MSs, Higiêne brônquica
 Vídeo 01
NEUROMODULAÇÃO NÃO-INVASIVA

Estimulação transcraniana por corrente contínua

Estimulação magnética transcraniana
REFERÊNCIAS
 O’SULLIVAN, S. B; Fisioterapia: avaliação e
tratamento. SP: MANOLE. 1993.
 MACHADO, A. Neuroanatomia Funcional. 2ª ed. SP:
ATHENEU. 2003.
 UMPHRED, D. A.; Fisioterapia Neurológica. 2ª ed. SP:
MANOLE. 1994.
 STOKES, M.; CASH; Neurologia para Fisioterapeutas.
SP: PREMIER. 2000.
 MINISTÉRIO DA SAÚDE – Brasil (DATASUS)
 OMS – Organização Mundial de Saúde